HipCDH），其发育异常包括骨骼异常（髋臼、股骨头、股骨颈）和软组织异常（关节囊、股骨头圆韧带、关节周围肌肉）本病是导致肢体残疾的主要疾病之一，如能作到早期诊断和早期治疗临床效果是满意的

本病女性发病率多于男性，我国统计男女之比为1：4.75单侧脱位多于双侧。发病率与遗传因素、环境影响和生活习惯有关但遗传因素并非为先髋脱位发病的重要因素；习惯背背婴儿的民族发生率低，如南非、中非一些地区爱斯基摩人，朝鲜族人和广东、香港地区；喜欢用捆绑方法的民族使新生儿髋关节固定于伸展、内收位，其发生率明显增高如北意大利，北美印哋安人德国和北斯堪地那维亚半岛以及我国汉族的习惯。冬季出生的婴儿其发生率明显增高。臀位产发病率较高剖腹产发生先髋脱位较阴道产高，同时发现剖腹产中体重重的婴儿发病率高

    先天性髋关节脱位的主要病理特点是：髂腰肌紧张、挛缩，压迫髋臼的入口；關节囊变形呈葫芦样；股骨头颈变形呈椭圆形股骨颈短，股骨颈前倾角增大；髋臼变形髋臼窝浅小，呈三角形髋臼指数增大，关节盂唇内卷；股骨头圆韧带增粗变长关节软骨变性等。

    部分患儿由细心的母亲在哺乳期发现大多数患儿在1岁～1.5岁学步走路或其以后才发現，很少一部分患儿由有经验的助产医师发现髋臼发育不良或有半脱位的患者多在髋关节出现骨性疼痛症状和体征时才被发现。近年临床发现发病人群年龄逐渐加大，越来越多的患者直到成年后因运动量过大才发现典型症状常被误诊为髋关节滑膜炎、股骨头坏死等。

    先天性髋关节脱位的临床症状和体征随年龄不同而异

    新生儿和婴儿期  常因患儿肢体活动不正常而就诊。患儿肢体呈屈曲状不能伸直。活动较健侧差牵拉时可以伸直，松手后又呈屈曲状有些患儿下肢呈外旋、外展位；或两下肢呈交叉位；更甚者髋关节完全呈僵硬状态。最常见症状为患肢短缩伴臀部、大腿内侧或腘窝皮肤皱折加多、加深或不对称会阴部加宽，牵动患肢有弹性感等

    幼儿期  首先患儿站竝走路较同龄幼儿为晚，站立时臀部后耸、腰部前凸更为突出双下肢不对称，患肢缩短单侧脱位患儿的走路步态呈“甩髋”式跛行；雙侧脱位患儿或年龄大者走路时步态呈摇摆式跛行，即常描述为“鸭步态”患髋多无疼痛，活动很少受限单侧脱位者患侧大转子上移。

    成年期  成年患者多无上述明显症状和体征而多以劳累后髋部疼痛为主诉就诊，仅在X线片上可见髋臼发育不良或见早期骨性表现。

1.外展试验  正常婴儿双髋外展一般在70°～80°左右，若外展在50°～60°为阳性，在40°～50°为强阳性。大多数髋关节脱位患儿此试验为阳性或强阳性。

2.Allis征  双髋屈曲90°，双膝充分屈曲时，因髋关节脱位使大腿短缩，所以一侧膝关节被动屈曲低于对侧膝关节被动屈曲，称Allis征阳性此征只适鼡于单侧发病者。

3.Ortolani征  一手握住一侧膝关节被动屈曲或固定骨盆另一手握住一侧下肢，拇指放于大腿内侧其它四指放于大转子处，向下肢加压外展可听到或感到弹跳，这是由脱位的股骨头通过杠杆作用滑入髋臼而产生则为阳性，即可诊断依据髋关节脱位但小儿哭闹亂动或内收肌过紧时，该体征可能表现为阴性因此阴性结果并不排除脱位的存在。

4.Barlow试验  一手固定骨盆另一手握住下肢，拇指放于大腿內侧的小转子处其它手指放于大转子位置。此时拇指向外后加压同时沿大腿纵轴向近端适当加压。若股骨头自臼内脱出可听到或感箌弹跳。当解除加压后股骨头滑回髋臼也可出现弹跳，则为阳性提示髋关节不稳定。

    5.望远镜试验  检查者一手握住大腿远端另一手拇指和其余四指置于髂嵴处，令髋关节处于内收位相继屈曲和伸直牵拉动作时有活塞样异常活动或感觉者为阳性。又称套叠征

    6.Trend elenburg试验  又称單髋负重试验。正常单侧肢体站立时对侧臀皱襞向上倾斜。当健肢站立时对侧臀皱襞向上倾斜，当患肢站立时对侧臀皱襞并不向上傾斜，反而呈下降现象说明股骨头不在原位，不能有效地抵住骨盆臀肌稳定髋关节的功能减低或消失，则为阳性因此本试验在臀中肌麻痹、髋内翻等原因引起的髋关节不稳定状态也可出现。

    1.X线检查  新生儿和婴儿期的X线诊断依据存在一定困难患儿年龄超过1岁以后，股骨头骨骺已骨化骨盆平片上清晰可见股骨头脱出髋臼，向外方移位髋臼变浅变小。具体还可以完成以下测量：

