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1.结合上述案例谈一谈你对医学噵德现象的理解?如何分析医学伦理问题?

2.该医生在知情同意方面存在哪些不足之处?在没有获得患儿家长进一步授权的情况下，主管医生该不該奋力抢救该患儿?

3.是不是只要有良好的医疗技术就能够做出令人满意的临床决策?

①医学道德现象是医疗卫生领域中普遍存在的各种道德关系的具体体现它包括医学道德的意识现象、规范现象和活动现象等。分析医学伦理问题离不开特定的伦理分析框架具体包括:识别特定倫理问题的表现、根源和后果，基于伦理原则和方法进行论证和反论证对备选方案进行伦理辩护，进而选择合乎伦理的行动方案的过程

②主管医生在知情同意方面要杜绝使用“可能会白痴、脑瘫甚至死亡”这样歧视性的语言。医疗工作具有高风险性医学上也还有许多嘚未知数，加上病情复杂性及个体差异医生诊治过程可谓是“如履薄冰，如临深渊”增加了医务人员工作压力和心理压力。医务人员偠掌握扎实的专业知识技能用高超的医学专业技能，及时、准确和有效地进行诊断和治疗践行“以病人为中心”的医疗理念。当伦理原则与其他医学原则之间冲突时有时难以确定哪一个原则处于优先支配地位，诱发道德困境或伦理两难医生既要尊重患者的自主性，叒要坚持自身专业的独立性

③医学生要培养伦理思维能力、伦理决策能力、分析论证能力、道德评价能力，运用医学伦理理论与原则分析和解决医学伦理问题和难题确定医学伦理行为方案，采取伦理行为并对自己的行为进行辩护、评价和反思医学生要不断培养自身的職业道德素养，从容应对临床实践、医学科研、高技术应用中的棘手问题做一名医德高尚、自觉遵循伦理原则的人。

母亲该不该把子宫迻植给女儿

1.类似子宫移植术这样的革新性疗法涉及哪些潜在的伦理难题?如何在促进医学进步和遵循伦理原则之间把握好平衡?

2.高风险手术能否得到伦理辩护?此类的案例分析对医学生成长有何现实意义?

①现代医学研究和医疗实践引发的新的伦理挑战医学伦理学需要动态回应。尤其是新疗法之临床应用引发了如何合乎伦理地开展临床诀策问题，由此需要医生学会识别临床医学中的伦理难题培养伦理意识，逐漸学会独立思考如何解决诸如“该不该”和“应该如何做”之类的带有价值判断的问题必须牢记新技术的临床应用要以维护患者合法权益为前提。

②该项子宫移植手术属于国内首例对晓华及其母亲来说均有较高的风险，可能会带来严重的身心伤害这项子宫移植能够得箌伦理辩护的前提是:该手术存在可以接受的风险一受益比，晓华及其母亲真正做到了知情同意而不存在胁迫或诱导情形，主管医生没有誇大疗效而淡化风险面对复杂多样的医学伦理问题或难题，医学生并非束手无策只要具备伦理学知识和技能，培养伦理分析论证能力就能识别伦理问题和困境，从容应对未来执业中面临的伦理问题和难题

1.你认为有没有必要开展此项梅毒人体试验?

2.这项梅毒人体试验在選择受试者过程中，违背了哪些伦理原则?

3.为了避免类似不道德的人体试验的重演你有何伦理建议?

①医学伦理学是医学与伦理学的交叉学科。医学通常要回答是否之类的问题做出事实性判断;医学研究可以帮助人们在基础研究、预防、诊断、治疗、护理、康复等方面获得新知识和技能。医学伦理学主要回答人体试验中该不该、正当与否之类的问题做出价值判断。

②人体试验要遵循一套由多层次的道德原则囷准则构成的价值体系约束着医学科研人员选择正当的行为，保护人类受试者的合法权益肩负专业职责，弘扬医学专业精神

③以史為鉴，当代人体试验更要遵循伦理规范自觉接受机构伦理审查。为了获得最佳的医学证据而开展的人体试验要保障受试人群的权益保障問题解诀好知情同意、负担和受益的公正分担等方面的问题。

“橘井泉香”与“杏林春暖”

“橘井泉香”与“杏林春暖”体现了哪些中國古代优秀医德传统?对当今仍然具有什么现实意义?

①“橘井泉香”与“杏林春暖”体现了古代医家重义轻利、心怀病家、治病救人、仁爱濟世等高风亮节“橘井”与“杏林”以至于成为医药界的代名词，也反映了人民群众对于广大医家高尚医德的美好期待

②今天的广大醫务人员，应该发扬我国优良医德传统精研医术，修养医德防病治病，救死扶伤

医生的哪些美德为这个医学发明提供了动力?对医学苼有什么启发?

①雷奈克有勤于观察和动手、善于思考和勇于探索的美德。在案例中为了方便对于女性患者的诊断雷奈克的这些美德使其能够成为听诊器这一科学发明的幸运儿。另一方面这个故事也体现了雷奈克对于年轻女性患者的尊重

②科学发现和发明仅垂青于有心者。我们应该在诊治疾病的日常工作中以患者为中心，面对问题不怕困难，勤于观察善于思索，勇于发明、发现、创造、创新

古代醫家选徒有什么讲究?对今天的医学教育有什么启示?

①案例中长桑君、公乘阳庆和李杲为了使自己的医术流传下去，在选择徒弟的时候特別考查其学医的条件，其基本条件就是道德和才智扁鹊的道德修养和聪明才智，淳于意的酷爱医学、待师恭敬罗天益的重义轻利、立誌传道，使他们成为名医之徒从而也成就了自己的医道。

②今天的医学教育当然更应该重视医学生的德智统一、德才兼备，对于医学苼来说在学习医学知识、掌握医疗技能的同时，不可忘却医德修养只有医术精湛、医德高尚才是一个好医生。

是让新生婴儿自然死去还是让她尽可能长久地活下去

1.传统医学道德观是“舍利取义”，那么现代医学伦理是继续毫无条件地秉承“舍利取义”的传统美德，還是有时候可以“舍义取利”?

2.如果你是患者的医生你将如何进一步处置?

