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自发性气胸治疗原则探讨
作者：李勇|发布时间：|浏览量：112次
攀枝花市中心医院心胸外科(617067)&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 李勇 付立 程远建 彭丽娟摘要 目的：探讨自发性气胸的治疗原则 方法：回顾性分析自发性气胸患者238例的治疗方法；保守治疗15例，胸腔穿刺抽气35侧，攀枝花市中心医院心胸外科李勇胸腔闭式引流143例 手术治疗45例结果 全部治愈 结论 继发性气胸应尽早行胸腔闭式引流术，不提倡胸腔负压吸引及经胸管行胸膜固定术，胸腔抽气只宜作为诊断手段或闭合性少量气胸的治疗，特发性气胸宜尽早手术治疗。关键词 气胸 治疗原则自发性气胸是非创伤性原因引起的胸膜腔内积气。为胸外科和呼吸内科常见急症，2002年1月-2008年7月我科收治自发性气胸238例，治疗效果良好，分析如下1、临床资料1.1 一般资料本组病人 男性 168例（70.5%），女70例（29.5%）；年龄 14岁～78岁；其中l8岁以下45例（18.9%），18-60岁145例（60.9%），60岁以上48例（20.1%）；气胸部位：双侧气胸11例．单侧气胸227例．其中左侧112例．右侧105例。气胸类型：闭合型201例（84.4%），张力型37例（15.6%） 合并胸腔积液25例，其中血性8例，脓性2例。1．2 临床表现大多数患者发病前与剧烈咳嗽、肺部感染、哮喘、突然用力、屏气、大笑等诱因有关表现为突发胸闷、胸痛、气促、刺激性咳嗽等。查体气管均有不同程度向健侧移位，患侧叩诊过清音或鼓音，患侧肋间隙变宽，听诊患侧呼吸音消失或减弱，胸片提示肺组织压缩10-100%，其中肺组织压缩10-30%30例（12.6%），肺组织压缩30%以上208例（87.4%）。1.3 肺部基础疾病&有慢性阻塞性肺疾病25例；支气管哮喘15例；肺结核病35例；肺部感染5倒；肺大疱105例，平时身体健康．无肺部疾病．突然发病68例。1.4 治疗保守治疗23例，让患者卧床休息，吸氧或高频通气．抗生素防治感染。胸腔穿刺抽气55倒，胸穿刺数l～6次，胸腔闭式引流165例．2O例曾加用负压吸引。手术治疗56例．发病前无明显肺部疾病其中45例经胸腔闭式引流后肺不能完全复张 手术探查发现肺太疱41例，肺弹性差，表面裂口漏气，纤维带粘连14例，行肺大疱修补、结扎、切除41例，肺表面裂口修补8例．肺楔形切除5例．肺叶切除2例，无手术死亡及术后并发症．复查x线胸片见肺全部复张。2 结果本组病人全部治愈，治愈者随访6月～5年，14例复发，予以手术治疗，发现均为肺大疱，予以结扎、切除后未再复发。3 讨论3.1 病因 自发性气胸可分为特发性气胸及继发性气胸。本组68例原无肺病史，在肺复张后双肺未见实质性病变，且均为青壮年，应属特发性气胸。特发性气胸病因未明，但可能与遗传因素有关一般认为系胸膜下肺泡的先天性发育缺陷或胸膜下特异性炎症、纤维化引起的肺大疱在肺内压增高情况下破裂而成气胸，多见于青壮年瘦长型男性；发病诱因为负重、用力、屏气、大笑等。继发性气胸的产生机制系在其它肺疾病基础上形成大疱或肺损伤，使气体进入胸腔所致，目前认为最常见病因是慢性阻塞性肺疾病和肺结核，发病诱因以剧烈咳嗽、肺部感染、哮喘等为多。老年人自发性气胸的增多与慢性阻塞性肺疾病增多有关本组病例中慢性阻塞性肺疾病25例，肺结核35例二者共60例。此外，尘肺、先天性肺囊肿、肺脓肿、慢性肺纤维化、结缔组织病的肺部病变等也可引起气胸。近年来还注意到肺癌、艾滋病，结节病等引起的气胸。3．