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我怀孕近4个月时就感觉手胀痛,手的关节也痛,特别是
女 | 0个月
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我怀孕近4个月时就感觉手胀痛,手关节也是,特别是晨起,到晚上可以缓解一些,请问是怎么回事,我今年33岁
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这几天变冷了，我开始感觉发冷，关节酸痛
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流鼻涕，四肢发冷，关节酸痛，需要自己吃点啥东西才行的？
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医生建议：你，四肢发冷，这些都是因为感冒的情况出现的，我给出的意见是建议用：尽快服用三九处置,那样好的快些的。
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可以先消炎止痛药控制症状，如乐松，平时多户外运动，可有效缓解症状
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你好类风湿因子与血沉检查费用不是高的建议去你当地正规医院检查.而且这些检查都比较简单只要抽一点血就行了所以不用那么担心眷到医院去做检查这样才可以尽早的治疗
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病情分析： 你好,类风湿因子与血沉检查费用不是高的,建议去你当地正规医院检查.意见建议：而且这些检查都比较简单，只要抽一点血就行了，所以不用那么担心，尽快到医院去做检查，这样才可以尽早的治疗。
问您好！我的左膝盖疼，并且肿大，走路有障...
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你好，不能排除类风湿关节炎或者痛风。需要检查看看。祝你康复。
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评价成功！【讨论】反复左跖趾关节红肿热痛4个月，加重2天。 - 全科医疗专业讨论版 - 爱爱医医学论坛
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【讨论】反复左跖趾关节红肿热痛4个月，加重2天。
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患者男，63岁，反复左跖趾关节红肿热痛4个月，加重2天。前天晚上左跖趾关节疼痛剧烈，并伴发热（T38.6），恶寒，头痛，全身乏力，口苦无味，无恶心呕吐，二便可，局部红肿明显，触之痛甚，无明显波动感.患者要求输液。本人要求先到医院做相关检查再进行治疗，故当晚给予去痛片0.5,强的松5mg.次日患者来述痛止，要求我继续治疗，我还是拒绝给予治疗，强烈要求患者做相关检查。
至今日患者做了相关检查后回我所治疗（医院开的处方）。并说了很多感谢和赞扬的话。
患者既往情况：
大概三年前右跖趾关节出现同症状，当时因为经验不足，知识面局限，故而以风湿性治疗，给予止痛剂加抗生素，并配合针灸治疗，一周后“痊愈”期间也反复过一两次。今年五月份患者腕左侧关节红肿疼痛1天来我所治疗，依然诊断风湿性关节炎，予以0.9%氯化钠20ml+青霉素240万单位＋5mg地塞米松。治疗一天后效果明显。疼痛大减，略有肿胀，但不红。治疗三天后让其口服抗生素与强的松维持一周。病情基本控制，但我心中始终有些不安，因为我开始对自己的诊断有怀疑，更害怕患者会再次发作。
果然不出所料，约一个半月后患者再次出现腕关节红肿疼痛，并伴发热.此时我开始怀疑另外一诊断。要求患者去做相关检查，患者不去，要求我治疗，只得以又以0.9%氯化钠20ml+青霉素240万单位＋5mg地塞米松治疗，并嘱患者尽快检查。患者一直托到前天再次出现左跖趾关节肿痛，要求我治疗，被我拒绝。
其实是一个很典型的病例，各位爱友讨论一下，不是很难的。
此患者诊断是什么，要与那些病相鉴别，需做那些检查。并提出具体治疗方案。（请爱友们将意见加密）
此病今日诊断与我疑诊符合，我将结果加密如下，顺便谈了一下我既往遇到的几个相同病例的分析（大多误诊）。
一周后请斑竹帮我解密。
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诊断：痛风（痛风性关节炎）
我市中心医院检查报告如下：抗O，类风湿因子正常，尿常规正常
血尿酸 508& &参考值：120－417umol/l
血沉&&52mm/h 参考值：小于10mm/h
白细胞&&10×10*9/l
别嘌醇&&1mg& &tid&&(未用秋水仙碱)
0.9%氯化钠& &&&100ml
青霉素& && && &240万单位&&ivgtt bid
皮试（－）
5%葡萄糖氯化钠 250ml
加替沙星& && & 0.2& && &&&ivgtt&&qd
5%葡萄糖氯化钠 250ml
地塞米松& && & 15mg
10%氯化钾& && &10ml& && &&&ivgtt qd
明日起地米改为10mg/d
以上是我市中心医院的原处方，口服药中有一种估计是止痛药，由于字迹不清未写，但绝对不是秋水仙碱。
其实类似病例在基层不算少，我在开所以来只说有印象的有四位.
