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耳洞能用双氧水消毒吗？
提示：疾病因人而异，他人的咨询记录仅供参考，擅自治疗存在风险。
耳洞能用双氧水消毒吗（女，19岁）
你好，一般用碘伏消毒就行，双氧水消毒后易有泡泡不舒服
请问应该怎么消毒呢？用棉签蘸着吗？
对，用棉签蘸着消
那如果消毒耳钉呢？
可泡在双氧水中
那么消毒耳洞和耳钉是用酒精好还是双氧水或者碘状？
他有刺激性吗？会不会像酒精一样？
碘伏不刺激
那么耳钉消毒过后沾点红霉素再戴上可以吗
好的谢谢！
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医生说伤口不能沾水，那请问能用双氧水擦吗。伤口皮已经刮掉了，还可以用双氧水吗？:
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医生说伤口不能沾水，那请问能用双氧水擦吗。伤口皮已经刮掉了，还可以用双氧水吗？
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请问伤口是不是不包扎让伤口透风要好得快？
18:34医生回答：
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孕妇可以用双氧水消毒伤口吗？
宝宝年龄：宝宝3岁半
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可以用碘伏来消毒伤口的，这个比较安全一些，因为宝宝出生以后肚脐就是用碘伏来消毒的。
10-14 15:16
共有4个答案
宝宝年龄：宝宝3岁半
所有回答：27257
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采纳率: 24.99%
你好，孕妇可以用双氧水消毒伤口的，但是如果你用碘液消毒会比较好。
10-14 15:13
你好，孕妇可以用双氧水消毒伤口的，但是如果你用碘液消毒会比较好。
宝宝年龄：宝宝2岁
所有回答：36560
最佳回答：10329
采纳率: 28.25%
你好在你怀孕期间如果你伤口有伤的话你可以选择双氧水来消毒的这个对胎儿影响不大
10-14 15:13
你好在你怀孕期间如果你伤口有伤的话你可以选择双氧水来消毒的这个对胎儿影响不大
宝宝年龄：6岁以上
所有回答：83573
最佳回答：8592
采纳率: 10.28%
孕妇不能用双氧水消毒伤口的，那消毒的话需要去医院，不要让自己受伤。
10-14 15:13
孕妇不能用双氧水消毒伤口的，那消毒的话需要去医院，不要让自己受伤。
宝宝年龄：宝宝3岁
所有回答：79775
最佳回答：13611
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你好，孕妇最好是在医生的指导下用双氧水消毒伤口比较好一点的，平时一定要多注意身体。
10-14 15:13
你好，孕妇最好是在医生的指导下用双氧水消毒伤口比较好一点的，平时一定要多注意身体。
李严谨 5人回答
安暖心情 2人回答
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第一考站：病史采集题
1、病史摘要：男性，28岁，周期性上腹隐痛4年、呕血2天。
要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容。
初步诊断（仅供考官参考，不记分）：胃、十二指肠溃疡病
分数：总分15
时间：11分钟
一、问诊内容
（一）现病史（10分）
1.请根据主诉及相关鉴别进行病史询问（8分）
（1）呕血的颜色及呕血量，排除鼻咽部出血和咯血　2分
（2）呕血的诱因：有否饮食不洁、大量饮酒、带硬渣或带刺食物或特殊药物摄入史　2分
（3）腹痛的特点，与进食的关系，加重与缓解的方式，有无饥饿痛或夜间痛　2分
（4）伴随症状：有无肝脾大、黄疸、皮肤黏膜出血症状等　1分
（5）有无消瘦，饮食、睡眠、二便（有无黑便）情况等　1分
2.请注意描述一下该呕血患者的诊疗经过，包括用药和化验检查的情况？
（1）是否到医院看过，作过哪些检查（如胃镜、上消化道造影）　1分
比如要询问胃镜和或上消化道造影检查的时间，检查的结果，抽血化验的项目名称，检查结果。
（2）治疗用药情况　1分
要询问治疗中涉及到的具体的药物名称，用药的方法和剂量等，以及治疗后的病情的变化情况等。
（二）请询问一下该患者的相关病史？
1.是否有药物过敏史　1分
2.与该疾病有关的其他病史：消化道溃疡史、近期服非甾体抗炎药史、大面积烧伤史、颅脑手术史、肝脏病史。　2分
是否有过敏史，在什么时间发生的，是对具体什么药物发生了过敏。
最早何时出现或诊断某病，近来有无变化等。服用药物的具体名称，剂量和用法等。何时进行了某种手术等。
二、问诊技巧（2分）
（一）条理性强、能抓住重点　1分
（二）能够围绕病情询问　1分
2、病史摘要：男性，48岁，呕血，便血5天，在当地治疗一度好转，2天前突然出现意识障碍急入院。5年前确诊患有乙肝肝硬化并腹腔积液。
要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容。
（一）现病史： （10分）
1. 请对该呕血、便血并出现意识障碍的患者进行问诊，包括鉴别诊断询问？ （8分）（助理医师答出其中3项得8分）
（1）发病诱因，暴饮暴食、饮酒、进食粗糙食物等　1分
（2）呕血的性状、量与次数，是否有黑便、大便次数、性状及量　3分
（3）休克的血液动力学障碍表现：头晕、乏力、心悸、出汗及尿量等情况，意识变化　2分
（4）伴随症状：有无腹痛、恶心、反酸、烧灼感、腹胀、黄疸等症状：2分
初步诊断（仅供考官参考，不记分）：肝硬化食管静脉曲张破裂出血、失血性休克
从病史摘要看，患者为肝梗化静脉曲张出血破裂引起的上消化道大出血。
消化道以屈氏韧带为界，其上的消化道出血称上消化道出血，其下的消化道出血称为下消化道出血。消化道短时间内大量出血称急性大量出血，临床表现为呕血、黑粪、血便等，并伴有血容量减少引起的急性周围循环障碍，为临床常见急症。
1.排除消化道以外的出血因素
（1）排除来自呼吸道出血：咯血与呕血的鉴别诊断可参阅《诊断学》有关章节。
（2）排除口、鼻、咽喉部出血：注意病史询问和局部检查。
（3）排除进食引起的黑粪：如动物血、炭粉、铁剂或铋剂等药物。注意询问病史可鉴别。
2.判断上消化道还是下消化道出血
呕血提示上消化道出血，黑粪大多来自上消化道出血，而血便大多来自下消化道出血。但是，上消化道短时间内大量出血亦可表现为暗红色甚至鲜红色血便，此时如不伴呕血，常难与下消化道出血鉴别，应在病情稳定后即作急诊胃镜检查。胃管抽吸胃液检查除非见到胃液中有胆汁而无血，否则仅见无血不能除外上消化道出血，这一方法一般适用于病情严重不宜行急诊胃镜检查者。高位小肠乃至右半结肠出血，如血在肠腔停留时间久亦可表现为黑粪，这种情况应先经胃镜检查排除上消化道出血后，再行下消化道出血的有关检查。
2.请询问一下患者在起病过程中的诊疗经过？（2分）
（1）是否到医院看过，作哪些检查 1分
（2）治疗用药情况　1分
就诊医院的名称，就诊时间，入院的诊断，进行的检查名称，如血常规（要询问红细胞、白细胞、血红蛋白，红细胞压积、网织红细胞等指标，都有利于分析病情）；胃镜（检查诊断，是否进行了胃镜下治疗，具体用药）；消化道造影；粪便常规+潜血等等。
患者接受的治疗的具体内容，药物名称、剂量、给药方法，治疗后的病情变化等等。
（二）请询问一下患者的相关病史？（3分）
1.是否有药物过敏史　1分
2.与该疾病有关的其他病史：
有无类似发作，有无胃炎、消化性溃疡、胆道疾病、全身出血性疾病、非甾体抗炎药 2分
二、问诊技巧 （2分）
（一）条理性强、能抓住重点　1分
（二）能够围绕病情询问：1分
3、病史摘要：患者女性，25岁，因面色苍白、头晕、乏力1年余，加重伴心慌1个月来诊。
1年前无明显诱因头晕、乏力，家人发现面色不如从前红润，但能照常上班，近1个月来加重伴活动后心慌，曾到医院检查说血红蛋白低（具体不详），给硫酸亚铁口服，因胃难受仅用过1天，病后进食正常，不挑食，二便正常，无便血、黑便、尿色异常、鼻出血和齿龈出血。睡眠好，体重无明显变化。既往体健，无胃病史，无药物过敏史。结婚半年，月经初潮14岁，7天／27天，末次月经半月前，近2年月经量多，半年来更明显。
查体：T36℃，P104次／分，R18次／分，BP120／70mmHg，一般状态好，贫血貌，皮肤黏膜无出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，口唇苍白，舌乳头正常，心肺无异常，肝脾不大。
化验：Hb60g／L，RBC3.0×10 12 ／L，MCV70fl，MCH 25pg，MCHC 30%，WBC6.5×10 9 /L，分类：中性分叶70%，淋巴27%，单核3%，PLT
260×10 9 ／L，网织红细胞1.55%，尿蛋白（-），镜检（-），大便潜血（-），血清铁5μmoL／L。
要求：根据以上病史摘要，将诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟
评分要点：（总分20分）
一、请根据病历摘要写出诊断及诊断依据？（8分）
（一）诊断（4分）
1.缺铁性贫血月经过多所致　2分
2.月经过多原因待查　2分
（二）诊断依据（4分）
1.月经过多　1分
2.化验：小细胞低色素性贫血　2分
3.血清铁低　1分
IDA是长期负铁平衡的最终结果，在其渐进的发病过程中，根据缺铁的程度可分为三个阶段。早期为铁耗减期或称隐性缺铁前期（prelatent iron deficiency），此期特点为血清铁水平正常，血清铁蛋白降低，骨髓铁储备减少。病情继续发展则进入隐性缺铁期（latent iron deficiency）亦称缺铁性红细胞生成期，此期铁储备耗竭，运铁蛋白饱和度降低，红细胞游离原卟啉升高，但血红蛋白仍保持在正常范围。如缺铁继续加重，血红蛋白低于正常则进入IDA期。
根据病史，体检和实验室检查IDA的诊断并不困难，需强调的是在确立诊断后，应进一步查找病因或原发病。
二、请写出该病的鉴别诊断？（5分）
1.慢性病贫血　2分
2.海洋性贫血1.5分
3.铁幼粒细胞贫血1.5分
主要是与其他表现为小细胞低色素性的贫血鉴别。
1.珠蛋白异常所致贫血包括异常血红蛋白病和海洋性贫血，属遗传性疾病，常有家族史。
体检可有脾肿大。血片中可见靶形红细胞。血红蛋白电泳出现不同的异常血红蛋白带。血清铁、铁蛋白和运铁蛋白饱和度不降低。