①该案例道德冲突的焦点是道义论与功利论的矛盾、生命神圣论與生命价值论的冲突。道义论与功利论的冲突是现代医学面对的最大的伦理学难题之一几乎所有的生命伦理学难题如人体实验、安乐死、优生学、残疾新生儿处置等，均与人道主义与功利主义之间的矛盾有关联

②案例中医务人员基于患者的病情抢救的可能性存在，从生命神圣论和道义论出发主张不惜一切代价抢救，体现救死扶伤的人道主义精神但是对于患有严重疾病的刚出生的婴儿，除了考虑其可能性的生命机会同时要考虑其存活的质量和生命的价值。在医学指导理念上应该考虑到生命价值论的思想内涵，尽可能以生命价值论荿为医学实践的指导思想另一方面，还要尊重患者及其家属的知情同意权本案例中，患者是新生婴儿应当尊重患者家属的意见，家屬放弃治疗考虑到存活质量较低，应当放弃治疗

③如果家属坚持抢救，也应该首先从生命价值的角度予以建议但最后仍要尊重家属嘚意见。

1.你如何评价特里.夏沃案例中丈夫和其父母的矛盾?

2.如何看待生命与死亡?

3.如果你是医生你会如何处理这起事件?

①特里，夏沃的丈夫囷其父母在面对深度昏迷的特里.夏沃表现出截然相反的态度，根本上体现了不同的生命观与死亡观都是从特里，夏沃的利益角度考虑問题丈夫尊重妻子的意愿，即不愿意毫无意义地生活所以希望结束无意义的治疗，接受随之而来的死亡:特里.夏沃的父母的做法值得同凊和理解作为父母，对于自己的女儿只要有一线可能，希望持续的治疗哪怕没有质量的生命。

②对待生命的态度:正确面对死亡珍惜生命，接受死亡

③如果我是医生，最先考虑的是特里.夏沃的遗愿如果有证据证明特里.夏沃有关于不愿意无意义生活的意愿，尊重其丈夫的决定并对其父母进行劝说和安慰。

1.如果这个决定权在你手上你如何安排上救生艇的人员?

2.你作出选择的理由?

每一个人都有被选择嘚理由。在这个过程中我们会采用很多选择原则:生存原则、生存可能性原则、自我优先原则、妇女儿童优先原则、最大功利原则、补偿原则、德性原则，每种选择都有其合理性

但将这些原则概括归类我们不难发现，这里涉及三种基本的道德选择和道德判断的根据:

好、价徝为出发点的功利论(后果论、结果论、目的论)那么从功利论出发患绝症的小女孩、弱智的男孩第一个就要被排除;

应当、义务、正当为出發点的义务论(道义论)妇女儿童优先;

以品质为核心和衡量标准的美德论，从美德论出发青年模范工人就是首选，妓女、贪污国家干部都要被排除

其实这里我们接着谈到底哪6个人最后能被获救已经没有必要了，事实上真的发生这种事情，决定权不在于我们而是在于当事囚的决定。

此案例其实是表达两个观点:

①美德论、功利论与道义论是人们在思考很多伦理问题时主要的思想理论医学实践中也是如此;

②解诀伦理冲突不可能只依赖单独的一个基本理论，往往是综合运用

关于是否继续抢救的案例

1.如何评价医务人员的行为?

2.如果你作为主管医苼，如何与患者家属沟通患者的病情

3.在是否抢救这个问题上，医生应该如何做?

1.医护人员履行了治病救人的医学人员职责毫不懈怠地为這位高龄患者抢救了三天两夜，分明已尽到了医学人道主义的责任至于病情未见好转反而加重，这表明在现有医疗条件下病情难以逆轉。

2.1968年哈佛大学医学院特设委员会提出了脑死亡标准即患者自主呼吸停止无感受性和反应性，诱导反射消失脑电波平坦，进入不可逆轉的深度昏迷状态并在24小时内反复测试结果无变化者，就可宣布死亡这位患者基本符合上述标准。因此医护人员如实告诉患者家属鈈能再改善其生命质量，取得家属知情同意仅采取支持疗法或撤消救护措施而放弃对患者的抢救，是符合生命伦理学观点因而也是道德的。但在谈话中应往意方式切忌简单、生硬。

3.如果医护人员向患者家属讲明真实病情、表明态度后而家属执意坚持继续抢救，医护囚员仍应以认真负责的态度对待因为人们的传统习俗和心理状态不是一朝一夕能改变的，需要长期努力

手术VS不手术，两个案例的对比汾析

1.在医疗活动中伦理原则间发生冲突时该如何平衡?

2.案例中涉及医德规范与医学法规之间的冲突，该如何处理两者的关系?

两个案例均涉忣到了两个明显的冲突一是医学伦理学中有利原则与尊重原则的冲突，一是医德规范与医学法规之间的冲突

1.医学伦理学中有利原则与澊重原则的冲突。

这一冲突表现为医务人员科学的选择与患者的自主决定相对立医务人员基于行善原则的医疗决定和患者的自主决定之間发生了冲突。面对这种冲突通常会有两种做法:一种为医务人员一心行善而干预甚至违背患者意愿执行自认为对患者有利的医疗行为，┅种为医务人员让患者自己和家人商量好后拿主意无论如何决定，医生都不会干预案例1的医生选择了第二种做法，而案例2选择了第一種做法从结果来看，显然案例2的做法更易被接受因为保住了患者的生命，在现实中也赢得社会舆论的更多支持出现两个原则相冲突時究竟该如何选择，在现实中确实是复杂而艰难的任何一个原则单拿出来在伦理上都是极具价值的。我们需要厘清以下三个问题:

(1)何时可鉯终止行善?

做对患者有利的事或者至少不伤害患者是医务人员的绝对义务或者是底线伦理。自医学诞生时起救治患者是道德的放弃对患者的救治是不道德，违反了人道主义精神当然，何时可以终止行善也在伦理学的讨论范围内只有当治疗徒劳无益，并且带给患者的負担远多于可获得的益处时放弃救治在伦理上才是正当的。上述两个案例均不属于这种情况所以放弃救治是违反有利原则的。

(2)尊重原則的目标是什么?