上个月有一位70岁的男性患者，症状和本患者基本相同，也是跖趾关节，当时我告诉他怀疑痛风，要求患者至医院检查，患者未去，后其儿子说自己有6年的痛风一直在吃药，这也算是一个诊断依据吧。当时用地米与青霉素治疗一天后效果明显，并口服正清风痛宁片。两天后患者说不打针了，也没见再来。现在回顾以前见过的几位类似病例，可以做出回顾性诊断，也应该属痛风，只是当时误诊。
5月分遇到一位踝关节红肿热痛，疼痛非常厉害，后来转院了，未与跟踪。
还有两位是前年与大前年碰到的，都是跖趾关节戏肿热痛，都到医院进行了X线检查，无异常，但医院都未想到做血尿酸与血沉检查。而且基中一位有复发作多次，今年2月份发作一次，用青霉素与地米控制了，现在未复发，但复发应该是迟早的事。
由此可见基层中痛风病例还是不少的，只是没有被诊断清楚或是误诊了。在此提出供爱友们参考，并以此警示我们基层医生：
对于关节红肿疼痛剧烈，除想到风湿或类风湿性关节炎，蜂窝组织炎以外，痛风是应该考虑。尤其对于跖趾关节肿痛者，第一个诊断应该考虑痛风性关节炎。
[ 本帖最后由 过眼云烟 于
16:57 编辑 ]
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【讨论】反复左跖趾关节红肿热痛4个月，加重2天。
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一、诊断：急性痛风性关节炎
诊断依据：
1、患者男，63岁，老龄。
2、反复左跖趾关节红肿热痛4个月。
3、前天晚上疼痛剧烈，伴发热（38。6），恶寒，头痛，全身乏力。
4、局部红肿明显，服去痛片、强的松有效。
5、三年前右跖趾关节出现同样症状，按风湿治疗后好转，但反复发作。
二、鉴别诊断：
1、类风湿性：多见于青年女性，好发于手足近端小关节和腕、膝、踝、骶髂、脊柱等关节，表现为游走性、对称性多关节炎，可引起关节僵硬畸形。反复发作，易与痛见混淆，但血尿酸不高。
2、化脓性关节炎与创伤性关节炎：痛风初发时常易与化脓性关节炎或创伤性关节炎混淆，但后两者血尿酸不高
3、蜂窝织炎：痛风急性发作时，关节周围软组织常呈明显红肿，若忽视关节本身的症状，极易误诊为蜂窝织炎，后者血尿酸不高。
4、还有假性痛风：（血尿酸不高）；银屑病关节炎；急性期须与红斑狼疮关节炎鉴别；慢性期须与肥大性关节病鉴别。
三、检查：血尿酸测定、尿液尿酸测定、滑囊液检查、X线检查。
四、治疗：
1、急性发作期治疗：患者应卧床休息，抬高患肢，一般应休息到关节痛缓解72小时后始可恢复活动。药物治疗愈早越好，早期治疗可使症状迅速缓解，而延迟治疗则炎症不易控制。
&&1）秋水仙碱 对本病有特效
&&2）非甾体类药：消炎痛、布络芬、萘普生、保太松、ACTH及强的松（一般在秋水仙碱无效时用）
2、慢性期治疗：
&&1）饮食控制
&&2）降低血尿酸药物的应用：羧苯磺胺（丙磺舒）、苯磺唑酮（保太松的衍生物）、苯溴马龙（是强有力的利尿酸药）
[ 本帖最后由 过眼云烟 于
17:11 编辑 ]
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【讨论】反复左跖趾关节红肿热痛4个月，加重2天。
1.应该诊断为痛风性关节炎.
2.根据患者的证状,还必须与下面几个病相鉴别:
A.结核性关节炎.B.风湿性关节炎.C类风湿性关节炎.D骨性.
3.建义作下面检查明确诊断和排除:
A.血尿酸.B.X线关节照片.C类风湿因子.D.血沉.F.必要时作关节腔液显微镜检查.
4.治疗上分两个时期:
A,急性发作期,最有效药物为秋水仙碱.剂 量为1毫克,每2小时一次,服4-6次症状缓解.此外消炎痛,布洛芬,保泰松,炎痛喜康,和激素也可以选用.
B间歇期和慢性期:一是选用抑制尿酸生成的药物,如别嘌呤醇0.1克/次,每日3次.二为增加尿酸排泄的药物,如丙磺舒0.25克.每日3次.苯磺唑酮50毫克每日3次.
C.一般治疗:多休息.少吃酸,和高蛋白食物
[ 本帖最后由 邀月听松 于
20:46 编辑 ]
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【讨论】反复左跖趾关节红肿热痛4个月，加重2天。
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依据:老年男性,反复左跖趾关节红肿热痛4个月，加重2天.夜间疼痛剧烈,发热.局部红肿明显,触之痛甚.用激素后迅速缓解.3年前有类似症状,用激素缓解.
鉴别诊断:1类风关
& && && && && & 2化脓性及创伤性关节炎
& && && && && & 3银屑病关节炎
& && && && && & 4假性痛风
检查:1血尿酸测定&&2尿尿酸测定&&3猾囊液或痛风石内容物检查&&4X线检查&&5CT
治疗:1一般治疗:卧床休息,抬高患肢,避免受累关节负重.调节饮食,控制热量,限制高嘌呤食物,严禁饮酒,适当运动,多饮水增加尿酸排泄,每日2000ML以上,不使用抑制尿酸排泄的药物,避免诱发因素.
