一张化验尿的单子还有一张血常规单子来了
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&&&&&&&&细节决定成败&&&&1.凌晨2点，来了个19岁的男孩子，我问他怎么不舒服，他告诉我他的腿关节肿了，我说那去看外科，患者对我说以前专门有大夫说了得看内科，我说那好吧，我开始询问外伤史，双侧还是单侧，患者否认外伤史，诉为单侧，我还要求他脱掉裤子我仔细看了下膝关节，初步判断关节腔积液，于是打算拍个片子给弄外科去，结果该患者忽然递给我一张单子，说他也不知道他自己啥病，但是以前大夫说，拿着这个单子给医生看，医生就明白了，我一看，是张凝血功能和凝血因子活性的报告单，我赶紧看了眼VIII因子活性，很好呀，我说你这个不是血友病啊，我说就是输了冷沉淀也不可能这么高的活性啊，除非你输个好几w的，我说有人说你是血友病吗？？该患者说没吧，不知道。结果这个时候我又仔细看看单子，居然IX因子活性只有3%，我立刻想敲自己头一下，居然只记着血友病甲，忘掉血友病乙了。该患者是血友病乙啊。我说没人告诉你，你是血友病吗，你舅舅有类似情况吗，患者告诉我，一个表舅也是这样。我说那你以后记住了，以后关节再出问题，确实要看内科，而且去了要告诉大夫，自己是血友病乙，需要输注凝血酶原复合物或者冰冻血浆。一定要记住这些，这样大夫就能直接处理了。同时心里大骂以前给这孩子看病的大夫，干吗不告诉是啥病啊，如果这孩子没带这么张化验单，那不是坑死人了。2。患者女性，71岁，以腹胀、纳差1月余入院。入院前曾在门诊超声检查提示腹水（呈包裹性），而腹部脏器未见明确相关疾病，因此怀疑有妇科病变而收入妇科。入院病史记载中患者有低热、乏力、盗汗、消瘦。入院后行腹部CT提示腹腔多发肿大淋巴结，腹水，未见腹盆腔脏器明确器质性病变。胸部CT提示少量胸腔积液，余未见明显异常。胃镜提示慢性胃炎；肠镜提示息肉。肿瘤标记物中CEA及CA125增高，但未达正常2倍以上。未能明确病因。后转入我科（心内）。转入后查体在颈部及腹股沟均触及肿大淋巴结，质地软，移动度可。曾建议患者家属行淋巴结活检，但家属不愿接受，且后来外科也认为淋巴结过小不易取活检。根据患者多发性浆膜腔积液结合临床症状，考虑为结核性，予以抗结核治疗，同时抽腹水送检。虽已行治疗，但总觉得这个病例有什么不对之处。2天后，接手这例患者，可见患者消瘦明显，盗汗，据患者描述，用来擦汗的毛巾一会儿就湿透了。又从头回顾该患者的病例，发现血常规中淋巴细胞比例高达60%，而生化中乳酸脱氢酶达到1200U/L。那么，明显增高的淋巴细胞、多发肿大淋巴结、发热、浆膜腔积液，第一个反应是淋巴瘤！于是查教科书，感觉基本可确定，而LDH大于500U/L是淋巴瘤预后不良的指标之一，但尚无确诊的确切证据。恰好当日下午腹水病理回报提示可见大量异型淋巴细胞。于是继续送腹水病理检查，反复3次后，确诊为B细胞性淋巴瘤，转血液科进行化疗。而此时距患者入院已经过去了20天左右。虽然这次延误诊断未造成严重不良后果，但详细每位医生都愿意尽快为患者确诊，尤其是恶性疾病，争取尽早治疗。血常规和生化是入院第二天就可以出结果的检查，如果当时就注意到明显异常的常规检查结果，早期进行针对性检查可能会大大提前患者的确诊时间。3.4岁男孩，因抽搐呼120，既往无相关类似病史，有癫痫家族史（父母双方均有），呼120前家长发现患儿反复抽搐，每次发作时间和间歇时间不详，120前往后院前急救，反复静脉使用地西泮无效，最大量80mg加入100ml的5%葡萄糖中静脉滴注。回院后继续愈镇静药物无效，回院抢救约半小时后患儿心跳呼吸停止，经抢救无效临床死亡。最终患儿呕吐物及血液中化验结果，毒鼠强中毒，返回头发现患儿家中楼梯底有散在毒鼠强。4.有一腹痛患者来诊。患者女，62岁，腹痛约5小时。患者家属一来就说胃炎，拿出下午在我们双沙社区的病历，要求输液，说是社区医生讲的。一看病历，已打阿托品0.5毫克，口服奥美拉唑20毫克。我看患者表情痛苦，一边让患者平躺一边问下午用药后腹痛减轻否，患者诉未减轻，心里顿时冒出个念头，心梗？胆囊炎？胃溃疡？体检发现：心率88次／分，&&&&&&&&&&&&心音强弱稍有不等，有早搏，腹部阴性。立即给予舌下含服硝酸甘油0.5毫克，床边心电图，标2.3st下移，余导连无异常，这时问患者，患者诉疼痛有减轻，心里稍安，患者既往有糖尿病史，此次血压不高，遂ns250ml*丹生（冻干）0.4g静滴，舌下含服复方丹生滴丸。急查个血糖，肌钙蛋白，心功五项。20分钟后患者疼痛消失。5.一个老太太，有七八十岁。院前医生告诉我，患者呕吐，腹泻，是急性胃肠炎。我看了一下患者，见患者闭着眼，我以为是脱水，没精神，我喊了老太太一声没吭声，家属说老太太耳聋。家属急于让患者住院。我写入院证，让患者住消化内科。就在这时我听见地上有水声，一看是老太太尿流到地下。不对，急性胃肠炎不应该小便有问题。我看了一患者瞳孔，等大光反射迟钝测血压160/80，掀开患者被子检查四肢，发现左侧肢体活动障碍。在大声呼叫患者却仍无应答，刺激有反应，浅昏迷。立即用甘露醇降颅压，行头部CT。的确是脑出血。6.9岁男童，全腹痛半小时，无吐泻及发热，急诊医生代诉查腹软，似可闻及气过水声，腹部平片无异常，让我看一下，首先看见颜面有荨麻疹，再看腹壁也有，考虑荨麻疹，抗过敏治疗约10分钟腹痛缓解。问之2小时前吃一个苹果，既往有吃苹果过敏史。7.某女，29岁，因“一过性晕厥后30分钟”由外院120转入我科，外院120到诊时交班说到现场时测患者血压70/40mmhg，测血糖6mmol/L，ECG正常，立即生理盐水建立静脉通路，然后再次测血压120/80mmhg，故未用升压药物，查体发现患者双下肢出血点。此外，该患者为剖腹产术后9天。家属代诉说正在吃饭的时候突然晕倒，大约2-3min自行醒来。外院120医师大概是很有时间也很有心情学习一下，交待完毕就问我考虑啥，心源性的还是啥，怎么解释该患者下肢的出血点？是否要考虑肺栓塞？当时家属很心疼患者，拒绝我们直接询问患者发病情况，本来我要按压患者腹部的，但是家属也拒绝说才剖腹产，按着肯定不行，仅同意了听诊心肺。只能大致看了下患者的出血点，我说我第一考虑肠型过敏性紫癜，剧烈腹痛导致晕厥，问下患者当时是不是剧烈腹痛之后晕的就行了。再次我跟家属沟通亲自询问患者发病情况和查体决定着检查和用药治疗方向问题，患者本人听见我和家属的沟通，患者本人制止了家属，同意配合医生。询问下病史，果真是吃饭的时候感觉腹部绞痛，然后疼的晕了，查体心肺正常，脐周压痛，无反跳痛，双下肢大量出血点。于是开出血常规，尿常规，凝血功能去查。外院120医师听到患者的发病经过和我猜的一摸一样，就很高兴的跟我道谢，然后走掉了。这个时候我们本院一个大夫问我如何想到是过敏性紫癜引起的，猜测疼痛导致的晕厥，为啥不考虑产后高凝状态导致DIC，肺栓塞啥的。我说你考虑的也是一个思路，但是肺栓要是晕了，只怕没这么容易醒来，至于DIC，我是根本没朝这个地方想。猜测紫癜是因为外院医师交说双下肢出血点，又是吃饭的时候突发病，食物刺激可能是导致腹型过敏性紫癜突然剧痛的诱因，所以我就先考虑这个了。8.某女，年龄不详（主要是病人太多，我没顾上问），总之是青年女性，20-30之间，已婚，主诉：腹痛3小时，腹泻1次。日由我院120接回，接回后院前大夫汇报病情是血压90/60mmHg，中下腹部压痛，心电图正常问我是我看还是让妇科看，如果我不看就让妇科看，但是要请妇科看的话就扫个b超再请。当时我正处理一个急性胸痛的患者，于是扫了一眼该女，发现贫血貌，追问末次月经，查体同前，但是腹部略微膨隆，再次询问院前大夫，告之血压是推了多巴胺之后测得，推多巴胺之前血压测不出。于是考虑宫外孕或黄体破裂可能，考虑做彩超开单子加上推病人去还有等前面患者做完并出报告，再请妇科，至少要30分钟，而且历史上曾经有宫外孕结果彩超ct全部做了，只报腹腔积液，妇产科人家就是不要，请外科会诊，结果普外的大夫来了二话不说，上去就做了腹穿，结果是不凝血，再次请妇产科会诊，人家妇产科才收的事情，术后证实宫外孕。所以我直接拿了只10ml注射器，做腹穿，几秒钟之后，不凝血抽出，吩咐院前大夫把妇科大夫叫来，不出所料，10分钟后，妇科大夫拿着一张彩超单子，一张化验尿的单子还有一张血常规单子来了，&&&&&&&&&&&&来了就打算开单子，我说你看我腹穿出来的不凝血，她看着注射器就团了彩超单子，说那直接住院手术。这位患者的诊断思路基本是非常明确的，存在的细节主要是在目前大夫们都只依靠明确的辅助检查来手术的情况下，如何尽快的开始恰当的治疗，一个腹穿，1分钟之内搞定，但是如果去做彩超，血常规，尿HCG，等结果出来，患者的失血性休克定然加重，到那个时候再请会诊，再办入院手续去急诊手术，也许就会太晚。而且，万一彩超是阴性结果，妇产科就会要求内科继续处理，或者要求你们请外科处理。而对于宫外孕，hcg个别患者可能阴性。此外，黄体破裂导致大出血的患者，Hcg也会阴性。如何有效的把这样的危重患者及时弄走就考验你当时所作的选择。9.。某女，21岁，以下腹疼痛30分钟为主诉来诊，诉30分钟前走路不慎撞到垃圾箱后下腹疼痛，急来诊。有性生活史，既往无痛经史，目前刚来过月经。分诊护士给分到妇产科了，结果妇产科给做了个妇科彩超，子宫附件均未见异常，然后妇产科就给打发到急诊内了，我看着病人，她正大呼小叫的说疼，问哪里，指指下腹和阴部，我怎么看怎么狗咬刺猬一样的无处下嘴，我正思索着可能是啥原因呢，我们一护士直接把患者的裤子给脱了，戴上手套查看患者外阴，然后护士跟我汇报说患者阴唇裂伤。我也赶紧戴上手套，仔细一看，天哪，确实是阴唇裂伤，还裂的比较长，我再次问患者到底是屁股痛还是肚子痛，患者答屁股和靠近屁股的肚子都痛。我把妇科大夫请来，妇科大夫看着患者的阴唇裂伤很是尴尬。这个病例更简单，接诊的是时候只要做个双合诊就明确。但是妇产科大夫没做，我也没做，幸亏配班的护士听着患者指着阴部痛，给脱了裤子看了下，否则真是要漏诊。不过，撞一下垃圾箱能撞出阴唇裂伤的，真是罕见。不过患者是一群朋友吃饭完毕喝了点酒撞到垃圾箱后发病来诊的，不大存在隐瞒病史的可能。10.某女，47岁，以意识障碍一周为主诉由外院转诊我院。