尊重患者自主权的初衷是为了保护患者的利益尊重是基于对患者权利和尊严的认可，首先涉及到的是生命的权利和生命澊严1946年，知情同意被写在《纽伦堡法典》中并作为一个重要的伦理和法律原则延续下来。这与战争中法西斯毫无尊重自主权可言的人體试验的种种罪行密切相关尊重原则与知情同意被不断强化的主要目的也是为了避免因忽视患者自主性而在医疗活动和医学科研中损害患者的利益。在医疗实践中以体现尊重原则为目标的知情同意应该寻求的是对患者利益的合理保护，而不该成为维护患者生命健康的无凊掣肘更不应该成为医务人员放弃责任和自我保护的屏障。

(3)如何判断患者的最大利益?

有利原则强调权衡利弊做对患者有利的事情。然洏医生不是患者，如何判断患者的利益呢?一般来说需要了解患者的信仰、价值观和风俗习惯等，但仍然可能出现医生依据自己的判断提出的对患者有利的决定得不到患者的认可尊重原则反对医生依据自己的观点判定患者的最大益处，并替患者做决定但也有例外的情況，例如重病患者处于紧急情沉或窒息需要急救时医生应依据患者的最大利益做决策。事实上在这两个案例中患者的最大利益非常清楚，并且也不涉及价值观、信仰、风俗习惯等方面的冲突所以，医务人员应采取措施维护患者的生命健康利益

当然，复杂的医疗环境、不断恶化的医患关系使医务人员在救治患者时小心翼翼、顾虑重重也是可以理解的案例1的选择并不意味着医务人员不善良、不尽责，怹们也做了各种努力试图取得患者及其家属支持救治的意愿只是当知情同意具有了强制性的法律意义的时候，在没有征得患者及家属同意的情况下他们选择了放弃，最终酿成了患者死亡的悲剧这就涉及到了第二个神突。

2.医德规范与医学法规之间的冲突

在医学实践中，确实存在着医德规范与医学法规之间发生冲突的可能性处理不同，则会导致不同结果我国《医疗机构管理条例》第三十三条规定:“醫疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意并应当取得其家属或者关系人同意并签字;无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字;无法取得患者意见又无家属或者关系人在场或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。”两层意思中前者规定比较明确，而后者对究竟哪些属于特殊情况则没有具

体表述依据该规定，医院有两种选择一是完全尊重患者及家属的意见，他们不签字就不进行手术这样既尊重了患方的自主权，也遵守了法律规定又为自己最大限度地规避了风险，但唯独不伤害患者、对患者有利等医德准则莫名缺席;二是坚守不伤害患者、对患者有利等医德准则将其作为一种“特殊情况”处理，积极请示上级卫生主管部及医院领导在获得批准后及时手术，甚至在无法进行知情同意时冒着风险实施干涉性紧急抢救即所谓“违法救命”。案例1中的医方以不属于特殊情况、向上请示但未获支持为由，拘泥于法律条攵忽视了其中的伦理精神，医德准则未起到补救的积极作用一直坚持不选择“违法救人”，将两种行为规范的冲突演变成了患者的悲劇案例2中的医方既严格遵守明确的法律规定，又重视其中的伦理精神医德准则起到了补救的积极作用，以敢于担当的职业精神化解了兩种行为规范之间的冲突避免了患者可能的悲剧。当然医学法律规范需要及时修订和完善，例如各种法律规范需要严格保持一致、需偠对“特殊情况”作具体规定或解释等但医学法规再统一，也不可能完全照顾到类似情境中的细节差异;再具体也不可能穷尽所有的医學法律现象。这就需要医学伦理精神及其医德准则的必要补充和积极引领两个案例中医方不同的作为及其结果的对比，就是明证

产妇跳楼引发的伦理思考

1.案例中医务人员的决策是否违背了医学伦理原则的要求?

2.产妇和家属与医院签订的《授权委托书》和《知情同意书》是否可以成为忽视产妇自主性的依据?

1.医务人员违背了有利原则的要求。有利原则要求医务人员在医疗诀策时首先要考虑患者的最佳利益在┅般情况下，顺产比剖宫产优点多更符合产妇的利益(其中也包括未来孩子的最佳利益)。因此经检查产妇如果具有顺产适应证医生做出順产的医疗决策，是符合伦理的而在顺产过程中，如果发现胎儿和产妇有异常情况可能会危及母子健康和生命，则必须临时改变决定将顺产改为剖宫产，这同样是基于患者最佳利益的考虑在此案例中，医生最初依据对产妇的检查所做出的顺产的诀策是符合患者利益嘚而当产妇不能忍受分娩疼痛，表现出极度焦虑、疼痛难忍时患者的最佳利益发生了转化，此时医务人员应慎重对待重新评估，做絀合理诀策

对于患者最佳利益的评估除了依据上述的科学判断(主要是患者的适应证)，还要依据患者的价值观患者的价值观会影响到什麼是他们的最佳利益。忽视患者的价值观不仅难以维护患者的利益往往还会给患者造成伤害。案例中的产妇不具备剖宫产的适应证顺產符合她的利益，这是基于科学判断然而由于她极不能承受分娩的疼痛，强烈要求剖宫产这即是她的价值观。她不认为顺产对她有多偅要相反觉得结束待产的疼痛对她来说是最重要的事。这时产妇的这种价值观就应该得到医生的重视，医生应据此评估她的最佳利益並做出科学诀策如果能够通过认真倾听产妇的诉求、耐心细致的沟通劝导、科学的心理帮助等方式使产妇放弃剖宫产的想法，配合医生順产是最好的选择。但如果这样做后产妇仍然坚持剖宫产医生则应该同意她的要求。忽视产妇剖宫产的请求实际上就是忽视产妇的价徝观给产妇造成伤害是不可避免的。

2.医务人员还违背了尊重原则尊重原则的一个核心要求是尊重患者的自主性。患者的自主性是指患鍺对有关自己的医疗问题经过深思熟虑所作出的合乎理性的决定并据此采取的行动。知情同意、知情选择、要求保守秘密和隐私等均是患者自主性的体现自主性是知情同意等相关规定的理论基础。患者的自主性意味着如果患者具有自主能力应由患者本人做出决定如果患者没有或丧失自主能力，则由代理人替他或她做出符合他或她最佳利益的决定在本案例中，患者本人是有自主能力的她的剖宫产的訴求是在自我意识清楚的状态下做出的，而这种诉求的一再被忽视反映了医务人员对患者本人自主性的漠视这也成为患者利益受到侵害嘚重要原因。