& && && &2秋水仙碱:初始剂量1MG,随后每小时0.5MG或每2小时1MG,直到症缓解
& && && &3非缁体抗炎药:吲哚美辛,布洛芬,罗昔非布等,可任选一种,禁止2种以上同用.
& && && &4糖皮质激素:短程疗法,预防反跳.
& && && &5急性期控制后可应用排尿酸药(丙磺舒,苯溴马隆等)和抑制尿酸生成药(别嘌呤),及理疗,体疗等.
[ 本帖最后由 过眼云烟 于
17:13 编辑 ]
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【讨论】反复左跖趾关节红肿热痛4个月，加重2天。
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老年男性患者，间断性反复发作性右跖趾关节疼痛3年，每次发作后对症处理（大多有激素）能“缓解，今年五月份出现腕左侧关节红肿疼痛1天，激素治疗疼痛缓解，有肿胀，但不红，一个半月后患者再次出现腕关节红肿疼痛，并伴发热。
诊断：痛风性关节炎
其典型发展过程：早期的特征性表现是——第一跖趾关节处肿胀疼痛、单发，关节发红、热，后才发展到腕关节。
进一步检查：血尿酸测定、X线
1、痛风性突然发作往往与下列因素有关，如风、寒湿邪刺激、感染、过度劳累、饮酒、摄入大量高脂肪和高蛋白食物、过度精神创伤、遗传及应用某些药物（如磺胺、胰岛素）等，所以应避免这些，
2、降低血尿酸，缓解症状
[ 本帖最后由 过眼云烟 于
17:13 编辑 ]
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【讨论】反复左跖趾关节红肿热痛4个月，加重2天。
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诊断：痛风性关节炎
鉴别：与风湿性类风湿性等免疫性原因关节炎及细菌感染性关节炎、肿瘤性相鉴别
辅助检查：血常规、尿常规、血尿酸、局部x光片、抗o、血沉、类风湿因子等
治疗：1、在痛风发作时，治疗目的是控制发作。所以止痛为主。可采取的措施有让受累关节停止活动、局部冷敷和服用抗痛风药。用秋水仙碱+非甾体类抗炎镇痛药（NSAID）：秋水仙碱片剂即刻1.0mg 口服 ,2~3小时后再口服0.5 mg ，有疼痛缓解或胃肠症状出现后停药；或注射秋水仙碱3 mg，然后每日注射1.5 mg，注意防止溢出到静脉，而出现组织坏死。目前比较安全方法首选NSAID，例如迪克乐克10mg口服，如每日三次，年龄较大患者关节内注射类固醇类药物（甲基强的松龙）。最快在24小时内可以控制痛风发作，最迟一般来说不超过2周。2、痛风发作（指急性发作）停止后，即称为痛风发作的间隙期。治疗目的是降血尿酸。一般选用中草药（中成药），一般不提倡西药治疗。因为西药毒副作用较大。　　3、应注意饮食控制（低嘌呤饮食）。应适当控制的食物包括：（1）动物内脏如肝，肾，脑，肠。（2）某些鱼类如沙丁鱼和虾、蟹等。（3）过多的肉类（特别是牛，羊肉）。（4）过多的豆类（豆腐、豆奶和豆浆除外），蘑菇，花椰菜。　　4、碱化尿液（苏打片）和多饮水。多饮水的目的是增加尿量，促进尿酸排泄。　　5、饮酒必须限制，包括啤酒和葡萄酒。减肥也有助于尿酸浓度恢复正常。　　6、治疗并发症和合并症：如有肾损害者和有尿路结石者应给予相应的治疗。合并高血压、糖尿病、冠心病、肥胖症、高血脂、动脉硬化等应给予相应的治疗。
[ 本帖最后由 过眼云烟 于
17:14 编辑 ]
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【讨论】反复左跖趾关节红肿热痛4个月，加重2天。
应该是痛风了，很典型的拓趾关节疼。治疗上，2楼已说过，不再赘述。饮食要注意嘌呤类的食物不要进食 。
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【讨论】反复左跖趾关节红肿热痛4个月，加重2天。
非常同意3楼的看法。
我再增加一个鉴别诊断：骨髓炎。
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【讨论】反复左跖趾关节红肿热痛4个月，加重2天。
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根据病史，可以肯定是痛风性关节炎发作
诊断依据：
一、患者男，63岁　　痛风往往是男性病人多见，男女之比为50:1
二、反复左跖趾关节红肿热痛，最近又出现腕左侧关节红肿疼痛　　典型痛风病人往往是以拇指、大脚趾多见，其次顺序为足背、跟、膝、腕、指、肘等关节。偶有双侧同时或先后发作，往往是由进食内脏、海味、豆类、啤酒等等诱发