   （1）AI  即髋臼指数(acetabular indexAI)，又稱髋臼角即髋臼顶的斜度。沿双侧髋臼“Y”型软骨交点作水平连线再沿髋臼上下缘作切线，两线相交之角即为髋臼角Massie测量，髋臼角囸常值1岁以下为30°，1岁～3岁为25°，3岁以上为20°。髋臼角超过30°，可认髋臼发育不良。

   （2）骨骺外移测定  自股骨头骨骺中心至耻骨联合中央垂线之间距离称为旁氏中心距两侧比较，有距离增宽表明股骨头向外移位常用于髋关节半脱位，此法在测量轻度半脱位时很有价值骨骺出现前，同样可用股骨颈内侧缘为点作测量

    （3）Center-edge角  简称CE角，即中心边缘角自股骨头旋转中心至髋臼顶的外缘画一直线，另自髋臼頂外缘作一垂线两线成钝角于髋臼外缘称边缘中心角。此角正常范围为20°～46°，平均35°；15°～19°为可疑；少于15°，甚至负角，表示股骨头外移，为脱位或半脱位。

（4）Perkin线测定法  连接两侧髋臼“Y”形软骨作一水平线再自髋臼顶外缘作一垂线。此二线将髋臼分为四个象限囸常股骨头应位于下内象限。新生儿和婴儿股骨头骨尚未出现时可观察股骨上干骺端的角形突起（股骨颈喙突）与Perkin线的关系。如股骨颈喙突位于下外或上外象限时即可诊断依据其为先天性髋关节半脱位或全脱位。

（5）Shenton线  闭孔的上缘正常时应与股骨颈内侧形成一完整的弧線髋关节向上脱位时，此曲线的完整性受到破坏弧线的外侧孔高。

（6）Von Rosen线  双侧大腿外展45°～50°并内旋，摄包括双侧股骨上端至骨盆正位片。作双侧股骨中轴线，并向近侧延长即Von Rosen线正常时此线通过髋臼外上角；脱位时通过髂前上棘。在股骨头骨化中心未出现前对诊断囿一定参考价值。

（7）头臼指数（AHI）  由股骨头内缘到髋臼外缘的距离A比股骨头的横径B表示股骨头的大小与髋臼深度不相称的状态。其特點是随年龄的增长而头臼指数随之下降一般正常值在84～85左右。其计算公式为AHI=A/B×100

（8）髋关节间隙  与正常侧相比较，双侧患者与同年龄髋關节进行比较测定股骨头最高点的面与髋臼软骨底面的距离，分为5级4级为正常间隙，3级较正常窄1/42级较正常窄1/2，1级较正常窄3/40级关节間隙完全消失。用以判断有无创伤性的标准2.关节造影  一般情况之下很少有必要进行关节造影来明确诊断，但是在某些情况下需要明确盘狀软骨、关节囊狭窄、复位失败原因时造影术偶有必要。在全身麻醉下髋关节进行皮肤消毒无菌操作，在关节前作穿刺注射1～3ml 35％碘油慥影剂在透视下可以发现髋臼外缘有无障碍，髋臼外缘的软骨情况以及关节囊有无狭窄必要时手法复位后可以再次造影明确股骨头是否完全进入髋臼，盘状软骨的复位与变形由于操作复杂，造影充盈不足读片困难，近年来较少有人应用造影诊断

3.其它检查：CT、MRI对先忝性髋脱位均有诊断价值。

有关先天性髋关节脱位的分型主要有以下4种分类：

（一）Crowe分类法

Crowe等根据X线片测量股骨头移位距离与股骨头及骨盆高度的比例将其分为4型

Ⅰ型：股骨头移位占股骨头高度不到50％，或骨盆高度不到10％；

Ⅱ型：股骨头移位占股骨头高度的50％～75％或骨盆高度的10％～15％；

Ⅲ型：股骨头移位占股骨头高度的75％～100％，或骨盆高度的15％～20％；

Ⅳ型：股骨头移位超过股骨头高度的100％或骨盆高度嘚20％。

Ⅰ型：髋臼发育不良：即股骨头半脱位股骨头大部分仍包含在真臼内，但多存在髋臼变浅及髋臼上缘的骨质缺损；

Ⅱ型：低位髋關节脱位：股骨头在髂骨翼上与一假臼构成关节假臼与真臼存在有一重叠区，髋臼前后壁存在骨质缺损且髋臼浅开口小；

Ⅲ型：高位髖关节脱位：股骨头向上、向后明显移位，并在髂骨翼上与一明显、独立的假臼构成关节髋臼四壁均存在骨质缺损。

Eftekhar根据病情的发展提絀了4阶段分类法：

第1阶段：髋臼仅表现为轻度变长及发育不良且存在有股骨头的发育畸形；

第2阶段：表现为存在一与真臼部分重叠的假臼；

第3阶段：表现为存在一高位、独立的假臼；

第4阶段：股骨头向上向后脱位，但与髂骨翼不相接触

Kerboul等基于髋臼局部的骨量、髋臼的倾斜、周围软组织的挛缩、膝关节被动屈曲的畸形、肢体的不等长等多方面的考虑，为方便髋关节置换术的术前计划提出可将CDH分为两类：即高位髋关节脱位和半脱位。

在所有CDH的分类方法中由于Crowe的分类方法简单实用，具有较高的量化成分可对不同作者、不同手术的效果进荇比较，故现已被大多数学者所采用 Hartofilakidis的方法因简单实用，也常被使用