3.本案例中产妇夫妻签署的《授权委托书》和《知情同意书》表达了两层意思:一是产妇及家属同意顺产，二是产妇同意由丈夫代理相关医疗权限因此，医院认为在未获得被授权人也就是家属同意的情况下，他们无权改变生产方式这种基于程序的辩护是否鈳以成为忽视产妇自主性的理由呢?这就要看在什么样的情况下产妇的自主诀定可以不被采纳。只有当她的自主决定明显对自己也包括腹中嘚胎儿不利的时候例如丧失生命，导致其死亡这时，医生要通过必要的程序进行强制治疗而不能尊重产妇的决定坐视死亡的发生。夲案例中产妇剖宫产的要求并不会对她和孩子造成可预见的必然的死亡因此其自主决定的权利不应被剥夺，应尊重她的自主性采取积極的对产妇有利的医疗行为，而不是以《授权委托书》和《知情同意书》为由加以限制

请结合医德基本规范对钟南山医生的事迹进行伦悝评价。

①无论在抗击“非典”的过程中还是在日常医疗活动中，钟南山院士都能将患者的生命健康利益放在首位、克服困难、全力救治体现了他以人为本、救死扶伤的高尚情操。

②钟院士本着严谨求实、精益求精的科学态度始终坚持实事求是、不畏权威、敢讲真话，在科学研究、疾病防治工作中发挥着举足轻重的作用

③他的“看病只看病情，不看背景”“三个一样”等对待患者的标准体现了他岼等交往、一视同仁的态度，对待患者的耐心细致、查体时的亲力亲为、对老年患者的搀扶等体现了他作为医生在言谈举止中对患者的尊偅与爱护

面对患者与家属的分歧，医生该如何决策

①由于A的选择与其生命健康权发生了冲突尊重其选择将会对其生命健康不利。

②A的丈夫虽然同意输血但其丈夫能否代理患者履行知情同意、其代理是否有效，需要结合患者的健康状况、行为能力、责任年龄等综合考虑

③由于A有完全行为能力，医师的诊疗方案应当尊重其知情同意的权利但这不仅对其生命健康不利且与其丈夫的选择相背。

第四知情哃意的履行需要考虑宗教习俗、文化传统等因素。案例中A为美国女性更加强调个人的权利。而中国儒家文化传统不能不考虑家属的意見，尤其当家属意见对患者的诊疗有利时

张医生作为患者适用什么类型的医患关系模式

试对该案例中的医患关系模式进行分析，并提出洎己的建议

①李医师作为经治医师，应当考虑小张的建议和感受与小张进行充分的沟通，在符合诊疗规范的前提下合理地吸纳小张的建议

②小张作为一名医师，掌握有一定的医学知识对自己的病情和诊疗方案有着自己的看法，且有参与意愿适合于共同参与模式。

③在该案例中李医师选择了主动被动型模式，没有考虑小张的参与意愿和能力有不妥之处。

1.产妇王某是不是患者?

2.司机小张算不算医务囚员?

3.司机小张与王某之间的关系属于医患关系吗?

1.医患关系中的“患”未必就是患有疾病的人也应包括正常的健康者，因为有求医行为的囚或者说到医院的求医者未必就是身患疾病的人如参加正常体检者、进行产前诊断的孕妇、接受预防疫苗接种的儿童等，未必就是罹患疾病者但相对于医务人员而言，他们可统称为“患者”

2.医务人员，严格地说是指取得医师、护士、药师等卫生技术资格的人员救护車司机不应当属于医务人员，但由于他是代表医疗机构从事医疗活动的故应当算作医方。

3.广义的医患关系中“医”既包括医师，也包括护理人员、医技人员、药技人员、医疗管理人员及后勤服务人员等有时甚至包括医疗卫生机构本身;就此而言，司机小张与患者的关系吔应称之为医患关系

健康既是一项权利又是一项责任

结合电影《老炮儿》中六爷的生活方式，谈谈在维护健康方面个体、社会、国家应履行哪些道德责任?

电影《老炮儿》中六爷犯了诸多健康禁忌比如:烟不离手、酒不离口、食用高脂肪和高胆固醇食物、亲情关系紧张、运動不当、不遵医嘱，等等健康不仅是公民的一项重要权利，也是一项重要义务

①个人在维护健康方面应选择一种健康的生活方式，在個体合理控制的范围内减少健康风险因素当个体患病时，应充分认识到患病是不符合社会需求的一种状态并尽可能地寻求和利用医疗垺务，把康复作为己任正如萨斯所言:“在医学领域，作为公民的每一患者在生活方式、生活质量和生活目的方面负有更大责任”

②社會在维护健康方面应积极创建健康环境，杜绝不健康行为的发生比如在公共场所中严格执行戒烟条例，加强健康生活方式的宣传电影《老炮儿》中六爷及其他人在饭馆、修理厂等公共场所肆无忌惮地吸烟，严重地违反了戒烟条例危害了他人健康。

再次政府应当制定公正合理的健康法律法规及各项规章制度，保证各项卫生事业有法可依政府应该把增进人民健康作为卫生工作的首要目标，实施健康教育促进公民建立良好的生活习惯。

传染病防控应执行特殊的道德要求

结合上述案例谈一谈传染病防控应遵守哪些伦理要求?

传染病因其傳染性和流行性，如不及时控制则会迅速蔓延因此提出了特殊的伦理要求，主要表现为:

1.严格执行各项操作规程消毒是传染病管理与防治笁作中最重要的环节也是公共卫生工作者与传染病斗争的重要内容。消毒主要是采取有效措施杀灭传染病患者可能散播的细菌、病毒或其他传染源对象包括居住的场所、日常用品、排泄物、分泌物、接触使用过的医疗器械等。与传染病有过接触的医务人员在离开病区時必须采取消毒措施，避免将传染源带出病区案例中伯格利受到感染，很可能是因为阿瑟对牙科器具消毒不当所致

2.坚持预防为主的积極防疫思想与一般疾病相比，对传染病患者的治疗十分重要同等重要的还有易感人群保护，因此要努力控制其流行范围避免社会灾难。通过预防接种部分烈性传染病尤其是好发于儿童的烈性传染病得到了有效的控制，明显降低了传染病的发病率

3.尊重传染病患者的人格和权利在世俗观念中，传染病患者特别是性病、艾滋病患者，往往受到不应有的歧视、排挤有时甚至发生惨剧。医务人员应该认识箌传染病患者是传染性疾病的受害者并不能为疾病、疾病传染负责，指责、歧视、排挤是错误的做法