三、用激素治疗有效果　　痛风发作的时候，短期内用激素，效果还是比较明显的
鉴别诊断：
风湿性、风湿性关节炎、丹毒、结核性关节炎
我喜欢用秋水仙碱片0.5ｍｇ　ｑ２ｈ　首剂加倍，当出现疼痛消失或出现呕吐腹泻就停止服用，次日改0.5mg　ｔｉｄ，也可以用消炎痛2＃　Tid，如果想赚钱，可以输液治疗，可以用头孢曲松（它不经过肾脏代谢）＋激素治疗。
[ 本帖最后由 过眼云烟 于
17:16 编辑 ]
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【讨论】反复左跖趾关节红肿热痛4个月，加重2天。
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鉴别:类风湿性关节炎 假性痛风 化脓关节炎和创伤性关节炎&&红斑狼疮
需做那些检查:血尿酸&&X线 滑囊液检查&&活检或穿刺查尿酸盐结晶
治疗方案:1.卧床休息.抬高患肢&&2.秋水仙碱有特效.无效或有禁忌可以用激素&&3间歇期和慢性期:用排尿酸药,羟苯磺脲 苯磺唑酮等
[ 本帖最后由 过眼云烟 于
17:17 编辑 ]
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【讨论】反复左跖趾关节红肿热痛4个月，加重2天。
是痛风性关节炎最好再结合一下血检尿酸。
至于怀疑骨髓炎，我认为还需再拍X片。
治疗以急性期以别嘌哼类如秋水仙碱、布洛芬，消炎痛等。
平时注意饮食少食酸性。
您的发言很正确，请 .
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【讨论】反复左跖趾关节红肿热痛4个月，加重2天。
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:(诊断：痛风
依据：痛风有以下特点：1、急性关节炎发作一次以上，可在很短时间内达到高峰；2急性关节炎局限个别关节；3 整个关节呈暗红色；4 第一跖趾关节肿痛；5、单侧跗关节急性发作；6、有可疑或确定的痛风石；7、高尿酸血症；8、非对称性关节肿痛；9、发作可自行停止。对照患者，基本情况符合。
:(鉴别诊断：
类风湿：有晨僵，腕关节或近端指间关节肿胀，皮下结节，类风湿因子阳性等情况，可以检查后排除。
结核性关节炎：有结核中毒症状，胸部X线及相关检查可以确定。
此外,还需要同风湿性关节炎、骨性关节炎等引起关节疼痛鉴别鉴别。
:D进一步检查：血尿酸，关节腔穿刺检查滑囊液，关节X线检查，风湿因子、类风湿因子，血沉等等相关检查。
:lol:治疗：调整饮食：不进食高嘌呤食物，戒酒，多饮水。
& &&&急性期：秋水仙碱口服，消炎痛或扶他林对症，必要时糖皮质激素口服。
& &&&间歇期：丙磺舒、别嘌啉醇口服。痛风石较大可手术剔除。
[ 本帖最后由 过眼云烟 于
17:19 编辑 ]
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【讨论】反复左跖趾关节红肿热痛4个月，加重2天。
同意3楼的看法,应该是痛风
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+2要是能阐述一下就可以得分了。感谢参与！
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【讨论】反复左跖趾关节红肿热痛4个月，加重2天。
[hide=]此患者诊断是什么－－痛风性关节炎：
一 男，63岁；
二 反复左跖趾关节红肿热痛4个月，加重2天；三年前右跖趾关节出现同症状；治疗一周后“痊愈”期间也反复过一两次；五月份患者腕左侧关节红肿疼痛1天；约一个半月后患者再次出现腕关节红肿疼痛；前天再次出现左跖趾关节肿痛（到此为止典型的痛风表现－－1.急性发作多于1次；2.炎症反应在1天内达高峰；
3.急性单关节炎发作）
要与那些病相鉴别：
&&风湿性关节炎等
需做那些检查：
一 关节液中有特征性尿酸盐结晶。
二 用化学方法或偏振光显微镜证实痛风结节中含尿酸盐结晶
三 血液检查高尿酸
四 X片检查关节囊内变化
具体治疗方案：
急性期给予一般性处理，如卧床休息、抬高患肢、局部冷敷、大量饮水、应用秋水仙素和消炎痛或布洛芬等。痛风的间歇期再系统地应用降尿酸药。可谓急则治其标，缓则治其本。[/hide]
[ 本帖最后由 过眼云烟 于
17:20 编辑 ]
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【讨论】反复左跖趾关节红肿热痛4个月，加重2天。
很明显是痛风,查一下血尿酸就可确诊.治疗:秋水仙碱+别嘌呤醇.