2.慢性病性贫血
引起慢性病性贫血（anemia of chronic disease，ACD）常见的病因有慢性感染、炎症和肿瘤。多数患者为正常细胞正常色素性贫血，部分患者呈小细胞低色素性贫血。
ACD的铁代谢指标变化与IDA不同，表现为血清铁降低，但总铁结合力不增加；血清铁蛋白和运铁蛋白受体升高；骨髓铁粒幼细胞减少，而巨噬细胞内铁增加，均有助鉴别。
3.铁粒幼细胞贫血
系铁失利用性贫血，分为先天性和获得性两类。骨髓中铁粒幼细胞增多，并出现特征性的环形铁粒幼细胞，其计数&15%时有诊断意义。患者血清铁和铁蛋白升高。
三、请写出进一步检查内容？（4分）
1.骨髓检查+铁染色　2分
2.血清铁蛋白、总铁结合力　1分
3.妇科检查：包括B超、必要时诊刮　1分
实验室检查
（一）形态学检查
IDA属小细胞低色素性贫血（MCV&80fl，MCH&26pg，MCHC&31%）。血片中红细胞大小不一，细胞中心淡染区扩大。红细胞分布宽度（RDW）可增加。网织红细胞计数正常或轻度增加。白细胞计数多在正常范围。血小板计数正常或略升高。
红系造血呈轻或中度活跃，以中晚幼红细胞增生为主。幼红细胞体积较小，外形不规则，胞浆量减少且发育滞后，并可见细胞核畸形。成熟红细胞变化同外周血。髓细胞系和巨核细胞系无显著改变。骨髓铁染色细胞内外铁均减少，尤以细胞外铁为明显，是诊断IDA的可靠指标。在有明确的缺铁病史和其他实验室指标支持时，骨髓检查并非诊断IDA所必需。
（二）生化检查
1.铁代谢检查
血清铁（serum iron）降低，&8.95umol／L（500ug/L）。总铁结合力多升高，&64.44μmol／L（360μg／L），但也可正常。运铁蛋白饱和度降低&15%。血清铁蛋白是反映机体铁储备的敏感指标，IDA时降低（&14μg/L）。继发于某些慢性疾病如感染、炎症或肿瘤的慢性病性贫血伴缺铁时，患者血清铁可不降低。
2.缺铁性红细胞生成检查
包括红细胞游离原卟啉升高以及FEP／HB比例升高，但均非诊断IDA的常规检查。
四、请描述治疗原则？（3分）
1.去除病因治疗妇科病1.5分
2.补充铁剂1.5分
（一）病因治疗是IDA能否得以根治的关键所在。
（二）铁剂治疗
4、病例分析
病史摘要：患者，男性，27岁，10分钟前左上胸部被汽车撞伤，既往体健，无特殊可载。
查体：BP 80／50mmHg，P148次／分，R40次/分。神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸氧下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4，5，6肋）局部压痛明显。皮下气肿。上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。左胸叩鼓，呼吸音消失，未闻及啰音，右肺呼吸者较粗，未闻及啰音。左心界叩诊不清，心律整，心率148次／分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未及，下肢无水肿，四肢活动正常，未引出病理反射。
要求：根据以上病史摘要，将诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟
评分要点：（总分20分）
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断（4分）
1.张力性气胸　2分
2.休克　1分
3.多根肋骨骨折　1分
（二）诊断依据（4分）
1.外伤性休克（胸外病史，BP80／50mmHg）　2分
2.多根肋骨骨折（左胸肋有骨擦音，局限性压痛明显）　1分
3.张力性气胸（外伤性肋骨骨折，休克，呼吸困难，青紫，主要是广泛性皮下气肿，气管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失）　1分
张力性气胸（tensionpneumothorax）为气管、支气管或肺损伤处形减活瓣，气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多导致胸膜腔压力高于大气压，又称为高压性气胸。
病人表现为严重或极度呼吸困难、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、发绀。气管明显移向健侧，颈静脉怒张，多有皮下气肿。伤侧胸部饱满，叩诊呈鼓音；听诊呼吸音消失。胸部聚线检查显示胸腔严重积气，肺完全萎陷、纵隔移位，并有纵隔和皮下气肿征象。胸腔穿刺时可见高压气体将空针芯向外推。不少病人有脉细快、血压降低等循环障碍表现。
张力性气胸是可迅速致死的危急重症。
二、鉴别诊断（5分）
1.闭合性气胸（多半无发绀，休克等）　2分
2.心包堵塞（无颈静脉怒张，无舒张压上升，脉压缩小等）　1分
3.血胸（无胸腔积液体征，如伤侧胸部叩浊等）　1分
4.多根多处肋骨骨折（无浮动胸壁，无反常呼吸等）　1分
三、进一步检查（4分）
1.立即胸穿，闭式引流　2分
2.胸片正侧位　1分
3.EKG、BP持续监测，血气分析等　1分
四、治疗原则（3分）
1.纠正休克，输血输液，保证呼吸道通畅，吸痰　1分
2.胸腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查　1分
3.抗生素防治感染，对症治疗镇痛、固定胸廓　1分
院前或院内急救需迅速使用粗针头穿刺胸膜腔减压，在紧急时可在针柄部外接剪有小口的柔软塑料袋、气球或避孕套等，使胸腔内高压气体易于排出，而外界空气不能进入胸腔。进一步处理应安{置闭式胸腔引流，使用抗生素预防感染。闭式引流装置的排气孔外接可调节恒定负压的吸引装置，可加快气体排除，促使肺复张。待漏气停止24小时后，X线检查证实肺已复张，方可拔除胸腔引流管。持续漏气而肺难以复张时，需考虑开胸手术探查或电视胸腔镜手术探查。
第二考站 体格检查
1、血压（间接测量法）（6分）
（1）请描述如何检查血压计？1分
关键：先检查水银柱是否在“O”点。
相关解析 ：医师将血压计汞柱开关打开，汞柱凸面水平应在零位；
（2）请描述测血压时肘部的位置？1分
肘部置于心脏同一水平。
相关解析：
病人可取仰卧位或坐位，肘部和血压计应与心脏同一水平（坐位时应平第四肋软骨；仰卧位时平腋中线）。被测上肢（通常为右上肢）裸露、伸开并外展45度；
（3）请描述如何绑扎血压计袖带？1分
气袖均匀紧贴皮肤缠于上臂，其下缘在肘窝以上2—3cm，肱动脉表面。松紧度适宜。
相关解析：
将血压计袖带缚于上臂：气囊中部应对准肱动脉，袖带松紧以恰能放进一个手指为宜，袖带下缘应距肘窝横纹2～3cm；
（4）请描述听诊器胸件放置部位？1分
胸件置于肱动脉搏动处（不能塞在气袖下）。
将听诊器膜型体件置于肘窝部、肱二头肌肌腱内侧的肱动脉搏动处，轻压之（体件：不应塞于袖带与上臂之间）；
（5）请描述测量的操作方法？2分
向气袖内充气，边充气边听诊，肱动脉搏动声消失，水银柱再升高20—30mmHg后，缓慢放气，双眼观察汞柱，根据听诊和汞柱位置读出血压值。考官可复测一次，了解考生测定血压读数是否正确。
旋紧与气囊相连的气球充气旋钮，并开始充气。气囊充气过程中应同时听诊肱动脉搏动音，观察汞柱上升高度。待肱动脉搏动音消失后，汞柱再升高20～30mm；
松开气球上的充气旋钮使气囊缓慢放气，同时医师应水平注视缓慢下降的汞柱凸面水平，下降速度以2—4mm／秒为宜，心率缓慢者下降速度应慢；
确定血压数值：按柯氏分期法，汞柱下降过程中，当听到第一次肱动脉搏动声响时汞柱凸面所示数值为收缩压（第一期），随着汞柱下降，搏动声音逐渐加强（第二期），继而出现吹风样杂音（第三期），然后声音突然减弱而低沉（第四期），最终声音消失（第五期）。声音消失时汞柱所示数值为舒张压。用同样的方法测血压二次，取两次检查值的平均值为血压值并记录。血压检测完毕，将气囊排气，卷好气袖并平整地放入血压计中。然后使玻璃管中汞柱完全进入水银槽后，关闭汞柱开关和血压计。
考官提问：请描述高血压的诊断标准和高血压分级？
相关解析：
18岁以上成年人高血压定义为：在未服抗高血压药物情况下收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。患者既往有高血压史，目前正服用抗高血压药物，即使血压已低于140／90mmHg，仍应诊断为高血压。高血压应依据血压水平分类。如患者的收缩压和舒张压属于不同的级别，应按两者中较高的级别分类。将血压水平120～139mmHg／80～89mmHg列为正常高值，是根据我国流行病学资料和数据分析的结果。
血压水平的定义和分类（mmHg）
类别& & 收缩压& & 舒张压
正常血压& & ＜120& & ＜80
正常高值& & 120～139& & 80～89
高血压& & ≥140& & ≥90
1级高血压& & 140～159& & 90～99
2级高血压& & 160～179& & 100～109
3级高血压& & ≥180& & ≥110
单纯收缩期高血压& & ≥140& & ＜90
测血压注意事项 ：观察水银柱液面，袖带下缘距肘弯横纹上2—3cm；听诊器膜式体件与腋中线同一水平；两眼平视水银柱平面。同样的方法测定两次，间歇1分钟左右。测量完后倾斜血压计，关闭开关　2分
浅表淋巴结检查（6分）
（1）请描述颈部淋巴结检查方法？（2分）
检查时，嘱被检查者头稍低，或偏向检查侧，放松肌肉，有利触诊。医师手指紧贴检查部位，由浅及深进行滑动触诊。
相关解析：
触诊是检查淋巴结的主要方法。检查者将示、中、环三指并拢，其指腹平放于被检查部位的皮肤上进行滑动触诊。这里所说的滑动是指腹按压的皮肤与皮下组织之间的滑动；滑动的方式应取相互垂直的多个方向或转动式滑动，这有助于淋巴结与肌肉和血管结节的区别。
（2）请描述腋窝淋巴结检查方法？（1分）
检查腋窝时面对被检查者，检查者应一手将被检查者前臂稍外展，以右手触诊被检查者左侧腋窝，左手检查右侧腋窝，检查腋窝两侧由浅及深至腋窝顶部。
相关解析：
腋窝淋巴结应按尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群和外侧群的顺序进行。
（3）请描述锁骨上淋巴结检查？（1分）
被检查者取坐位或仰卧位，头部稍向前屈，检查者用左手触患者右侧，右手触患者左侧，由浅部逐渐触摸至锁骨后深部。
（4）请描述腹股沟淋巴结检查？（1分）
被检者平卧，检查者站在被检者右侧，右手四指并拢，以指腹触及腹股沟，由浅及深滑动触诊，先触摸腹股沟韧带下方水平组淋巴结，再触摸腹股沟大隐静脉处的垂直组淋巴结。左右腹股沟对比检查。