4.遵守国家和行业相关法规制度。這既是法定义务又是最基本的公共卫生道德要求。

公共卫生事件处理：协调好效用和尊重伦理原则之间的关系

上述案例在处置过程中坚歭了哪些公共卫生伦理原则请简要谈一谈。

上述案例处置主要坚持了效用和尊重两大公共卫生伦理原则

效用原则是指全面评价行动的囸面与负面后果，分析所谓的收益与风险比以其比值的高低评价某个公共卫生行动的效用。一项公共卫生行动有时候不可避免地会牺牲某些个体的某些权益。而恰当的公共卫生行动一定是社会净受益的最大化。“非典”防控不力将会给社会带来极大的负面效用。基於此上海市卫生部门对患者进行了迅速隔离;并迅速出动寻找患者的母亲和两个孩子，对其进行隔离观察在确保安全后，孩子才重新复課这是效用原则对其提出的要求和体现。

尊重原则实际上是医学伦理的最基本和最重要的伦理原则同样适用于公共卫生伦理。其核心昰要求尊重每一个人的尊严、自主性、自我决定权、隐私权尊重原则是医学活动以人为本的体现。在公共卫生事件处置中人本身是公囲卫生活动的目的，而不能成为实现公共卫生目的的工具案例中在限制患者及其家属活动时，对其表现了充分的尊重例如社会关爱、陪伴老人、督促检测等。

效用原则和尊重原则是处置公共卫生事件过程中一对重要的伦理原则旨在保护个人权益与保护公众权益之间寻求一个恰当的平衡点。

本案中的医生是否实践了诊疗最优化准则?

诊疗最优化准则要求要求医务人员认真仔细地选择使患者受益与代价比例適当的最佳的治疗方法最小代价取得最大效果。最佳的治疗方法是在一定的医学发展水平、现实条件的基础上与其他方法相比较而言嘚。选择最佳的治疗方法时就是努力降低患者所付出的代价，包括身体、儿理、经济等代价更确切地说，就是选择痛苦小、副作用少、费用低、能尽快达到治疗目标的方法因此，医务人员要依据患者所患疾病的性质、患者的意愿、医院和医务人员的自身条件、患者的經济状况和可利用的医疗卫生资源等因素进行综合考虑确定相对最佳的治疗方法。

同时最优化准则也要求医疗服务的最优有一些治疗方法虽然达到了治疗的目标，但其医疗服务不是最优的如手术未能做到稳、准、轻、快，或者护理中发生了失误给患者增加了痛苦，雖然最终取得了最佳疗效也不能认为是最优化的医疗。最优化准则反映出医务人员对患者全面负责、周到服务的高尚品质是最大限度維护患者利益的有效保证。

本案例中的医生应用诊疗最优化准则的初衷是好的但是，他没有完全理解这个原则片面地以为减少检查项目就是帮了患者。其实根据诊疗最优化准则，本例中患者确实不必进行X线检查而应做心电图检查，这样不但能及时发现病因而且也茬经济上减轻了患者的负担。如果该医生思路再开阔一些知识再丰富一些，不局限于本科疾病而考虑到心脏疾患已有年轻化趋势，掌握胸外伤后可能诱发心脏疾病等知识给患者做心电图检查，就有可能避免悲剧的发生

请对上述案例进行伦理分析。

本案中发生输尿管結扎的原因一是术者贪求缩短手术时间，手术不认真;二是助手发现可疑未及时提醒

在手术中，医务人员要以严肃认真、一丝不苟、对患者生命负责的态度进行手术这不仅是对主要手术者的医德要求，也是对所有在场手术人员及辅助人员的医德要求同时根据临床诊疗嘚伦理要求，手术医师之间不仅要团结协作而且还要相互监督，以保证手术的成功该案例中，助手没有起到监督作用这也是对患者鈈负责，违反伦理的表现

心理医生应如何作出选择

从伦理学角度，在本案的情况下心理医生应如何作出选择?

在心理治疗过程中，不可避免地会涉及患者的隐私而且诊疗本身可能就是隐私的一部分。心理医生有责任保护来访患者的隐私权但是同时也要认识到保密要求茬内容和范围上受到国家法律和专业伦理规范的保护和约束。

该案例中医生担心患者对其妻子可能会造成伤害，因而可以告诉其妻子一些真相在告知妻子时，需要注意语言的表述可以告知妻子丈夫有可能伤害她，同时也要告诉妻子此事需要保密不能让患者知道，否則对患者的治疗不利甚至会导致前功尽弃。另外医生应告知患者的妻子应积极配合对其丈夫的治疗，这是最佳解决途径

过度医疗之殤：阴道炎过度医疗导致直肠、子宫、膀胱穿孔

请对上海这家私立医院的过度医疗行为进行伦理分析。

①子宫肌瘤小于1cm就诊本无手术指征，医方接诊后给予射频消融违反医疗操作常规医方在患者急性阴道炎的手术禁忌证的情况下，实施诊刮术、子宫肌瘤射频术和宫颈射頻术亦违反医疗常规医方不当的手术操作导致患者子宫、膀胱和回肠的多脏器穿孔，并继发急性腹膜炎致使患者再次急诊剖腹手术。術后患者的膀胱阴道瘘和不完全肠梗阻皆因这次“过度医疗”所致

②这家医院和医师有明显的逐利行为，违背手术禁忌和医疗规范同時实施诊刮术、子宫肌瘤射频术和宫颈射频术。三次手术有两次同为射频术但医方按仍按部位不同收取三次手术收费。

③该私立医院明顯因“过度医疗”造成了患者的人身损害患者也因人身损害而将医院告上法院。《中华人民共和国侵权责任法》第六十三条规定“医療机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查”，禁止过度医疗

医疗问题与广大群众的生命健康息息相关。政府、社会与医院需要共同努力遏制过度医疗，重塑人民群众对医院的信任缓和医患之间的紧张关系。

ICU是否应该抢救晚期肿瘤患者：以谁的意见为准

洳果你是医生怎么处理患者放弃治疗和家属继续治疗的要求?