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+6要是能阐述一下就可以得分了。感谢参与！
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【讨论】反复左跖趾关节红肿热痛4个月，加重2天。
高度怀疑痛风
下次痛的凶的时候，建议先查个尿酸先
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【讨论】反复左跖趾关节红肿热痛4个月，加重2天。
原发性痛风的诊断和治疗
　　 入门知识
　　●急性痛风性关节炎常为痛风的首发症状，多有诱发因素
　　●在滑液或痛风石中发现尿酸盐结晶是确诊的“金标准”
　　●痛风石形成是病程进入慢性期的标志
　　●急性期可使用秋水仙碱、非甾体抗炎药或糖皮质激素，迅速控制症状
　　●间歇期及慢性期应长期控制血尿酸在正常水平，同时治疗可能伴发的高血压病、糖尿病、高脂血症、心脑血管病等
　　 痛风(gout)属于代谢性风湿病，是嘌呤代谢紊乱及／或尿酸排泄减少所引起的一种晶体性，临床表现为高尿酸血症（hyperuricemia）和尿酸盐结晶沉积所致的特征性急性关节炎、痛风石形成、痛风石性慢性关节炎，并可发生尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石等，严重者可出现关节致残、肾功能不全。上述表现可呈不同的组合，体现了本病的异质性（heterogeneity）。痛风常与中心性肥胖、高脂血症、糖尿病、高血压病以及心脑血管病伴发。
　　　　痛风见于世界各地区、各民族。在欧美地区高尿酸血症患病率为2%~18%，痛风为0.13%~0.37%。我国部分地区的流行病学调查显示，近年来我国高尿酸血症及痛风的患病率直线上升，这可能与我国经济发展、生活方式和饮食结构改变有关。
　　[病因及发病机制]
　　痛风的发生与血尿酸的浓度有关。尿酸（即氧化形式的嘌呤）为嘌呤代谢的终末产物。体内约20%尿酸来源于高嘌呤食物，过多的吸收可诱发和加重痛风，但不是痛风发生的根本原因。80%的尿酸来源于体内氨基酸、磷酸核糖及其它小分子化合物的合成，或由核酸分解而来。在以上尿酸的生成过程中，有多种酶参与调节，一旦发生异常，可能使尿酸产生过多，这种情况在原发性痛风患者中不足20%。尿酸作为无生理功能的代谢废物，1/3在肠道经细菌分解，2/3经肾小球滤过、肾小管重吸收、肾小管再分泌等过程随尿排泄出体外。80%以上的痛风发生主要是由于肾小管对尿酸再分泌障碍，使尿酸排泄减少。尿酸产生过多及/或尿酸排泄减少，均可导致高尿酸血症。
　　 当血尿酸持续高浓度或急剧波动时，呈过饱和状态的尿酸盐就会结晶沉积在组织中，引起痛风的症状和体征。此外，影响尿酸溶解度的因素，如雌激素水平下降、尿酸与血浆蛋白结合减少、局部温度和pH值降低等，也可促使尿酸盐析出。因此，高尿酸血症为痛风发生的最重要的生化基础。然而在血尿酸水平持续增高者中，仅有10%左右罹患痛风，大多为无症状性高尿酸血症；而少部分痛风患者在急性关节炎发作期血尿酸在正常范围，这些既说明痛风发病原因较为复杂，也说明高尿酸血症和痛风是应该加以区别的两个概念。
　　痛风分为原发性和继发性两大类。原发性痛风有一定的家族遗传性，约20%的患者有阳性家族史。除1%左右的原发性痛风由先天性酶缺陷引起外，绝大多数发病原因不明。继发性痛风发生于其他疾病过程中，如慢性肾功能不全、骨髓增殖性疾病，或由于服用某些药物、肿瘤放化疗等多种原因引起。本文主要介绍原发性痛风。
　　[临床表现]
　　痛风患者中95%为男性，初次发作年龄一般为40岁以后，但近年来有年轻化趋势；女性患者大多出现在绝经期后。按照痛风的自然病程可分为急性期、间歇期、慢性期。
　　1．急性痛风性关节炎：尿酸盐微结晶沉积在关节内及周围软组织，可引起关节的急性炎症反应，常为痛风的首发症状。
　诱发因素有饱餐饮酒、过度疲劳、紧张、关节局部损伤、手术、受冷受潮等。多无前驱症状及全身表现，少数人可伴发热、头痛、恶心、白细胞升高、血沉增快等。起病急骤，常于午夜、凌晨发病惊醒，关节明显红肿灼热、剧痛如刀割样或咬噬样，疼痛于24—48小时达到高峰，多于数天或数周内自行缓解。伴明显触痛，可有关节积液。首次发作多为下肢单关节炎，60%—70%首发于第一跖趾关节，在以后病程中，90%患者反复该部受累。其次为跗跖、踝、膝、指、腕、肘等关节，中轴关节少见。& & & &&&