（5）请描述触及淋巴结时应描述的内容？（1分）
描述部位、大小、质地、数量、活动度、有无粘连、压痛、局部皮肤变化等八项（1分）
能讲出四项的，可得　1分；仅讲出2项者，得0.5分。
相关解析：
检查淋巴结应注意部位、大小与形状、数目与排列、表面特性、质地、有无压痛、活动度、界限是否清楚及局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等。
考官提问 ： 请描述浅表淋巴结、局部淋巴结肿大的原因？
1）非特异性淋巴结炎。
2）淋巴结结核。
3）恶性肿瘤淋巴结转移：胃癌、食管癌-Virchow淋巴结肿大；肺癌-右锁骨上、腋窝淋巴结肿大。
患者，男性，78岁，因尿潴留，由你作留置导尿术（在医学模拟人上操作）（20分）
1.请描述在导尿时患者的体位及冲洗清洁操作的内容？（3分）
模拟人仰卧，两腿屈膝外展，臀下垫油布或中单　1分
用肥皂液清洗患者阴茎及会阴部　1分
翻开包皮清洗　1分
相关解析：
操作者洗手，按需将用物准备齐全，携至病人床旁，核对病人，并做好解释，以取得配合。关好门窗，调节室温，防止病人着凉，必要时用屏风遮挡病人。戴帽子、口罩。帮病人脱去，对侧裤腿，盖在近侧腿部上方，对侧腿用盖被遮盖，协助病人取屈膝仰卧位，两腿略外展，暴露外阴。将中单置于病人臀下，弯盘置于病人外阴旁。
依次消毒阴阜、阴茎、阴囊。然后左手用无菌纱布裹住阴茎将包皮向后推，暴露尿道口。自尿道口向外后旋转擦拭尿道口、龟头及冠状沟数次，每只棉球限用一次。如病人外阴分泌物较多，需协助病人清洗外阴。
2.请描述戴无菌手套的方法？（5分）
打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套5指插入戴好　2分
已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套　3分
3.请描述消毒、铺巾方法（3分）
以蘸碘伏或0.1%苯扎溴铵或0.1%洗必泰的棉球，自阴茎尿道口向外旋转擦拭数次消毒，再自龟头向阴茎消毒　2分
用消毒巾裹住阴茎仅需露出龟头　1分
相关解析：
消毒外阴：戴无菌手套，铺无菌洞巾，将尿道外口露出。操作者用无菌纱布裹住阴茎并提起，使之与腹壁成60度角，将包皮向后推，暴露尿道口，依次消毒尿道口、龟头及冠状沟。每个棉球只用一次。
4.请描述插入导尿管的操作方法？（3分）
施术者站于模拟人右侧，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅，以左手拇、示指挟持阴茎，并将阴茎提起与腹壁成一定角度　1分
手持镊子将涂有无菌润滑油之导尿管慢慢插入尿道，导尿管外端用止血钳夹闭，将其开口置于消毒弯盘中，男性约进入15至20厘米，松开止血钳，尿液即可流出　2分
相关解析：
插导尿管：右手用无菌镊子夹住涂以无菌液状石蜡的导尿管端3～5cm处缓缓插入尿道，插入尿道约15～20cm，相当于导尿管的1／2长度，见尿液流出后，再插入2cm左右。
5.请描述留置导尿操作的方法？（3分）
可采用近端带充气套囊的Foley乳胶导尿管，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅与气囊是否漏气，成人一般用14号导管，插入后经侧管注气4—5ml，固定。
相关解析：
留置导尿术常选择双腔气囊导尿管，根据气囊尿管的特殊结构，一般将尿管插入膀胱见尿后需再插入6cm以上，注入无菌生理盐水5～10ml，并下拉尿管至有轻微阻力感即可，避免对尿道的损伤。留置导尿如超过3～4周以上，为保持膀胱容量，应采用间断引流的方法，可将引流橡皮管夹住，每3～4h开放1次。
留置导尿管时，应每天消毒尿道外口，引流袋每天更换1次，导尿管5～7天更换1次，留置导尿应接冲洗装置，以免置留过久而有尿盐沉积堵塞或发生感染。
6.提问：为男性患者导尿，为什么要将阴茎提起?（3分）
答：因为男性尿道较长，有两个弯曲即耻骨前弯和耻骨下弯。提起阴茎到一定角度可方便导尿管插入。
相关解析：
男性尿道较长，有三个狭窄两个弯曲，因此，插管时动作要轻、稳、准。如在插管过程中受阻，稍停片刻，嘱病人做深呼吸，减轻尿道括约肌的紧张，再缓缓插入导尿管，切忌用力过猛过快而损伤尿道黏膜。
患者，女性，42岁，因患子宫肌瘤，需作子宫切除术，术前准备，请你作留置导尿术（在医学模拟人上操作）（20分）
1.请描述患者体位及冲洗清洁操作？（3分）
模拟人仰卧，两腿屈膝外展，臀下垫油布或中单　1分
用肥皂液清洗患者会阴部1分
翻开大阴唇清洗　1分
相关解析：
按需将用物准备齐全，携至病人床旁，核对病人，并做好解释，以取得配合。关好门窗，调节室温，防止病人着凉，必要时用屏风遮挡病人。戴帽子、口罩。帮病人脱去，对侧裤腿，盖在近侧腿部上方，对侧腿用盖被遮盖，协助病人取屈膝仰卧位，两腿略外展，暴露外阴。将中单置于病人臀下，弯盘置于病人外阴旁。
清洁外阴：打开外阴消毒包，倒入消毒液（碘伏），浸湿棉球，将治疗碗置病人会阴处，操作者左手戴手套，右手持血管钳夹取棉球由外向内、自上而下，消毒阴阜、大阴唇，以左手分开大阴唇，同样顺序消毒小阴唇和尿道外口，最后一个棉球从尿道外口消毒至肛门部。
2.请描述戴无菌手套的方法？（5分）
打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套5指插入戴好　2分
已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套　3分
3.请描述消毒、铺巾方法？（3分）
以蘸碘伏或0.1%苯扎溴铵或0.1%洗必泰的棉球，由尿道口向外周消毒　2分
铺洞巾露出尿道口　1分
相关解析：
消毒外阴：打开导尿包，倒入消毒液（碘伏），戴无菌手套、铺洞巾，使洞巾和无菌导尿包布内层形成一无菌区，检查尿管通畅后润滑前端。左手分开并固定小阴唇，自尿道外口开始由内向外、自上而下依次消毒尿道外口及双侧小阴唇，最后再次消毒尿道口。
4.请描述插入导尿管操作方法？（3分）
考生站于模拟人右侧，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅，以左手拇、示指翻开大阴唇暴露尿道口　1分
右手持镊子将涂有无菌润滑油之导尿管慢慢插入尿道，导尿管外端用止血钳夹闭，将其开口置于消毒弯盘中，女性进入6—8cm，松开止血钳，尿液即可流出　2分
相关解析：
插导尿管：嘱病人张口呼吸，右手用无菌镊子夹住涂以无菌液状石蜡的导尿管端3～5cm处缓缓插入尿道，插入尿道4～6cm，见尿液流出后，再插入5～7cm左右，根据导尿管上注明的气囊容积向气囊注入等量的生理盐水，轻拉导尿管有阻力感，即证实导尿管已固定于膀胱内。根据导尿的目的导出尿液或与集尿袋连接。
5.请描述留置导尿操作方法？（3分）
可采用近端带充气套囊的Foley乳胶导尿管，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅与气囊是否漏气，成人一般用14号导管，插入后经侧管注气4～5ml，固定。
相关解析：
留置导尿术常选择双腔气囊导尿管，根据气囊尿管的特殊结构，一般将尿管插入膀胱见尿后需再插入6cm以上，注入无菌生理盐水5～10ml，并下拉尿管至有轻微阻力感即可，避免对尿道的损伤。留置导尿如超过3～4周以上，为保持膀胱容量，应采用间断引流的方法，可将引流橡皮管夹住，每3～4h开放1次。
留置导尿管时，应每天消毒尿道外口，引流袋每天更换1次，导尿管5～7天更换1次，留置导尿应接冲洗装置，以免置留过久而有尿盐沉积堵塞或发生感染。
6.提问：请描述留置导尿术适应证？（3分）
答：尿潴留或膀胱减压　1分
留置导尿或观察每小时尿量变化　1分
盆腔器官手术前准备　1分
患者70岁男性，脑出血，昏迷，正在抢救中，因呼吸道中有痰液，需清理呼吸道，改善通气功能，现请你施行电动吸引器吸痰术（在医学模拟人上操作，提示：操作前注意器材准备）（20分）
1.请描述操作前准备内容？（2分）
电动吸引器1架、多头电插板、治疗盘、1次性吸痰管若干、镊子、纱布、弯盘、开口器、压舌板等。
相关解析：
治疗盘内准备：治疗碗而且内盛无菌生理盐水、型号适宜的一次性吸痰管数根、棉签、纱布、治疗巾、电动吸引器或中心吸引器、弯盘、手电筒、必要时备压舌板、开口器、舌钳、电插盘等。
2.请描述装置吸痰器操作方法？（4分）
接上电源，打开开关，检查吸引器性能是否良好，吸引管道是否畅通。
相关解析：
接通电源，检查吸引器性能，调节负压（一般成人40.O～53.3kPa，儿童&40.OkPa）。
连接吸痰管，试吸少量生理盐水检查是否通畅并湿润导管。
3.请描述操作时患者的体位？（4分）
半卧或平卧，头转向一侧，昏迷者可用开口器或压舌板帮助启开口腔。
4.请描述吸痰过程操作步骤？（8分）
操作者戴手套，折叠吸痰管末端，吸痰管从鼻孔插入（或由口颊部插入）至咽部，当吸气时顺势插入气管，插入一定深度时放开导管折叠处进行吸痰，动作轻柔
一次吸痰持续时间&15秒，插入时捏紧吸管，向上提拉吸痰时放松吸管，并将吸管左右旋转，如此反复直到吸净，操作流畅 4分
相关解析：
一手反折吸痰管末端，另一手持吸痰管前端，插入病人口咽部，然后放松导管末端，吸净口腔及咽喉部分泌物。再换管，在病人吸气时插入气管深部，左右旋转，向上提拉，吸尽气管内痰液。每次抽吸时间&15秒，一次未吸尽，隔3-5分钟再吸。
5.提问：请描述吸痰术注意事项？（2分）
答：严格执行无菌操作，吸痰管每次更换；吸痰过程密切观察痰液及患者呼吸情况；定时吸痰，如发现排痰不畅，及时吸痰。
相关解析：
在吸痰过程中，要随时观察病人生命体征的改变，注意吸出物的性状、量、颜色等，吸痰完毕，抽吸生理盐水冲洗管道，关吸引器开关。摘手套。拭净病人脸部分泌物，取下治疗巾，协助病人取舒适卧位，询问病人感受。整理床单。
第三考站 心肺听诊
请依据音频内容考虑为下列哪种肺部听诊音？
C.粗湿啰音
D.支气管呼吸音
E.正常呼吸音
[答疑编号：针对该题提问]
『正确答案』C
『答案解析』粗湿啰音又称大水泡音。发生于气管、主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期。见于支气管扩张、严重肺水肿及肺结核或肺脓肿空洞。昏迷或濒死的患者因无力排出呼吸道分泌物，于气管处可听及粗湿啰音，有时不用听诊器也可听到，谓之痰鸣。
第三考站 心肺听诊
请依据音频内容考虑为下列哪种心脏听诊音？
A.二尖瓣关闭不全
B.正常心音
C.房间隔缺损
D.心包摩擦音
E.主动瓣膜关闭不全