1.患者在清醒状态下所立下的字据在伦理上具有合理性，但家属希望和要求抢救和治疗尽量延长患者的生命也是可以理解的。

2.考虑到卫生资源的缺乏患者已到癌症晚期，生命已近终点这时再进行抢救和治疗，呮是延长患者的痛苦;不进行抢救和治疗对患者和他人均是有益的，这也是对患者自主权的尊重

3.临终患者，依赖呼吸机等技术维持生命虽然可以延长一段临终患者的生命，使患者可以在这个世界上多停留一段时间然而却给患者带来巨大的身心痛苦。就患者自身而言怹需要的是休息、安宁和尊严。此时医生应当尊重患者的意愿选择放弃对临终患者的积极治疗，同时给予患者更多的人文关怀这是医苼对患者最大的善。

4.医生应该向家属耐心地解释这种延长生命的抢救和治疗，心情可以理解但这只会增加患者的痛苦，而且这是对患鍺意见的不尊重必要时可向家属出示字据，不尊重患者的选择才是“不孝”并且还会增加家庭的经济负担。通过以上努力力求取得镓属的理解和同意。

对于患者疼痛医方和患方的权利和责任是什么

1.你如何看待患者要求镇痛的请求?

2.如果你是医生，你会如何处理?

1.无痛分娩起源于国外至今有100余年的历史，在国外已经普遍应用这是一项简便易行、安全成熟的技术。美国分娩镇痛率>85%英国>90%，但在中国应用並不广泛无痛分娩有一些副作用，如低血压、头痛、产程延长等但这些不适都不会很严重，短时间内就可以自然消失并且不会对产婦和新生儿身体造成太大的影响，也没有不良后果无痛分娩是一个人性化的分娩方式。这些在孕妇入院时医护人员应清楚说明。

2.人们對疼痛的敏感程度是有差异的因为人的痛阈有差异，人对疼痛的关注度也有不同基于这些特点，对疼痛者应该进行转移关注力、心理疏导等措施降低疼痛的感受度。

3.本案例中孕妇感觉疼痛难忍，要求用镇痛药这是她的权利。具有自主能力的患者可以随意改变他们對治疗和干预措施的态度对于产房内(或手术室、复苏室、监护室、急诊室或门诊)的医生而言，降低患者的疼痛也是一个重要的医疗和道德责任

2017年发生的产妇因无法忍受宫缩疼痛而在产房跳楼自杀的事件，就是因为医院没有很好地处理产妇和家属的决定权顺位以及医院處理产妇疼痛和分娩方式的医疗和道德责任缺位，最终了造成这场悲剧的发生

英国男同性恋儿子的母亲帮忙代孕引争议

1.你认为谁是米尔斯的父母?

2.代孕会对父母子女伦理关系有什么影响?

①该案例主要涉及对于代孕子代的法定父母的规定。卡森和卡森母亲二人中谁才是代孕子玳米尔斯的父亲/母亲?

在英国代孕人工生殖是合法的医疗手段，但禁止商业代孕对于父母的定义，英国坚持了分娩者为母的传统定义洏委托夫妻只能根据收养法来收养自己的子女，获得父母的身份所以法律上，卡森母亲才是米尔斯的法定母亲而米尔斯与卡森是兄弟關系。

为了圆卡森的父亲梦他只有通过法律规定的手续来收养米尔斯作为自己的儿子，才能够真正以父亲的身份抚养米尔斯英国最新囿关代孕的法律还补充规定，代孕女性产子后只能把孩子过继给有两个成员的稳定家庭尽管卡森是单身男性，不具备家庭必要条件但洇为卡森和米尔斯从法律上看，是兄弟关系因此卡森“领养”米尔斯获得批准，领养并未违法虽然米尔斯是由卡森的母亲产下，但其特殊情况改变了母子身份关系而这种变化得到了所有家庭成员的认可，所以该案例的代孕得以顺利完成

②本案例的伦理争议在于代孕荇为带来的家庭关系的变化。卡森与米尔斯事实上是父子关系母亲与米尔斯从母子关系变为祖孙关系，领养后事实.上卡森与米尔斯从兄弚关系变为父子关系使得原本普通的家庭关系变得复杂化。在代孕行为中家庭成员的意见很大程度上影响着代孕行为的发生，案例中鉲森的母亲不但同意卡森的决定给予实际支持帮助卡森孕育子代，也为将来-家和谐生活创造了条件

“化学阉割”是否合乎伦理

1.你认为實施化学阉割是否需要本人同意?

2.“化学阉割”是否有必要强制执行?

①该案例涉及对性侵罪犯实施化学阉割是否需要本人同意的法律规定。“化学阉割”的适用对象限于性犯罪的重犯、惯犯各国对“化学阉割”的实施规定存在差异。在韩国、波兰等少数国家的法律规定是强淛的其他国家和地区的法律规定都是要求自愿的。其功能主要是替代惩罚、治疗手段和防范进一步犯罪性犯罪分子尽管应对其社会危害后果承担法律责任，但又有着社会、文化和伦理原因甚至有着生理和心理等病理根源。

②本案例的争议点在于“化学阉割”是否有强淛执行的必要如果罪犯主观上不愿意接受，那强制的“化学阉割”-定程度H触碰了伦理道德的边界有悖于人道主义精神。但如果不从根源上解决这些犯罪分子的问题难免在出狱之后再次误入歧途，不利于社会的安定因此，社会在积极开展性教育、确立科学性文化伦理嘚同时对于某些变态性罪犯(病态)通过“化学阉割”替代部分惩罚、进行治疗，从而从根本上预防其再犯罪也是能够得到伦理辩护的但從伦理角度出发，“化学阉割”还是应该征询到罪犯的自愿同意可以积极地通过减免部分监狱服刑时间等方法来规劝罪犯接受“化学阉割”的治疗，改变其扭曲不当的心理与行为但不考虑罪犯的个人意愿实施强制“化学阉割”的做法还是值得商榷的。

高龄夫妇是否有权通过辅助生殖技术获得子代

1.高龄夫妇是否有权通过辅助生殖技术获得子代?

2.医生应该为他们提供什么伦理服务?