　　2．痛风间歇期：痛风急性发作缓解后，一般无明显后遗症状，有时仅有发作部位色素加深、脱屑、发痒，此时称为痛风间歇期。多数患者初次发作后出现较长的间歇期，通常于1~2年内复发，以后间歇期逐渐缩短，发作逐渐频繁，症状持续时间延长，以致不能完全缓解。且受累关节增多，甚至关节周围滑囊、肌腱、腱鞘等处也可发作，症状渐不典型。
　　3．痛风石及慢性关节炎：尿酸盐反复沉积使局部组织发生慢性异物样反应，沉积物周围被单核细胞、上皮细胞、巨噬细胞包绕，纤维组织增生形成结节，称为痛风石。痛风石多发生于起病10年左右，是病程进入慢性的标志，可见于关节内、关节周围、皮下组织，也可见于内脏器官。典型部位在耳廓，也常见于足趾、手指、腕、踝、肘等关节周围，隆起于皮下。外观为芝麻大到鸡蛋大的黄白色赘生物，表面菲薄，破溃后排出白色粉末状或糊状物，经久不愈，但较少继发感染。当痛风石发生于关节内，可造成关节软骨及骨质侵蚀破坏、反应性增生，关节周围组织纤维化，出现持续关节疼痛、肿胀、强直、畸形，甚至骨折，称为痛风石性慢性关节炎。
　　4．肾脏病变：痛风患者肾脏病理检查几乎均有损害，临床上大约1/3患者出现肾脏症状，可见于痛风病程的任何时期。
　　⑴ 尿酸盐肾病：尿酸盐结晶沉积于肾组织，特别是肾髓质和锥体部，可导致慢性间质性肾炎，使肾小管变形、萎缩、纤维化、硬化，进而累及肾小球血管床。表现为肾小管浓缩功能下降、夜尿增多、低比重尿、血尿、蛋白尿、腰痛、水肿、高血压，晚期肾功能不全。　　
　　⑵ 尿酸性尿路结石：尿液中尿酸浓度增加并沉积形成尿路结石，在痛风患者中总发生率约为20%，且可能出现于痛风关节炎发病之前。较小者呈沙砾状随尿排出，可无感觉。较大者梗阻尿路，引起肾绞痛、血尿、肾盂肾炎、肾盂积水等。由于痛风患者尿液pH值较低，尿酸盐大多转化为尿酸，而尿酸比尿酸盐溶解度更低，易形成纯尿酸结石，X线常不显影，少部分与草酸钙、磷酸钙等混合可显示结石阴影。
　　⑶ 急性尿酸性肾病：多见于继发性高尿酸血症，主要见于肿瘤放疗化疗后，血、尿尿酸突然明显升高，大量尿酸结晶沉积于肾小管、集合管、肾盂、输尿管，造成广泛严重的尿路阻塞，表现为少尿、无尿、急性肾功能衰竭，尿中可见大量尿酸结晶和红血球。
　　[辅助检查]
　　1．血尿酸的测定：以尿酸酶法应用最广。男性为210—416μmol/l （3.5—7.0mg/dl）;女性为150—357μmol/l（2.5—6.0mg/dl），绝经期后接近男性。血液中98%的尿酸以钠盐的形式存在，在37℃、pH7.4的生理条件下，尿酸盐溶解度约为6.4mg/dl, 加之尿酸盐与血浆蛋白结合约为0.4mg/dl, 血液中尿酸盐饱和度约为7.0mg/dl，因此，临床上将血尿酸≥416μmol/l（7.0mg/dl）定为高尿酸血症。由于血尿酸受多种因素影响，存在波动性，应反复测定。
　　 2．尿尿酸的测定：低嘌呤饮食5天后，留取24小时尿，采用尿酸酶法检测。尿尿酸大于3.6mmol （600mg）为尿酸生成过多型，仅占少数；多数小于3.6mmol（600mg）为尿酸排泄减少型。实际上不少患者同时存在两种缺陷，而以其中一种为主。通过尿尿酸测定，可初步判定高尿酸血症的分型，有助于降尿酸药物的选择及鉴别尿路结石的性质。
　　3．滑液及痛风石检查：急性关节炎期，行关节穿刺抽取滑液，在偏振光显微镜下，滑液中或白细胞内有负性双折光针状尿酸盐结晶，阳性率约为90%。穿刺或活检痛风石内容物，亦可发现同样形态的尿酸盐结晶。此项检查具有确诊意义，应视为痛风诊断的“金标准”。
　　4．X线检查：急性关节炎期可见软组织肿胀；慢性关节炎期可见关节间隙狭窄、关节面不规则、痛风石沉积，典型者骨质呈类圆形穿凿样或虫噬样缺损、边缘呈尖锐的增生钙化，严重者出现脱位、骨折。
　　5．超声检查：由于大多尿酸性尿路结石X线检查不显影，可行肾脏超声检查。肾脏超声检查亦可了解肾损害的程度。
　　[诊断方法]
　　1．急性痛风性关节炎
　　急性痛风性关节炎是痛风的主要临床表现，常为首发症状，因此，痛风急性期的诊断十分重要。目前多采用1977年美国风湿病学会的分类标准（见表1）或1985年Holmes标准（见表2）进行诊断。同时应与风湿热、丹毒、蜂窝织炎、化脓性关节炎、创伤性关节炎、假性痛风等相鉴别。
　表1. 1977年ACR急性痛风关节炎分类标准
1．关节液中有特异性尿酸盐结晶，或