[答疑编号：针对该题提问]
『正确答案』D
『答案解析』心包摩擦音听诊部位同触诊，性质粗糙、高调、搔抓样，与心搏一致，收缩期和舒张期均可闻及、屏气时不消失可和胸膜摩擦音鉴别。
第三考站 影像学
结合下面的病史和X线影像，考虑患者最可能的诊断是（　）
病史：患者男性，61岁，突发上腹痛7小时。
B.中毒性巨结肠
D.消化道穿孔
E.十二指肠溃疡
[答疑编号：针对该题提问]
『正确答案』D
『答案解析』
图解：立位腹平片示双侧膈肌光滑，双侧膈下可见新月形透亮的气体影。腹部肠管未见扩张及气液平。
诊断：消化道穿孔
消化道穿孔常继发于胃肠道溃疡、创伤破裂、炎症及肿瘤，其中胃、十二指肠溃疡穿孔最为常见。
【X线平片表现】
胃肠道穿孔表现有气腹、腹腔积液、腹脂线异常和麻痹性肠胀气，其中以游离气腹最重要且出现较早。腹腔内游离气体可上浮到横膈与肝或胃之间，立位片表现为一侧或双侧膈下透亮的线条状或新月形气体影；气体可进入小网膜囊。在中腹部腰椎右侧见气腔或气液腔；气体可进入腹膜后间隙，衬托出肾脏的外形轮廓。
结合下面的病史和X线影像，考虑患者最可能的诊断是（　）
病史：患者男性，65岁，腰痛1个月。
A.慢性胰腺炎
B.双肾结石
C.膀胱结石
E.输尿管结石
[答疑编号：针对该题提问]
『正确答案』B
『答案解析』
图解：仰卧腹平片示双肾盂肾盏内高密度影。左肾区、双侧输尿管走行区及膀胱区未见高密度影。
诊断：双肾结石
肾结石：单侧或双侧肾轮廓内圆形、卵圆形高密度影，密度均匀或不均匀，当结石充满全部肾盂、肾盏时称为铸型结石或鹿角状结石。侧位片上肾结石与脊柱重叠，而胆囊结石位于脊柱前方。
第三考站 心电图
结合下图心电图图像，考虑诊断为（　）
A.窦性心动过缓
C.预激综合征
D.心房颤动
E.房室传导阻滞
[答疑编号：针对该题提问]
『正确答案』A
『答案解析』窦性心动过缓诊断要点：
（1）P波的方向：呈直立型，在Ⅱ直立，在aVR倒置，在Ⅲ、aVF一般也是直立的。
（2）PR间期：在每个P波之后都继有QRS波群，PR间期0.12—20秒，而且在每个心搏是恒定的。小儿PR间期随心率和年龄的不同而不同，不小于正常的低限或大于正常高限。
（3）P波频率&60次/分，但很少&40次/分。小儿心率低于下列范围：1岁以内超过100次/分，1～6岁超过80次/分，6岁以上超过60次/分。
（4）可能伴有窦性心律不齐，结性逸搏等。
第三考站 心电图
结合下图心电图图像，考虑诊断为（　）
A.窦性心动过速
B.Ⅲ度房室传导阻滞
C.阵发性室上速
D.室性早搏
E.心房颤动
[答疑编号：针对该题提问]
『正确答案』E
『答案解析』心房颤动诊断要点：
（1）各导联P波消失，而代之以f波。
（2）f波大小不一，形态不同、间隔不整，f波的频率450-600次／分。
（3）RR间期绝对不整。
（4）心室率一般增快，但通常&160次／分，应用洋地黄之后或慢性心房纤颤，心室率可变慢。
（5）长期的房颤，因心房肌肌肉纤维数量减少，f波可变得纤细而不易辨认。
（6）心房纤颤的QRS波群时间、形态一般正常，但因心室周期波动较大，出现于长短周期的心搏可呈室内差异性传导。
（7）心房纤颤应用洋地黄过量时，可诱发非阵发性交界性心动过速及完全性房室传导阻滞，此时心室律可变为规整，其不同点在于：前者心室率70-100次／分，QRS时间、形态正常；后者的心室率40～60次／分，QRS波群呈宽大畸形。
第一考站：病史采集题
1、病史摘要：男性，25岁，2天来发热伴咽痛。
要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容。
初步诊断（仅供考官参考，不记分）：急性化脓性扁桃体炎
评分要点：（总分15分）
一、问诊内容（13分）
（一）现病史（10分）
1.请根据主诉及相关鉴别询问一下患者的病史？（8分）
（1）试表体温多少度?是否持续发热?有无寒战?　2分
（2）咽痛性质及与吞咽的关系　1分
（3）发病诱因及伴随症状：　1分
（4）有无打喷嚏、鼻堵、流清涕、咳嗽、头痛和声嘶?　2分
（5）饮食、睡眠、二便和体重变化情况　2分
细菌性咽-扁桃体炎临床特点是为起病急、咽痛明显、畏寒、发热（体温可达到39度以上）等。体检时可见到咽部充血明显，扁桃体肿大、充血、表面有脓性分泌物，颌下淋巴结肿大、压痛，肺部检查无异常发现。
2.请询问患者的诊疗经过？（2分）
（1）是否到医院看过?作过哪些检查?　1分
（2）服用过何种药物?效果如何?　1分
一般会进行外周血象检查，可出现白细胞总数和中性粒细胞比例多和核左移现象。病原学检查方面，细菌培养和药物敏感试验有助于细菌感染的诊断和治疗。
（二）请询问患者其他有关病史的情况？（3分）
1.药物过敏史1.5分
2.与该病有关的其他病史：既往类似病史，耳鼻喉科疾病史1.5分
二、问诊技巧（2分）
（一）条理性差、不能抓住重点一0.5分
（二）没有围绕病情询问一0.5分
（三）问诊语言不恰当一0.5分
（四）暗示性问诊一0.5分
1.诱因病因：有无受凉、创伤，起病缓急和患病时间（病程）。
2.症状特点：发热的过程及特点（起病时间、季节、缓急、病程、诱因）。热度、发热的特点（热型，高峰出现时间，持续时间，加重或缓解因素）。
3.伴随症状：有无畏寒、寒战、大汗、盗汗、结膜充血、单纯疱疹、淋巴结肿大、肝脾肿大，出血，昏迷。
4.诊疗经过：是否到过医院?检查和治疗?治疗经过及药效评价，特别注意应用抗生素、抗结核药物、激素等情况。
5.一般情况：患病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。
6.相关病史：传染病接触史、疫水接触史、职业特点、药物过敏史、手术史、流产或分娩史等。
2、病史摘要：男性，22岁，右胸被刀刺伤一小时，呼吸困难。
要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容。
初步诊断（仅供考官参考，不记分）：外伤性气胸
评分要点：（总分15分）
一、问诊内容（13分）
（一）请问诊患者的现病史？（10分）
1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）（助理医师答出其中3项得8分）
（1）受伤部位、受伤方式、刀器情况　2分
（2）伤口有否大量出血、冒气泡，胸部有无皮下气肿　2分
（3）呼吸困难的性质，为吸气性或呼气性?是否为逐渐加重?　1分
（4）伴随症状：胸痛及程度，有无心慌、发绀，有否合并其他部位损伤表现，如腹痛、腹胀　2分
（5）发病以来的一般情况：饮食情况，大小便情况等　1分
2.诊疗经过：是否就诊过，相应的影像学检查和内镜检查及结果，是否作过简单处理或注射TAT（2分）
外伤后引起的开放性气胸，典型的临床表现主要为明显的呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀、颈静脉怒张。伤侧胸壁可见伴有气体进出胸腔发出吸吮样声音的伤口，称为胸部吸吮伤口（sucking
wound）。气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊鼓音，呼吸音消失，严重者伴有休克。胸部X线检查可见伤侧胸腔大量积气，肺萎陷，纵隔移向健侧。
（二）请问诊患者的相关病史？（3分）
1.药物过敏史及外伤手术史　1分
2.与该病有关的其他病史有否出血性疾病病史，有无心脏、肺部疾病史　2分
二、问诊技巧（2分）
（一）条理性强、能抓住重点　1分
（二）能够围绕病情询问　1分
3、病例分析
病史摘要：女性，70岁。咳嗽、咳痰、喘息近30年，病情加重，心悸、气短，下肢水肿1周。大约在30年前开始，每年冬季咳嗽、咳痰、喘息，持续3～4个月，经抗感染及平喘治疗症状可以缓解。近10年来，在上诉症状加重的同时，又出现活动后心悸、气促。7天前因感冒，症状再次加重，并出现少尿、下肢水肿，此时抗感染治疗效果不如以前。自患病以来食欲差，有时夜间出现呼吸困难，被迫坐起后呼吸困难可以减轻，体重无明显变化。否认高血压病、心脏病、结核病、糖尿病、肝病等病史，吸烟30余年。
查体：T37.5℃，P110次／分，R26次／分，BP135／70mmHg。神志清，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇略发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音弱，呼气延长，双肺散在哮鸣音，肺底部可闻及少许湿性啰音，心界缩小，剑突下可见心尖搏动。肝肋下2cm，触痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，脾肋下末及，移动性浊音可疑阳性。双下肢水肿（++）。
辅助检查：WBC5×10 9 ／L，N92%。
要求：根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟
评分要点：（总分20分）
一、诊断及诊断依据（8.5分）
（一） 请根据前述的病史，写出 诊断？（4分）
1.慢性喘息性支气管炎急性发作期1.5分
2.慢性肺源性心脏病　1分
3.阻塞性肺气肿　1分
4.心功能失代偿期0.5分
（二）请写出诊断依据？（4.5分）
1.慢性喘息性支气管炎急性发作
慢性咳、痰、喘病史，咳嗽、咳痰症状加重，伴发热0.5分
长期大量吸烟史0.5分
双肺干湿性啰音0.5分
中性粒细胞比例升高0.5分
多数患者主要依据临床症状作出诊断。根据咳嗽、咳痰、或伴喘息，每年发病持续三个月，并连续两年或以上，排除其他心、肺疾患（例如肺结核、尘肺、支气管哮喘、支气管扩张症、肺癌、肺脓肿、心功能不全等）之后，即可作出慢支诊断。如每年发病持续时间虽不足三个月，但有明确的客观检查依据（如X线检查）支持，亦可诊断。
2.慢性肺源性心脏病、心功能失代偿期
右心扩大体征0.5分
右心功能衰竭的临床表现（颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿）　1分
根据患者有严重COPD、其他胸肺疾病或肺血管病变病史，并有P2&A2、剑突下心音增强、颈静脉怒张、肝大压痛、肝颈静脉反流征阳性、下肢水肿及体静脉压升高等肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全的表现，结合心电图、X线胸片、超声心动图、心电向量图有肺动脉高压和右心室肥厚、扩大的征象，可以作出诊断。
3.阻塞性肺气肿
活动后气促10年0.5分
体检肺气肿体征0.5分