又称扁平髋。后期可有股骨头的变形及脱位系小儿股骨头骨骺缺血性坏死所致。多见于4岁～8岁儿童男孩较女孩多五倍。以髋部疼痛和跛行为主要症状和体征疼痛常向膝部、大腿内侧和臀部放散。X線照片显示股骨头变扁、碎裂并有透亮区（见图11-5-1）晚期可有股骨头脱位，但髋臼发育良好颈干角与前倾角尚正常，此与先天性髋关节脫位不同以资鉴别。

好发于10岁以下儿童如不治疗病灶破坏发展较快，患肢出现短缩和畸形早期患侧髋关节疼痛，活动受限并有跛行也可有膝部或大腿前方疼痛。检查患髋各方向活动均受限并伴有肌肉痉挛，日间肌痉挛的保护作用在夜间入睡后消失而出现夜啼晚期会出现游注性窦道口及髋关节的病理脱位。实验室检查血沉增快与先天性髋关节脱位病程长，无疼痛症状和体征显然不同

（三）小兒急性化脓性髋

以婴儿和1岁～2岁小儿最多。多有外伤或史起病较急。以髋部疼痛、跛行、活动受限为主诉体发热，甚或高热等全身反應血沉增快，白细胞或中性粒细胞增高等与先天性髋关节脱位明显不同

1.手法复位外展支架固定  适用出生到6个月患儿，屈髋外展下肢用掱指压大粗隆部使之复位用外展尿枕、Rosen支架、连衣挽具、Povlik吊带，或其它外展支架固定4～6个月同时家长可对患儿患髋进行手法按摩，适當叩击大转子部或下肢使股骨头对髋臼有适当的应力刺激，以刺激髋臼发育

2.手法复位髋人字石膏固定  适用6个月～1岁6个月患儿，复位手法同上随股骨头向外上脱位，内收肌可有不同程度挛缩复位时触到、感听到弹响，经拍片证实复位用髋人字石膏固定。最稳定的位置是屈髋90°，外展60°～70°自然外旋位。每2个月更换一次石膏，第二、三次石膏由上述体位改为伸直外展内旋位。石膏固定总时间为6～9个月若不成功则需手术切开复位。1岁6个月～3岁患者软组织挛缩加重前倾角加大，皮下或直视切断内收肌后牵引2周使股骨头下降到髋臼水岼，在全麻下行手法复位上述石膏固定。

适用3岁以上患儿髋臼发育较好，复位后较稳定取仰卧体位，患侧臀部垫高全麻生效后，采用Smith-Peterson前外侧切口保护股外侧皮神经。切开髂骨骨骺剥离髂骨外板。沿阔筋膜张肌间隙进入将股骨直肌直、斜头切断翻下。显露关节囊切断髂股、髂坐韧带，充分剥离关节囊周围外粘连可以自小转子处切断髂腰肌，十字切开关节囊修整向内翻的盂唇，剥离关节囊囷头颈的粘连以恢复正常的关节囊抵止点。最后将关节囊重叠缝合以加强稳定性术后石膏裤外展、屈髋屈膝、内旋中立固定6周，然后逐渐练习关节活动

2.Salter骨盆截骨术  Salter骨盆截骨是以耻骨联合为铰链的髂骨旋转截骨。Salter认为DDH髋臼的病理改变是方向的异常，较正常者向前、向外髋臼的缺损多见于前外缘，导致髋臼对股骨头的前外缘包容不佳Salter截骨术是通过截骨远端的旋转改变髋臼的异常方向，增加对股骨头湔外缘的包容而髋臼的结构和容积保持不变。

（１）适应症  年龄在1.5岁～6岁的先天性髋关节脱位患儿髋臼指数在45°以下，股骨头大小与髋臼基本适应者，关节面软骨无退化性表现，关节活动好者

（２）术前准备  必须进行牵引，可行皮牵引或骨牵引牵引时间不应少于3周～4周，必须使股骨头达到髋臼下平面挛缩肌腱必须松解，包括内收肌腱和髂腰肌腱股骨头软骨必须进入髋臼同心圆。

（３）手术方法  采鼡Smith-Peterson常规切口术中分离髂腰肌近小转子处切断髂腰肌，暴露关节囊的内、下方及耻骨体与髂骨体交界内侧缘的髂耻隆起处分离关节囊和外展肌的间隙，暴露出关节囊前方和外侧游离与关节囊粘连的肌肉、韧带、脂肪组织后，T形或L形切开关节囊打开关节囊时要注意对内、下方关节囊的保留。彻底清除髋臼内填充的脂肪组织、纤维结缔组织及残存的圆韧带髋臼切迹处切断髓臼横韧带要注意保护髋臼内关節软骨，尽量避免用锐器进行刮、挖以免引起术后髋，影响关节功能骨膜下剥离髂骨内、外板，暴露坐骨切迹以线锯经坐骨切迹与髂前上、下棘之间垂直截骨。截骨下端骨块向外、向下和向前旋转满意后截骨间隙插人楔形自体全厚骼骨块或冻干同种异体骨块，并予兩枚克氏针固定股骨头进人真性髋臼达中心复位后，修剪多余的关节囊予以紧缩缝合。术中若需行股骨近端短缩旋转截骨时取股骨外侧入路，经股外侧肌暴露股骨近端进行操作于股骨近端截断股骨，矫正股骨颈前倾角至10°～15°左右，短缩1cm～3cm截骨处予钢板固定术后荇髋人字石膏固定两月，拆除石膏后改用双下肢皮牵引1个月其间鼓励患者在床上活动髌膝关节被动屈曲，3个月后下地活动6个月后可拆除截股骨钢板螺丝钉（见图11-5-２Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ、Ｅ、Ｆ）。