患者一周前无明显诱因出现意识障碍，在当地医院行ct及MRI诊断脑梗塞，并予以治疗，因意识障碍进行性加重转诊我院。查体：血压啥的我都忘记了，昏迷，间歇抽搐，全身皮肤可见散在红色结节，颈强，心肺听诊无异常，双侧巴氏征阳性。来诊时带来外院的化验结果，在阅读化验结果的时候，我发现了一个有趣的现象，那就是该患者的白细胞进行性升高，一共三张血常规单子，白细胞从4000到了1w2，而血红蛋白降低，从14g到11g，血小板也持续降低，从20到了7（正常值10-30），而且患者的乳酸脱氢酶进行性升高，2张单子，第一张是1000多，第二张是3000多。于是我怀疑患者是急性白血病，M5,遂安排患者行骨穿检查及腰穿，结果很快回来，急性髓细胞白血病M2，脑脊液见大量白血病细胞，所谓的脑梗塞是白血病细胞中枢侵润的表现。于是收住血液科，血液科予以化疗和鞘注化疗后，患者神志恢复，目前该患者已经要做骨髓移植了。一般能出现皮肤结节的血液病多为M5,此例为M2比较罕见，但是，该患者的血象和酶学变化，高度提示患者为血液系统肿瘤，此时，能不能从血常规的动态变化中发现问题就要靠大夫的敏感了，还是细节，线索就在血常规和酶学的动态变化之中。11，男性，21岁说是胆道感染，被消化科收入院，但是办了手续说没床，给赶到急诊来了。病史是纳差腹痛3天，查体是胆囊点压痛，剑突下压痛。老主任说病人呼吸不太好，还说肚子很硬，做了腹部平片没有穿孔，腹部彩超说胆管略微粗。说别的化验都没问题。我说为啥没见化验单呢，于是家属把化验单都拿来了。我看了看化验单，腹部平片提示肠管胀气；血常规基本正常，；2个腹部彩超第一个正常，第二个报胆管略粗；然后还有个尿常规，报尿糖3+尿酮3+；问了下说没糖尿病史。我立刻让护士去测个电子血糖以及动脉血气分析，结果，血糖27mmol/L，血气里面ph6.88；诊断立刻明确：糖尿病酮症酸中毒。我紧急处理后收入内分泌科。值得深思的是，这位病人在我之前，至少我们医院有4个大夫给他看过病，消化科2位，急诊科2位，除了第一位大夫外，别的3位都是看到尿常规单子的。但是，辗转求医一天，居然没人就这个线索来做任何进一步的检查。而这位患者还是下级医院层层转上来的，也就是在来我院之前，已经在当地乡、县、市医院就诊，不过家属未带具体化验单，&&&&&&&&&&&&不清楚当时的就诊情况。这个病人按说在化验尿常规之后，诊断的线索已经相当明确，但是偏偏3位大夫都视而不见，结果最终我接班的时候按这个线索追查并确诊。12.。一个腹痛、全身皮疹的9岁男孩，发热，体温38度多。门诊初诊为“过敏性紫癜”。孩子全身皮肤都是皮疹及抓痕，连做皮试都几乎无处下手。腹痛为间歇性，无明显诱因，发作数分钟至十几分钟不等，不做处理可自行缓解。皮疹为红色风团样，家属说每次外出时会出现新的皮疹。并且吃氯雷他定不能缓解，反而会诱发新皮疹。入院后给予抗过敏，抗生素及激素治疗无效。后来，我想患儿为农村男孩子，且腹痛性质非器质性病变，考虑为寄生虫所致腹痛，于是给孩子吃了两片肠虫清，果然孩子从此再未出现腹痛，且皮疹也迅速消失，未在新出。考虑皮疹为是因为孩子对寄生虫过敏。13.一男性，62岁，老伴早饭后出门1小时后回来发现其昏迷，疾呼120接回，查体深昏迷状，T36.5，P87，R21，BP140/90mmHg.双瞳孔针尖大小，皮肤微汗，口吐无味道的白沫，两肺满布湿罗音，心率87，律齐，腹软，双侧巴氏征阴性。家属否认任何病史，否认精神状态异常。末梢血糖10.3mmol/L.急查血常规、生化、胆碱酯酶，行脑CT检查。急诊科大夫考虑有机磷农药中毒，给予长托宁治疗。神经内科大夫会诊考虑桥脑梗塞，收住院行溶栓治疗。后胆碱酯酶很低，再次追问病史，家人发现患者遗书，抽取胃内容物化验，并洗胃洗出乳白色浓烈农药味的胃液。14.患者,女,32岁,农民,体形消瘦,皮肤暗黄,患者曾经因反复咳嗽就诊多家医院,胸片示：肺纹理增粗增重，有片状渗出影。以支气管炎和肺炎给予静点抗生素治疗,效果不佳。后听人建议，是否因鼻炎、鼻窦炎所致，遂就诊我科，门诊查为鼻息肉，慢性鼻窦炎，患者入院准备手术治疗。患者平素体质较弱，近一年来乏力，纳差，睡眠差，口腔黏膜长期白色念珠菌感染，在上级医师查房时，上级医师还特别提出，追问是否有献血、输血、卖血史，除外ＨＩＶ，当时我还开玩笑说，不会吧，这比中奖还难。但是，当术前传染病筛差实验示，ＨＩＶ怀疑时，我诧异了。随之，血样上送市疾控中心和省疾控中心，确诊为ＨＩＶ阳性。追问病史，患者１０年前生育时有输血史。事后，我常常反省自己，同时也有一定的恐惧，患者曾经多次诊治，有关诊所是否严格执行消毒制度？是否已经有他人的血液感染？对于患者未能及时确诊，为治疗又延误了多少时间？她的家人是否已经感染？作为一名临床多年的医师，是否能全面和仔细考虑到这些特异性疾病，自感羞愧。请行医者慎之又慎，审慎行医吧。15.1.患者，老年男性，农民，发热、咳嗽、咳痰10余天入院。反复在当地拟肺炎予头孢类抗生素等治疗效果欠佳。习惯性查体：T39.4度，巩膜轻度黄染，身躯轻扣痛，双肺可闻及少量湿性啰音。怀疑恙虫病，问其有无皮疹和焦痂，答没有。还是叫他脱了裤子检查，结果在阴囊上找到一个类圆形溃疡！中间凹，周边红晕，腹股沟淋巴结肿大，拟恙虫病收入传染科，予氯霉素治疗三天热退。2.晚上ICU值班，半夜查房，护士说一上呼吸机病人氧浓度已调至1.0，血氧仍不升。到床边，检查呼吸机，潮气量低，呼吸管路无泄露。贴近嘴边，可听到患者呼吸声，已气管插管病人何来呼吸声？检查气囊，瘪了！重新打涨，血氧回升！16.前几天值班，中午来一70岁左右（具体年纪记不清了）老年女性，车送入院，主诉呕吐一天，患者诉有频繁呕吐，呈非咖啡样胃内容物，诉伴有明显上腹不适感，伴有头晕，非天旋地转样，无腹痛腹泻，无头痛，发热，无腹胀。患者有长期高血压史，平素未规则服药，血压控制不佳（具体数值不详），平素反复有头晕发作，自觉这次发作与平时不同。反复追问患者呕吐与头晕哪一个首发，患者及家属一直坚持是频繁呕吐后头晕。那时直觉患者呕的太频繁了，不敢确定是消化系统疾病，认真给她查了神经系统体征，血压：185/95mmHg，神志清晰，双眼可见水平眼震，颈软，双肺没特殊，心律齐，心界左下扩大，腹平软，上腹压痛，无反跳痛，四肢肌力四级，双侧对称，肌张力正常，双侧克氏征、巴氏征阴性。给她查了个头颅CT，才查完患者就呈现嗜睡状了，CT提示蛛网膜下腔出血，脑萎缩。或许是小弟水平问题，如果不是看到眼震，我或许那时都在犹豫这个头颅CT查不~~~回想起来一&&&&&&&&&&&&身冷汗。17.患者男，35岁，工人，因头痛4天来我门诊求治，无呕吐，晕厥，发热，耳鸣等不适，体查无明显阳性体征。门诊多位医生考滤N－血管性头痛，予以中成药血塞通静滴我散利痛口服，患者症状无缓解。最后找我看的，问出一句；“前几天有不有撞到头呀”，他说“工作不小心撞了一下”。遂叫患者到区医院行头颅CT检查\提示颅内小量出血。从这份病例来看，我们病史询问不太详细所至，当然做为门诊医生不可能太全面的进行病史采集。18.老年男性,60-70岁,(具体忘啦),我同事的父亲,带找我看,说上腹部不舒服,嘈杂感,恶心,未呕吐,自述原来有胃病史,本以为是胃病复发,想开点胃药,正巧手头有听诊器,开始心率90来次/分,很快50次左右,立刻又90来次,心里怀疑,嘱做个心电图,急性下后壁心肌梗死,急收心内科,隔日患者死亡,汗:差点在同事面前丢人!19.有个病人，男性，40岁，因骑自行车不慎摔倒来院就诊，护士分给我看，那天病人不是很多，我就问病人怎么骑自行车摔倒的啊？患者说：我也不知道，就在平路上骑着骑着就感觉眼前一黑就摔倒了，过会了就清醒了。一听感觉不对，好好的一个人怎么会一下摔倒呢？我就摸一下患者的脉搏，心率46次/分，马上把患者叫到抢救室给予心电监护并做心电图示：房室传导阻滞，刚做好心电图，患者就出现神志不清，监护示：室颤，马上予心外按压，并予除颤后，患者神志变清，监护示：窦性，67次/分。后来收入心内科。20.瞳孔生命的窗口！昨晚ICU值班，颅脑外科转入一术后病人，从高处摔下致“右侧硬膜下血肿右侧颞顶叶挫裂伤”行右侧硬膜下血肿清除引流术。手术医生和麻醉师交班手术非常成功，术中生命征平稳，患者清醒后可转科治疗。此时，患者有点躁动。麻醉师说：患者有气管插管不适应。毕竟脑外伤病人，常规查体：左侧瞳孔4.0mm，对光反射消失；右侧瞳孔2.5mm，对光反射迟钝，右侧应膜下引流管见较多不凝血引流出来。当即问手术医生：术前瞳孔多少。答双侧2.5mm，对光发射灵敏。“患者很有可能高处右侧落地形成左侧对冲伤，当右侧血肿清除，左侧压力减少，而导致左侧额颞出血，建议复查头颅CT。。。。”我边查体边说。手术医生一幅毫不在意样子，还是复查头颅CT,提示：新见左侧硬膜外血肿95ml！立刻再次送入手术室手术！不要轻信别人的话，认真查体，不要放过每一个细节，用积极的态度去处理，生命就在你的手中！21.曾接收一个中年男性病人，约有半月不能正常进食，呕吐，严重低钾血症，消化内科和普外科医师都未发现有何异常，转入ICU后我值班，体查时发现患者精神萎靡，心率缓慢，常规予以甲状腺功能检查，结果回报，T3T4明显减低，TSH升高，诊断为甲减，请内分泌会诊，予以甲状腺替代治疗，加之中心静脉补钾及营养支持治疗后，患者病情好转出院。22.正在逍遥的吃饭，护士说来了个病人，家属说是白血病，护士说让我看看，然后联系床住院吧，我去看的时候，家属先拖住我，让我不要对病人说实话，我说你先给我看化验单，我第一眼看见的是血常规，2天前查的，说实话真没看出来是白血病，血小板，白细胞都正常，就红细胞略微少点，还少的挺有限，血色素8g,我就琢磨这是哪个下级医院这么牛啊，这么个血象就考虑白血病给转上来了，不过没准人家是化疗后的为做骨髓移植来的呢？我就问了句，你们得病多久了，答一周多了，我说那这血常规只能看出来是贫血，是否是白血病要进一步做骨穿，患者家属答，我们做了啊，我说你在哪里做的，回答，在你们医院，我说那结果给我看，家属答，结果被婆婆拿走了，一会吃饭完就拿来了，家属告诉我是M2，我就耐心的等着，一会婆婆来了，拿着骨髓和流式的报告，我一看，果真清清楚楚的写着M2，骨穿报告在手，这个就是依据，就是金标准，俺立即很神速的跟血液科联系了下床位，还好，刚有个人死亡了，空了张床出来，于是很利索的给收走了。