阻塞性肺气肿的诊断要根据病史、临床症状、体征、实验室检查等综合分析。要重视体格检查在肺气肿诊断中的价值。肺功能检查和胸部X线对肺气肿诊断有重要意义。
二、请写相关的鉴别诊断内容？（2.5分）
1.支气管哮喘　1分
2.冠心病0.5分
3.心肌病0.5分
4.心包积液0.5分
其它需要注意鉴别的疾病还包括有
1.支气管扩张症
2.间质性肺疾病
三、对该患者要考虑哪些进一步检查？（4分）
1.血气分析　1分
2.胸片　1分
3.电解质、肝肾功能0.5分
4.痰培养+药敏0.5分
5.心电图0.5分
6.超声心动图0.5分
慢支时X线检查：早期无异常表现。随病情反复发作，引起支气管壁增厚，细支气管或肺泡间质炎性细胞浸润或纤维化，可见两肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，或出现双轨影和袖套征，以双下肺野较明显。
阻塞性肺气肿时X线检查：后前位X线胸片见胸廓扩张，肋间隙增宽，后肋呈水平状。膈降低，膈面变平。纵隔变窄，心脏常呈垂直位，心影狭长。两肺野的透亮度增加。有时可见局限性透亮度增高，为局限性肺气肿或肺大疱的表现。肺血管纹理外带纤细、稀疏、变直，而内带的血管纹理可增粗和紊乱。胸部CT检查（特别是高分辨率薄层CT）对明确肺气肿病变比普通胸片更具敏感性与特异性，它可以估计肺气肿的严重程度，了解小叶中心型和全小叶型等病变，确定肺大疱的大小和数量，了解肺气肿病变分布的均匀程度。
肺源性心脏病时X线检查：X线检查除有肺、胸基础疾病及急性肺部感染的特征外，尚有肺动脉高压征。其X线诊断标准如下：①右下肺动脉干扩张，横径≥15mm或右下肺动脉横径与气管横径比值≥1.07，或经动态观察右下肺动脉干增宽2mm以上。②肺动脉段中度突出或其高度≥3mm。③中心肺动脉扩张和外周分支纤细两者形成鲜明对比。④圆锥部显著突出（右前斜位45度）或其高度≥7mm.⑤右心室增大。具有上述五项中的一项可以诊断。
四、请描述治疗原则？（5分）
1.持续低流量吸氧、休息　1分
2.抗感染治疗（联合使用抗生素，或广谱抗生素）1.5分
3.化痰、平喘（支气管舒张剂）　1分
4.控制右心衰竭（间断利尿）　1分
5.康复治疗0.5分
4、病例分析
病史摘要：患者，男性，30岁，腹痛4小时急诊入院。
5小时前进食过量，饮酒后感上腹部不适，4小时前剑突下突发剧痛，伴恶心、呕吐胃内容物数次，3小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按，烦躁不安，出冷汗。急诊查体：腹平坦，广泛肌紧张，剑突下及右中、下腹部压痛明显，剑突下最著，肠鸣音偶闻，为进一步诊治经急诊入院。
既往间断上腹痛8年，饥饿时明显，未经系统诊治。
查体：T37.6℃，P104次／分，R24次／分，BP90／60mmHg。急性痛苦病容，烦躁，心肺检查未见明显病变，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，广泛腹肌紧张，剑突下区域及右侧中、下腹部压痛，反跳痛明显，剑突下最著，肝、脾未及，Murphy征（-），移动性浊音（-）。肠鸣音偶闻，直肠指检未及异常。
辅助检查：急查血WBC11×10 9 ／L，Hb140g／L；血淀粉酶96U（对照32U）。
要求：根据以上病史摘要，将诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟
评分要点：（总分20分）
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）请根据病史摘要写出诊断？（4分）
胃十二指肠溃疡穿孔（弥漫性腹膜炎）4分
（二）请写出诊断依据？（4分）
1.突然上腹部剧痛，伴腹膜刺激征　2分
2.十二指肠溃疡病史　2分
根据病史及典型体征，白细胞计数及分类，腹部X线检查、B超检查和CT检查等，腹膜炎的诊断一般比较容易。
二、请写出鉴别诊断的内容？（5分）
1.胆囊炎，胆囊结石急性发作　2分
2.急性胰腺炎　1分
3.急性胃肠炎　1分
4.急性阑尾炎　1分
三、该患者还需要哪些进一步检查？（4分）
1.立位腹部平片　2分
2.B超检查　1分
3.重复血尿淀粉酶测定　1分
白细胞计数及中性粒细胞比例增高。病情险恶或机体反应能力低下的病人，白细胞计数不增高，仅中性粒细胞比例增高，甚至有中毒颗粒出现。
腹部立位平片：小肠普遍胀气并有多个小液平面的肠麻痹征象。胃肠穿孔时多数可见膈下游离气体。
虽然病史和体检仍是诊断急性化脓性腹膜炎的基本依据，但近代影像技术（CT和B超）可提供定位诊断。超声检查能提供快速、安全的诊断。B超检查可显示腹内有不等量的液体，但不能鉴别液体的性质。B超指导下腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗，可帮助诊断。腹腔穿刺方法是根据叩诊或B超检查进行定位，在两侧下腹部髂前上棘内下方进行诊断性腹腔穿刺抽液。根据抽出液的性质来判断病因。
抽出液可为透明、浑浊、脓性、血性、含食物残渣和粪便等几种情况；结核性腹膜炎为草绿色透明腹水；胃十二指肠急性穿孔时抽出液呈黄色、浑浊、含胆汁、无臭气；饱食后穿孔时可含食物残渣；急性重症胰腺炎时抽出液为血性，胰淀粉酶含量高；急性阑尾炎穿孔时抽出液为稀脓性略带臭气；绞窄性肠梗阻抽出液为血性、臭气重；如抽出的是全血，要排除是否刺人器官或血管。
四、请描述治疗原则内容？（3分）
1.禁食，胃肠减压，作好术前准备　2分
2.开腹手术：穿孔修补术　1分
非手术治疗
对病情较轻，或病程较长超过24小时，且腹部体征已减轻或有减轻趋势者，或伴有心肺等脏器疾患而禁忌手术者，可行非手术治疗。非手术治疗也可作为手术前的准备工作。
继发性腹膜炎绝大多数需要手术治疗。
手术适应证：①经上述非手术治疗6—8小时后（一般不超过12小时），腹膜炎症及体征不缓解反而加重者；②腹腔内原发病严重，如胃肠道或胆囊坏死穿孔、绞窄性肠梗阻、腹腔内脏器损伤破裂，胃肠手术后短期内吻合1：1漏所致的腹膜炎；③腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者；④腹膜炎病因不明，无局限趋势。
第二考站 体格检查（1）
1、胸部视诊（7分）
（1）请指出胸部主要的骨骼标志？
能指出胸部体表主要骨骼标志（肋脊角、剑突、胸骨角、肋间隙）、主要垂直标志线（锁骨中线、腋前线、肩胛线）及主要自然陷窝（锁骨上窝、锁骨下窝、胸骨上窝、腋窝）（3分）
能指出上述全部内容的得　3分，指出8项者得　2分，少于4项者得0.5分
相关解析：
胸部体表标志包括骨骼标志、自然陷窝和人工划线或分区等，可用来标记胸部脏器的位置和轮廓，也可用于描述体征的位置和范围，还可用于指示穿刺或手术的部位。如胸骨角平第二肋软骨水平，胸腔穿刺抽液多在肩胛下角线第7～9肋间。
胸部的体表标志
包括骨骼标志、垂直线标志、自然陷窝、肺和胸膜的界限。
（1）骨性标志
1）胸骨角（Louis角）：胸骨柄与胸骨体的连接处，其两侧分别与左右第二肋软骨相连接。平气管分叉、心房上缘、上下纵隔交界、第4胸椎下缘。
2）肩胛骨：被检查者双臂下垂，肩胛下角平第7肋骨水平或第7肋间隙，或相当于第8胸椎水平。
3）C7棘突：最明显的棘突，用于计数椎体。
4）肋脊角：第12肋与脊柱的成角，其内为肾脏和输尿管起始部。
（2）重要的人工划线：包括前正中线、锁骨中线、腋前线、腋中线、腋后线、肩胛下角线、后正中线。其中标注锁骨中线时，利用直尺测定锁骨胸骨端和肩峰端之间的中点，然后用皮尺向下引，测量并记录锁骨中线距离前正中线之间的投影距离，作为心脏测量的参照。
（3）胸部陷窝：包括腋窝、胸骨上窝、锁骨上窝等。其中腋窝和锁骨上窝是触诊浅表淋巴结的重要部位。
（4）肺和胸膜的界限：肺下界最为重要，分别位于锁骨中线第6肋间、腋中线第8肋间、肩胛线第10肋间。
（2）请对胸廓进行视诊的描述？
在视诊胸廓形状等内容方面，能提到桶状胸、扁平胸、肋间隙是否饱满、乳房是否对称、脊柱形态等（2分）
能提到4～5项者满分。少于4项者1分
相关解析：
正常胸廓两侧大致对称，呈椭圆形。双肩基本在同一水平上。锁骨稍突出，锁骨上下稍凹陷。惯用右手的人右侧胸大肌常较左胸发达，惯用左手者则相反。成年人胸廓的前后径较左右径为短，两者的比例约为1：1.5，和老年人胸廓的前后径略小于左右径或几乎相等，故呈圆柱形。
胸壁、胸廓
（1）胸壁：观察胸壁静脉有无充盈、曲张，血流方向。观察有无皮疹、蜘蛛痣。
（2）胸廓：观察胸廓形态。正常胸廓两侧大致对称，呈椭圆形，前后径：左右径约为1：1.5。
1）异常胸廓：①桶状胸见于肺气肿。②佝偻病胸包括佝偻病串珠、漏斗胸、鸡胸。③脊柱畸形所致胸廓畸形。
2）单侧胸廓形态异常：单侧胸廓膨隆见于大量胸腔积液、气胸等；单侧胸廓塌陷见于胸膜肥厚粘连、大面积肺不张、肺叶切除术后等。
3.呼吸运动、呼吸频率和节律、呼吸时相。
（3）请描述呼吸运的视诊内容？
视诊呼吸运动的主要内容时，能提到呼吸频率、呼吸节律者（2分）
能讲出呼吸频率　1分，讲出呼吸节律　1分
相关解析：
1）正常的呼吸运动：胸式呼吸多见于成年女性；腹式呼吸多见于成年男性及儿童。
2）呼吸运动类型变化及其临床意义：
①胸式呼吸减弱或消失：见于肺及胸膜炎症、胸壁或肋骨病变；
②腹式呼吸减弱或消失：见于腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大、腹腔巨大肿物、妊娠。
3）呼吸运动强弱变化的临床意义：
①呼吸浅快：见于肺、胸膜疾患，呼吸肌运动受限（膈肌麻痹、肠胀气、大量腹水）；
②呼吸深快：见于剧烈运动、情绪激动、Kussmaul呼吸。
4）两侧呼吸动度变化：两侧呼吸动度不对称时，呼吸动度弱的一侧往往为病变侧，如肺炎、胸膜炎、胸水、气胸等。
（2）呼吸运动的频率和节律
1）正常人呼吸运动的频率和节律：呼吸频率12～20次／分，与脉搏之比约为1：4。节律均匀而整齐。
2）呼吸运动频率变化：
①呼吸过快：&24次／分，见于缺氧、代谢旺盛（in高热）；
②呼吸过缓：&12次／分，见于呼吸中枢抑制及颅内压增高等。
3）呼吸运动节律异常的类型：
①潮式呼吸：见于药物所致呼吸抑制、充血性心力衰竭、大脑损害（通常在脑皮质水平）；
②间停呼吸：见于颅内压增高、药物所致呼吸抑制、大脑损害（通常在延髓水平）；
③Kussmaul呼吸：见于代谢性酸中毒；
④叹息样呼吸：见于焦虑症或抑郁症等。
（3）呼吸时相变化
1）吸气相延长：主要见于上呼吸道狭窄、大气道（气管）狭窄，常常伴有“三凹征”。
2）呼气相延长：主要见于哮喘、COPD。
考官提问：呼吸深大、呼吸浅快各多见于何种病变?
