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医师多点执业对大医院的影响及医院应对策略初探
作者：黄永春&&&&作者单位：(北海市卫生学校，广西北海 536100)
医师多点执业是新时期国家医改的重要部分。本文分析医师多点执业对大医院带来的利弊影响。认为大医院作为国家医疗卫生的主要力量，应该大力支持国家的医改政策;并从大医院应该积极改革人事管理制度，为医师多地点执业“松绑”;与“输入”医院建立合作伙伴关系，化“个体”多点执业为“团队”多点执业;实行按劳分配，调整医生的薪酬等三个方面探讨大医院的应对策略。
【关键词】& 大医院;医师;多点执业;策略
　　AbstractDoctor&s multi-sited license is an important part of the country&s medical reform in the new period. This paper analyzes the advantages and disadvantages to big hospitals brought by the policy of doctor&s multi-sited license. The author thinks that big hospitals, as main part of the national medical and health care system, should strongly support the national policy of medical reform. The coping strategies of big hospitals are discussed from three aspects: reforming actively the personnel management system in big hospitals in order to provide convenience for doctors with multi- establishing cooperative partnership with "importing" hospitals and converting individual multi-sited license to team multi- distribution according to work and adjusting doctors& salary system.
　　Kmulti-strategy
　　2009年4月，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确提出了一项新医改的具体措施:&稳步推动医务人员的合理流动，促进不同医疗机构之间人才的纵向和横向交流，研究探索注册医师多点执业&。政策颁布后，医师多点执业成为医疗界广泛关注和议论的话题。就医院范畴来说，医师多点执业的&受益方&，主要是处于优质资源短缺的&输入方&基层医院。而目前集中了大型先进医疗设备、高级医药人才等优质医疗资源的大医院，是人才的主要&输出方&。业界普遍认为，推行医师多点业，对大医院来说，&弊&大于&利&。医师多点执业对大医院造成哪些影响?面对所谓的&利&与&弊&，大医院又应如何应对?据可查资料看，业界人士对此问题研究不多，或者说研究尚处于空白阶段。笔者试作初步探讨。
　　1 医师多点执业对大医院的影响
　　2009年4月&2010年4月期间，在昆明试点推行医师多点执业发现，&71%的多点执业医师由三级医院流向二级和一级医院，或从二级医院流向一级医院，20%的医师平级流动，仅有9%的医师从低级别医院流向高级别医院&[1]。也就是说：医师多点执业，绝大多数是大医院的医生&下沉&到基层医院;少数是医院间医师的平级流动。在这过程中，对大医院带来的影响有利有弊。
　　1.1 利
　　1.1.1 加大医院间的横向交流与合作，促进医疗新技术的推广和发展
　　当今世界医疗技术飞速发展，新的医疗技术、诊断方法层出不穷，医生多点执业，医师的平级流动，增加了大医院医生之间的相互学习和交流，为大医院间的横向合作交流提供机会，有利于医疗新理论、新技术的推广和发展，从而造福广大人民群众[2]。
　　1.1.2 增加执业医师的合法收入，提高工作满意度
　　西方经济学认为，当收入较低时，人们愿意以劳动替代闲暇，获得更多的收入;当收入达到一定水平后，则减少劳动供给，享受闲暇。前者为&替代效应&，后者为&收入效应&。我国大多数卫生技术人员的劳动供给尚处于&替代效应&阶段，他们更愿意在业余时间通过增加劳动来获得更多的报酬[3]。多年来医师的&走穴&现象足以证明此观点。多点执业政策的实行有利于鼓励医师充分发挥自身的特长，多劳多得，在不增加国家和患者负担的情况下合理增加收入。有调研表明，影响卫生工作者对本职工作满意度的主要原因不是工作压力而是收入[4]。据中国医师执业调研状况报告(2009)提供的数据显示：91.9%的医师认为自己的付出与报酬不符[3]。医师的工作付出与报酬之间存在着巨大的差距，在很大程度上导致医生积极性不高。医生的合法收入提高了，工作满意度增大了，可以提高医生工作积极性和工作效率。这对医院来说是非常有利的。
　　1.2 弊
　　1.2.1 医师多地点行医，增加医院管理的难度
　　医师多点执业后，医生将从业于不同的医疗机构，他们在制度上可能受制于不同的管理模式，多点执业的流动性又使他们可能较少地受制于某一政策和制度的约束[5]。因此，多点执业将会使得医院对医生管理的统一性和连续性受到较大的冲击和挑战，增加医院管理的难度。
　　1.2.2 医师精力分散，医院的医疗质量难以保障