过了几天，偶遇那位血液科大夫，就没话找话的说了句，那个病人还好吧，人家问我哪个，我说M2那个啊，人家笑嘻嘻的看着我，说那个误诊了；我眼睛立即睁大了，说不会吧，可是有骨穿和流式的呀，还&&&&&&&&&&&&是你们血液病研究所的报告呢。人家告诉我血研所也错了，我说怎么会，他说疏忽了，他问我看没看幼稚细胞比例，我说没看，只看结论了，他告诉我分类里面幼稚细胞比例是91%，我说那是M1啊，他说对，所以误诊了，他还和血研所沟通了一下，人家给他换了个报告单还表示了感谢。我说M1和M2还不是一样化疗，这个误诊无所谓嘛，不过这个说明还是人家更注意细节，这是M1和M2的区别，意义不算特别巨大，但是如果M2和L2的区别，那意义就很巨大了，彻底体现细节决定成败。23.一次急诊科收入上腹痛一天老年患者，急诊诊断消化性溃疡，患者既往有消化性溃疡病史，手中还有胃镜报告单（一个月前的），腹部彩超未见明显异常，患者疼的很厉害，上腹部左季肋疼痛，深呼吸加重，不敢用力呼吸，我让患者平躺床上查体，腹软，无明显压痛与反跳痛，肠鸣音正常，当时大脑飞速旋转患者是心梗、胸膜炎、主动脉夹层、肺梗塞、消化道穿孔.....？正想下一步查心电图、肺CT、肺CTA.....，我又让患者侧下身体，再次查体隐约看见左侧季肋区有个淡红色皮疹，我连忙让他脱掉所有上衣从分暴露皮肤，原来沿肋骨走行带状分布疱疹，一下明确诊断了-----带状疱疹。看来查体要仔细哟，这个病人后来描述在急诊科及做彩超时共有4名医生看过他，可是谁也没有认真查体，其实稍加认真就很容易明确诊断了！24.男性，42岁，120送入院，主诉是腹痛4天。送入院的时候120的医生反复提醒说他有1型糖尿病，所以看见病人前第一反应是酮症酸中毒表现出来的急腹症。实际上患者2天前已经办好了住院手续准备进内分泌科，只是没有床位。看见病人后，第一印象是，怎么那么黄，体查：血压平稳，急性痛苦病容，大汗淋漓，侧卧屈髋位，皮肤巩膜中度黄染，双肺呼吸音清晰无罗音，心率165次/分，律齐无杂音。腹平，稍抵抗，全腹中度压痛，墨菲征阴性，麦氏点无压痛。肝区肾区无叩痛。肠鸣音正常。快速血糖11.8mmol/l。心电图示窦速。当时觉得不像DKA，询问病史得知前4天在外地出差，黄疸是近3天出现，大概在腹痛症状后一点，既往无肝炎病史，外院2天前腹部彩超未见异常。询问病史期间患者诉畏寒，后测体温41度。当时对这个病例没很多把握，非常头痛的说先常规做个血常规生化以及尿常规检查，后来患者小便结果是尿胆原3+，尿胆素3+，血常规提示HB88g/l。这时明白，应该是一个溶血性贫血的病例，于是予以补液碱化尿液降温等对症处理，联系血液科住院。后来生化示血钠124mmol/l，追问病史得知发病前因为当地饮食不卫生，曾有几天呕吐腹泻不进食史。这个病例我考虑是胃肠炎引起低渗性脱水，然后渗透压变化引发的溶血性贫血，继发腹部肌肉痛和发热。25.（1)做一个合格的医生，需要扎实的基础理论，精湛的专业技术，同时需要有良好的交流能力，但我觉得更重要的是有一种严谨的态度，一颗有责任的并且善良的心。尤其是在急救危重病的工作中，这些特别重要。曾记得有为专家说过，急诊医护人员，是医疗救护中的排头兵，特种兵。我想，这其中的含义，就是多才多艺，能文能武吧！我是一个心血管内科的医生，同时很多时间也兼顾急诊科的值班工作。无论在急救危重病工作中，还是心血管内科以及其他专业的工作中，我觉得细致的观察，耐心的交流，严谨的态度，全面的分析，善良有责任的心，还有同事间的默契合作，这些都很重要。但我想，其实，相互之间的一种尊重，同行之间，医护人员和患者家属之间，应该是重中之中。医生应该尊重患者，但同时患者也应该尊重，这样才能达到医患关系的一种和谐。但我觉得尊重是相互的，彼此的，尊重并不意味着迁就。经常有这样的消息和报道，某某医院，某某医生护士，忍辱负重，被病人或是家属辱骂甚至殴打。我觉得，这不是高尚，反而有些可悲。我们只是医生，不是神仙，更不是犯人，你没有权力这样对我。故，我的观点是，该尊重的，我们应该尊重，不应该尊重的，我们再去尊重他，那只是一种迁就，一种愚蠢。其实，有的时候，和蔼可亲的态度，有利于医患之间的交流，达到一种和谐。但，有的时候，强硬有理有据的态度，同样可以达到这样的目的。做一个合格的医生，应该能够能曲，但也&&&&&&&&&&&&要能伸。这样才有利于我们的工作，有利于医患的和谐，有利于社会的进步。(2)患者出院时详细交代需要注意的生活、起居、饮食注意事项，何时开始劳动、强度，尤其是糖尿病、通风、冠心病、肺心、肺气肿的呼吸如何锻炼等；很多患者出院不久就又来；对出院病人的电话追踪，当然对大医院不适合，但对我们这种吃不饱的小医院这是央病人、增加收入的一种很有效的方法。并且他会不断的为你免费宣传。我们医院去年出院一个骨科病人有借鉴意义：患者因开放骨折住院，伤口感染，换药时间很长，新来的一个医生好心，建议患者缝合，但缝合后不到7天因为~只有折线，主任追查为何不请示擅自做主并且是错误的，但患者反而帮医生说好话，后来酶2天就从约60里外来院换药，并且只要这个医生换。——沟通非常到位，所以加强沟通技巧很有必要，当然也有这个医生运气好的成分。(3)首先是诊断方面，归纳为一句话“独处藏奸”。这个是我国明朝医家张景岳提出的，大意是：在不该出现的时候出现的表现和在应该出现的时候反而没出现的表现，就是那个“奸”！举个例子，就是相对缓脉（不用细说）。这些往往都是些细节的东西，不要轻易放过一个让自己想不通的地方。其次是治疗方面的。例如：1、cpr时，肾上腺素是弹丸式推注的吗？推注之后注意抬高肢体了吗？按压是正确有效的吗？球囊面罩闭合紧了吗？开始复苏的时间记清楚了吗？记得所有的口头医嘱吗？还有什么应该纠正的东因素没有纠正吗？有的病人由于之前躁动，可能进行了捆绑约束，那么有没有影响胸廓的起伏造成通气不足？2、休克抢救时，开通了几条通道？通道够大吗？有否可能开通深静脉？如果是出血造成的，开通的通道是不是在出血部位回流的前端静脉了？扩容速度够快吗？酸中毒是否尽力纠正了？CVP测量的0点位置是否准确了？是不是对准了右心房？CVP的数值能否真正反映血容量？外周动脉压测量的时候，手臂摆放的位置是否正确？体位是否正确？紧急情况下，我更喜欢自己触摸患者五个动脉的搏动：颈、肱、股、桡和耳前动脉。触摸的过程，既可以估计血压，又可以感受患者肤温，有时甚至连颈静脉充盈和指甲紫疳、下肢花斑也一并检查到了。反复听诊双肺，警惕扩容过快造成肺水肿了吗？3、机械通气方面。报警真的是参数设置问题吗？管路有问题吗？患者痰堵？气道痉挛？不要死盯着呼吸机那块面板，基本的胸部体查有时更重要。也许一个触诊，就发现了握雪感，也许一个叩诊、听诊，就发现了气胸。通气不足、压力过高，注意了腹腔吗？膈肌的下降对通气量非常重要。4、其他方面（很多都是个人经验，可能也有错误的地方）：心衰抢救有效时，心率的缓慢下降，往往比气促更敏感，而冷汗的减少和外周肤温的升高又比心率下降更敏感；心衰病人的贫血要注意纠正；病史不详而又具备急性心梗可能的突发心衰病人，在没完全排除急性心梗之前，如果确实需要使用正性肌力药物，尽量别首选洋地黄类；AMI的病人，镇静很重要，保持大便通畅很重要，如果血压下降需要血管活性药物维持，那么千万别忘记停了长嘱的那些有可能降压的药物，初次做心电图就要用标记定位在胸壁上，保证每次都在同一位置做图；感染病人，注意尽量反复留取各种标本送培养和药敏，危重病人留置各种管道，需要高度警惕各种医源性管道的感染；TPN病人，营养支持要保证够，时刻评估胃肠道情况，尽量利用胃肠道内营养；病人没尿，在判断是急肾衰之前，首先尽量确认肾脏灌注是不是真的够了，其次确认肾后有没有梗阻（这个肾后不仅仅包括输尿管、膀胱和尿道，还包括了导尿管直到尿袋）；如果确诊了ARF，那么医嘱里面是否有药物需要改动或者停用的？(4)1.可以不知道啥病，但容不得不知道病人“生命体征”情况：生命体征（vitalsign）是阴阳两界的门，如果急诊医师守不好这一关，往往犯错。同理很多时候就是发现了生命体征问题，及时处理，挽救了生命。2.可以慢性子，但要比家属快半拍：往往处理在家属、患者抱怨之前，可以减少纠纷机率。最简单的是：家属、患者一叫有事，就走在家属之前去看病人。&&&&&&&&&&&&3.重视内环境紊乱，动态随访：我觉得很多病人因内环境紊乱，造成病重、病危。如及时处理，往往可以“扭转乾坤”。低血糖反应早发现，可以较简单的处理。但晚发现，神仙也难救。4.可以对同事有意见，但决不允许相互拆台：团队协作嘛，一般讲急诊医师是做到最好的。5.可以才高八斗，但不要“单兵作战”：急诊往往遇见病人做了一大堆检查，也没阳性发现。不少专科医师转急诊，由于专科的思维定势，可能放走病人。最好让上级医师、同道一起看看。6.告知、签字不可少：告知签字虽然在法庭上是无用的，但起码在道义上说的过去。退一万步讲，可以减少个人责任。7.不断练功，嘴（问诊），眼（视诊）、耳（听诊）、手（触诊）、鼻（嗅诊）、脑（统领全局）协调工作，提高效率。有时在前急诊工作，低头看一个病人也会犯错。有经验的老师教导我要坐对门的位置，可以统领全局。一次夜里，我一人看前急诊，有三位病人候诊，门外扶进个面色苍白的青年妇女。我忙扔下手头病例卡，触了她的脉搏———细速——休克？忙把她送进了抢救室。。。下班去随访，她已去做“宫外孕”手术了。8.对复诊的病人要更用心处理这往往可给同道补台，减少纠纷。吃不准更不要轻易放回，请上级医师把关。(5)要心细，仔细观察，勤观察，分析好病人出现的症状体征。比如发热的原因，针对某个病人的特殊情况时，可能就有特殊的原因。仔细观察的好处是能够获得病人的第一手资料，及时的提供和纠正诊疗。昏迷的病人无法诉说病情，病人陪人或家属提供的资料有时难以和病人的表现相应对，通过仔细反复的观察对照可以找出你需要的资料。我经常会守着病人，观察病人的反应，有时对每一呼吸等的观察，常常得到需要的诊疗依据。还有对于医疗器械的使用治疗中的观察，如病人尿量的变化，找不到无法解释的原因时，通过观察下腹部的情况可以找到导尿管的原因。用药后病人的病情变化可以及时的纠正用药的不足。如使用硝酸酯类药物的血压变化，有时护理上没有使用手动测量，但监护仪可以正常或变化不大，但通过手动测量发现血压变化较大，从而掌握病情避免严重的后果。