相关解析：
严重代谢性酸中毒时，患者可以出现节律匀齐，呼吸深而大（吸气慢而深、呼气短促），患者不感呼吸困难的呼吸，称为库斯莫尔（kussmaul）呼吸，又称酸中毒大呼吸；见于尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等疾病。呼吸浅快见于肺气肿、胸膜炎、胸腔积液、气胸、呼吸肌麻痹、大量腹腔积液、肥胖、鼓肠、麻醉剂或镇静剂过量等。
2、外周血管检查（6分）
（1）请描述测试脉率、脉律的方法（2分）
相关解析：
脉搏（pulse）的检查主要是触诊浅表的动脉，一般多用桡动脉，特殊情况下亦可检查其他动脉（如颈动脉、股动脉、足背动脉等）的搏动。通常用3个手指（示指、中指和环指）的指腹进行触诊。两侧动脉搏动须同时触诊，以作对比。正常人两侧脉搏差异很小，如出现明显差异则提示有动脉狭窄（如多发性大动脉炎）或动脉受压迫。如果需要排除胸腹主动脉型大动脉炎或主动脉缩窄时，还应作上下肢脉搏对比，并同时测量上下肢血压。在肯定两侧的脉搏相同后，即可触诊一侧脉搏，观察其速率、节律、紧张度、强弱、波形和动脉壁的情况。
（2）请描述测毛细血管搏动征及水冲脉的方法 （2分）
相关解析：
1）毛细血管搏动征：用手指轻压被检查者指甲末端或以玻片轻压被检查者口唇黏膜，可使局部发白，发生有规律的红、白交替改变即为毛细血管搏动征。见于脉压增大的疾病，如主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进症等。1分
2）水冲脉：检查方法是握紧被检查者手腕掌面，示指、中指、环指指腹触于桡动脉上，遂将其前臂高举超过头部，脉搏迅速上升又突然下降，有如潮水冲涌，故名水冲脉。有水冲脉者可使检查者明显感知犹如水冲的脉搏。水冲脉是由于脉压增大所致，主要见于主动脉瓣关闭不全，也可见于甲状腺功能亢进症、严重贫血、动脉导管未闭等。1分
（3）请描述如何进行射枪音检查（2分）
枪击音是指在四肢动脉处听到的一种短促的如同开枪时的声音，故又称射枪音。主要见于脉压增大的患者，如主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进症、严重贫血等。听诊部位常选择股动脉，有些患者在肱动脉、足背动脉处也可听到。　2分
考官提问：水冲脉见于何种疾病?
答：水冲脉：见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、甲亢、严重贫血。
患者男性，30岁，因幽门梗阻，急性胃扩张，急需行胃肠减压术，请你操作插胃管术（需戴无菌手套，在医学模拟人上操作）（20分）
1.请描述如何戴无菌手套？（5分）
相关解析：
打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套5指插入戴好　2分
已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套　3分
2.请描述插胃管时的正确体位？（2分）
相关解析：
模拟人半卧位或平卧位。
3.请简述放置胃管时的操作过程？（10分）
相关解析：
清洁鼻孔、石蜡油润滑导管，由一侧鼻孔缓缓插入，胃管达咽喉部时，告之患者作吞咽动作逐步插入 4分
当胃管插入45～55cm时，或插入长度约为患者前额发际到剑突的距离时，估计胃管进入胃内 4分
在确定胃管已插入胃内后，取50毫升针筒，吸取营养液，接胃管徐徐注入　2分
4.如何检查胃管已插入胃内？（3分）
相关解析：
答：检查胃管是否插入胃内。检查方法如下：试抽胃液或向胃管内注入空气，同时用听诊器于胃部听诊；或将胃管末端置于盛水碗内，观察有无气泡逸出。
第三考站 心肺听诊（1）
本音频考虑为哪种肺部听诊音？
B.呼气相哮鸣
C.中湿啰音
D.正常呼吸音
E.支气管呼吸音
[答疑编号：针对该题提问]
『正确答案』B
『相关解析』干啰音的特点：干啰音为一种持续时间较长带乐性的呼吸附加音，音调较高，基音频率约300～500Hz。持续时间较长，吸气及呼气时均可听及，以呼气时为明显。干啰音的强度和性质易改变，部位易改变，在瞬间内数量可明显增减。发生于主支气管以上的干啰音，有时不用听诊器亦可听及。
第三考站 心肺听诊（2）
本音频考虑为哪种心脏听诊杂音？
A.二尖瓣关闭不全
B.室间隔缺损
C.二尖瓣狭窄
D.心包摩擦音
E.主动瓣膜关闭狭窄
『正确答案』C
『相关解析』
二尖瓣狭窄
心尖搏动正常或不明显；心尖区S1亢进，是隔膜型二尖瓣狭窄的特征，若瓣膜增厚粘连严重、发生纤维化和钙盐沉积时，则瓣膜僵硬，活动能力减弱，S1减弱甚或至消失；二尖瓣开瓣音，是二尖瓣狭窄听诊的特征性改变，在心尖区和胸骨左缘3、4肋间最易听到，当二尖瓣叶纤维化或钙质沉积，弹性减弱或消失时，二尖瓣开瓣音消失；心尖区舒张中晚期低调、隆隆样、呈递减-递增型的舒张期杂音，常伴有舒张期震颤，是二尖瓣狭窄最典型的体征。一般是狭窄越重，杂音时限越长，但严重狭窄时却听不到舒张期杂音，称“哑性二尖瓣狭窄”，是由于通过狭窄瓣口血流量很少所致。
第三考站 影像学（1）
小儿，急起腹痛，不缓解，腹痛呈进行性加重，结合X线检查考虑最可能的诊断是什么？
A.消化道穿孔
E.结肠憩室
『正确答案』C
『相关解析』
单纯性小肠梗阻：立位片见梗阻近端小肠扩张，积液积气呈弓状，肠腔内有多个液平面，呈阶梯状分布。梗阻段远侧肠管内仅有少量气体或无气体。
梗阻发生3～6小时后，出现梗阻近端肠曲扩张、积气、肠内有高低不等的阶梯状气液平面。
绞窄性小肠梗阻：除单纯性小肠梗阻的X线表现外，还可出现特殊征象：如“假肿瘤”征、“咖啡豆”征等。“假肿瘤”征指闭袢肠管近端梗阻，闭袢肠管内无气体而有大量液体，在周围充气肠管的衬托下显示为类圆形软组织肿块影，该肿块并非真正的肿瘤。“咖啡豆”征指因气体从闭袢肠管近端进入，但不能从闭袢肠管远端排出，致闭袢肠曲扩大充气。肠曲的内壁因水肿增厚并彼此靠近而形成致密带，形如咖啡豆。
第三考站 心电图（1）
结合下图心电图图像，考虑诊断为
A.窦性心动过缓
B.预激综合征
C.室性期前收缩
D.心房颤动
E.房性期前收缩
『正确答案』E
『相关解析』房性期前收缩诊断要点：
（1）提早出现的P波，形态与窦性P波不同，偶可呈逆行型。
（2）PR间期一般正常，也可延长（房室干扰现象），偶可短于0.12秒。
（3）早期的P波有时下传受阻，P波后无QRS波群，称为受阻型的房性早搏。
（4）早期的P波后继的QRS波群时间、形态正常，或呈室内差异性传导。
（5）代偿期多不完全性。
第三考站 心电图（2）
结合下图心电图图像，考虑诊断为
A.窦性心动过速
B.心室扑动
C.阵发性室上速
D.房性早搏
E.心室颤动
『正确答案』E
『相关解析』心室颤动诊断要点：
当多个室性起搏点快速而不规律地发出激动时即出现心室颤动（简称室颤）。心室不同时地颤搐而不能有效地泵盥。无法看到成型的QRS波群——仅有或粗（如上图）或细的紊乱的振动波。QRS—T波群消失，而代之以快速而不均匀的波幅大小不一的颤动波，速率在250～500次／分。
诊断：心室颤动
第一考站：
1、病史采集题
男，50岁，右上腹痛波及全腹5小时。
要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容。
时间：准备　3分钟，答题11分钟。
初步诊断（仅供考官参考，不记分）：急性胆囊炎，急性弥漫性腹膜炎
评分要点：（总分15分）
一、问诊内容（13分）
（一）现病史（10分）
1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）
（1）发病诱因，与饮食的关系　2分
（2）疼痛的性质、特点、有无放射，与饮食、呼吸、体位的关系　2分
（3）有无发热，发热规律和程度，与疼痛的关系，有无寒战　1分
（4）伴随症状：发作时有无呕吐、腹泻、黄疸等症状　1分
（5）二便、饮食、睡眠　1分
（6）缓解方式与效果　1分
相关解析：
急性胆囊炎
常在进脂肪餐后或夜间发作，表现为右上腹部的剧烈绞痛或胀痛，疼痛常放射至右肩或右背部，伴恶心呕吐，合并感染化脓时伴高热，体温可达40℃。急性非结石性胆囊炎的临床表现不甚典型，但基本相似。
早期可有右上腹压痛或叩痛。胆囊化脓坏疽时可触及肿大的胆囊，压痛明显，范围增大，可出现反跳痛和肌紧张。用手压于右上腹肋缘下，嘱病人腹式呼吸，如出现突然吸气暂停，称为Murphy征阳性，是急性胆囊炎的阳性体征。
急性弥漫性腹膜炎：
根据病因不同，腹膜炎的症状可以是突然发生，也可能是逐渐出现的。如空腔脏器损伤破裂或穿孔引起的腹膜炎，发病较突然；而阑尾炎、胆囊炎等引起的腹膜炎多先有原发病症状，以后才逐渐出现腹膜炎表现。
是最主要的临床表现。疼痛的程度与发病的原因、炎症的轻重、年龄、身体素质等有关。疼痛一般都很剧烈，难以忍受，呈持续性。深呼吸、咳嗽、转动身体时疼痛加剧，因此病人多不愿改变体位。疼痛先从原发病变部位开始，随炎症扩散而延及全腹。
2.恶心、呕吐
3.体温、脉搏
其变化与炎症的轻重有关。开始正常，以后体温逐渐升高、脉搏逐渐加快。原有病变如为炎症性，如阑尾炎，发生腹膜炎之前则体温已升高，发生腹膜炎后更加增高。脉搏多加快；如脉搏快体温反而下降，这是病情恶化的征象之一。
4.感染中毒症状
病人可出现高热、脉速、呼吸浅快、大汗、口干。病情进一步发展；可出现面色苍白、虚弱、眼窝凹陷、皮肤干燥、四肢发凉、呼吸急促、口唇发绀、舌干苔厚、脉细微弱、体温骤升或下降、血压下降、神志恍惚或不清，表示已有重度缺水、代谢性酸中毒及休克。
2.诊疗经过：（2分）
（1）是否到医院就诊?做过哪些检查（血尿便常规，血生化，B超）?　1分
（2）治疗用药情况及疗效　1分
相关解析：
急性胆囊炎时
血白细胞明显增高者提示胆囊化脓或坏疽，血清转氨酶和血清总胆红素可能有升高。
超声检查为首选诊断方法，可显示胆囊增大。囊壁增厚，并可探及胆囊内结石影像。CT可获得与B超相似的效果。胆道核素扫描可提示胆囊管有无梗阻，对诊断也有一定帮助。
（二）相关病史：（3分）。
1.有否药物过敏史　1分
2.相关病史：溃疡病或慢性胆囊炎和胃炎史，腹部手术史，心血管疾病史　2分
二、问诊技巧（2分）
（一）条理性强、能抓住重点　1分
（二）能够围绕病情询问　1分
2、病史摘要：男性患儿，5岁，颜面水肿2天。
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。
时间：准备　3分钟，答题11分钟。
初步诊断（仅供考官参考，不记分）：急性肾小球肾炎
评分要点：（总分15分）
一、问诊内容（13分）
（一）现病史（10分）
1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）
（1）颜面部水肿发生的时间（晨起时），是否下肢或全身水肿　2分
（2）尿的变化，包括少尿、血尿等　2分
（3）发病诱因及有无腰痛、心慌、气短等伴随表现　2分
（4）饮食、睡眠、二便、体重变化情况　2分
相关解析：
急性肾小球肾炎（简称急性肾炎）是一组以急性肾炎综合征为主要临床表现，以血尿、蛋白尿、高血压和水肿为特征的肾脏疾病，可伴有一过性肾功能损害。多种病原微生物如细菌、病毒及寄生虫等均可致病，但大多数为链球菌感染后肾小球肾炎。