　　能够进行多点执业的医师，都是中、高级职称的专家、学者，他们绝大多数都是大医院的业务骨干，中坚力量。大医院的医疗质量好，病人多，与他们的高质量的医疗工作密不可分。他们在医院里的工作已经非常繁忙，多点执业后，他们外出兼职，服务原医院的精力和时间必将减少，与病人的沟通、团队之间的合作必定减少，在一定程度上会降低医疗服务水平，影响医疗服务质量[6]。
　　1.2.3 病源分流，医院的经济、社会效益降低
　　在日趋竞争激烈的医疗环境中，大医院也要想方设法吸引患者到前来就医。高水平专家、学者是医院的核心资源。他们不仅是大医院的&招牌&、&支柱&，也是医院经济效益、社会效益的主要创造者。患者看病挑选大医院，主要也是因为大医院有医术高明的医生。医师多点执业，专家、学者&下沉&到基层医院或社区以后，患者为了就医方便，主动到多点执业医生&输入&的医院就诊，大医院的患者自然会流失一部分。这就必然会降低大医院的经济效益和社会效益。
　　1.2.4 医生&一心多用&，医院科研、教学将受到冲击
　　由于医疗行业的特殊性，多点执业的医师，以高级职称的专家、学者居多，而他们恰恰是医院科研、教学的带头人。他们的医、教、研任务本来就繁重，时间和精力非常有限，多点执业后，医生&一心多用&，他们可能不能或不再愿意把更多精力投入到科研和技术攻关上，也不愿承担教学任务，降低对医院的贡献率，这会直接影响医院的科研水平和教学水平的提高，医院的科研、教学将受到一定的冲击。
　　2 大医院的应对策略
　　从医师多点执业对大医院利弊分析看来，此次医改，大医院受益不多，并且在经济收入、社会效益、人事管理、科研教学工作上还将受到一定的冲击。大医院集中了我国80%的优质资源[7]，是国家推行医师多点执业的关键所在。2011年温家宝总理在政府工作报告中指出：&要完善和推进医生多点执业制度，鼓励医生在各类医疗机构之间合理流动和提倡个人在基层开设诊所，为人民群众提供便捷的医疗卫生服务&。由此可见，国家政府推行医师多点执业的决心不容置疑。作为国家卫生医疗主要力量的大医院，面对挑战，逃避责任不足以取，变革创新，奋发图强才是不二法门。大医院应化弊为利，积极应对，大力支持国家政府的号召。
　　2.1 积极改革人事管理制度，为医师多地点执业
　　&松绑& 一直以来，在我国，医生未被纳入自由职业者范畴。根据我国现行人事管理制度规定，医生局限或隶属于所在单位，医院对医师具有&所有权&。在新医改政策颁布之前，医生暗地里&走穴&行医，并不在政策允许范围之内，但大医院的医生&走穴&行医现象一直存在。因此，大医院应积极改革人事管理制度，转变过去对医生的管理方法，让医师由&单位人&转变为 &社会人&，为医师多地点执业&松绑&。大医院应提前做好规划，做好管理转型的准备，积极引导医师办好多点执业相关手续，将不合法的&走穴&转变合法的异地执业，促进医师多点执业的有序良性推进。这样,既有利于医院的管理，又有利于医师工作的积极性。
　　2.2 与&输入&医院建立合作伙伴关系，化&个体&多点执业为&团队&多点执业
　　由于医疗卫生服务具有较强的专业性和协同性，往往一项优质的医疗服务仅靠一名医生是无法提供的，而必须有相应的团队合作完成。例如，一台肝脏移植手术需要高水平的主刀专家，也需要经验丰富的麻醉医师，更需要其他多学科的协作、帮助以及精良的术后护理，这样方可保证这一大型手术的顺利实施与全面成功[8]。在没有相关仪器、设备的支撑和专业技术人员的协同，多点执业医生将面临的医疗风险可能会加大。为使医生多点执业后仍有足够的精力和时间服务本医院，不影响原有的医疗水平和医疗质量，大医院可主动与&输入&医院建立合作伙伴关系，通过科室间的协作，化&个体&多点执业为&团队&多点执业，以医疗团队的形式&输出&医疗小组，完成医师的多点执业，进行异地行医。这样既可提高异地执业的医疗水平，也可减少医师多地点执业的风险。
　　2.3 实行按劳分配，调整医生的薪酬
　　医师多点执业，必定会带来收入的增加。而多点执业医师收入的增加，会拉大同级医生收入的差距，造成医生间心理的不平衡，从而影响正常的医疗服务秩序。因此，医院有必要对原有的医生薪酬制度进行相应的调整，实行按劳分配，根据服务医院的时间或工作量的大小计算薪酬。在这方面可以借鉴德国的做法，德国的兼职医生薪金分两个部分，一部分是公立医院支付，比如在公立医院的工作时间只有七成，只能得到七成薪金。因此，他们的薪金比同级别的全职医生低。另一部分是兼职医院支付，比如，内科医生按在兼职医院工作时间的多少计酬，外科医生按手术量计酬[9]。这样，可平衡医生间的利益，解决医生多点执业带来的收入差距问题，充分调动非多点执业医师的工作积极性，减轻多点执业医师的工作压力和工作量，切实推进医师多点执业的有序进行。作为国家卫生医疗主要力量的大医院，是推行医师多点执业的主要力量。大医院应该顺应时代的要求，响应国家的号召，在改革潮流中，化被动为自动，积极发挥大医院中坚力量的作用，正确引导医师做好多点执业，为医院、医生和患者谋取更多更大的福利。
【参考文献】
& 　　1 房珊杉,刘国恩,高晨.昆明:医师“多点执业”探路.中国社会保障,-79.
　　2 陈晓勤,周斌,徐卫国.转型期公立医院推进医师多点执业的研究和探索.中国医院管理，-9.
　　3 章程,苏维.浅析医生兼职问题.中国卫生事业管理,2006，(10):582-584.
　　4 王小丽,詹勤彬.广州市医务工作者对医疗卫生体制改革评价调查.中国医院管理,):20-21.
　　5 王章泽,祝芳芳,杨金侠.关于医师多点执业的思考.中国医院管理,):4-6.
　　6 林凯程,耿仁.从公立医院角度探讨注册医师多点执业.中国医院管理,):4-5.
　　7 夏保京.加快医师多点执业盘活存量卫生资源.医院院长论坛,):17-19.
　　8 刘超.正确认识和处理医生兼职.南京医科大学学报，2003，(1):19-20.
　　9 青木.德国医生合法兼职./Article/zgjk/ zgjk200705/ zgjk.html.
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