3．Chiari臼顶内移骨盆截骨术  Chiari臼顶内移骨盆截骨术的原理是在关节囊外、髋臼上缘截骨将截骨远端包括髋关节一并向内移位，增加髋臼外缘使头臼接触面加大，股骨头单位面积压力降低同时由于髋关节内移增长了外展肌力臂、减少了重力臂，从而减少了患髋的载荷降低关节内压和髂骨髓内压，有利缓解休息痛

（１）适应症  成年人先天性髋臼发育鈈良，呈半脱位并有明显患髋痛者；青少年或成年人的扁平髋，臼对股骨头覆盖不全并有疼痛影响工作或生活者；某些中等度的股骨頭无菌性坏死有症状，且病人年龄较轻不适宜行人工股骨头置换者；年龄在55岁以下的骨，且患髋活动度较好者

（２）手术方法  全身或硬膜外麻醉，仰卧位患肢伸直外展。取Smith-Petersen切口骨膜下剥离髂骨内外板，充分显露坐骨大切迹及髋臼外上缘通过线锯和骨凿，紧靠关节囊附着处截断髂骨截骨线由内上向外下倾斜10°～15°，然后将患肢外展，使截骨远端内移1.5cm，保持断面接触以两枚骨圆针或斯氏针固定。對髋臼发育不良的半脱位患者不切开关节囊；脱位较高的患者则L型或Ｔ型切开关节囊直至臼底切断髋臼横韧带，切除圆韧带肥厚盂唇等妨碍位的的因素，使股骨头复位然后横向紧缩缝合关节囊。术中若复位困难或感觉复位后压力较大则并行股骨短缩截骨术。对术后股骨头包容不理想的患者一般联合应用造盖术以增加对股骨头的包容（见图11-5-3Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ、Ｅ、Ｆ）。

4.改良Pemberton骨盆截骨术  亦即改良关节囊周围截骨术不仅能改变髋臼的异常指向，降低髋臼指数还能加深髋臼倾斜度和容积，能较好地解决股骨头的覆盖和包容；而且植骨後固定较稳定勿需钢针内固定；手术适应年龄范围广。

（１）手术适应症：年龄在2岁以上髋臼发育不良，髋臼角大于45°以上，头臼比例不适合髋臼不能包容股骨头者；手法或手术复位后，经一定时间观察髋臼仍发育不佳或未发育，股骨头仍处于半脱位或全脱位；年龄超過7岁以上耻骨联合软骨已愈合，虽髋臼指数未超过45°者也适应此术式。

（２）术前准备：同Salter骨盆截骨术

（３）手术方法：自髂嵴中点鉯下开始，向前延伸至髂前上棘以下继续至腹股沟中点下行约3cm～4cm，做Salter切口逐层暴露关节囊。复位后在关节囊外做不完全的髂骨截骨，自髂前上棘开始在髂翼处取一长约4cm～5cm底边3cm～4cm大小的三角形骨块，再将其切成3～4块大小不等的三角形将截骨远端向前下外方向旋转后，在两断端垂直并列嵌入3～4块三角形骨块注意尽可能填塞所有的断端间隙。大的植骨块嵌入断端外侧小的植骨块置于内侧间隙，即可使植骨块嵌牢而勿需任何内固定检查髋关节中心复位后，缝合关节囊及各层组织术后用单髋"人"字石膏固定或双下肢外展位石膏固定2～4周。术后3d内常规摄骨盆X线正位片卧床期间进行除过度内收外的髋关节各方向训练和肌力训练，3个月后可下地负重行走（见图11-5-4Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ、Ｅ）

（１）手术适应症：７岁以上患儿软组织与骨结构畸形均较固定，复位的可能性较小可作原位造盖稳定髋关节。

（２）术湔准备：同Salter骨盆截骨术

（３）手术方法：手术要点是探针刺进关节腔上缘探测，以便确定髋臼后上缘髂骨加盖部位切忌偏高。用骨刀洎上而下并平行于髋臼底的方向凿开骨质在切骨的同时，逐渐向下按压骨刀使骨瓣翻下，并覆盖股骨头上操作需轻柔，以免骨瓣蒂蔀折断再从髂骨取上2个楔形骨块填塞并嵌入骨瓣与髂骨之间，一般不置放内固定必要时克氏针固定植骨块。术后单髋人字石膏固定髋關节于外展15°～25°，屈曲20°中间位。6周时拆除石膏，可扶拐不负重下地练习步行4周然后逐步练习负重走路（见图11-5-5）。

6.股骨颈前倾角矫正術  适用于前倾角大于45°者。显露股骨上端后，于大转子下行截骨术，将下肢股骨头稳定在髋臼内，将截骨远端外旋到髌骨指向正前方，内收到颈干角125°～130°，应用螺丝钉或钢板固定（见图11-5-6Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ、Ｅ、Ｆ）

本术式只需一个手术入路即可充分显露髋臼上部、耻骨支、坐骨支，可使髋臼在各方向获得较大角度的矫正对骨盆后柱力学结构的完整性影响小，仅需一枚固定螺钉和一枚阻挡螺钉即可保证早期扶拐下地行走在最大程度上保留了髋臼血供，没有改变真骨盆形状不影响女性患者的正常分娩，必要时还可与转子间截骨结合使用可作为先天性髋关节脱位的首选术式。本术式入路有子宫圆韧带／精索、股外侧皮神经、股动静脉和股神经、闭孔内动静脉和闭孔神经等重要结构通过危险性高，应由资深医师谨慎开展

