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第一次做中心静脉穿刺有感。
前天鼓起勇气进行第一次中心静脉穿刺置管以失败而告终，心情非常沮丧。我们医院麻醉科没有开展该项目，自己以前从未接触过该操着，但是临床工作中经常要碰到有些病例需要做中心静脉穿刺置管。只能通过看学习，但是有些细节性的东西没法知道，又没有老师可以学习借鉴，恳请坛里前辈指教，本人只想离一个合格的麻醉医生距离更近点。1我初学中心静脉穿刺选择哪种入路更易掌握。2穿刺时用导引钢丝置入深度是多少，3怎么使用一个传感器同时进行动脉和中心静脉监测。如果能做个视频教一下将终身感谢。我的影像会更加深刻。
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个人愚见：楼主不要因为一次穿刺不了，就沮丧了，只要你愿意学习，是很容易学习好的，一个合格的麻醉医生，不是在于他能否穿中心静脉，而是在于他能够总览全局，把围手术期间麻醉管理安全完美！个人认为初学者适合先学习股静脉穿刺，先用一般的注射器探测血管，导引钢丝没有具体规定一定要置入多深，它的作用是导引深静脉管子顺利进入血管，尤其是股静脉，你即便置入很深也没有关系，当然对于颈内和锁骨下静脉，只要可以导引管子进入血管，没有必要置入太深，有可能诱发心律失常，心脏损伤，三尖瓣卡导丝等，操作尽量轻柔，不要暴力置入钢丝。中心静脉和桡动脉是可以用同一个压力转换器的，主要是接头能够对接，模块的转化，调零，注意血液污染等问题！
& &在紧急情况下，穿不了深静脉，用外周大号留置针，一点也不比深静脉补液速度慢，其实中心静脉穿刺作为一种有创操作，不是病情必须，没有必要多一层风险一定要去穿刺！
& &就个人学习的经验谈谈，个人觉得，先把深静脉穿刺的步骤熟悉，熟悉可能会出现哪些并发症以及出现后的处理方法，很有必要把相关局部解剖熟悉掌握，&&只要你解剖学习得好，能够在脑子里面有个空间立体构想，穿刺就太给力了，我就看过老师穿过几次就自己穿了，目前两边下肢股静脉，两边锁骨下深静脉，右颈内都穿过了，就差左颈内没有穿过！如果有条件，在有会穿次的人指导下学习是最安全不过了，也可以去进修！祝楼主工作顺利，生活幸福！
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相对最安全的是颈内！初学都从颈内开始学吧！
再来，我个人是不赞同什么病人都做深静脉穿刺的，包括在国外，深静脉置管也逐步在被TEE这样的无创技术取代！各种文献也早已经指明深静脉穿刺置管的并发症造成的损害往往会高于获得的实际收益，所以国外现在都是在超声引导下穿刺，也是为了最大程度避免风险。而且国外穿深静脉是要洗手、穿手术衣、严格无菌技术的，就和做手术的要求一样严格，再看看中国，什么乱七八糟的做法都有。。。
穿不了就不穿，16G外周通路的流量堪比中心静脉，双18G外周通路更是超越一个中心静脉而且更便利，有风险更小的东西为什么要去碰风险更大的东西？对患者有益的是你的优秀的术中管理技术而不是一个穿刺技术！
论坛公告：&（←点击查看详情）
我也有同感，许多深静脉穿刺都没不必要的，外周已经有开放两条静脉了，而且失血也不多，还要穿深静脉，不知图个什么，又耽误时间，要想做好深静脉穿刺就要多看看书，多看看视频，然后自己做个总结，写下来，再一步步去做，做完之后再总结，再看书，其实很简单，穿上几次就有信心了，
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1我初学中心静脉穿刺选择哪种入路更易掌握。
&&初学者推荐右侧颈内V中路，其实前路都可以的，后路就先熟练了再说吧，还有不要盲目在一个V穿，有时候颈内有困难改用锁骨下就特轻松，多练，别怕失败。
2穿刺时用导引钢丝置入深度是多少
&&深度的问题你看书去，别人说的不如自己看的记得牢。
3怎么使用一个传感器同时进行动脉和中心静脉监测。
&&这个简单，有创动脉不是接好了吗，你找个两头阳的延长管，一边接在动脉套件的远端的三通，一个接在深静脉，把三通拧到深静脉通路，这不就是CVP了么，然后再拧回来就是有创血压了。