还有病人生命体征呼吸、听诊心率（律）较好，然而监护仪却表现异常明显，经检查是由于监护仪的接触不好造成的等避免用药造成失误。仔细的观察病人、仔细的观察诊疗过程中的每一步就为你的诊疗提供正确及时的资料。虽然在病人床边是护理的工作，但更是我们医生的工作，不能查诊之后就下医嘱了事，不管多忙，一定要勤观察，细观察，反复观察，才能得到第一手资料。对于老年病人需要多想几个为什么？多考虑几个病，条件允许时或打破常规动员病人或家属多进行尽量多的检查，以免误诊误治。比如病人在外门诊或治疗中的昏迷病人，经常使用补液糖类，但老年病人常常出现高血糖而昏迷。这在一些帖子里已经很多的谈到了。虽然如此还是经常接诊这样的病人。一些老年病人的家属，没有多少护理病人的知识，在病人疾病过程中经常给以病人补充糖类食物。如发热是给喝糖水等，造成病人昏迷或病情加重。在门诊上只要检测一下血糖（快检），用血糖仪很是简单，但却不能经常使用。检验室有时对于不是空腹血糖不是支持检查或静脉血检查需要一定的时间，这就必须自己掌握血糖仪快速检测血糖。这样就会避免治疗上的失误。小细节决定大事情。心电图检查也是如此。治疗中注意使用的药物也是不可忽视的细节。一个药和另一个药的相互作用有时难以清楚时最好迅速的让药房提供说明书。现在，许多的药物和药典药物手册的使用方式用量不同，需要对照药物说明书才能明了药物的配伍以及禁忌等，谨慎用药能够避免许多的失误。有时疾病并不危及生命，但药物的不合理使用却能导致病人生命的危险。在分析病例时经常发现这&&&&&&&&&&&&样的不足，虽然病人以及病人家属不知情，我们有时也不能全部明了，但仔细的分析可以找出一些可能的药物原因。追踪病史。在抢救病人之后需要对病人的病情进行分析以及对于病史的补充。在观察治疗中的病史追踪很重要。有许多的老年病人很不配合诊疗，在诊疗中会说自己没有什么病而不愿意吐露疾病的真正原因和症状等，就需要耐心的做工作。病人处于昏迷或昏睡时，一定要让知情的人认真的将病人的情况细说。或将病人发病的地点具体的情形反复的述说。许多时候会发现和接诊时的情形不同，从而提供正确的诊疗依据。1、呼吸机支持依赖下生命体征稳定的病人，平时我们更多的会与家属交待，说呼吸机撤不掉，撤掉会有生命危险，大家注意了，许多的家属会理解成病人一脱掉呼吸机就会死，因此，在过了一段时间后，病属会提出自动出院，可是这类病人有好大一部分回家后不会在短时间内死亡，家属在众多压力下又回医院，或到另外医院就诊，到时会发生非常尴尬，甚至出现纠纷，我们曾出现过ＣＯＰＤ病人气切后呼吸机支持了二月，一直脱不掉，于是家属表示放弃回家，在家里把后事都准备好了，就等病人死亡，可是一天一夜过去了，呼吸就是快了点，没死，又去了一家医院，后面的事大家可想而知了，家属说前一段时间的呼吸机是过度治疗，要索赔了．2、自主呼吸没有的病人和很微弱的病人自动出院，我们这里算是要活着到家的，是这里的风俗，这样的病人要把他送上路，就是要捏着皮球把病人送上车，看车开走，至于车上发生了什么，哈哈，就不是我们的事了，而且车子一开，家属也身不由已，会少了好多想法。千万不能让他们自已抬下去出病房，弄不好会往回抬，有一个病人有自主呼吸，出病房在等下楼的电梯时，面色渐渐发黑，然后家属又是回来说，又是要多借氧气袋，又是问这发黑是不是到不了家，折腾了半天，一个家属立马决定，回病房，这怎一个乱字了得。3、因此，自动出院病人，在下楼时，千万不能让病人在电梯口等，一定要让电梯来后出病房，或几乎同时。4、自动出院医嘱我们几乎都是写到当地医院就诊。不要写了，因为我们好多写了，但没有与家属说，因为都知道只是写写而已，病人自动出院回家了，但就是上面这个病人，家属就咬住了这一句，说我们从来没有对他们说让他们转去其他医院就诊。要写上就必须在出院医嘱处家属签学，表示我已告知你了。5、血流动力学不稳定的病人自动出院，多巴胺，肾上腺素可要吝啬一点啊。不然会给你带来好多麻烦，一个40岁多发伤者，严重颅脑损伤病人自动出院，我们的医生把一直维持的多巴胺给平时同等剂量带了去，（患者有自主呼吸但潮气量120ml左右）天哪，整整折腾了我二天，家属差不多一个小时打一个电话给我，就问一个问题：病人怎么还不会死。第二天多巴胺用光了，家属问我是否按出院时我们医生的处方再去配药，说还有气，我说可以，但我没有再与他说要配多巴胺。等他把药配回来，人没了。(7)1、有异常的结果或者没有异常但准备复查的项目一定要和患者交待清楚，例如心肌酶。否则容易有纠纷。一般人对重复做已经花过钱的检查都不太容易接受和理解。2、尿、便常规很重要。尤其是尿常规，对于腹痛的急诊患者，是必查项目。从尿常规可以得到很多信息：尿比重——患者的液体负荷情况；尿酮体——患者的糖代谢情况，近期饮食；尿红细胞——是否有结石、肿瘤；尿白细胞——尿路感染；等等，等等。不能因为患者说排不出尿就不查！让他喝水，再喝水；如果不方便喝（如怀疑消化道梗阻），就输液。实在不行，用利尿剂，总之要有尿。3、老年女性患者尿路感染很常见，对于老年腹痛患者，一定要多想想其它可能，最可怕的是肠系膜血栓。此时“一元论”并不总是对的。&&&&&&&&&&&&4、先查体，后开化验单；否则必然会有纠纷。5、检查申请单上的病史摘要不能太简单，至少主诉应当与病历一致，否则易有纠纷。6、按照各项检查结果回报的时间，多说一句话，可以给患者和自己减少很多麻烦。例如告诉患者先抽血，再拍胸片，再做腹部b超，再留尿。等尿常规出来，其他的结果也差不多了。7、一定嘱咐患者有结果随时取回，千万不能等所有结果回报后再处理。8、即使查血气的时候，护士抽了静脉血，也不要当着患者说。找个时机再次复查。9、对于一些检查结果，例如血常规里面的血小板体积，白细胞分布宽度等结果异常，不要说没有意义（没意义为什么要我花钱查？），要说明自己是急诊医生，目前情况不需要紧急处理，建议咨询血液科专科。10、看到明显异常的结果，一定要亲眼看到患者再决定下一步处理。再这个过程中，可以观察自己刚才的干预是否合适，是否需要再次复查。11、心电图上要写明检查时间（以自己的时间而不是心电图机的时间），姓名，年龄，性别和血压，必要时写上当时患者的症状。12、做心电图的时候，提前告诉患者说放置电极可能会有些“凉”。做完心电图提醒患者慢些起床。（这些只言片语很能温暖人心）。心电图机出纸后，不要立即告诉是否有问题。坐下来，慢慢看，实在不行找上级。总之不要随意下定论。13、怀疑急性冠脉综合症，千万别忘了在处置医嘱上写“吸氧”。从北京多个三甲医院转来的病例中，我看没有几个写这一条的。14、如果不想查血气，而又想了解酸碱平衡，血生化里面的HCO3一定要查，至少可以判断是否存在代酸。15、没事儿别找事儿。在急诊，除非特别有必要，或者患者不花看病，别查诸如血脂，血清镁，血清磷，LDH之类的检查。如果病史明确是着凉后感冒，即使要查胸片，后前位胸片也足够了。26.在呼吸内科时，一女病人，42岁，咯血三天入院，曾有肺结核病史，入院后X线提示：肺部数枚钙化点，未见活动性病灶；血液分析：中性偏高；生化：正常，大小便常规：正常；肝胆胰脾B超示：正常；心电图：正常；黄医生病灶还在肺部，便给予胸部CT检查，结果示：陈旧性肺结核，未见活动性病灶，心脏彩超示：正常。说实话这个病人是我朋友的小姨，我对这病原因也好奇，所以我比较重视，夜班时我翻阅多本书籍，除咯血四大病因外，最常见的是子宫内膜异位症，我又去问病史，病人自诉有痛经二月，但疼痛不剧烈，我想问有没有***时性交痛，但不好意思，最终还是问了，答案有性交痛，于是我第二天给予子宫附件、盆腔B超检查，并请妇产科医师会诊，结果“子宫内膜异位症”得到证实。作为医师我们的态度和细心真的很重要。27.一男性患者，85岁，以左上肢活动障碍一天入院。既往高血压病史5年，未规律服药，血压情况不详。否认其他病史。自诉于头天晚上打老鼠后突发左上肢乏力，活动障碍，用力时感疼痛。无头痛头昏恶心呕吐等其他不适。入院查体：脉搏66次每分，血压140、80，神清，颈软，头面部无畸形，心肺阴性，左上肢肌张力增高，肌力约三级，右侧肢体及左下肢肌力肌张力正常。当时考虑患者脑血管疾病，予行ct检查，示双基底节腔梗。但患者一直诉左上肢疼痛明显，当时也怀疑是否有外科情况，如骨折，但x线示无异常。心有疑惑。第二天查房时其家属告知，说晚上给老人洗澡时发现其左上臂部至肩部有大块青紫瘀斑，经追问老人才说晚上打老鼠时好像是碰了一下！家人这才发现垫于桌上的一块瓷砖都裂成几块了。（老人平时一个人住）我恍然大悟，却又有些无地自容，在问病史时老人说没有外伤史，而自己也就没多想，查体时也因为天冷觉得麻烦而没有仔细查体而差点误诊。真是应该吸取教训。当然，这位老人没过两天左手疼痛减轻，活动也基本恢复了。&&&&&&&&&&&&28.患者，女，88岁，有糖尿病、高血压病史十几年，不规则服用降糖、降压药物，血&&&&&&&&糖、血压控制不详，因“突发昏迷半小时”入院。入院时查血气分析：——PH6.85，Pco246,Hco322，血糖高到测不到，血压180/110mmHg，门诊CT提示:大面积脑梗塞。入院后心电图提示房颤。入院后即留置尿管，上气管插管，接呼吸机辅助呼吸，予纠酸，降压，扩容等对症治疗。患者血糖控制欠理想，心率波动在90-125次/分左右，复查肾功七项未见明显变化。心电监护一直提示：房颤，入院后第七天，患者早上八到点中午一点时尿量共160ml。心率波动于110-150次/分，主任说要急查个肾功看一下。。。。。。细看一下，叫护士帮她重插尿管。引流出尿量780ml，患者心率下降至原来幅度.教训：对于有心脏基础疾病患者，又合并其它病的，建议最好仔细分析。。。。。。要不这个患者如果上了可达龙。。。。。有可能只是降了她的心率，或是复查肾功，那也可能提示不了什么，相反，可以有会延了患者的病情。。。。。所以对于危重患者，要小心啊。29.老年男性,68岁，我同事的舅舅,找我看,说腹部疼痛,呈阵发性，以脐周为著,未呕吐、发热、腹泻,自述腹痛已2个月余,曾就诊于当地医院及本地三甲级医院，经检查诊断为“肠炎、胃炎”给予口服及输液等药物治疗，效果不明显,腹痛依旧。询问患者,身上有无皮疹，患者否认。