2．用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶，或
3．具备以下12项（临床、实验室、X线表现）中6项
⑴急性关节炎发作&1次
⑵炎症反应在1天内达高峰
⑶单关节炎发作
⑷可见关节发红
⑸第一跖趾关节疼痛或肿胀
⑹单侧第一跖趾关节受累
⑺单侧跗骨关节受累
⑻可疑痛风石
⑼高尿酸血症
⑽不对称关节内肿胀(X线证实)
⑾无骨侵蚀的骨皮质下囊肿(X线证实)
⑿关节炎发作时关节液微生物培养阴性
表2. 1985年Holmes标准
具备下列1条者
1．滑液中的白细胞有吞噬尿酸盐结晶的现象
2．关节腔积液穿刺或结节活检有大量尿酸盐结晶
3．有反复发作的急性单关节炎和无症状间歇期、高尿酸血症及对秋水仙
碱治疗有特效者
　　2．间歇期痛风
　　此期为反复急性发作之间的缓解状态，通常无任何不适或仅有轻微的关节症状，因此，此期诊断必须依赖过去的急性痛风性关节炎发作的病史及高尿酸血症。
　　3．慢性期痛风
　　慢性期痛风为病程迁延多年，持续高浓度的血尿酸未获满意控制的后果，痛风石形成或关节症状持续不能缓解是此期的临床特点。结合X线或结节活检查找尿酸盐结晶，不难诊断，此期应与类风湿关节炎、银屑病关节炎、骨肿瘤等相鉴别。
　　4．肾脏病变
　　尿酸盐肾病患者最初表现为夜尿增加，继之尿比重降低，出现血尿及轻、中度蛋白尿，甚至肾功能不全。此时，应与肾脏疾病引起的继发性痛风相鉴别。尿酸性尿路结石则以肾绞痛和血尿为主要临床表现，X线平片大多不显影，而B超检查可有发现。对于肿瘤广泛播散或接受放化疗的患者突发急性肾衰，应考虑急性尿酸性肾病，早期血尿酸急骤明显升高是其特点。
　　[预防及治疗]
　　原发性痛风缺乏病因治疗，因此不能根治，治疗的目的是：①迅速控制痛风性关节炎的急性发作；②预防急性关节炎复发；③纠正高尿酸血症，以预防尿酸盐沉积造成的关节破坏及肾脏损害；④手术剔除痛风石，对毁损关节进行矫形手术，以提高生活质量。
　　1．一般治疗　　
　　⑴饮食控制：痛风患者应采用低热能膳食，保持理想体重，同时，避免高嘌呤食物。含嘌呤较多的食物主要包括动物内脏、沙丁鱼、蛤、蚝等海味及浓肉汤，其次为鱼虾类、肉类、豌豆等，而各种谷类制品、水果、蔬菜、牛奶、奶制品、鸡蛋等含嘌呤最少。严格戒饮各种酒类，每日饮水应在2000ml以上。
　　⑵避免诱因：避免暴食酗酒、受凉受潮、过度疲劳、精神紧张，穿鞋要舒适、防止关节损伤、慎用影响尿酸排泄的药物，如某些利尿剂、小剂量阿司匹林等。
　　⑶防治伴发疾病：同时治疗伴发的高脂血症、糖尿病、高血压病、冠心病、脑血管病等。
　　2．急性痛风性关节炎的治疗：卧床休息、抬高患肢，避免负重。暂缓使用降尿酸药物，以免引起血尿酸波动，延长发作时间或引起转移性痛风。
　　⑴秋水仙碱（colchicine）：可抑制炎性细胞趋化，对制止炎症、止痛有特效。应及早使用，大部分患者于用药后24小时内疼痛可明显缓解，口服给药0.5mg/h或1mg/2h，直至出现3个停药指标之一：①疼痛、炎症明显缓解；②出现恶心呕吐、腹泻等；③24小时总量达6mg。静脉给药起效迅速无胃肠道反应，单一剂量不超过2mg，24小时总量4mg。值得注意的是秋水仙碱治疗剂量与中毒剂量十分接近，除胃肠道反应外，可有白细胞减少、再生障碍性贫血、肝细胞损害、脱发等，有肾功能不全者慎用。
　　⑵非甾体抗炎药（NSAIDs）：比秋水仙碱更多用于急性发作，通常开始使用足量，症状缓解后减量。最常见的副作用是胃肠道症状，消化性溃疡者禁用。也可能加重肾功能不全，影响血小板功能等。
　　⑶糖皮质激素：通常用于秋水仙碱和非甾体抗炎药无效或不能耐受者。ACTH 25μ静脉点滴或40~80μ肌肉注射，必要时可重复；或口服强的松每日20—30mg，3—4天后逐渐减量停药。
　　3．间歇期和慢性期的治疗：旨在控制血尿酸在正常水平。降尿酸药物分为两类，一类是促尿酸排泄药，另一类是抑制尿酸生成药，二者均有肯定的疗效。为防止用药后血尿酸迅速降低诱发急性关节炎，应从小剂量开始，逐渐加至治疗量，生效后改为维持量，长期服用，使血尿酸维持在327μmol/l（5.5mg/dl）以下。此外为防止急性发作，也可在开始使用降尿酸药物的同时，预防性服用秋水仙碱0.5mg，每日1~2次，或使用非甾体抗炎药。下列情况可两类降尿酸药物合用：单用一类药物效果不好、血尿酸&535μmol/l（9.0mg/dl）、痛风石大量形成。