2 治疗自发性气胸的治疗．通常有胸穿抽气，胸腔闭式引流，开胸肺修补术3种。胸腔闭式引流是治疗自发性气胸的首选方法 ，有排气快、立即缓解症状，缩短疗程、疗效高、复发率低，创伤小，费用低等优点，引流管一般置于患侧锁骨中线第二肋间．管径宜粗(内径最好达0.6～ l.0 cm)．以利于引流通畅，能尽快排尽胸腔内气体，同时引流管需有一定硬度，并留有侧孔，防止肺复张时将引流管堵塞压扁。负压吸引虽能较快地排尽胸腔内积气．加快肺复张，但同时由于胸腔内压力的改变，肺表面破口持续漏气，有时可使破口扩大，重新开放，不利于破裂口的修复及脏、壁层胸膜的粘连，我们认为不宜提倡，本组有20例在内科持续负压吸引，15例1周后仍见大量气体溢出，转至我科后停用负压吸引，改为普通闭式引流，3-10天后即停止气体溢出．复查x线胸片示肺已大部复张。胸腔抽气只宜作为诊断手段或闭合性少量气胸(肺压缩&30%)的治疗，对于大量气胸，因不能及时彻底排尽胸腔内积气，不利于脏、壁层胸膜的粘连；胸穿抽气需反复多次进行．延长了治疗时间，增加患者负担，如一次抽气过多过急，可造成已闭合的肺破口重新撕开，临床上可见闭合型气胸由于抽气不当而转变成交通型气胸的例子。经胸腔闭式引流管行胸膜固定术有时胸膜间未能充分粘连(尤其在肺尖处)，使可能复发的气胸复发，形成包裹性或局限性气胸而使内科治疗更棘手，或增加胸腔镜手术的难度和危险性，且有可能并发胸腔感染和发生胸膜休克，对于特发性气胸，肺大疱破裂者，大多需手术治疗．这是因为①部分肺大疱基底部有多个圆形的小支气管开口 自行修复的机会极少；②手术既能有效地修补漏气的破裂口，及时解除肺脏压迫，同时可用干纱布摩擦胸膜以求产生无菌性炎变，使脏、壁层胸膜粘连．或行部分壁层胸膜切除，避免气胸复发；③部分病例尚并发血胸 如若为肺尖粘连带撕脱的出血，可致胸壁体循环的出血．二者压力差大，可致大量进行性出血，剖胸可及时止血；④肺大疱破裂以青壮年为多，发病前其心肺功能大部分良好，一般能耐受手术，我院2004年以来采用腋下小切口进胸，均能良好暴露。对肺大疱可行切除结扎、缝扎处理：多个肺大疱有融合趋势者．可行肺楔形切除术；弥漫性肺大疱则酌情行肺段或肺叶切除，双侧肺大疱所致气胸可采用正中切口．一次完成双侧肺大疱的缝扎切除术，效果良好， 反复发作气胸，胸腔闭式引流治疗无效的继发性气胸，大多体质差．心肺功能不全，不能耐受剖胸手术．且合并慢性阻塞性肺疾病和肺结核者．肺组织纤维化，弹性差 手术不易修补破口，易复发，目前大多主张胸腔镜治疗。有创伤小，侵袭范围小，对心肺功能影响小，效果好等优点，合并血胸者．大多经保守治疗均能治愈，可于患侧腋中线第6～ 7肋间留置引流管，管径宜粗；当然需密切观察病情变化及胸腔引流情况．如引流管有持续大量出血或病情恶化．需及时剖胸探查．手术止血。关于胸腔闭式引流拔管时间，我们体会是5-7天后，胸引管无引流，水柱无波动，复查胸片肺复张良好可以拔出引流管，此时肺破口愈合粘连良好，复发机会小，而临床常规拔管指征是24小时胸引管无引流，水柱无波动，复查胸片肺复张良好，对于很多自发性气胸而言，大多数病人安置胸引管后24-48小时便无引流，而肺组织破损还未愈合，所以拔管后气胸复发率极高，有待进一步商榷。参考文献1 、《手术学全集》胸外科卷，黎介寿、吴孟超主编，人民军医出版社,1995.7第一版:462、 藤维亚，毛宝龄 等自发性气胸的发病机理和诊治 中华结核和呼吸杂志，l995，l8( 6)：0303、 李庄，李馊，王惶东，等自发性气胸58饲临床舒析．中国综台临床，2004，l 7 4)：293?294&
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