仔细一想，患者曾反复就诊于各级医院，做各项检查，未见明显异常。查体是否仔细？嘱患者脱下内裤，终于发现患者右侧下腹部至腰部存在带状泡疹，已结痂处于恢复期。至此终于真相大白了。看来临床医生是离不开仔细查体的。30.半年前我一同学的姐姐电话联系我要我帮她一亲戚看病，来了一看，明显就一个恶病质的像，诉腹痛半年伴便秘，病程中无发热，有纳差，进食后腹痛加重。查体近乎舟状腹，有柔韧感，全腹压痛，无反跳痛，移动性浊音阳性，未触及包块。具体检查结果当时没有记下来，只是我清楚的记得腹部B超、CT除腹腔积液进行性增多外没有什么，胃镜、结肠镜也没有发现问题。病后一直于多家医院门诊治疗，找我当天，还在我院消化科专家们诊开了几百元的口服药。当时我第一感觉就是肠结核并结合性腹膜炎，或肠道肿瘤腹膜转移。告知家属病人已经瘦成那样，肯定不是一般肠炎。还是办理住院，住消化科进一步检查。进消化科行结肠镜检查仍未见异常，腹水检查提示恶性肿瘤相关物质稍高。后来患者转省级医院，因提示小肠肿瘤晚期，遂放弃治疗，并于明确诊断后的近一个月内去世。我很庆幸病人到我这里没有被继续推回家，至少让家人知道了病因。想说的是我们不能只看已有的结果，还要想到该有而没有的，既然门诊完成不了的检查就住院查，自己不能治疗就转上级医院，不能为了所谓的面子或者个人利益而误了病情。31.昨晚夜班，3点多来一病人，家属进来就找我说开个CT可能是脑血管病，我坚持看了下病人。血压100/50右侧90/50浅昏迷，双瞳孔正大等圆。双肺无罗音。心电图示I，AVLST抬高V123压低。肝脾未处及。四肢无明病理征。追问下病史，高血压史未正规服药，3月余前子宫瘤术后。1天前诉不知（！也没人问下哪不舒服）夜间2点出现呕吐胃内容物，有小便失禁。当时病人进来时感觉有点大蒜味，问了句有无农药接触史，回答否（由于是基层农药接触较多，以为是被褥不干净，没理会）急查心肌酶胆碱酯酶头CT，头CT未见异常，心肌酶轻度升高，胆碱酯酶75000U（暴汗！晚上是手写的估计是笔误）。这下可弄不清了，急冠？神志怎么回事！脑梗一点体征也没有！只给予对症处理，心里总觉的有什么不对，再次去查体，蒜味很浓，细问家属最近患者情绪如何？答最近很好也没生气也没什么压力！进食都是大家一起吃，不会是食物中毒…………最后没法子了，家属不注意时使劲掐了把病人（汗，掐好几次了都没使多大劲）奇迹就是这样出现的：病人睁开了双眼，问之言语不清，不过还好能简单回答，在多名家属及医护的轰炸下，终于承认喝农药了（注意是我们问喝农药没，点头示意）这下好了，赶紧阿托品解磷定，半小时搞定：神清语利精神好转。嘱家属：给我细问，回家拿药瓶去……2个小时后家属找到我说：大夫，终于问清了，昨天下午2点喝了两口乐果，今天凌晨1点吃了两瓶复方利血平片！我那个汗呀，一波两折，这个病人要&&&&&&&&&&&&不是没放弃有异味，估计收内科治血栓去了。要不是再细问顶多也就发现不了200片利血平……32.一例冠心病老年患者，近日来胸闷、气短较前明显加重，口服消甘基本无效。建议拍张胸片，见右侧中等量胸腔积液。予胸穿抽液送检，见不凝性血性液体。是癌性胸水，不会是吧。继续追问病史，方知一周前睡梦中从床上摔下，次日无感觉，故未在意。噢原是外伤引起，简单治疗即愈，真是虚惊一场。&&&&&&&&33.老年男性，64岁，否认高血压，吸烟史，胸痛1小时来院，查体：血压：102/60mmHg，&&&&心率46次两肺听诊未见明显异常，腹软，双下肢足背动脉搏动对称。心电图是2、3、aVF导联T波高尖，予完善相关检查准备溶栓，准备检查胸部CT是突发神志不清，赶紧胸外按压，辅助通气，赶回急诊室行心电图示心室颤动，立即除颤，溶栓后成功复苏。细节决定成败：危重病人检查一定要亲自跟随，同时与家属充分沟通利弊，否则真是很难下台。&&&&&&&&34.昨日接一病人50岁余。酒后睡觉，家人发现叫不醒，呼吸困难。遂打急救电话。患&&&&者5楼，仅一妇人，语无轮次，浑身哆嗦。患者躺在床上，短续样呼吸，面色发绀，双侧瞳孔散打。司机护工医生，把患者（190厘米,200市斤)抬下，全身湿透，满头大汗。接监护，心率20次/分，护士输液（多巴胺），静推副肾素，胸外按压，气管插管，患者牙关痉挛，插管困难，患者侧外头，抬下颌，解除舌后缀，约10分钟，达医院。患者出现室颤，给予双相150焦耳除颤thumper胸外按压，患者牙关紧闭，开口器，患者喉头水肿，接盲道气管，接呼吸机，患者出现交界性心率，多源性早搏，静推利多卡因，胺碘酮，并应用，地塞米松，喘定，纳洛酮等。约20分钟，患者心率120次/分，BP120/55mmhgSO297%，耳鼻喉科会诊，给予气管切开。今日患者已清醒。&&&&&&&&35.以前看过的一个由120车接回来的病人，大概40来岁具体不太记得了，120医生交接&&&&说是个呕吐的病人，平时也有胃炎什么的，我当时也没多想，看到病人一般状况还可以，生命体征也平稳，问他问题都能回答，检查也配合。没什么明显的阳性体征，所以准备收到消化内科去的，在开住院通知单的时候患者又呕吐了一次，发现时咖啡色的，又问了患者头疼不，患者说不痛，有点晕，当时我想一个胃炎不至于会呕咖啡样液体吧，是不是应激性溃疡？于是连忙又开了个头颅CT，一检查，偶的各神啊，还真实脑出血，2ml.赶紧收到神内。&&&&&&&&36.一老年女性患者，在因“反复四肢乏力”在外院就诊。本次因突发“意识障碍半小时”&&&&诊断为“癫痫”由院外转入。急诊头颅CT、脑电图未见异常。复习患者院外多次电解质表现，均有“低钠血症”。复查血电解质示“钠109mmol/l”。发病前无其他不适表现。立即胸部增强CT示“胸部小结节影”。后收入胸外科作肺穿刺活检示：小细胞肺癌。诊断明确。请注意辅查结果！！！每一项都不能轻易放过。&&&&&&&&37.女性，19岁，因头晕、恶心、呕吐、腹痛半天入院，诉月经史正常，否认有性生活&&&&史，入院查体：神清，BP100/65mmHg，HR90次/分，心肺正常，腹软，脐周压痛，无反跳痛，血常规检查未见异常，当时当普通内科病治疗，但患者在治疗过程中一直说口渴，脉搏变速，想想有什么地方不对劲，就支开患者父母，做了思想工作，患者才承认有性生活史，马上联系床边B超，示腹腔大量液体，腹穿抽出不凝血，急行深静脉穿刺后手术治疗。现在想来真是后怕，病史很关键。&&&&&&&&38.一个重度脑外伤并肺挫伤的病人，已行气管插管防止颅底骨折出血流入气管。伤后&&&&&&&&&&&&第二天下班时，交接班检查病人生命体征都正常。下班后一个半小时电话通知病人呼吸急促，血氧下降为30%左右，心跳近200次每分，左肺呼吸音消失。当班医生已床旁胸片未见异常。我立即赶到医院，体察病人后发现气管插管明显插入很深，考虑在导管内吸痰时，把气管导管带入过深，导致气管导管的气囊堵住了左支气管而出现左肺呼吸音消失。连忙拔出少许导管，马上就听到左肺呼吸音恢复。病人情况才慢慢好转过来。&&&&&&&&39.一天中午急诊一个副主任匆忙带了个急诊年轻已婚女性病人上来诉因“黑便2天”来&&&&诊，查体：血压90\60,神清，贫血貌，心肺未见明显异常，左腹部有压痛，无反跳痛，肠鸣音5-6次\分，急诊医生诉考虑上血，考虑血压偏低，故没有来得及急诊处理急忙收入院。当时我老师与上级医院消化内科专家一起来看病人，马上与她个血压70/50，患者诉腹痛加剧，全身发冷，查体同前。问患者每次黑便大概多少，一天几次，患者诉每天1-2次，量一般，颜色有些黑，但无呕血，既往有胃炎病史，平时常服用“胃药”症状能好转，但无贫血。今中午大便是患者后两眼发黑，差点晕倒，患者急忙送我院，我老师问完病史及查体后也考虑上血伴失血性休克处理。我在旁边想一共黑便就3-4次，量不多，无呕血病情发展快了吧，想想患者为年轻女性，会不会有宫外孕可能，我在一旁为患者有无停经史，患者诉这次月经比平常来晚一个多星期，昨天晚上才开始出现少量阴道流血，今天流血更多。这样我更坚信自己宫外孕诊断可能性，我想我老师提了下病史，那上级专家还有鄙视眼光看了我一下，觉得我一个刚出来医生能懂什么，我老师倒觉得有可能误诊，后尽快避开消化内科专家请妇产科会诊后，后穹窿穿刺抽出不凝血，查HCG明显升高。抗休克术前准备同时速转上级医院行手术治疗，后及时手术。患者康复后特地送锦旗来道谢我这刚毕业医生。这个例子说明我们医生不要以为被上级医师诊断所影响就自己不考虑，不要被患者有黑便，既往有胃炎病史，就但考虑上血，也可能还有其他，病史/查体要仔细。提别已婚年轻女性腹痛应注意问有无停经史。后来一般年轻年轻女性腹痛我都问停经史，最近一次月经情况，本患者自己阴道流血以为是月经来了，不认为是已孕。&&&&&&&&40.老年胸痛病人，女，75岁，间歇性胸骨后疼痛一周，加重3小时门诊就诊，既往糖&&&&尿病10余年，否认高血压、冠心病。门诊医生行ECG检查，心电图室ECG报告示窦性心律，ST-T改变，以心绞痛收住院，病区无床，转急诊。急诊医生诊断如前，按心绞痛处理2小时后胸骨后疼痛无缓解，难以耐受，伴冷汗、恶心。血压96/65mmHg，本人二线，急到医院，患者表情痛苦，额头冷汗，颈颈脉无充盈，二肺无干湿性罗音，HR76bpm，无杂音。腹平软，无压痛。急阅ECG：Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST弓背向上抬高0.1~0.2mv，T波直立，V1、V2、V3导联ST压低0.5~0.7mv，T波直立，诊断ACS，STEMI，急性下后壁心梗，加做V3R、V4R、V5RST无抬高，V7、V8、V9导联ST弓背向上抬高0.1~0.2mv。急予阿司匹林泡腾片嚼服，并镇痛。欲溶栓处理，因病区无床不能及时收住，且离附近医院几百米，征得家属同意转院治疗。该例教训：遇到急性胸痛病人，一定要把握好胸痛诊断、鉴别诊断、急诊处理的每一个环节、细节，快速甄别那些致死性胸痛是门急诊医生的主要任务，不但要重视，更要细心。通过该例说明环节决定质量，细节决定成败，细心决定生死。对每一位病人都要细心、细心、再细心，否则痛心、伤心、悔心。&&&&&&&&41.