不对之处欢迎大家批评指教。希望对你有帮助。
&小技巧：&（←点击查看详情）
学习了，谢谢
论坛公告：&（←点击查看详情）
先谢谢各位老师，我院是2甲创三已，医院会碰到象嗜铬细胞瘤这类患者，做中心静脉监测更好的指导术中补液。目前进修对我来说可能还要明年考过主治医师了才有可能。
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最好就是让B超科医生帮你一下，指导你进行穿刺。有人说有了B超，穿刺几乎就没什么技术含量了，简单了、成功率高了、对病人的损伤降低到最小了。
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最好就是让B超科医生帮你一下，指导你进行穿刺。有人说有了B超，穿刺几乎就没什么技术含量了，简单了、成功率高了、对病人的损伤降低到最小了。
这是个好办法，衷心的感谢，我有时间会试试，不过我麻醉科没有b超，如果每次都要他们推个机器来帮忙，可能不太好办，我的想法还是盲穿技术必须要学，遇到困难才请他们支援。我会认真学习，不断练习总结。争取早日掌握这门技术，为患者服务。
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我最先开始是右锁骨下成功的，也觉得是容易成功的一种，定好位置方向，尽量压低针尾，往锁骨后面探就可以了。那时学置导丝才最困难，手固定不好，常置不进！多学多练习几个就克服了！曾做过一个一岁多烫伤的小胖子，鼻孔都差不多见了，打不进输液要做深穿，基础麻下穿，那个紧张呀！祝你早日成功！
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[转] 全方位了解中心静脉穿刺置管术 [图片]
一　何谓中心静脉？中心静脉是指距离心脏较近的大静脉，主要指双侧的颈内静脉和锁骨下静脉。如图
二　为何要做中心静脉穿刺？
1　迅速开通大静脉通道，便于输液、输血等抢救治疗得以顺利实施。经常在急、危病人的抢救治疗使用，在急诊科和抢救治疗时常见。
2　监测中心静脉的压力，指导临床液体的输入。在休克病人和手术中的病人中使用。
3　大中型手术病人，因为长时间的禁食，需要较长时间的禁食时为了进行静脉营养治疗时使用。
4　为了放置临时或永久性起搏器，常用于心律失常病人。
5　静脉造影或经静脉的介入治疗：如进行血液透析或血将置换过滤（血滤）、静脉支架的放置等。
6　肿瘤病人常常是通过中心静脉进行化疗，为了保护外周血管并防止化疗药物的外渗而引起的皮肤坏死。
三　中心静脉穿刺和置入导管的风险。
& &我们都知道，任何医疗操作都会存在风险，而具体风险的种类却又与你在哪个部位操作有关。从颈内静脉和锁骨下静脉解剖图上可以看出，二者均处于胸腔顶部的肺尖、动静脉是相伴而行、距离心脏近等。因此，在这里操作可以出现如下风险：
1　气胸、空气栓塞：心脏在舒张时和胸腔配合至心脏和胸腔压力低于外界大气压而成负压状态，外界空气容易进入胸腔和心脏而产生气胸和空气栓塞（肺栓塞）。这是致命性的风险，一旦出现可有生命危险。
2　局部血肿、血胸、局部感染、败血症：如果病人凝血功能差或者误穿动脉时会因为动脉压力高或血液不容易凝固进入胸腔或皮下而形成血胸和皮下血肿，时间长了会出现感染导致败血症的发生。
3　穿刺不成功：因为局部解剖变异或体位不恰当或选择穿刺点和进针角度不合适可以造成穿刺不成功，而多次多点多角度穿刺又可以增加上述风险出现的机率。故不主张以增加上述风险出现的机率为代价行多次多点多角度穿刺，有时换一个人穿刺时反而更容易成功而且不以增加风险的出现机率。
　　通过上述的介绍，我们可以了解到，中心静脉穿刺术前同意书的内容就是这么来的。由此，也可以类推其他医疗操作的风险由来。我相信：没有任何一个医生会有意夸大穿刺等操作的风险，而且也没有哪一个医生有这份闲心杜撰一份危言耸听的文书来吓唬病人和家属
四　哪些医生应该掌握中心静脉穿刺？