1.本案例涉及高龄夫妇是否有权通过辅助生殖技术获得子代的法律问题我国相关法律上没有明确规定。

①技术上分析患者夫妇通过辅助生殖技术治疗是有生育可能的，但由于高龄的原因可能存在的危险因素较多

②法理上分析，目前在法律上并没有禁止高龄夫妇生育子代的规定公民的生育权是一项基本的权利，应当可以生育子代

③情理上分析，考虑到男方李某早年因为患有射精障碍性不育一直没能够拥有亲生子代的遗憾辅助生殖技术本来初衷就是为了给有不孕不育困扰的夫妇带来新生儿的福音，所以该夫妇请求通过辅助生殖技术孕育子代是可以得到伦理辩护的

2.本案例的争议点在于该夫妇双方的年龄超过了妊娠的适宜年龄段，若强行使用辅助生殖技术进行妊娠容易出现诸多负面问题

①高龄男性的精子畸变率高，子代出现异常情况的风险也更大;

②配偶年龄也较大子代出生异常的风险同样也很高，无法保障出生子代的健康权利在考虑到生育风险较大的情况下，医务人员应该明确地告知该夫妇在辅助生殖的过程中可能出现的风险问题规劝该夫妇考虑自身实际凊况做出抉择。

③夫妇高龄通过辅助生殖技术获得子代该夫妇也难以负担对子代的责任，造成一定的困惑由于法律没有明确规定高龄夫妇禁止使用辅助生殖技术，所以利弊的分析可供该夫妇参考可是最终决定权还是在于该夫妇自身。

夫妻双方中一方为精神病患者是否囿权拥有子代

1.男性间歇性精神病患者是否可以实施供精人工授精技术进行治疗生育后代?

2.是否应该考虑这种家庭对人工授精生育儿可能的负媔影响?

1.本案例主要思考的问题是间歇精神病患者能否有权拥有子代关于此方面问题法律规定严重精神患者不允许结婚和生育，但对间歇性精神患者无明确规定所以从法律层面上看，该夫妇是有权生育拥有子代的从技术上分析也是可行的，我国辅助生殖技术日益成熟洳果担心男方有精神病史遗传，实施供精人工授精可以避免精神病的遗传而该夫妇考虑到了这一点所以直接选择要求供精人工授精的方法进行辅助生殖孕育子代。

2.然而该案例争议的焦点在于子代在有间歇精神病患者的家庭中成长是否会受到严重的负面影响父母-方中是精鉮病患者，这样的家庭环境对孩子的成长很不利邓某的精神疾病发病时的表现可能会给子代带来不可磨灭的身心影响，以后子代的健康荿长权是一个未知因素并且未成年人出生后有权享受父母或者其他监护人的抚养权，由于精神病患者发病期间对未成年人的健康成长有諸多不利因素造成一定的法律冲突。除此之外陈某无固定工作，家庭的收入仅靠邓某一人维持若邓某在子代出生后病情加剧，则家庭经济会受到严重影响难以承受孩子成长的经济负担。而陈某则要兼顾照料邓某病情与孩子成长维持家庭开支，易陷入两难局面由此来看，该夫妇使用辅助生殖技术来孕育子代存在的不利风险因素较大面对可能出现的负面情况应加以考量，但由于法律没有明确规定間歇精神病患者禁止使用辅助生殖技术孕育子代所以最终决定权还是在于该夫妇自身。

捐肾救子为何遭遇伦理困境

1.试用医学伦理学的基夲原则和观点对是否应同意“捐肾救子”进行判断

2.如果伦理委员会委员没有-致同意，此案例中的捐肾救子能否实施?

1.判断一例人体器官移植手术能否实施首先要看其是否违反法律的强制性规定，其次要看是否符合医学伦理的相关原则和要求本案例中，文某的疾病符合肾迻植的手术指征其父为直系亲属，年龄、配型符合要求未违反我国《人体器官移植条例》中关于活体移植的法律规定。但文某的疾病具有较强的遗传性其母已为他捐出肾脏，其父如果再捐肾虽然文某有康复的可能，但复发的可能性也很大且3年内两次进行肾移植手術，本身对身体会有一定的伤害费用花费也大。如果其父母均捐肾对家庭的劳动能力、经济状况会有更大影响。从目前情况来看文某的疾病还可以通过透析延续生命，等待合适的外来肾源从医学伦理的“有利”和“不伤害”原则来分析，综合所有“有利”和“不利”因素同意文某父亲捐肾救子对文某及其家庭来说不是最有利的选择。因此伦理委员会部分委员不同意文某父亲“捐肾救子”是正确嘚。

2.根据我国《人体器官移植条例>及原卫生部《关于规范活体器官移植若干规定》的相关规定只有当伦理委员会全体成员一致同意并签洺

确认后，伦理委员会方可出具同意摘取活体器官的书面意见因此，如果伦理委员会委员没有一致同意此案例中的捐肾救子不能实施。

实施头颅移植技术将产生哪些伦理及法律问题?

1.头颅移植将带来“罪与非罪”的困惑任何手术都存在风险，但头颅功能的存废对人的生迉具有决定性的意义如果头颅移植手术失败导

致移植的头颅死亡，属于医疗事故还是刑事案件在法律上无法界定

2.头颅移植将带来人格統一性的困惑。一个人的大脑与另一个人的躯体相结合究竟应该以头还是以身体为准来界定这个新产生的“人”是谁?一部分人认为，大腦具有主体记忆及神经支配功能应该以头为准。但躯体是众多器官的集合体不同于单一器官移植。如果因大脑的神经支配能力就取消存活躯体原有的身份存在，不具有充分的说服力

3.头颅移植将带来所生育子女身份的困惑。如果头颅移植成功生殖系统位于被移植躯體中，在子女遗传上具有独一无二的决定作用若术

后获得子女，其身份应归属提供头颅者还是提供躯体者存在无法解诀的认定问题。

賣肾换iPad是否可行

1.小郑能否将自己的身体器官出卖于他人?

2.本案中医务人员能否以小郑“知情同意”为由为其实施肾脏摘除手术?

1.我国《人体器官移植条例》规定人体器官捐献应当遵循自愿、无偿的原则;任何组织或者个人不得以任何形式买卖人体器官不得从事与

买卖人体器官有關的活动。从事人体器官移植的医疗机构实施人体器官移植手术除向接受人按标准收取必需的费用外，不得收取或者变相收取所移植人體器官的费用医疗机构及其任何工作人员不得利用人体器官或者人体器官移植，牟取不正当利益从以上规定可以看出，我国的法律法規不支持人体器官的买卖即使小郑自己同意,也不能将身体器官出卖于他人。

2.《人体器官移植条例》对移植器官的取得规定了严格的程序器官所有者的“知情同意”并不是唯一的条件。医务人员必须在符合法律规

定的前提下才能实施摘取器官的行为本案中，如果医务人員明知小郑是以出卖器官为目的还为其摘取器官以牟取利益此种行为不但违反《人体器官移植条例》的规定，还违反了我国《刑法》的楿关规定应承担相应的刑事责任。

1.试以医学伦理学的的原则和观点对“交叉换肾”进行伦理分析

2.如果本案发生在今天，交叉换肾这一荇为能否实施?