一次夜班，护士报告一脑外伤开颅术后患者出现血压高，心率快，呼吸促，起床查&&&&体，瞳孔无变化，昏迷程度无变化，以往遇到这样的情况都要常规做个CT复查排除颅内变化，尤其是目前这般恶劣的医疗环境下，正准备叫护士电话其家属，查体查到腹部触到膀胱区大包块，再查导尿管----夹在那里！患者长期甘露醇+速尿利尿，小便量多，夹闭导尿管很&&&&&&&&&&&&快出现膀胱胀大，疼痛，交感兴奋，血压高，心率快就都来了，马上间断开放导尿管，10分钟左右患者生命体征恢复稳定。事后稍有后怕，若出现膀胱破裂，估计又是一重大医疗事故了。&&&&&&&&42.一名女性患者，“头昏，吐词不清，右侧肢体乏力半天”入院，急诊科拟“脑梗塞”收&&&&治，入院查体血压170/90mmHg，右侧肢体肌力3级，急查头颅CT未见异常建议跟踪观察，与患者症状不相符，追问病史，患者有糖尿病史，近两天过度劳累史，急查随机血糖1.6mmol/l，考虑“低血糖症”，立即给予50%葡萄糖静脉推注，10%葡萄糖静脉维持滴注，半小时后，患者症状完全好转。这例患者低血糖症状不典型，我们在考虑脑梗塞同时，还要详细病史，多考虑其他方面的疾病。&&&&&&&&43.患者男性，37岁，因站立后晕厥2次就诊于急诊内科，内科医师经体查后拟行头颅&&&&CT及胸片检查，于胸片检查站立又出现晕厥，后送入急诊科病房抢救，经上氧双通道补液后患者神志恢复，联系担架队准备再次进行相关检查，我开会回来正好听说这个病人，就去查看患者，患者精神萎靡，面色及唇略苍白，测血压94/62mm&&&&Hg，心率102次/分，头颅五官及心肺无异常体征，腹平，全腹压痛，以左上腹明显，伴轻度肌紧张及反跳痛，移动性浊音阳性。我仔细追问病史，患者于10多天前有外伤史，当时左上腹季肋部被楼梯顶了一下，两天后疼痛缓解未予重视。我立即行腹穿抽出不凝血，考虑诊断应该是脾脏假性破裂，后因咳嗽或其他原因致腹腔压力增高，导致包膜破裂致脾脏的真性破裂而引起患者血压降低，这也是患者站立后晕厥的病因。马上联系普外科急诊手术，后手术证实诊断。从这个病例可以看出在急诊门诊上班时一定要仔细的询问病史及认真全面的体格检查是非常重要的，如果当时继续去行相关检查，必定会延误病情，甚至引起医疗事故。&&&&&&&&44.急诊，一位19岁小姑娘（外来打工者）来看感冒，有点咳嗽，有时头晕。男朋友要&&&&静脉挂盐水，小姑娘怕花钱要吃药，说再坚持一下。我问了一下月经好吗，她说好的。我问上个月什么时候，她说12号。（我是14号晚上出急诊）。我想这不对，再问平时月经很准吗？她说平时也会推后什么的，又说记不清上个月具体几号了。我从他俩的交流中得知俩人生活在一起，然后只能把男的支开，单独问了女的，当时急诊室里有个病人在挂盐水（因为没床了）。顾不了那么多了，才得知有性生活史。建议她验尿妊娠她还难为情，说开点药，今天不吃，意思是等月经来了再吃，这是男的进来了，直接跟他说明情况，马上尿妊娠试验，结果是阳性。记住：每位女性必须询问月经情况，不管其来看什么病。&&&&&&&&45.患者女，30岁，因右下腹疼痛8小时于晚9时许急诊，中午1时许不明原因出现右下&&&&腹持续隐痛，无放射，无恶心、呕吐、腹胀、腹泻，无畏寒、发热，无头痛、头晕，无胸闷、胸痛、心悸、气促，小便正常。因右下腹隐痛不适而就诊。既往病史无特殊，月经规则，否认停经史。PE：BP120/80mmHg，一般情况可，睑结膜无苍白，两肺（-），HR78bpm，律齐，心音不钝，无杂音，腹平软，右下腹麦氏点压痛（＋），反跳痛（＋），结肠充气试验（＋），闭孔内肌试验（＋），腰大肌试验（＋），余腹（-），肝肾区叩痛（-）。临床诊断：腹痛待查：急性阑尾炎？因患者体征典型自信急性阑尾炎诊断无疑，遂提笔开具血常规申请单，同时感觉女病人单纯诊断急性阑尾炎似乎有点武断，顺便问了一句一开始什么地方疼痛，患者诉下腹部隐痛随后出现右下腹持续隐痛。难道是不典型黄体破裂？或不典型异位妊娠？，遂加做尿HCG,右下腹B超探查，妇科B超，1小时后检查回报血常规：WBC11.3×109/L，，N86％,尿HCG（＋），妇科B超盆腔中等量积液。患者临床诊断：异位妊娠，排除急性阑尾炎及黄体破裂。急测BP正常，急收住妇产科。当晚急诊手术证实异位妊娠。急诊医生接诊腹痛病&&&&&&&&&&&&人都会牢记：一般腹痛起始和最明显处往往是病变所在。据此原则认为患者腹痛原因考虑为黄体破裂或急性阑尾炎，根据此线索进行针对性检查而最终明确诊断，避免了致命性误诊误治。通过该例临诊深刻体会到：捕捉诊病的细节决定着诊病的成败，捕捉一个细节有时可以挽救一个病人的生命，而忽略一个细节有时可以决定着自己的“未来”。&&&&&&&&46.女性，70岁，因“左侧肢体乏力1天”就诊。患者有高血压病史，无糖尿病、冠心病&&&&史。入院是查体：体温正常，心率90次/分，血压150/85mmHg，神志清楚，应答切题。左册肢体肌力4-级，右侧正常，左侧病理征阳性。急查头颅CT未见出血。考虑急性脑梗死。神经内科无床，收住急诊病房。向家属交代病情，告知在一周内病情可能进展。入院第二天患者左侧肌力下降至2级，直接找主任紧急安排头颅MRI（一般1周后再排上）未见出血和新鲜梗塞灶。家属开始有情绪。第三天患者家属托人转到神经内科，再次复查头颅CT仍未见明显新鲜梗死。后找神内同事了解情况，在病程10天后复查头颅MRI见到亚急性梗死灶。患者左侧肢体肌力完全丧失，目前进行康复治疗。&&&&&&&&47.近日遭遇一例酷似急腹症的广泛前壁心肌梗死、突发室颤、心搏骤停、阿-斯发作&&&&的病人，虽然抢救成功，但仍心有余悸，感触良多，值得思考。宽慰的是病人抢救成功，庆幸的是本人躲过了险些误诊误诊的劫难。一个阴冷的夜晚，突然一男人背着一痛苦不堪的48岁女病人闯入急诊室，代诉突发上腹剧痛伴呕吐两小时，无胸闷、胸痛、心悸、气促，无腰痛、背痛、颈肩痛，无畏寒发热等。病人极其痛苦，呻吟不止，显然是一位危重症，告知急入抢救室。此刻思维的脑细胞飞速旋转，是急腹症：消化道穿孔？重症急性胰腺炎？绞榨性肠梗阻？脏器破裂？-------？只有一个信念先排除致死性腹痛乃为上策，这可是急诊医生必须恪守的急救原则，违反了这一永恒不变的急诊法则，可能会深陷四面楚歌----，急诊工作可谓如履薄冰、如履深渊。入抢救室后迅速双管齐下吸氧、建立静脉通道，上心电监护，紧急评估生命体征、判断病情，心电监护示患者生命体征平稳，但精神极度萎靡，表情痛苦不堪，额头冷汗，四肢稍凉。急查体双肺无异常，心率76bpm,无杂音，但心音十分低钝。腹部平坦，上腹部压痛显著，反跳痛（＋），上腹部肌卫（＋），肝浊音界存在，肝区叩痛可疑，肠鸣音正常。询问病史否认胆囊炎、胆结石、慢性胃炎、消化性溃疡病史，否认外伤病史。病人腹痛原因难道是重症急性胰腺炎？消化道穿孔？或其他？，真可谓是进了闷葫芦，思绪一筹莫展。即然诊断考虑重症急性胰腺炎？消化道穿孔？，那就先行腹部平片、腹部彩超检查，急查血常规、血尿淀粉酶等以尽早明确或排除诊断。此时心中有一个疑问：病人突发上腹剧痛为何心音十分低钝？难道是主动脉夹层破裂合并心脏压塞，而病人的血压130∕75mmHg，心率76bpm,，显然主动脉夹层破裂合并心脏压塞难以解释病人心音十分低钝的原因。那到底是什么原因？，心音低钝难道是心血管急症引起的？急追问有无高血压病史，家属明确回答有高血压病史！至此明白患者突发上腹剧痛的原因，遂急查床旁心电图，心电图示Ⅰ、AVL导联ST段抬高0.1mv，胸导R波递增不良，T波高尖。根据高血压病史、突发上腹剧痛、心音十分低钝，结合床旁心电图，临床诊断明确：ACS，急性广泛前壁心梗死。随后阿斯匹林泡腾片0.5嚼服、氯吡格雷0.3嚼服，硝酸甘油静点。当时心情无比激动，就在我山穷水尽的时候，一个细节终于让我柳暗花明。就在病人进入抢救室不到10分钟，突发室颤、心搏骤停、阿-斯发作，病人全身强直性抽搐---。随后的抢救程序、急救措施不在赘述。经过紧急抢救病人转危为安，遂收住院继续治疗。该病例虽然简单，但仍有很多值得思考的地方。假如当初忽视了查体中心音十分低钝这一重要细节，接踵而来追问“高血压病史”这一第二个重要细节将无从谈起。如无这两个重要细节，患者很难在极短的时间内得到明确诊断，如让患者离开抢救室去做诸如腹部平片、腹部彩超检查等检查，其结果就是患者死于检查途中。该例病人的腹痛暂且称为心源性腹痛，因此如遇急性腹痛的中老年病人，千万不要忘记&&&&&&&&&&&&快速致死性心源性腹痛如急性心梗，还有主动脉夹层。一定要提高鉴别诊断能力，如不能排除致死性心源性腹痛请不要轻易让病人离开抢救室。该例再一次证明细节决定成败的重要性。发此帖，谨为分享和警示。&&&&&&&&48.一患者住院，主诉“无尿2天”。急查肾功示肌酐650umol/l。患者既往病史无特殊。&&&&自诉入院前4天开始腹泻，当地给予输液及口服药后仍有腹泻，每日5--10次。心想患者有院外用药史，可能给予“氨基糖甙类”抗生素，会不会是该类药物毒性反应呢？但很快被我自己主观否定，心想不可能，就没再深究。按脱水肾前性肾功不全处理。结果是大量补液，但仍无尿。次日主任查房询问病史，家属诉在当地腹泻曾静滴“庆大霉素”，剂量不详。主任要求家属打电话询问当地医生具体用药剂量，结果让我吃惊“庆大霉素80万/次”静滴，输了两天。后给予血液透析治疗，病情好转。&&&&&&&&49.一位老干部低热一周余，干休所以“上感”治疗，未好转，门诊以亦以“上感”收入院，&&&&查房发现，患者巩膜明显发黄，由于患者平素面色较黑，家人未发觉患者面色发黄，再次追问患者是否有腹痛等不适，患者自述平素有胃病，最近胃病也发作，上腹部隐痛，脑中闪现是否胆道系统有问题，急查腹部B超，果然提示胆总管增粗，化验肝功能胆红素明显增高，转普外科，明确胆道结石梗阻，手术解除，内心疑惑：干休所、门诊那麽多道关口，为什么简单的黄疸就没发现，我觉得，就是没有太用心.&&&&&&&&50.老年男性，76岁，因为“腹痛三小时”入院，主要为上腹部疼痛，患者痛苦貌，查体&&&&腹部软，无明显的压痛点，查腹部B超，血常规，腹部平片未见明显异常，因为患者主诉原有高血压病史，所以本人多了个心眼，查了下心电图，但是也没有发现明显异常，急诊运用了解痉止痛处理患者主诉好转回家，两小时后患者又来，主诉疼痛，为了谨慎起见，把他收住病房，患者在病房用药后好转，住院三天后准备出院，但出院前再次疼痛。