& &中心静脉穿刺是一项非常重要的专科性穿刺，尤其在遇到急救病人时，这根中心静脉导管将会成为一根救命的导管。因此，我认为：急诊科医生、内科医生、外科医生、妇产科医生、麻醉科医生都应该熟练掌握中心静脉穿刺技术。但是，因为此操作存在着高风险，很多医院包括一些很有名气的大医院，只有麻醉医生能进行此项技术，而我却认为：麻醉医生在麻醉完成后进行操作有更大的风险，因为病人已麻醉，失去感觉，如果出现气胸和血胸时，所有的人并不会知道，最后造成整个手术过程中一侧肺叶失去功能。所以，麻醉中进行穿刺是非常危险的。我科大中型手术均在术前一天进行中心静脉穿刺置管，如果有问题可立即拍胸片，了解肺及胸腔情况，以便及时处理。这样就要求外科医生能熟练掌握这门技术。
五　穿刺过程及应该注意的事项。
&&本节应该纯属于个人体会，给医生看是很有必要的。但作为一个普通大众，多多了解无妨碍。从中，他们可以了解到：在医院里的任何一项治疗或操作均存在有一定的风险，还能了解医生是如何去规避这些风险的发生。我相信每一位医生都是这样尽力去做的，因为，一旦出现了问题对病人和所操作的医生来说，都是一种不祥的兆头。在这一点上，病人和医生都是站在同一立场上的，绝非对立!
1　中心静脉穿刺前物品准备：一个已经消毒合格的静脉切开包或缝合包、肝素盐水一袋、20ml注射器一个、2%的利多卡因5ml、三通一个、肝素帽二个、单腔或双腔中表静脉导管一套、皮肤消毒消毒物品。具体见下图：
& && && && && && && &已经消毒合格的静脉切开包或缝合包
单腔或双腔中心静脉导管一套（这是双腔中心静脉导管）
将要用到的物品整齐摆放在合适的位置
2 穿刺前管道的冲洗：穿刺前助手应该戴上口罩、帽子、无菌手套，打开静脉切开包，将要用到的物品整齐摆放在合适的位置。用肝素盐水冲满各种管道，中心静脉导管必须冲满肝素盐水后夹闭，尤其是双腔管，否则会有气体经过管道进入血管内而形成空气栓塞。在带新学穿刺的医生时，首先必须让他非常熟练地掌握物品准备和冲洗管道这个步骤。冲洗管道见下图.
& & 用肝素盐水冲满各种管道并予夹闭双腔
3　穿刺时病人的体位：不管是颈内穿刺还是锁骨下穿刺，病人的体位往往是穿刺成功的关键，但一般人不重视这个步骤。体位为病人去枕仰卧、双肩背部垫小枕、穿刺侧略高。以上是一般教材上所写。但具体到本人穿刺时，我对体位要求极为严格，本人有一些经验，可与大家共享：小枕非一般的枕头，而用病号上衣转成轴，塞进病人两肩胛骨之间并偏向于穿刺侧，病人去枕，这样头自然后仰，胸廓呈伸展状态（类似于我们正常时的扩胸动作），这种体位有助于锁骨展开上移，而血管向后退，因为锁骨下静脉在与锁骨交会时有一层筋膜，锁骨向前而血管向后，在筋膜的牵拉下，锁骨下静脉向随同锁骨向前移动，这样就为我们穿刺锁骨下静脉提供了良好的位置。穿刺成功的把握性大大提高了。病人体位见下图
& && && && && && && &&&病人去枕仰卧
& && && && && && && && && && && && &&&而用病号上衣转成轴
& && && && && &用病号上衣转成轴，塞进病人两肩胛骨之间并偏向于穿刺侧
& && && && && && & 病人去枕，这样头自然后仰，胸廓呈伸展状态
4　锁骨下静脉和颈内静脉穿刺点、穿刺方向、穿刺时角度：刚才讲述了穿刺体位的重要性，同样选择穿刺点、穿刺方向、穿刺时角度同样重要。我们的目的是穿刺成功率要高，尽可能地避免穿刺的并发症的发生。锁骨下静脉穿刺点的选择：教材上说此点是锁骨中点侧方1cm，我的经验是中点的外则方主尽可能离锁骨远一些，这样能使进针的角度平，因为动脉及肺尖后移，尽可能水平方向穿刺，误穿动脉和肺尖的可能性就小。进针的方向是直对右侧的胸锁关节，先水平进针，针尖所到锁骨后稍为后退并略为抬高针尾再次进针紧贴锁骨下缘进入锁骨与第一肋骨间隙后将针尾下压使针心可能保持水平后继续进针，边进针边回抽注射器，如有略暗红的通畅回血说明已进入锁骨下静脉。下面以照片文字形式说明整个穿刺过程和注意事项。
& && &&&在进行颈内静脉和锁骨下静脉穿刺时的体表标志、穿刺点位置，进针方向、角度等
消毒术区，包括锁骨下和颈内穿刺点在内，经防止锁内下穿刺处不成功后换至颈内穿刺点。切忌在一处反复穿刺，这样能减少并发症的发生。
& && && & 抽取麻药，记住要核对药品，浓度。