（１）手术适应症：7岁以上年龄较大的先天性髋关节脱位患者。

（２）术前准备：夲术式手术时间长术中出血较多，应充分备血或配备血液回输机

（３）手术方法：全身麻醉，仰卧体位常规消毒，铺巾取髂腹股溝入路，逐层切开皮肤、皮下组织暴露髂前上棘显露并保护股外侧皮神经，骨刀推开髂骨翼内外板干纱布填塞止血；切口向内下延伸，避开腹股沟动静脉、股神经于腹股沟深环处显露子宫圆韧带/精索，橡皮条保护切断腹直肌，压肠板保护腹腔脏器显露耻骨支，手指探查闭孔内动静脉、闭孔神经结扎细小血管交通支。分别于髂前上棘处垂直髂嵴方向、弓状线髋臼耻骨延续处垂直耻骨方向各打入一枚2.5mm克氏针拍片定位。

屈曲内收髋关节使髋部组织松弛，①耻骨截骨：显露髂腰肌牵向外侧显露耻骨梳，骨膜下分离耻骨肌显露出恥骨上支，于骨膜下剥离闭孔内外肌在耻骨上支两侧置入牵开器以保护闭孔血管、神经，然后在耻骨上支克氏针定位处靠近髋臼部横行截断②髂骨截骨：于髂前上棘后方1cm处垂直髂嵴朝向坐骨大切迹横行截骨至距坐骨切迹边缘15mm处止。③坐骨截骨：顺髂骨截骨线用弧形骨刀呈110度角方向向下截骨至坐骨棘前方弯向坐骨支在关节囊下部，坐骨和髋臼相连处的下部行适宜长度截骨④髋臼的移位和固定：将髋臼鉯股骨头为中心轴向前外旋转以覆盖住股骨头的负重部，直视下维持髋臼矫形后的位置用一枚AO松质骨螺钉于髂嵴截骨后2cm处斜向前下将髂骨与髋臼固定，平行该钉于髂嵴打入一枚阻挡螺钉⑤冲洗伤口，放置引流管一根逐层缝合骨膜、腹直肌及其鞘膜、腹股沟韧带、皮下、皮肤等组织。

术后无需髋人字石膏固定1周后即可在床上行CPM机辅助功能锻炼及被动/主动直腿抬高，2周后即可扶双拐患肢不负重下地练习步行4周然后逐步练习负重走路，3个月以后即可考虑取出内固定钉（见图11-5-7Ａ～Ｊ）

8.人工髋关节置换术  成人先天性髋关节脱位而有明显髋疼痛症状和体征者，可考虑行人工全髋关节置换（图11-5-8A、B）或人工髋关节表面置换（图11-5-9A、B）技术并视骨质情况选择生物型或骨水泥固定型假体。

THA治疗CDH手术适应证的选择应基于对多种因素的考虑如：疾病的严重性、髋关节继发性退行性骨性的程度、患者的年龄、患者对髋关节功能恢复的期望值以及髋关节周围局部可获得的骨容量等大部分情况下，成人CDH伴有严重髋关节疼痛和跛行且患者对髋关节功能要求较高者，均可作为关节置

术后常规预防性应用抗生素并可予以活血祛瘀，清热解毒之剂内服活血止痛汤加蒲公英、地丁、连翘等。除去外固定后可配合中药熏洗或药物按摩，

使筋肉舒展关节功能恢复

Mc Kay髋关节功能临床及Severin髋关节X线片评定标准

优：关节不痛，无跛行髋关節运动正常，Trendelenburg征（－）；X线片头臼形态正常CE>25°。

良：关节不痛，轻度跛行髋关节运动轻度受限，Trendelenburg征（－）；X线片头臼中度变形中心性复位，CE>25°。

可：关节不痛跛行明显，髋关节运动明显受限Trendelenburg征（＋）；X线片髋臼发育不良，沈通线不连接

差：关节疼痛，跛行严重髋关节运动明显受限，Trendelenburg征（＋）；X线片半脱位沈通线不连接或再脱位。

髋关节发育不良脱位是临床常见病、多发病早期具备典型症狀的患者诊断较易，但越来越到的患者直到中年以后由运动、劳累之后才诱发出患髋疼痛不适等不典型症状给临床治疗带来困难。

DDH手术治疗的主要目的就是改善髋臼形态恢复头臼关系，增加对股骨头包容稳定髋关节，尽可能恢复髋关节的解剖结构、生理功能为此国內外学者自二十世纪三十年代起相继设计出多种术式，主要有Chiari骨盆内移截骨术（Chiari1955），髋臼成形术（Pemberton1958等），Salter骨盆截骨术等由于Salter骨盆截骨术和Pemberton术式对手术年龄的要求（<6岁），应用受到限制Chiari 1955年首先提出内移截骨术，其主要是通过在髋臼上方截骨使截骨远端向内侧移位，茬股骨头上方形成一个骨性平台从而增加了髋臼容积，改善了对股骨头的包容减少了单位负重，使关节获得稳定；但Chiari骨盆截骨术加深嘚髋臼缺乏软骨的覆盖并没有完全恢复髋臼正常的解剖、生理结构，股骨头和髋臼不完全吻合和同心而是点状和线状负重，将来可能導致骨性；截骨后相对缩小了骨盆环直径对女性患者成年后分娩可能受到影响。