典型的急性肾小球肾炎临床表现为突发的血尿、蛋白尿、高血压，部分病人表现为一过性氮质血症。患者的病情轻重不一，轻者可无明显临床症状，仅表现为镜下血尿及血C3的规律性变化，重者表现为少尿型急性肾衰竭。
1.尿液改变
4.心功能衰竭
5.肾功能异常
2.诊疗经过：（2分）
（1）是否到过医院就诊，作过哪些检查（尿常规、肾功能）？　1分
（2）治疗情况如何　1分
（二）相关病史：（3分）
1.有无药物过敏史　1分
2.与该病有关的其他病史：心、肝、肾、内分泌疾病及咽部疾病史和营养状况　2分
二、问诊技巧（2分）
（一）条理性差、不能抓住重点一0.5分
（二）没有围绕病情询问一0.5分
（三）问诊语言不恰当一0.5分
（四）暗示性问诊一0.5分
3、病例分析
病史摘要：男性，17岁，左季肋部外伤后10小时，口渴，心悸，烦躁2小时。
患者今日晨起行走于驴群中时，被踢中左季肋部，当时疼痛剧烈，即至镇上医院就诊，拍片证实有肋骨骨折，卧床休息和局部固定后感觉好转，但仍有左上腹痛伴恶心。下午起床活动时觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，2小时来口渴、烦躁。
查体：T37.6℃，P 110次/分，BP 90／60mmHg。神清，颜面、结膜明显苍白，心肺（-），左季肋部皮下淤斑，压痛。腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音（±），肠鸣音可闻，弱。
化验：Hb 82g／L，WBC 90×10 9 ／L。
要求：根据以上病史摘要，将诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟
评分要点：（总分20分）
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断（4分）
1.脾破裂，腹腔内出血，失血性休克　2分
2.肋骨骨折　2分
（二）诊断依据（4分）
1.左季肋部外伤史　1分
2.胸片证实肋骨骨折　1分
3.腹痛遍及全腹，伴有失血、休克症状　1分
4.腹腔内出血之体征　1分
相关解析：
临床所见脾破裂，约85%是真性破裂。破裂部位较多见于脾上极及膈面，有时在裂口对应部位有下位肋骨骨折存在。破裂如发生在脏面，尤其是邻近脾门者，有撕裂脾蒂的可能。
断端可刺激肋间神经产生局部疼痛，在深呼吸、咳嗽或转动体位时加剧。胸痛使呼吸变浅、咳嗽无力，呼吸道分泌物增多、潴留，易致肺不张和肺部感染。胸壁可有畸形，局部压通明显，挤压胸部使疼痛加剧。
二、鉴别诊断 （5分）
1.单纯肋骨骨折及软组织挫伤　2分
2.其他腹腔脏器损伤：肝、小肠　2分
3.血胸　1分
相关解析：
单纯肋骨骨折不累及到内脏器官损伤。
肝破裂：无论在致伤因素、病理类型和临床表现方面都和脾破裂极为相似；但因肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征常较脾破裂病者更为明显。
十二指肠损伤：如发生在腹腔内部分，破裂后可：有胰液和胆汁流入腹腔而早期引起腹膜炎；术前临床诊断虽不易明确损伤所在部位，但因症状明显，一般不致耽误手术时机。及时识别闭合伤所致的腹膜后十二指肠破裂较困难，下述情况可为诊断提供线索：右上腹或腰部持续性疼痛且进行性加重，可向右肩及右睾丸放射；右上腹及右腰部有明显的固定压痛；腹部体征相对轻微而全身情况不断恶化；有时可有血性呕吐物出现；血清淀粉酶升高；平片可见腰大肌轮廓模糊，有时可见腹膜后呈花斑状改变（积气）并逐渐扩展；胃管内注入水溶性碘剂可见外溢；CT显示右肾前间隙气泡更加清晰；直肠指检有时可在骶前触及捻发音，提示气体已达到盆腔腹膜后间隙。
小肠破裂：后可在早期即产生明显的腹膜炎，故诊断一般并不困难。小肠破裂后，只有少数病人有气腹；如无气腹表现，并不能否定小肠穿孔的诊断。一部分病人的小肠裂口不大，或穿破后被食物渣、纤维蛋白甚至突出的粘膜所堵塞，可能无弥漫性腹膜炎的表现。
血胸的临床表现与出血量、速度和个人体质有关。一般而言，成人血胸量≤0.5L为少量血胸，0.5～1.0L为中量，&1.0L为大量。伤员会出现不同程度的面色苍白、脉搏细速、血压下降和末梢血管充盈不良等低血容量休克表现；并有呼吸急促，肋间隙饱满，气管向健侧移位，伤侧叩诊浊音和呼吸音减低等胸腔积液的临床和胸部X线表现。
三、进一步检查（4分）
1.腹部B超肝脾及血肿块　1分
2.腹部平片有无膈下游离气体　1分
3.胸片肋骨，胸腔积液　1分
4.腹腔穿刺　1分
相关解析：
X线检查：凡腹内器官损伤诊断已确定，尤其是伴有休克者，应抓紧时间处理，不必再行X线检查以免加重病情，延误治疗。但如伤情允许，有选择的X线检查对明确诊断还是有帮助的，最常用的是胸片及平卧位腹平片。
腹腔游离气体：为胃或肠管破裂的确证，可表现为膈下新月形阴影。腹膜后积气（可有典型的花斑状阴影）提示腹膜后十二指肠或结直肠穿孔。腹腔内有大量积血时，小肠多浮动到腹部中央（仰卧位），肠间隙增大，充气的左、右结肠可与腹膜脂肪线分离。腹膜后血肿时，腰大肌影消失。胃右移、横结肠下移，胃大弯有锯齿形压迹（侧胃韧带内血肿）是脾破裂的征象。右膈升高，肝正常外形消失及右下胸肋骨骨折，提示有肝破裂的可能。
B超检查：主要用于诊断肝、脾、胰、肾的损伤，能根据器官的形状和大小提示损伤的有无、部位和程度，以及周围积血、积液情况。
诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术：阳性率可达90%以上，对于判断腹腔内脏器官有无损伤和哪一类器官损伤有很大帮助。
四、治疗原则（3分）
1.严密观察病情，复查Hb、P、BP必要时输血。　2分
2.开腹探查脾切除　1分
第一考站 病例分析
1、病史摘要：患者，男性，60岁，心前区痛一周，加重2天。
一周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解，两天来走路快时亦有类似情况发作，每次持续3～5分钟，含硝酸甘油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来进食好，尿便正常，睡眠可，体重无明显变化。既往有高血压病史5年，血压150～180／90～100mmHg，无冠心病史，无药物过敏史，吸烟十几年，1包／天，其父有高血压病史。
查体：T36.5℃，P84次／分，R18次／分，BP180／100mmHg，一般情况好，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，心界不大，心率84次／分，律齐，无杂音，肺叩清，无啰音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。
要求：根据以上病史摘要，将诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟
评分要点：（总分20分）
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断（4分）
1.冠心病不稳定性心绞痛（初发劳力型）。　1分
心界不大，窦性心律，心功能I级　1分
2.高血压病Ⅲ期（3级，极高危险组）　2分
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不稳定型心绞痛
不稳定型心绞痛胸部不适的性质与典型的稳定型心绞痛相似，通常程度更重，持续时间更长，可达30min，胸痛可在休息时发生。下列线索可帮助诊断不稳定型心绞痛：诱发心绞痛的体力活动阈值突然或持久地降低；心绞痛发生频率、严重程度和持续时间增加；出现静息或夜间心绞痛；胸痛放射至附近的或新的部位；发作时伴有新的相关症状，例如出汗、恶心、呕吐、心悸或呼吸困难。常规休息或舌下含服硝酸甘油的方法只能暂时或不能完全缓解症状。但症状不典型也不少见，尤其在老年女性、糖尿病患者。
体检可发现一过性的第三心音或第四心音，及由于二尖瓣反流引起的一过性收缩期杂音。这些非特异性体征也可出现在稳定型心绞痛和心肌梗死患者，但详细的体格检查可以发现潜在的加重心肌缺血的因素，并能为判断预后提供非常重要的线索。
初发型心绞痛，通常在首发症状1-2个月内、很轻的劳力活动可诱发（程度至少达CCSⅢ级）。
高血压病的分级和危险分层表如下：
类别& & 收缩压& & 舒张压
正常血压&&＜120&&＜80
正常高值&&120～139&&80～89
高血压&&≥140&&≥90
1级高血压&&140～159&&90～99
2级高血压&&160～179&&100～109
3级高血压&&≥180&&≥110
单纯收缩期高血压&&≥140&&＜90
危险因素和病史& & 血压水平
1级& & 2级& & 3级
Ⅰ.无其他危险因素& &低危& & 中危& & 高危
Ⅱ.1～2个危险因素& &中危& & 中危& & 高危
Ⅲ.≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病& &高危& & 高危& & 高危
Ⅳ.并存临床情况& &高危& & 高危& & 高危& && &　　（二）诊断依据（4分）
1.冠心病：典型心绞痛发作，既往无心绞痛史，在一个月内新出现的由体力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后能缓解。查体：心界不大，心律齐，无心力衰竭表现　2分
2.高血压病Ⅲ期（3级，极高危险组）血压达到3级，高血压标准（收缩压≥180mmHg）而未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛　2分
二、鉴别诊断（5分）
1.急性心肌梗死　2分
2.反流性食管炎　1分
3.心肌炎、心包炎　1分
4.夹层动脉瘤　1分
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急性心肌梗死：
最先出现的症状，疼痛强度轻重不一，多发生于清晨。对于原有心绞痛的患者，疼痛发生的部位和性质常类似于心绞痛，但多无明显诱因，且程度较重，持续时间较长，可达数小时或数天，休息和含服硝酸甘油片多不能缓解。患者常烦躁不安、出汗、恐惧或有濒死感。少数患者无明显疼痛一开始即表现为休克或急性心力衰竭，在老年人和糖尿病患者多见。部分患者疼痛位于上腹部，被误认为胃穿孔或急性胰腺炎等急腹症，部分患者疼痛放射至下颌、背部上方，被误认为骨关节痛。伴有全身症状、胃肠道症状、心律失常、心力衰竭、低血压和休克。心电图、心肌酶、造影等检查有助理明确诊断。
胃食管返流病
典型症状烧心、反流，内镜发现食管炎，排除其他原因食管炎后可确立诊断。无内镜下食管炎，24h食管pH检查阳性时诊断也可确立。质子泵抑制剂试验性治疗对诊断的敏感性和特异性较高。
主动脉夹层
胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动脉瓣关闭不全的表现等可资鉴别。经食管超声心动图检查、X线、CT或磁共振显像有助于诊断。
急性心包炎