局部麻醉，从穿刺点皮肤皮下直到锁内下的第一肋骨间隙。
切开穿刺点皮肤皮下。
穿刺针进针方向和角度，记住穿刺针的斜面应该朝下，便于导丝能顺利进入上腔静脉。有时因为斜面方向不对，导丝进入同侧颈内静脉或对侧锁骨下静脉，这种事我们发生过，虽然不影响输液，但所测量的中心静脉压是不准确的。
边进针边回抽注射器，如有略暗红的通畅回血说明已进入锁骨下静脉。
从穿刺针侧孔置入导丝，导丝上有刻度，在穿刺针侧孔处导丝有三个黑点时，说明距此导丝已进入30cm，此时往外拔针即可
顺导丝插入扩张管
顺导丝插入中心静脉导管，长度为15cm之刻度。 如果不能确定是动脉或是静脉时，可以放开一侧导管，观察水面的流动，如果向外涌血说明是动脉，如果水面向内缩时说明是静脉，因为动脉压力高，而中心静脉多半在心脏和胸腔的负压下压力较低，水面是向心脏方向回缩的。注意别让气体进入就行。
回抽双腔导管，能顺利回血时说明置管正确。
安装三通或肝素帽。安装时注意别有空气进入。
排空三通和导管内空气
& &缝合固定导管
& && && &覆盖敷料并固定导管
锁骨下导管较隐敝，不影响活动及外观，虽然穿刺时并发症可能会多一些，但如果按照如上所术进行操作，亦可达到少出并发症，并可达到不影响活动及美观。因此，我习惯做锁骨下静脉穿刺。如果不成功时才改为颈内静脉穿，如果再不成功，只能勉强做股静脉穿了。总之，必须开通静脉通道为上，其次才是能测量中心静脉压。以上仅是个人经验，认可时可学。不认可者就当看看而已。谢谢大家阅读。有不当之处，敬请指正。
& && && && && && && && && && && && && && && && && && && && && && && && && && && && && && && && && && && && && && && && && && && && && && && && && && &(转自仁者医术的博客)
这是一名外科医生写的文章，对我们麻醉医生很有借鉴意义，也谈点个人看法：
1.成人一般穿刺不算困难,对小儿来说,体位问题就显得尤为重要,如作者所说,一般垫子要垫到肩胛骨下面,将肩部完全舒展开,头部不能太偏向左侧,否则小儿静脉容易被动脉所掩盖。
2.我的习惯是先颈内,从上至下,然后是锁骨下,最后考虑股静脉.锁骨下静脉位置固定,相对好穿,但也存在到上腔静脉率较低,有时测中心静脉压不准,还有在开胸手术时撑开胸骨容易夹闭导管.小儿颈内穿刺困难较多,我一般选择锁骨下,成人大多选择颈内。当然外科穿刺为了方便护理和固定，更多选择锁骨下。
3.颈内穿刺我一般不定位穿刺点,摸着动脉搏动稍偏外侧进针即可,针尖指向右乳头.成人偏外距离稍大,而小儿则要贴着动脉搏动穿刺。
4.中心静脉穿刺中必须严密监测生命体征,穿刺中出现脱管,气管导管打折,导丝太深进入右房导致频发室早多有发生.一定小心。
5.个人对作者不主张在手术间穿刺的看法有不同意见,在手术间麻醉后穿刺对病人安全更有保障,对有经验的麻醉医生来说,穿刺出现血气胸的几率是很低的,如果细心一般也是可以发现的.而在病房穿刺,则受干扰因素较多,且万一出现其他危险情况抢救起来也比较困难
<p id="rate_0" onmouseover="showTip(this)" tip="资料很好，很热心&鲜花 + 1 朵
金币 + 3 个
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不是所有病人都需要深静脉穿刺。
但一万个外周通路也比不上一个中心静脉。
付肾从外周到心脏，比中心静脉到心脏，这十几秒可能就是一条生命。。。
一旦付肾吸收，外周药物再想给入。。那时候你就知道你可能就会理解，这深静脉的意义了。
可惜现在好多年轻医生还不太理解，
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连嗜铬细胞瘤手术此类高难度的麻醉都能做，说明贵科室水平不低，但却没开展中心静脉技术，有点不可思议。
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颈内静脉比较浅表，找准进针位置和角度，先以5ml注射器试穿，记住深度和角度。
