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擅长：呼吸内科 消化内科 心内科常见病多发病的诊断和治疗，尤其是对呼吸和消化疾病的诊治有其独到见解
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表现为重症肺炎的隐源性机化性肺炎一例（下）
讨论COP指原因不明的机化性肺炎，在1983年由Davison等[]首先描述其病理学特征。2002年ATS/ERS发布的IIP分类共识[]认为COP与其他IIP一样，是结合了临床－影像－病理诊断之后的临床诊断名称。COP需与细菌性肺炎、特发性间质性肺炎、慢性嗜酸粒细胞肺炎、肺梗死和细支气管肺泡癌等鉴别。COP典型的病理改变为闭塞性细支气管炎和机化性肺炎呈弥漫性或斑片状分布，在肺脏气腔内(包括细支气管、肺泡管、肺泡)机化性渗出或含有纤维母细胞的机化肉芽组织，内含胶原纤维和网状纤维可分别被Van Gieson (VG)染色染成红色，masson三色染色呈绿色或蓝色，伴随Ⅱ型肺泡上皮细胞增殖，肺间质慢性炎症细胞浸润，肺泡巨噬细胞增多，部分呈泡沫样[]。本例患者在CT引导下行经皮肺穿刺活组织检查，病理提示机化性肺炎，结合病史、胸部影像学表现以及自身抗体和免疫学等实验室检查结果，排除其他因素最终诊断为COP。COP多为亚急性起病，以呼吸道症状为主，包括咳嗽、咳痰、呼吸困难、胸闷及胸痛等，症状较轻，多数伴有发热，甚至出现高热。部分患者可伴有纳差、乏力等全身症状。肺部听诊可正常或局部可闻及啰音，包括干湿性啰音及velcro啰音，血液检查可以出现白细胞总数增高，而血降钙素原正常[]。由于COP临床表现缺乏特征性，初期常被诊断为肺炎。本例患者以'咳嗽、咳痰2周，发热1 d'入院，临床症状不具特异性，抗感染治疗过程中病情逐渐加重，极易误诊为重症肺炎。重症肺炎的诊断包括2条主要标准，9条次要标准，其中符合1条主要标准或3条及3条以上次要标准的患者即可诊断重症肺炎[]。该例患者具备了3条次要标准：呼吸频率(>30次/min)、氧合指数(COP影像学特点为'五多一少'[]：多态性、多发性、多变性、多复发性、多双肺受累，蜂窝肺少见。COP胸部CT常见改变为双肺外带、胸膜下或者沿着支气管树分布的斑片状实变影、磨玻璃样影、结节影或肿块影、条索状影，实变影和肿块影中可见支气管充气征，少数病例存在胸腔积液，往往存在两种或者两种以上的改变[,]，部分患者存在铺路石征、反晕征[]。本例病例胸部CT表现为双肺受累，双下肺多发性病灶，呈多态性，可见斑片影、肺实变影、网格状影等，具有多变性，抗感染治疗无效，符合上述影像学特点。激素是目前治疗COP的主要药物，激素应用剂量目前没有统一标准[]，目前有学者主张低剂量、短疗程[]，或者起始高剂量、长疗程[]。病情较重者，治疗初期可给予甲泼尼龙短期静脉注射，最快48 h出现临床症状的改善，肺部浸润影在治疗2周后开始吸收，4周基本消散。该患者诊断COP后给予甲泼尼龙静脉滴注，症状迅速减轻，影像学肺部阴影短期内明显吸收好转；在激素停药后患者复发，再次给予激素后患者症状好转、肺部复发病灶逐渐吸收。大环内酯类抗生素对部分COP患者治疗有一定疗效[]；对激素治疗抵抗的COP患者，利妥昔单抗(Rituximab)有良好的疗效[]。COP预后良好[]，5年生存率可达73%～98%[,]，部分患者出现复发，复发并不增加病死率。当激素起始剂量使用时间缩短、疗程缩短或胸片示多发阴影时易复发，复发率达13%～58%[]。复发多在激素减量过程中和停药后发生，有些病例多次复发[]，复发患者再次给予糖皮质激素治疗依然有效。早期诊断、早期治疗、合理应用激素、避免激素不良反应的发生是影响预后的重要因素。志谢　同济大学附属同济医院病理科易祥华教授对病理切片诊断给予的帮助和支持参考文献（略）（收稿日期：）（本文编辑：蔡蜀菁&）
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隐源性机化性肺炎确诊1例分析
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１７　 ３０