尤其是急性非特异性心包炎可有较剧烈而持久的心前区疼痛。但心包炎的疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期即有心包摩擦音，后者和疼痛在心包腔出现渗液时均消失；全身症状一般不如心肌梗死严重；心电图除aVR外，其余导联均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，无异常Q波出现。
三、进一步检查（4分）
1.心绞痛时描记心电图或作Holter　1分
2.病情稳定后，病程大于1个月可作核素运动心肌显像　1分
3.检查血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱　1分
4.眼底检查，超声心动图，必要时冠状动脉造影　1分
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不仅可以帮助诊断，而且根据其异常的严重程度和范围可以提供预后信息。症状发作时的心电图尤其有意义，如有从前描记的心电图作比较，可提高心电图异常的诊断准确率。大多患者胸痛发作时有一过性ST段变化（降低或抬高），少数患者可无此表现。ST段偏移（≥0.1mV的抬高或降低）的动态改变是严重冠状动脉疾病的表现，可能会发生急性心肌梗死或猝死。T波的倒置也提示心肌缺血。
连续心电监护
一过性急性心肌缺血并不一定表现为胸痛，出现胸痛症状前就可发生心肌缺血。连续的心电检测可发现无症状或心绞痛发作时的ST段变化。
冠状动脉造影和其他侵入性检查
冠状动脉内超声显像常可以准确地发现斑块的性质，破溃的大小及位置，斑块内有无血栓形成。冠状动脉内镜检查能够发现斑块破裂处所形成的血栓的性质（白色血栓或红色血栓）。
心脏标志物检查
心脏肌钙蛋白（cTn）T及I较传统的CK和CK-MB更敏感、更可靠，cTnT及cTnI阳性表明心肌损害，有文献报道cTnT及cTnI超过正常值的3倍，可考虑NSTEMI的诊断。另外，cTn阴性也可以排除由于骨骼肌损伤所导致的CK-MB升高。临床上不稳定心绞痛（UAP）的诊断主要依靠临床变化及发作时心电图ST-T的动态改变，如cTn阳性意味着该患者已发生微量心肌损伤，比cTn阴性的患者预后差。
四、治疗原则（3分）
1.休息，心电监护　1分
2.药物治疗硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯（消心痛）、抗血小板聚集药　1分
3.疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时经皮穿刺冠状动脉成形术（PTCA）治疗　1分
2、病史摘要：男性，9岁，咽部不适3周，浮肿、尿少1周。
患儿于3周前咽部不适，轻咳，无发热，自服氟哌酸不好。近1周感双腿发胀，双眼睑浮肿，晨起时明显，同时尿量减少，200～500ml／d，尿色较红。于外院查尿蛋白（++），RBC、WBC不详，血压增高，口服“阿莫仙”、“保肾康”症状无好转来诊。发病以来精神食欲可，轻度腰酸、乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重3周来增加6kg。既往体健，青霉素过敏，个人、家族史无特殊。
查体：T36.5℃，P 80次／分，R 18次／分，BP160／96mmHg，无皮疹，浅淋巴结未触及，眼睑水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大，心肺无异常，腹软，肝脾不大，移动性浊音（-），双肾区无叩痛，双下肢可凹性浮肿。
化验：血Hb140g／L，WBC：7.7×10 9 ／L，PLT：210×10 9 ／L，尿蛋白（++），定量3g／24h，尿WBC
0～1／高倍，RBC：20～30／高倍，偶见颗粒管型，肝功能正常，ALB35.5g／L，BUN：8.5mmol／L，SCR：140μmol／L。血IgG、IgM、IgA正常，C3：0.5g／L，AS0：800IU／L，乙肝两对半（-）。
要求：根据以上病史摘要，将诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟
评分要点：（总分20分）
一、诊断及诊断依据 （8分）
（一）诊断（4分）
急性肾小球肾炎（链球菌感染后）
相关解析：
链球菌感染后1～3周出现血尿、蛋白尿、水肿和高血压等典型临床表现，伴血清C3的典型动态变化即可作出临床诊断。若起病后2～3个月病情无明显好转，仍有高血压或持续性低补体血症，或肾小球滤过率进行性下降，应作肾活检明确诊断。
（二）诊断依据（4分）
1.上呼吸道感染后2周发生少尿，浮肿（眼睑、下肢），尿色红，血压高（160／96mmHg）　2分
2.化验尿蛋白（++），有镜下血尿（RBC20～30／高倍），化验血有氮质血质，C3低　1分
3.链球菌感染史和AS0高　1分
二、鉴别诊断 （5分）
1.其他病原体感染后急性肾炎，如病毒性肾炎　1分
2.膜增殖肾小球肾炎　1分
3.IgA肾病　1分
4.急进性肾小球肾炎　1分
5.全身系统性疾病肾脏受累，如系统性红斑狼疮肾炎　1分
三、进一步检查 （4分）
1.腹部B超双肾大小　2分
2.ANA谱　1分
3.必要时肾活检　1分
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1.尿液检查
几乎所有病人都有镜下血尿或肉眼血尿。尿中红细胞多为畸形红细胞。此外，尿沉渣还可见白细胞、小管上皮细胞，并可有红细胞管型、颗粒管型。患者常有蛋白尿，半数患者蛋白尿少于500mg/d。血尿和蛋白尿会持续数月，常于1年内恢复。若蛋白尿持续异常提示患者为慢性增生性肾炎。
2.血常规检查
可有轻度贫血，常与水钠潴留、血液稀释有关。白细胞计数可正常或升高，血沉在急性期常加快。
3.肾功能检查
在PSGN的急性期，肾小球滤过率（GFR）有所下降，表现为一过性氮质血症。由于合并了水钠潴留，血肌酐水平很少会超过正常上限。肾小管功能常不受影响，浓缩功能多正常。血容量过多的病人，血浆白蛋白可因血液稀释而轻度下降。
4.有关链球菌感染的细菌学及血清学检查
（1）咽拭子和细菌培养
（2）抗链球菌溶血素O抗体
5.免疫学检查
动态观察C3的变化对诊断PSGN非常重要。疾病早期，补体（C3和CH50）下降，8周内逐渐恢复到正常水平，是PSGN的重要特征。
四、治疗原则 （3分）
1.一般治疗卧床休息，低盐饮食等　1分
2.抗感染治疗、对症治疗：利尿消肿，降压等　1分
3.中医药治疗若进展发生急性肾衰时可透析治疗　1分
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以对症治疗为主，同时，纠正各种病理生理改变，防治并发症和保护肾功能，以利于其自然病程的恢复。
1.一般治疗
急性期应卧床休息2～3周，直至肉眼血尿消失，水肿消退及血压恢复正常。
水肿明显及血压高者应限制饮食中水和钠的摄人。肾功能正常者无需限制饮食中蛋白质的含量，有氮质血症者应适当限制蛋白质的摄入。
2.感染灶的治疗
有上呼吸道或皮肤感染者，应选用无肾毒性抗生素治疗，如青霉素、头孢霉素等，一般不主张长期预防性使用抗生素。与尿异常相关反复发作的慢性扁桃体炎，可在病情稳定后行扁桃体摘除术，术前后2周使用抗生素。
3.对症治疗
经控制水、钠摄入，水肿仍明显者，应适当使用利尿剂治疗。治疗效果欠佳，尤其是合并急性肺水肿的患者，需行透析治疗。经限水钠及利尿后血压仍不能控制者，应给予降压药物，防止心脑并发症的发生。
4.透析治疗
发生急性肾衰竭有透析指征者应及时行透析治疗。由于本病呈自愈倾向，透析治疗帮助患者渡过危险期后，肾功能即可恢复，一般不需维持性透析治疗。
第二考站 体格检查
1、肝脾触诊（7分）
（1）请描述肝脏触诊的方法（4分）
1）单手触诊：检查者将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部或脐右侧，估计肝下缘的下方。随被检查者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向前上迎触下移的肝缘。如此反复进行中手指不能离开腹壁并逐渐向肝缘滑动，直到触及肝缘或肋缘为止。2分
2）双手触诊：检查者右手位置同单手触诊法，而左手托住被检查者右腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手向上托推。2分
正常肝脏无压痛，如果肝包膜有炎性反应或因肝大受到牵拉，则肝有压痛，轻度弥漫性压痛见于、肝瘀血等，局限性剧烈压痛见于较表浅的肝脓肿（常在右侧肋间隙处）。伴叩击痛见于深部肝脓肿。
（2）请描述脾脏触诊的方法（3分）
1）检查者左手绕过腹前方，手掌置于左顺部第7～10肋处，试将其脾从后向前托起，右手掌平放于上腹部，与肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指弯曲的力量下压腹壁，直至触及脾缘　1分
2）当平卧位触诊不到脾脏时，嘱被检查者取右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲，此时用双手触诊法　1分
3）临床上，常将脾肿大分为轻、中、高三度：深吸气时，脾缘不超过肋下2cm，为轻度肿大；超过2cm至脐平线以上，为中度肿大；超过脐水平线或前正中线则为高度肿大，即巨脾。能描述以上脾肿大者　1分
正常情况下脾脏不能触及。一旦触及，即提示脾脏肿大至正常2－3倍。此外，内脏下垂或左侧胸腔积液、积气时膈下降，可使脾向下移位。
考官提问：脾脏触诊中常用的测量线?
答：脾脏触诊：
甲乙线一左锁骨中线左肋缘至脾下缘距离
甲丙线一左锁骨中线左肋缘至脾最远点距离
丁戊线一脾右缘至前正中线距离
脾脏肿大测量法
为了确定病变的位置，首先应了解各椎骨体表标志。从枕骨结节向下，第一个触及的是第二颈椎棘突；它与第二颈椎椎体约在同一水平。第七颈椎棘突特别长，颈前屈时更为明显，故又称隆椎。将双上肢垂于体侧，两肩胛冈内端连线通过第三胸椎的棘突，棘突下缘约平第三、四胸椎间隙。两肩胛下角的连线，通过第七胸椎棘突，约平第八胸椎椎体。腰肌两侧可触及的最长的横突为第三腰椎横突，同第三腰椎椎体水平。双侧髂嵴最高点的连线，一般通过第四腰椎椎体下部或第四、五椎体间隙。双侧髂后上棘的连线，通过第五腰椎与第一骶椎棘突之间。
脊柱的检查方法（18分）
（1）请描述脊柱检查时患者的体位？（5分）
脊柱检查可采用立位、坐位或卧位，检查时应肌肉放松，上肢自然下垂，若俯卧检查则头部不放枕头。注意防止因姿势不当造成的误差。
（2）请描述脊柱检查的内容及方法（9分）
1.脊柱弯曲度从患者背后观察躯干是否对称，注意脊柱有无异常弯曲及畸形（前凸，后凸、侧凸）检查时可用手指沿脊椎棘突，以适当压力（不使患者感到疼痛），自上向下划过，如压后皮肤上出现一条红线，以此观察脊柱有无侧弯。　3分
正常人颈椎稍向前凸，胸椎稍向后凸，腰椎有较明显前凸，骶椎有较大幅度后凸。
2.脊椎压痛与叩击痛脊椎压痛：用右手拇指自上而下逐个按压脊椎棘突，观察有无压痛。
脊椎叩击痛：患者取端坐位，医生左手掌面放在患者头顶，右手半握拳，以小鱼际肌部叩击左手，观察病人有无叩痛。或以叩诊锤或手指直接叩击各个脊椎棘突。　3分
3.脊柱活动度嘱患者作前屈，后伸，侧弯、旋转等动作}