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我院除了移植和体外循环没做，其他的都在做，有时还要同大医院知名专家教授一起同台，麻醉没中心静脉监测，压力大!先谢谢各位大侠指导，我再问问中心静脉包里面的材料可以消毒后重复使用吗，一个包几百块病人，科室都浪费不起!又想多操作上手，心里矛盾!
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我院除了移植和体外循环没做，其他的都在做，有时还要同大医院知名专家教授一起同台，麻醉没中心静脉监测， ...
zhanghui224 发表于
& &随便一个闭合吻合器就要几千块，为什么要省支持生命的几百元
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1、我习惯穿颈内中路和锁骨上入路穿锁骨下、再是锁骨下入路穿锁骨下，（这几种方法在新青年麻醉论坛里都有很多的文字、经验、视频等等，你可以找找，好好学学）。
2、现在很多厂家的单腔中心静脉导管不贵的啊，我们用的是福尼亚的，才100元。接个三通，再接根带刻度的玻璃管就可以测压，很方便又廉价。现在这些都是一次性使用的，不能重复消毒使用。
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从右颈内静脉开始，并发症相对较少，也是相对安全。颈内置管一般是12cm ,过深容易发生心律失常。
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置入深度是多少？
你置入十几厘米，导丝捅到心房壁了，心电图有一瞬间的改变。。。。
这以后你就能永远记住该置入多少了·····
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很好学的精神值得肯定啊，教学区有不少深静脉穿刺视频，课件可以学习，多学习，多体会进步很快的
切忌粗暴穿刺，盲目穿刺，要心里有点谱，小针探，大针穿，
深度依据穿刺部位，患者胖瘦程度以及位置的高低都有很大不同，自己看看书，多体验一下就好，
但是自己感觉单腔管浅一点问题不大，双腔管由于有副管开口距离前段有一定距离的原因，要稍微深一点避免副管漏到皮下
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多练，熟能生巧。
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chchch8888
& &说的有理，想想也是。我就是想给病人节约的费用，如果是用患者的安全作为代价，我肯定不会重复使用。我不想知道外科干了什么，我只想我对病人做了什么。
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做深静脉置管在很多手术和麻醉中是非常必要的，有时候在生命面前钱都是小事，我院麻醉科邱主任是很厉害的人物，他的深静脉置管理论和实践那是相当的高超。之前，我的深静脉置管总是找不到感觉，刚开始的成功率总是不高，但是听了他的指导后我现在的深静脉是百发百中，在这里和各位交流一下：他告诉我颈内静脉穿刺置管首先要找到&&锁骨小窝& &然后向上两横指（大概二、三公分左右），进针方向朝向同侧乳头方向，进针不需要太深，边进针边回抽。自从我用这个方法后真的是百发百中。有时候可以不用5毫升的注射器就可以，但是秉持对病人负责的态度，最好是先拿小针试穿，找到方向和深度再换用深静脉针。希望对你有用。
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& &先感谢，改天试试。
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& &楼主说的锁骨小窝，是哪里呢？
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