临 床肺科杂志
２０ 年 １ 月 第 １ 卷第 １ 期　 ０８ ０ 　 ３ ０
隐源 性 机化 性 肺炎 确 诊 １例 分析　 杨金 荣 病历报告　
孙 维颖　 霉素 ＋头孢哌酮舒 巴坦 ） 治疗 ， 并行肺 ｃ 双下肺可见大片状　 Ｔ：
致密影 ， 内可见支气 管像 （ 图 ２ 。复查血沉 ：６ｎ ｖｈ Ｃ 其 见 ） ３　ｍ ＇， 　 反应 蛋 白 ５　 ｇ Ｌ 经治疗 后患 者体温 消退 ， ９ｍ ／ ， 咳嗽减轻 ，０月 １ 　 １１复查肺 Ｏ ： 　 ３ Ｔ 双下肺病 变略吸收 （ 图 ３ ， 见 ） 痰培养 未见致病　
张某 ， ，９岁 ， ２ ０ 女 ３ 于 ０ ７年 ９月 ３ １ 　 ３出现低热 ， 全身　 无力 ， 咳嗽 ， 咳少许 白痰 ， 者 自行 口服 “ 冒清 热 冲剂 ” 患 感 治疗　
后上述症状缓解不理想 ， ９月 １ 于 ０日到我 院就诊 ， 血常 规　 行 检查 ： 白细胞正常 ， 中性 粒 细胞 比率 ８ ． ％ ， 片 ： 下肺可　 ６４ 胸 右 见大片状致密影 ， 密度 不 均 ， 边缘模 糊 （ 图 １ ， 见 ） 门诊 以“ 肺　 炎” 收入 院。入 院后行 常规 检查 ： 血沉 １ ３ｍｍ ｈ 肝 肾功能正　 ０　 ／ ，
菌。因患者症状改善 ， 要求 出院准予 回家 口服药 物治疗 。１　 １ 月 ２日患 者再 次出现午 后低热 ， 嗽， 咳 晨起 加重 ， 白痰 不易　 咳 咳出 ， 全身 酸痛无力 。到我 院就 诊 ， 胸片 检查 ： 行 右上肺 可见　 多发片状高密度影 ， 沿支气 管走 形分布（ 图 ４ ， 见 ） 入院后考虑　
常， 双下肺 听诊 可及湿 哕音 。给予 抗 生素 （ 孢 呋辛 钠 ＋利　 头 复星 ） 治疗 后患 者仍 表现午 后低 热 （ ７ ３Ｃ～３ ． ￣ ， ３．￣ ８ ０Ｃ） 咳痰　 量 增加 ，Ｐ （一） 连续三次 痰检 未见结核分 支杆 菌 ， ＰＤ ， ９月 １　 ６ 号痰培养提示肺炎 克雷 佰杆 菌感染 ， 换 抗生 素 （ 为阿 奇　 更 改
隐源 性机化性肺炎 ， 因我 院条 件有 限 ， 入北京市 人 民医 院， 转 　 行纤维支气管镜检查未 明确诊 断 ， 后行 胸腔 镜及肺活 检后病　 理回报 ： 机化性肺 炎。经激素治 疗 ４ ５天后患 者症 状消 失 ， 胸　 片提示肺纹理紊乱 （ 图 ５ 。 见 ）　
例给予我们很大 的警示 ， 于症状 改善 而影 像学 无 明显 改变　 对
隐源性机 化性 肺炎 （ Ｏ 是 一 种 少见 的 问质 性 肺炎 ， Ｃ Ｐ） 　
１８ 首先 由 Ｅ ｌｒ ９５年 ｐｅ 等提 出 ， 累及男女 比例不 同， 为一种 小气　 道腔内 肉芽组织阻塞造成 的疾病 ， 有时可完全阻塞小气道 ， 肉　
者应进行 院外跟踪 复诊 ， 避免延误 病情 。经 抗生 素治疗效 果　 不佳 ， 治疗后影像学改善 不理想 ， 除肺结核 等疾病 的诊 断， 排 　 应考虑他病 的可能 。同时提 醒我们 如充分 了解 Ｃ Ｐ胸片及　 Ｏ 胸部 ｃ Ｔ影 像 学 特 点 ， 合 临 床 ， 利 于 及 时 考 虑 Ｃ Ｐ诊　 结 有 Ｏ 断　 ， 呼吸道疾病 不 能单 纯依 赖影像 学 ， 应充 分利 用 纤维支　
芽组织可延伸 到肺 泡管 和肺 泡… ， 临床并 不 多见 ， 病与 吸　 此 烟无关 ， 发病之初 与支气管
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吃激素药物会使白细胞高吗
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病情分析：激素本身有刺激造血的作用，临床上经常用来治疗白细胞、血小板减少，因此你的情况是激素引起的。指导意见：15000的白细胞是没什么问题的，还是继续服用激素治疗你的原发病，定期监测血常规就行了。停用激素后白细胞就会恢复正常的。
采纳率：82%
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