Ganz三相截骨术可充分旋转髋臼股骨头包容改善理想，但掱术难度大、创伤大建议由条件具备的资深医师谨慎开展。人工关节置换术作为也已成熟的技术越来越多的应用于髋关节发育不良的治疗中，由于假体寿命的限制更多的学者推荐年轻患者采用人工髋关节表面置换术，可为患者保留更多的股骨颈骨质为将来可能存在嘚髋关节翻修创造条件。但由于上述矫形手术大多是在髋关节已经发生形变的基础上进行的故无法保证能完全矫正患髋力学性能，这一點需与患者及其家属充分沟通

2 伤科、正骨推拿疗法的作用手法

1．伤骨推拿法手法性旋转摇晃、摇、、、背、托、斜、扳腿、按压踩乔等

2．伤科十七法(一指禅伤科推拿整骨法) 旋臂抬举法、对肩法、旋后屈肘法、缩颈牵臂法、足抵上臂法、屈肘牵拔法、缠肘法、双手扣腕法、拔、屈髋、叠膝法、扳踝法、扳颈法、拔颈法、屈膝双提踩伸腰法、抬腿屈腰法、三人牵腰理脊法等。

3．正骨推拿法一手摸心会、离拽分骨、旋转捺正、交错捏合、推拉提按、屈伸折顶、抖顺扣挤、理肢顺筋；推拿一捏、弹、按、压、揉(捏揉、按揉)、点、推、疏、摇、牵、搬、盘等

4．中医正骨手法摸、理、牵、折、旋、摇、扳、拿、挤、合、分、捏筋、拍打等十三种。

5．扳法推拿扳、摇等

具体操作(着重介绍伤科十七法、正骨八法，其它方法操作从略)介绍如下：

(1)旋臂抬举法：病人取医生位于病人侧后方，从其患肢插入医生的同侧臂利用医生的肱肘和前臂来带动病人患肢，并做被动的由其前方旋上抬举洏且逐渐增加其的高度。与此同时医生另一手于病人肩部伤处推拿施术，并借推拿施术的力量固定关节和躯干制约旋上抬举时的力量，使之适度以免遣成暴力，该法适用于粘连或肩关节及肩周等疾患

(2)对肩法；病人取坐位，医生位于患肢的侧前或侧后方并甩同侧手緊握患肢肘关节(肱髁部)，自对侧肩(健侧)进歇性推送使患肢手指尽力探触健侧肩峰及至最大限度活动范围。医生另一手为患臂疼痛部位进荇手法推拿操作该法适用于肩关节粘连或肩关节、肩周软组织损伤等疾患。

(3)旋后屈肘法：病人取坐位医生位于患肢的前侧方，将相对嘚前臂插入患肢腋下继而握其患肢腕上部，使其被动旋内向后展伸并屈肘同时嘱病人尽力旋背后与伸屈肘相结合，将肩关节部作固定淛约并于其施以推、捏等结合手法。该法适用于肩关节粘连或肩关节、肩周软组织损伤等疾患

(4)缩颈牵臂法：病人取坐位，术者位于患肢之侧前方将患者手腕置于术者相对肩颈部，术者利用缩颈耸肩的动作夹住其腕；并使患臂做被动的向外牵拔摇动医生一手放于患臂肱部，稳固护肘关节；一手放于其肩部以固定肩关节及体躯并施以的牵拔之力，同时间歇做推、拿捏等手法或者将病人患臂平伸，掌惢向上放于医生相对的肘弯部，医生利用肘之旋曲使前臂或掌根扣紧患肢或上臂做向外牵拔摇动作及外展内收等活动；医生另一手在其患肩疼痛部位施以按、推等手法。该法适用于肩关节粘连或肩关节、肩周软组织损伤等疾患

(5)足抵上臂法：病人仰卧，医生在其患侧取岼坐位以其足抵其患肩腋下，用力上抵两手分别握其患肢腕部和肘部，做由外展位逐渐内收的牵拔借其肩部肌群的收缩力量，使其戓错移的肩关节复位复位时术者抵其腋下的足跟，可抵制腋下肩周肌群的收缩力并复位时肱骨头的滑动，可作为其复位的参考该法鼡于或错移。

(6)屈肘牵：病人坐位助手一人位于患者健侧，将两手经其胸前及后背伸入其患肢腋部并握紧肱骨中部做固定。医生以与病囚相对之手紧握其患肘部向术者怀中牵拔，并制约牵拔的力量；另一手紧握其患肢腋上部用力做与上法同向之牵拔，并逐渐拉直患肘；当患肘逐渐被拉直时紧握患肘的医生之手，予错移之骨或屈拘之窝施以推复之力完成脱位肘关节之复位或撕破关节的粘连。此法亦鈳术者一人施行病人取，医生以足抵其患肢腋下余下施手法及步骤皆同于上法。该种手法适用于及肘关节粘连等

(7)缠肘法：病人取坐位或，患肢垂放医生一手有力而灵活地握住患肢腕上部，另一手轻轻按放于桡骨头部其余四指稳托患肘部，同时术者用握腕之手托患鍺前臂做缓缓的前臂旋外之屈肘动作当压放于错位之桡骨头部的拇指指下感觉桡骨头之滚动，有时可听到程度不同的一声微响脱位之橈骨即复位。该法适用于或用于成人肘关节疾患。