床位医生不放心，给病人查了上腹部增强CT，结果大吃一惊，腹主动脉瘤，马上转上级医院，到上级医院患者第二天死亡。&&&&&&&&51.患者男，78岁，腹痛伴呕吐半天&&&&&&&&。患者于上午10：00左右开始无明显诱因出现上&&&&&&&&腹部疼痛，呈持续性，伴有非喷射样呕吐，初为非咖啡样胃内容物，后渐为咖啡样胃内容物，呕吐次数较频繁，量较多。此前患者两天未解大便，有肛门排气，自服麻仁丸仍未缓解。无诉头痛等其他的不适，至中午13：00左右上症无减轻，遂急呼我院120接诊入院。患者平素胃纳一般。既往有“慢性胃炎”病史。查体：P72次/分，R20次/分，BP130/80mmHg，神清。急性痛苦病容，全身皮肤无黄染。心肺体查无明显异常。腹平软，剑突下压痛明显，有反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，麦氏点无压痛，肠鸣音稍活跃。脑膜刺激征阴性，病理反射未引出。患者到达医院时呕吐物已渐为咖啡色水样物，量比较多，但是病人的生命体征还是平稳，我吃不准诊断，请当时急诊当班的医生看看，他看了一眼就说消化道出血，送消化内科。当时总觉得有点不对，但是上级医师说了我也就没多想就送进去病房了。当时消化内科值班的也是一个年轻医生，当时她第一个考虑的也是一个消化道出血，所以安置好病人之后我就走了。几天之后再次去消化内科问了那个病人的情况，结果被告知是急性胰腺炎，那天我走之后消化内科的值班医生开了个常规的腹部B超检查查出来的。&&&&&&&&52.有天晚上，有一腹痛患者来诊。患者男，30岁，腹痛约2小时。伴有恶心呕吐，呕&&&&吐胃内容物。患者及家属叙述数年以前有类似发作病史，打了一个吊瓶就好了。查体中上腹部及左上腹压痛，无反跳痛。给予查心电图正常，血淀粉酶正常，血常规白细胞及中性粒细&&&&&&&&&&&&胞升高，腹透无明显异常。建议行上腹部CT检查：患者叙述最近做过拒绝行上述检查。当时考虑患者为急性胰腺炎？阑尾炎？胃痉挛？急性胃肠炎？夹层？消化性溃疡？给予禁饮食，抗感染，补液，解痉等治疗，并急诊留观。夜间患者仍间断性腹痛，仍以中上腹部及左上腹为著。再次建议行全腹CT检查，除胃潴留液多些余无明显异常。继续给予解痉、抗感染治疗。请外科看过病人，暂不考虑阑尾炎。第二天早上交班前巡视病房，患者仍腹痛，部位不变。偶然间想起现在秋冬交替季节，柿子、山楂上市，问患者有无口服病史，患者述发病前曾吃过2个柿子，并且事后有饮酒史。猛然醒悟：柿石症。急性胃镜检查：柿石症、幽门溃疡。给予果胶酶口服，好转。&&&&&&&&53.一个阴冷的夜晚，突然一男人背着一痛苦不堪的48岁女病人闯入急诊室，代诉突发&&&&上腹剧痛伴呕吐两小时，无胸闷、胸痛、心悸、气促，无腰痛、背痛、颈肩痛，无畏寒发热等。病人极其痛苦，呻吟不止，显然是一位危重症，告知急入抢救室。此刻思维的脑细胞飞速旋转，是急腹症：消化道穿孔？重症急性胰腺炎？绞榨性肠梗阻？脏器破裂？-------？只有一个信念先排除致死性腹痛乃为上策，这可是急诊医生必须恪守的急救原则，违反了这一永恒不变的急诊法则，可能会深陷四面楚歌----，急诊工作可谓如履薄冰、如履深渊。入抢救室后迅速双管齐下吸氧、建立静脉通道，上心电监护，紧急评估生命体征、判断病情，心电监护示患者生命体征平稳，但精神极度萎靡，表情痛苦不堪，额头冷汗，四肢稍凉。急查体双肺无异常，心率76bpm,无杂音，但心音十分低钝。腹部平坦，上腹部压痛显著，反跳痛（＋），上腹部肌卫（＋），肝浊音界存在，肝区叩痛可疑，肠鸣音正常。询问病史否认胆囊炎、胆结石、慢性胃炎、消化性溃疡病史，否认外伤病史。病人腹痛原因难道是重症急性胰腺炎？消化道穿孔？或其他？，真可谓是进了闷葫芦，思绪一筹莫展。即然诊断考虑重症急性胰腺炎？消化道穿孔？，那就先行腹部平片、腹部彩超检查，急查血常规、血尿淀粉酶等以尽早明确或排除诊断。此时心中有一个疑问：病人突发上腹剧痛为何心音十分低钝？难道是主动脉夹层破裂合并心脏压塞，而病人的血压130∕75mmHg，心率76bpm,，显然主动脉夹层破裂合并心脏压塞难以解释病人心音十分低钝的原因。那到底是什么原因？，心音低钝难道是心血管急症引起的？急追问有无高血压病史，家属明确回答有高血压病史！至此明白患者突发上腹剧痛的原因，遂急查床旁心电图，心电图示Ⅰ、AVL导联ST段抬高0.1mv，胸导R波递增不良，T波高尖。根据高血压病史、突发上腹剧痛、心音十分低钝，结合床旁心电图，临床诊断明确：ACS，急性广泛前壁心梗死。随后阿斯匹林泡腾片0.5嚼服、氯吡格雷0.3嚼服，硝酸甘油静点。当时心情无比激动，就在我山穷水尽的时候，一个细节终于让我柳暗花明。就在病人进入抢救室不到10分钟，突发室颤、心搏骤停、阿-斯发作，病人全身强直性抽搐---。随后的抢救程序、急救措施不在赘述。经过紧急抢救病人转危为安，遂收住院继续治疗。该病例虽然简单，但仍有很多值得思考的地方。假如当初忽视了查体中心音十分低钝这一重要细节，接踵而来追问“高血压病史”这一第二个重要细节将无从谈起。如无这两个重要细节，患者很难在极短的时间内得到明确诊断，如让患者离开抢救室去做诸如腹部平片、腹部彩超检查等检查，其结果就是患者死于检查途中。该例病人的腹痛暂且称为心源性腹痛，因此如遇急性腹痛的中老年病人，千万不要忘记快速致死性心源性腹痛如急性心梗，还有主动脉夹层。一定要提高鉴别诊断能力，如不能排除致死性心源性腹痛请不要轻易让病人离开抢救室。&&&&&&&&54.一年前的某夏天的夜晚，我在急诊外科值班，急诊内科转入一老年患者，患者因“突&&&&发左侧腰痛2小时”内科就诊，内科医生检查病人和化验尿常规后诊断为“肾结石”（我院晚上不做B超检查）将病人转到了我手上（我院“肾结石”急诊病人都由外科处理）。我接诊病人后一看内科某副主任诊断是“肾结石”，那还有错？！就准备给患者打一针杜冷丁，再挂点&&&&&&&&&&&&654-2将患者打发了，我们以前也都是这样做的。还好那晚在开处方前我又再次检查了一下患者，我发现患者疼痛点主要位于腰背部脊柱偏左侧，左肾区叩击痛不是很明显，再看尿常规虽有红细胞，但也不是明显升高，反正凭直觉感觉不像典型的肾结石，当时脑海里就闪了一下：会不会是”夹层动脉瘤”？再给患者量了血压220/160mmHg。于是建议患者做个CT。当时患者家属很不情愿，感觉我是在骗他的检查费，可在我的一再坚持下还是做了，结果是腹主动脉夹层动脉瘤，当晚收住心内科，第二天患者就死了。&&&&&&&&55.给大家一个忠告：再忙再急的时候，对于医保或自费用药一定要签字，尤其是觉得&&&&不会找事儿的患者，大家也一定要先签字再用药！这年头：人变脸比变天快，翻脸就是麻子,用药时：“用吧用吧，只要能治好病，大夫你就用，我们都同意”,病好了：我们可没有同意啊，再说了，咱们不需要用这药也能好啊”,人没了：“你们是什么东西，这么贵的药都用了，人还是没有了，还有脸找我们签字”。&&&&&&&&56.一周前夜班从下级医院转来一男性患者&&&&&&&&76岁下级医院的医生向我交代病情说考虑&&&&&&&&肺炎，我看了胸片，确实是肺炎，之后我了解病史，咳嗽、咳痰一周，伴呼吸困难一天，查体：意识模糊，双侧瞳孔对光灵敏，颈强直明显，双侧病理征阳性，将病情向患者家属交代后护送CT室颅脑CT提示大面积脑梗塞，57.患者老年男性，因胸闷、心慌、乏力3天为主诉入院，既往高血压病史8年，否认DM史。临床诊断：高血压病，冠心病，频发室性早搏，主治医生给予扩冠，活血化瘀，抗心律失常等治疗病情稳定。于入院当晚7时许患者输液治疗过程中自行如厕，回到病房刚躺到病床上突发意识不清，护士急测血压160∕100mmHg，床旁心电监护示窦速，值班医生查体后考虑急性出血性脑卒中。因家属未陪床且患者病情突然恶化，值班医生十分紧张而紧急呼叫上级医生未果而受院部领导委托急会诊。当时患者处于浅昏迷状态，呼吸平稳，压眶反射稍差，双瞳孔直径1.5mm，光反射稍迟钝，双眼呈下视位（落日眼）。颈部稍抵抗，双肺呼吸音清，心率约110bpm，律齐，心音不钝，无杂音，可闻及早搏。四肢肌张力稍高，双侧病理征阳性。患者突发意识不清，结合既往高血压病史及昏迷时的血压同意值班医生的急性出血性脑卒中的初步临床诊断。考虑丘脑出血，不排除桥脑出血可能，但是患者眼征系丘脑出血的典型表现，一般来说，双侧丘脑同时出血的可能性不大，很少出现双侧病理征阳性。而双侧病理征阳性结合双瞳孔直径1.5mm应考虑桥脑出血可能，但桥脑出血的眼征为眼球浮动而非落日眼，也就说该例患者眼征与双侧病理征阳性不能用丘脑出血或桥脑出血来合理解释，难道是丘脑和桥脑同时出血？该患者突发意识不清的原因到底是什么？可谓一筹莫展。只能行急诊头颅CT检查才能明确诊断。详细询问患者突发意识不清的经过，仍不得其解，但是查体时发现患者皮肤温湿多汗的细节未能引起高度重视，未能进一步深究其因，且患者窦速亦被忽视。就在搬动患者准备头颅CT检查时，发现床头有一碗面条，遂问护士患者是否已吃过晚饭，答案是否定的，患者尚未进餐就突发昏迷了。难道是低血糖昏迷？结合患者查体时被忽视的皮肤温湿多汗和心率增快的体征，低血糖昏迷的原因推断终于浮出水面，而低血糖昏迷的原因又是什么？遂询问值班医生患者医嘱用药情况，值班医生汇报患者正在输注钾镁胰岛素合剂。遂床旁急查快速血糖示0.3mmol∕L,至此患者低血糖昏迷诊断终于明确。随后紧急50％GS40ml静脉推注，尚未推注完毕，患者奇迹般地清醒并自床上坐起口中念念有词感觉很饿并问刚才发生了什么事情。该例患者最终明确诊断为低血糖昏迷，原因系输注钾镁胰岛素合剂所致。但该例患者临床表现酷似急性出血性脑卒中，在其病情分析、病因判断上，假如忽视了皮肤温湿多汗和心率增快的重要细节就很难在极短的时间内快速明确诊断而必将延误低血糖昏迷的紧急救治。58.前两天，我科夜间出诊接回一中老年街边跌倒的病人，当时病人清醒，颜面有皮肤&&&&&&&&&&&&挫擦伤。衣服脏，看似流浪人员。接诊医生就开了头颅CT单（没有做，具体原因是不是当时CT机坏或病人没钱就不懂了）,写好病例，及病人名字、年龄，然后就把病人收住颅脑外科（诊断：头部外伤）。第二天，脑外科说病人的儿子把病人接回家了，当然也没有结账。