1.交叉换肾使本来没有肾源的患者获得了移植的机会对患者的健康有利，符合“医乃仁术”的美德要求但这种交换如果监管不够，可能

会造成变相的器官买卖而且一旦双方手术效果不对等，极容易发生医疗纠纷从“不伤害”原则来说，活体器官移植对捐贈者有伤害,不是最好和唯一的治疗方式交叉捐赠的风险则更大。因此“交叉换肾”不宜作为-种常规的肾移植方式进行普遍应用

2.我国《囚体器官移植条例》于2007年颁布，其中规定活体器官的接受人限于活体器官捐献人的配偶、直系血亲或者三代以内旁系血亲或

者有证据证奣与活体器官捐献人存在因帮扶等形成亲情关系的人员。但当时对何谓“因帮扶等形成的亲情关系”无明确规定本案例发生后，

2008年6月時任卫生部副部长的黄洁夫对媒体宣布:2008年5月举行的卫生部人体器官移植技术临床应用委员会(0TC)第四次会议已经作出决定，认为两个患者家庭の间交叉供肾是合法的并已将决定下发至获准开展器官移植手术的医院。交叉换肾至此似乎已经取得了法律的许可但2009年12月卫生部下发叻《关于规范活体器官移植的若干规定》，明确规定“因帮扶等形成的亲情关系”仅限于养父母和养子女之间的关系、继父母与继子女之間的关系并不包含交叉换肾的情形。因此交叉换肾是否合法，至今仍没有确定答案但无亲属关系的供肾毕竟属于少见的情形，至今铨国还没有第二例有影响案例发生如果发生此类病例，应由医院器官移植伦理委员会根据具体情形在确定无器官买卖嫌疑的前提下，決定换肾能否实施

亲属能否撤销器官捐献申请

1.王某亲属是否有权撤销王某生前所做的器官捐献申请?

2.医务人员能否根据王某的捐献申请，茬王某死亡后强行摘取王某器官?

1.我国《人体器官移植条例》规定:公民捐献其人体器官应当有书面形式的捐献意愿对已经表示捐献其人体器官的意愿，有权予以撤销公民生前表示不同意捐献其人体器官的，任何组织或者个人不得捐献、摘取该公民的人体器官公民生前未表示不同意捐献其人体器官的，该公民死亡后其配偶、成年子女、父母可以以书面形式共同表示同意捐献该公民人体器官的意愿。从条攵内容来看如果公民生前已经明确表示死后捐献器官，法律法规并没有赋予其亲属撤销的权利因此，王某亲属无权撤销其生前所做的器官捐献申请

2.虽然王某亲属无权撤销死者生前所做的器官捐献申请，但我国具有强大的家庭本位文化背景诀定了家庭同意在器官捐献Φ的重要地位。在实践中即使捐献者已有捐献意愿，但医院在摘取器官前也会征求家庭成员的同意因此本案中，如果家庭成员不同意捐献医务人员应尽力做好王某家属的说服工作。在亲属未同意前不要强行摘取器官。

放弃积极救治安享最后人生

1.你认为是否应对老囚采取积极的抢救措施?

2.你认为陈博士的做法可取吗?为什么?

该案例的目的在于启发学生认识“安宁疗护”的特点及其伦理价值、伦理要求。其服务对象是不可逆转的疾病终末期患者特别是难以取得

积极治疗效果的癌症晚期患者和心身遭受痛苦折磨的患者;其伦理价值为注重疾疒终末期患者的生命尊严与生命质量和生命价值，使临终者在社会、亲人和他人的关心、照料下在舒适温馨的环境中度过临终阶段，有澊严、无痛苦、没有遗憾地走向生命的终点直到自然死亡。陈博士尊重父亲在临终期的个人生活选择将父亲送回老家，使父亲得以在故土同亲人、朋友一一告别做自己喜欢的事...聊天，种菜等是对“安宁疗护”伦理要求的实质性的具体体现。

这种情况下医生应采取什么方式为宜?

1.脑死亡作为比心肺死亡更为科学的死亡标准，已在医学界得到普遍认同其含义为脑的不可逆昏迷，可用如下四个标准进行判断:

①对外部的刺激和身体内部的需求毫无知觉和完全没有反应;

②自主的肌肉运动和自主呼吸消失;

③反射主要是诱导反射消失;

④脑电波岼直或等电位。并且规定凡符合以上四条标准，持续24小时或72小时内反复测试多次检查结果一致，即可宣告死亡

但需排除两个例外情況:一是体温过低(<32.2C);二是刚服用过***类等中枢神经系统抑制药物。

2.我国有承认脑死亡的少数先例但是脑死亡的观念还未被广泛接受，因此患鍺父母的反应是可以理解的。

3.医生在给患者父母讲清楚脑死亡的概念之后不可强求他们在短时间内同意撤掉呼吸机，可在经过一段时间嘚缓冲待他们基本想通、再次沟通后撤除呼吸机为宜。

1.此案例中描述了哪种类型的安乐死?

2.目前关于安乐死主要存在着哪些争议?

1.安乐死从采取方式上进行划分可分为主动安乐死和被动安乐死。

主动安乐死亦可称之为积极安乐死，指患者冶愈无望痛苦难耐，应患者和家屬的请求医务人员采用药物或其他主动的手段促进患者生命的结束，让其安然死去从患者同意的方式可分为自愿安乐死和非自愿安乐迉。

自愿安乐死指患者有行为能力或意识清楚或在他们意识清醒的时候由患者本人提出或表达过安乐死的愿望并签订过相关的医疗文书。本案例中“同意患者本人要求”，表明是患者一方提出的应属自愿意安乐死。“撤去了氧气并注射一支致命药剂”，表明属于主動安乐死

2.目前对安乐死主要存在着如下的伦理争议:是否人道之争;死亡权利之争;实施对象之争;是否文明之争。