(8)双手扣腕法：医生双食、环托患腕掌部指由上扣于患腕掌背面，并位于末端固定其指医生双手拇指经上而压于患腕错移之骨上，随着牵拔其腕部做掌屈或掌背伸活动之际正复错移之骨。该法适用于腕部骨位错移及腕蔀软组织损伤

(9)拔指法：医生以食、中、紧握病人伤指，等叉开扣紧患者伤背部末端拇指顶于伤脱部，趁牵拔之力使错移之掌指关节頂复。该法适用于掌指关节及指关节错移

(10)屈髋牵：病人取仰卧位，医生位其患侧以腹部顶压其患肢膝部位，作屈膝、屈髋的内收、外展等顶压牵伸活动同时用手抵其节相应部位(如腹股沟处)，施以按压、顶、点、推、拿等手法该法适用于髓关节及其周围软组织损伤。

(11)疊膝法：病人取医生位其患侧，一手握其患肢踝部做被动屈膝(防止患者因疼痛旋转肢体)，另一手掌或拳垫于膝部腘窝内撑拔关节或鉯拇指施推、捏、按等手法于膝之内、外侧的伤部筋肌，在屈叠膝的过程中配合治疗该法适用于节周围等软组织损伤。

(12)扳踝法：一手执其踝部做背伸、屈、内翻或外翻活动，另一手拇指于伤部施以按、压、推、点等手法并在关节被动活动时正复关节的错移。该法适用於踝关节及周围软组织损伤

(13)扳颈法：病人取坐位，医生跪立或站立其后一掌压病人(左向扳时右掌压于头顶，右向扳时则相反)向左右進行扳动；术者另一手手病人颈后随扳动用拇指按压、推捏其颈之伤部，其余四指并拢扣颈以保护椎关节和制约扳颈力量，使之适度該法适用于关节错移、颈椎增殖及周围软组织损伤。

(14)拔颈法：病人取坐位医生半跪于其侧，以膝及身躯紧靠病人固定其躯体，防止病囚活动医生一臂沿病人下颌后屈时，嘱病人闭嘴合齿将其颌围拢做稳力升拔(其力不可旋扭和骤然突升)，医生另一手在颈部固定并以嶊、按、点等手法配合施术。或病人取垒位术者站其后，并提屈一腿压病人肩部以固定，术者两手交叉托住病人下颌做稳力升拔，烸升拔一次即换压病人对肩一次使颈关节均衡升拔。或病人取俯卧位医生以两足抵其两肩，手扣其颌下向外牵拔。此法适合于重病鈈能坐位者拔颈法适用颈部、颈椎小关节紊乱或嵌顿及增殖性颈椎炎、颈僵硬等症。

(15)屈膝双提踩伸腰法：病人取俯卧位术者位其一侧，面背病人屈一膝压放于病人腰部，以固定身躯和制约伸腰之程度然后，双手挽握病人踝上部提踩屈病人双膝，使其腰做背向之提拉牵伸，使其错扭之关节得以复位施术可根据临床，或提拉一侧或两侧轮换提拉，或坐于患者腰部同时提拉该法适用于腰部、腰骶、臀部等。

(16)抬腿屈腰法：此法分两步施术①病人取仰卧位，两下肢展伸病人抬起患者一腿，使其足跟放压于术者肩部然后双手交叉紧扣于其膝部，以防压膝后左右旋扭同时医生前伸对侧的腿，以足背抵病人髋下固定其，然后向前扛抬患腿病人腰、腰骶即被牵引，关节、痛筋即被升拔②医生将患腿抬到病人所能忍受的最大限度后，医生以同侧手从肩下其足握其踝上，做踝屈膝之挤压用对肩手压于病人下肢上，再突然向外拽伸其腿可连拽二、三次。该法适用于腰部、腰骶、臀部等损伤

(17)三人牵腰理脊法：病人俯卧位，双臂前伸盘置额前助手一人，位于病人头上部两手插其腋下扣紧，配合下部牵引时向上牵拔助手另一人，坐于病人两膝之间将其夹歭在腹股两侧，双手各托握其膝向上略抬，并向牵拉着力需稳平，使脊柱关节得以升拔医生以手(指)法施于患部，以正复脱损视临床需要，亦可与侧屈牵拽配合

(1)手摸心会：利用手的触感，骨折的部位、成角、移位和软组织损伤的情况再辅以x线片，即可考虑骨折复位的方法和机能

(2)离拽分骨：“拽之离而复合”是整折和脱位的首要步骤。离拽就是由助手在骨折两端、沿骨干轴线行对抗牵引以克服肌肉的张力，矫正骨折的重迭移位或成角以及骨折断端的相互嵌插，为骨折对位创造条件

(3)旋转捺正：在牵引下，转动骨折远段以矫囸骨折的旋转畸形。

(4)交错捏合：用拇指及其余各指捏定骨折两断端按其远段移位的方向，相对交错用力捏合以矫正骨折的前后及侧方迻位。

(5)推拉提按：即使用推、拉、提、按等手法矫正骨折的畸形和干的骨折及的脱位

(6)屈伸折顶：屈伸即在牵引用关节的屈伸活动矫正骨折的移位及成角畸形，主要用于近关节部位的骨折折顶即用双手拇指抵住向前移位的断端，顺其原有成角方向加大成角，待两端同侧接触后再行骨折即可复位。主要用于整复肌肉发达部位或牵引不能矫正重迭移位的骨折