就在病人出院后一天，我接到120的出诊电话，称路人电话说街道边有人跌倒。我去看，病人前额明显肿胀，双眼眶陈旧淤血，脚底全是泥土，脚趾背有皮肤擦伤，提示是赤脚走路者。自动睁眼，问之不答，似乎面带微笑。印象是精神病患者，流浪人员。拉回医院，护士看见，称该病人面熟，好像是昨晚接诊并送脑外住院的病人，刚好那晚接诊他的医生也在科室并证实了是他接诊的病人。这回病人每说话，问他话，他手指胸口，神经系统检查无阳性体征，我当他神经病，是个“三无人员”，因为要产生费用可能收不回的问题，我只好把情况汇报科主任，科主任指示请示总值班，总值班请示医务科，医务科长指示，没有指针的检查就不要做，可留我科观察。这时，上次接诊的医生也说了，像他那样，开张头颅CT单夹在那里，直接收住脑外。我说都没头颅CT检查，就盲目收病人上去，病房医生肯定有意见，不了解颅内情况，医疗也隐患大。我在想，病人上次来能讲话，这次来不能讲话，是冷？饿？抑或颅内病变？很难说的，结合病人额有血肿，担心有颅脑损伤。我说不行的，现在神经系统检查没有阳性体征，并不代表没颅内病变，头颅CT我还是要给病人做的，我也不会留病人在急诊观察，因为我随时要出诊，没时间看他，无一有什么病情变化，最后还是找到首诊医生这里来。我报告只是个程序上的问题，按常规处理。叫了急诊头颅CT，结果硬膜下有近100ML的出血。于是及时收病人住脑外科。细节在于语言上的变化---不能说话。医疗隐患是：病人像流浪人员，可能也是有精神病的病人，要是掉以轻心，以为他没人理，漠视他，要是病人出现意外，可能会跳出一大堆家属找你算账！要是以为给“三无”人员检查可能收不回检查费，而没及时给他必要的检查，耽误病情诊疗，很可能出现医疗纠纷。59.一发热一周多中年男性农民病人，体温达40度，口服退热药可退，查体一侧腹股沟见焦痂，，恙虫病，两块钱土霉素解决问题，，看到过好几例了一50多岁妇女，有精神病史多年，入院胸片提示心影大，查体全身皮肤粗糙表情淡漠，少言，，非凹陷性浮肿貌，，甲减？实验室确诊，，就是甲减，，甲减性心脏病，一中年女性诉全身不适，查体消瘦，心率90多次左右，心脏彩超扩心？，，实验室确定甲亢，，甲亢性心脏病，老年男性，干咳明显，结防所考虑结核？听诊双下肺velcro罗音，，至省胸科医院就是ifp一29岁男性外出务工病人，持续高热，外院诊断结核，抗结核仍发热，，曾在广西打工，查hiv，就是艾滋，，一22岁女性，腹泻半年伴发热，胃镜示真菌食道炎，一医生建议查HIV，果然，，以后凡是发热两广一带呆过的应该查个ＨＩＶ，，一昏迷18岁男性，120在工业园路边捡回来的，来时瞳孔缩小，对光反射消失，口吐白沫，，全身是泥，，四肢肌张力下降，双肺大量湿罗音，，后出现呕吐有酒味，醉酒，，第二天一问自己喝了一瓶白酒一慢阻肺病人准备出院突发胸闷气紧，常规治疗无效，，听诊一侧呼吸音不明显，自发性气色，，胸片确诊。一心衰女病人诉排尿不通，过了一会再去看尿袋还是没尿，，翻开被子导尿管胶管那个塑料开关什么时候闭上了，松开尿出。60。接近中午9点多120车送过来一个老太76岁左右早晨8点多在小区公园里晨练时突然晕倒自诉当时觉得头晕没明显处冷汗的感觉，然后旁边的友人联系家属和120就送过来了。老太神志十分清楚，能对答自如，也明显感觉出她紧张，回答我问题声音都是颤抖的从抢救车上被推到急诊室的床上，接监护，BP113/78mmhgHR131bpm，不齐，血氧99%，EKG提示ST段略压低（广泛），老太仅仅主诉头晕，无胸闷无胸痛无腹泻腹痛二便无&&&&&&&&&&&&明显异常。查体：皮肤黏膜无明显苍白，颈静脉略扁心音不钝心律不齐脉搏略细速，双肺呼吸音略粗，腹略隆软，无压痛无反跳痛（当时按上去患者确实没有疼痛表现），四肢肌力正常。既往有过脑梗，具体不详无高血压无糖尿病无关心病史。这同时护士已抽取血液样本化验血常规，生化，凝血功能，指尖血糖6.8mmmol/L，开放一路静脉补液，KOV速度，给予后去拍了头颅CT双侧基底节腔隙灶，这之间大概有10分钟左右（由于各种原因血常规报告最后才出来），中间又来了2辆救护车，复查生命体征;HR118次/分监护上提示不齐血压100/60mmhg，外周血氧98%，我当时下急诊第一年总觉得不太简单（当时也不晓得哪里给力了），神促使我把她收留观室了，就稍微开了点补液这其中就有活血药物！人上去之后电脑才跳出来血常规报告血红蛋白46g/L，彻底把我给吓了一跳赶紧给观察室的医生电话，停用了活血药物。后来听观察室的医生说老太上去躺下之后还跟家属说话不到10分钟说要大便家属刚准备拿便盆，突然之间心跳呼吸骤停，后来经努力也没抢救过来，这具体当时情况没在现场不太清楚。听说后来怀疑这老太是肠恶性肿瘤侵蚀大血管破裂出血!本来家属要求回家的，正因为强行留观了，所以后来没事。大年三十晚九点班多我帮忙值班，来了个男性五十多岁且听力下降的患者，平时性格内向，晚饭时喝了半斤白酒，来时家人说反复抽搐2小时多，不能行走，神志清醒。我叫家属放病人被在病床上后，出现呕吐，呕吐完后予以查生命体征、血糖、颈强直均正常，痛觉减弱。当时脑子里马上想到是否缺钙、胃肠炎。进一步询问病史，家属说患者洗完澡后出现反复手足抽搐，既往无特殊病史。量血压过程中，患者的头、眼睛一直看着我的操作。我一直在想抽搐的病因，患者一直不语，无昏迷。因患者家属说患者耳背且性格内向，平常很少说话。此时患者自言，因为患者讲的是壮语，其家属说患者讲得不清晰。这时候我脑子一亮，基本诊断是脑血管疾病。建议患者家属到上级医院行头颅CT检查。最后我陪病人到上级医院检查，不查不知道，60ml,豆状核出血，血已流入右侧第三脑室及侧脑室。最后把他留在上级医院治疗。61.男，78岁，脑梗塞史9年，神智清，失语，导尿。手示左腹股沟疼痛急诊接入院。值班A先请骨科B会诊，否认骨折，不宜住骨科；请神经科本人会诊，无急性神经科体征，不支持急性脑血管病，建议外科会诊；外科C认为，不是急腹症，不属外科。急诊无奈，转去外院，诊断尿路感染。该患离休者，定点我院报销，外院消费要我院负担。院长怒，A、C、本人各罚100元。&&&&&&&&62.20岁女孩，未婚，冲凉30分钟后被家人倒在冲凉房，送来时血压80/40mmHg，初步&&&&考虑一氧化碳中毒，送检cohb阳性，送高压氧治疗前复查血压75/40mmHg,行腹穿，抽出不凝血，妇科会诊后收入妇科。事后出冷汗！育龄妇女不明休克时刻要警惕宫外孕！！！&&&&&&&&63.昨晚一病人，神志模糊，胸闷气紧半天入院&&&&&&&&平时有大量吸烟饮酒史。查体，体温&&&&&&&&不升，P不能扪及，BP测不到，呼吸约30至40次每分，休克待查收入住院。入院示WBC19.5，，，中性高，肝功总胆30多，ALB16，ALT高，AST更高，ALP，GGT高，肾功CR400多，电解质，心肌酶谱，血糖，酮体，正常，血脂胆固醇高，心电窦速。。，，入院后给予常规抗感染补液抗休克，，约凌晨一点多神志转清，血压约100左右，，但一直尿袋无尿，今晨查房患者神清，呼吸粗，心率约100次，全腹紧张，腹肌紧，有压痛，复查各项指标均恶化，，，当是上级医生想到查个血淀粉酶，，果然2500多，重症胰腺炎，，胰源性休克，，MODF，酒精性肝病，一切明了了，，，兄弟们不明原因休克的，平素无心肺病史出现呼吸困难的，，，，，一定要查个淀粉酶啊！！！！！！！！！&&&&&&&&64.1年前门诊碰到一慢性胸痛病人，50岁左右外地男患，与深呼吸、咳嗽相关。辗转&&&&多家大医院，多次胸部CT均未发现异常。到本地探亲遂就诊我院，查体发现第6肋腋前线&&&&&&&&&&&&处局限压痛，似有骨擦感，胸廓挤压试验阳性。追问病史无明确外伤史，但有长期吸烟，慢性咳嗽史。建议患者胸片检查，正位片不仔细看还真看不出异常，但侧位片明确看到骨折线。诊断：第6肋陈旧性骨折。体会：一、不要盲目相信大型检查，它也有诊断盲区，其实通过基础的病史查体及针对性辅助检查更能明确诊断；二、慢性咳嗽引起自发性肋骨骨折因胸部肌群解剖关系，多发生于6~9肋腋窝部，应予警惕。&&&&&&&&65.男性，25岁，突发右下腹疼痛10小时来院，门诊查体心肺正常，腹肌稍紧张，右下&&&&腹压痛，反跳痛不明显，肾区扣疼不明显，血象白细胞分类中性稍偏高，b超右下腹未见包块，阑尾稍增粗。住院医生诊断为急性阑尾炎，已经签字安排手术。我去的时候病人已经到了手术室，还好没有开始麻醉。追踪小便化验提示红细胞2个，白细胞3个，立即安排双泌尿系B超回报右输尿管结石。马上叫停手术，输液观察后好转。（做了阑尾B超，为什么不连腹部及泌泌尿系B超一起做呀？）&&&&&&&&66.一年前，一位54岁的男性，因左上腹疼痛&&&&&&&&在县医院诊治，查血、腹部B超、平片&&&&&&&&等均未发现异常，解痉、护胃治疗症状无好转，转我院，因晚上7点到医院，值班医生检查后留观察室治疗，第二天查房，反复询问病史，患者3天前骑摩托车摔倒，但无明确外伤，查体左上腹压痛，其余（-），因诊断不清建议复查B超，患者不同意，反复沟通后勉强同意，B超提示脾破裂、包膜下出血，转外科手术治疗。&&&&&&&&67.一18岁小姑娘，挺清纯，男朋友和母亲陪同。主诉：“腹痛一周”。疼痛部位：中上、&&&&中下、左下腹，阵发性，伴恶心，无呕吐，无发热，看表情似乎疼痛并不剧烈。无腹泻便秘，查体：心肺正常，腹软，中下腹轻压痛，余无殊，月经史：末次月经12月30，掐指一算，已有两月。得，查个尿TT先。回示阴性。追问月经史，诉平素都正常，再追问，末次是农历12月。。。（我汗--！）本想为他们省钱，得，查个B超吧。单子开了一半，总觉得不对劲。问：大便到底好不好？小姑娘扭扭捏捏不答话。一天几次？摇头。最近一次什么时候？7天前。我再汗--！两个开塞露，症状完全缓解。小姑娘蹦蹦跳跳挽着妈妈的手走了。&&&&&&&&68.急诊接班，上一班的兄弟说没有特殊病号，有一个眩晕伴恶心、呕吐的病人，已行&&&&CT检查未见异常，自己查房呢？病人自觉症状缓解，就是好出虚汗，伴腹泻两次，无黑便。当时正好又来病号，只是觉得这个病人血压偏低（来院时凌晨两点血压为90/70mmHg），查体上腹部轻微不适，再次输液并嘱咐实习学生为其测量血压，仍为90/70mmHg，但未及时通知我。一会家属来说又大汗，周身不}