　　⑴促尿酸排泄药：抑制近端肾小管对尿酸的重吸收，以利尿酸排泄。由于大多数痛风患者属于尿酸排泄减少型，因此可首选下列药物之一，适用于肾功能正常或轻度异常（内生肌酐清除率&30ml/min时无效）、无尿路结石及尿酸盐肾病患者。用药期间服用碱性药物，如碳酸氢钠1~2g ,每日3次；或碱性合剂10ml, 每日3次，使尿pH保持在6.5左右（但不可过碱，以防钙质结石形成），并嘱大量饮水，保持尿量。
药品名称& & & && && && & 剂量& & & && && &&&渐增至剂量& & & && && && && && && && &一日最大剂量& & 主要副作用
丙磺舒probenecid& & & & 0.25g，每日2次& & & & 渐增至0.5g, 每日3次& & & & 2g& & & & 胃肠道反应、皮疹、过敏反应、骨髓抑制等。对磺胺过敏者禁用苯磺唑酮sulfinpyrazone& & & & 50mg，每日2次& & & & 渐增至100mg，每日3次& & & & 600mg& & & & 胃肠道反应，皮疹、骨髓抑制等，偶见肾毒性反应。本药有轻度水纳潴留作用，对慢性心功能不全者慎用。
苯溴马隆benzbromarone& & & & 50mg，每日1次& & & & 渐增至100mg，每日1次& & & &&&& & & & 胃肠道反应如腹泻，偶见皮疹、过敏性结膜炎及粒细胞减少等。
　　⑵抑制尿酸生成药：抑制黄嘌呤氧化酶，阻断黄嘌呤转化为尿酸，减少尿酸生成。用于尿酸产生过多型的高尿酸血症，或不适于使用促尿酸排泄药者，也可用于继发性痛风。
　　别嘌醇(allopurinol)：100mg，每日1次,渐增至100mg~200mg，每日3次。300mg以内也可每日1次，超过300mg分次口服。一日最大剂量800mg。主要副作用：胃肠道反应、皮疹、药物热、骨髓抑制、肝肾功能损害等，偶有严重的毒性反应。对于肾功能不全者，应减量使用。应定期检查肝肾功能、血尿常规等。
　　4．肾脏病变的治疗：除积极控制血尿酸水平外，碱化尿液，多饮多尿，十分重要。对于痛风性肾病，在使用利尿剂时应避免影响尿酸排泄的噻嗪类利尿剂、速尿、利尿酸等，可选择螺内酯（安体舒通）等。碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺（acetazolamide）兼有利尿和碱化尿液作用，亦可选用。降压可用血管紧张素转化酶抑制剂，避免使用减少肾脏血流量的β受体阻滞剂和钙拮抗剂；其他治疗同各种原因引起的慢性肾损害。对于尿酸性尿路结石，大部分可溶解、自行排出，体积大且固定者可体外碎石或手术治疗。对于急性尿酸性肾病，除使用别嘌醇积极降低血尿酸外，应按急性肾功能衰竭进行处理。
　　5．无症状高尿酸血症的治疗：对于血尿酸水平在535μmol/L(9.0mg/dl)以下，无痛风家族史者一般无需用药治疗，但应控制饮食，避免诱因，并密切随访。反之应使用降尿酸药物。如果伴发高血压病、糖尿病、高脂血症、心脑血管病等，应在治疗伴发病的同时，适当降低血尿酸。
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【讨论】反复左跖趾关节红肿热痛4个月，加重2天。
痛风的症状非常典型，这种病例不应该误诊三年。不是在这里事后诸葛亮，早期抗痛风治疗可以明显减少痛风肾的发生率或者延缓其发展。
至于治疗方面，我不知道具体别嘌呤应该用到什么时候。没有见到病人。
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【讨论】反复左跖趾关节红肿热痛4个月，加重2天。
高度怀疑痛风,但恶寒,发热的全身症状好象不会是痛风引起的,有感染存在?
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【讨论】反复左跖趾关节红肿热痛4个月，加重2天。
我曾遇到过一病人，男性，33岁。反复右跖趾疼痛红肿半年，来我处就诊时发现；甲沟也肿胀瘀紫。因患者有精神病症未能阐述何处先起病。当时也考虑到，因在基层没有条件做尿酸等检查，后按甲沟炎予抗感染，治愈。
& &&&也许，痛风有时还需与慢性甲沟炎及甲旁感染相鉴别。
& &&&如有不妥，多多指教。
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