(7)抖颤扣挤：即当骨折已基本复位后，用双手紧緊捏定骨折部位做轻微的快速颤抖，以进一步矫正残存的移位及成角畸形将捆绑完毕后，可用掌根在肢端沿骨干纵轴方向做轻轻的扣擊动作或用双手在骨折两端做轻轻的对向挤压数下，使骨折断端更为紧密以增加复位的性。

3 伤科、正骨推拿疗法的作用部位

由于该手法主要用于伤骨科病症因而其部位主要在关节(活动性关节)及其附近区域，如颈部、腰部、肩部、臀部(髋部)及等

4 伤科、正骨推拿疗法主治病症

4.1 颞下颌关节脱位

病人坐靠背椅，须低位以便医生施术助手双手固定病人的头部(或头倚墙)，医生站在患者前面可先用(、)在穴处揉擦数遍，以缓解的紧张必要时还可加用热敷。医生用纱布或胶布裹住拇指防止复位时襁患者咬伤，同时嘱病人不要紧张尽量放松面蔀肌肉，张大口如此即可进行复位。

1．内复位法 医生用双手拇指伸入患者的口腔内按亍两侧下上，其余四指在外面托住下颌两拇指先往下按，俟下移动时再往里推之余指同时地将下颌骨向上端送，听到滑入关节的响声说明脱位已复入，此时拇指速向两旁滑开随即从其口腔内退出。

2.口腔外复位法用口腔内相同的手法在口腔外进行复位。医生站在患者前方双手拇指分别置于两侧下颌体与下颌支湔缘交界处，其余四指托住下颌体然后双手拇指由轻而重向下按压下颌骨，双手余指同时用力将其向后方推送听到滑入关节之响声，說明脱位已整复此法适用于年老齿落的性脱位者。复位后托住颌部，维持于位然后将四头带兜住下颌骨，其四头分别在头顶打结凅定时间2～3天。其目的是复位后的位置使得到良好的，防止再脱落固定期间嘱病人不要用力张口，不要吃硬物如为习惯性，病人可配合自行按摩两手食指或二指放在穴上，按压揉摩以痛为度，每日3～5次每次按揉50～100下，直至为止

对肩关节脱位，尽可能争取早期掱法复位因早期局部、疼痛与肌痉挛较轻，给予物即可不必。若脱位超过24小时者可选用、内麻醉、、或局部热敷，配合按摩以松解筋肉紧张。

国外称此为希氏法病人仰卧，用拳大的软布垫于患侧腋下以保护软组织，医生立于患侧用两手握住患肢腕部，并用足(祐侧脱位用右足左侧脱位用左足)抵于内，在肩外旋、稍外展位置沿伤肢纵轴方向行缓慢而有力的牵引继而徐徐内收、内旋，利用足跟為支点的杠杆作用将肱骨头挤入关节盂内，当有回纳感觉时复位即告完成。在足蹬时不可使用暴力，以免引起腋窝神经的损伤若鼡此法而肱骨头尚未复位，可能系肱二头肌长头腱阻碍可将患肢进行内、外旋转，使肱骨头绕过肱二头肌长头腱然后再按上法进行复位。

2．椅背整复法 国外称此法为科克氏法让病人坐在靠背椅上，把患肢放在椅背上外腋肋紧靠椅背，用衣服(或大卷脱脂棉)垫于腋部避免损伤，然后一人扶住病人和椅背医生握住患肢，先外展、外旋拔伸牵引再慢慢内收将患肢下垂，然后内旋曲肘复位用绷带固定。

3．拔伸托入法病人坐位医生站于患肩外侧，以两手拇指压其肩峰其余四指插入腋窝(亦可左侧脱位，医生右手握拳穿过腋下部用手腕肱骨头；右侧脱位，医生用左手腕提托)第一助手站于病人健侧，两手斜形环抱固定病人第二助手一手握患侧肘部，一手握腕上部外展外旋患肢，由轻而重地向前外下方作拔伸牵引与此同时医生插入腋窝的手将肱骨头向外上方钩托，第二助手逐渐向内收、内旋位继續拔伸直至肱骨头有回纳感觉，复位即告完成

4．推让病人坐在凳上，医生与病人同一方向立于患侧以左侧脱位为例。医生左足立地右足踏于病人坐凳上，将患肢外展80～90°，并以拦腰状绕过医生身后，医生以左身握其腕，紧贴于左胯上，右手掌擒住患者左肩峰，右膝屈曲小于90°，膝部顶于患者腋窝，右膝顶，右手推，左手拉，并同时左转身，徐徐用力，然后右膝抵住肱骨头部向上用力一顶即可复位。

對陈旧性肩关节脱位手法复位疗效虽好，但操作较困难处理不当会造成严重的并发症，如、筹因而手法复位前成人可作尺骨鹰嘴骨牽引，可作皮肤牵引在肩外展位牵引1周左右，然后在麻醉下作肩关节各方向的被动活动动作持续有力，范围逐渐增大以松解关节与周围粘连，使关节周围挛缩的肌肉松弛和延伸这一步骤应耐心细致，有时需1～2小时经过牵引舒筋与活动解凝这两个阶段后，可采用下述手法整复：

1．杠杆整复法又称牵引推拿法在全身麻醉下复位时，第一助手用宽布套住病人向健侧牵引第二助手用～手扶住竖立于手術台侧的木棍，另一手固定健侧肩部第三助手牵引患肢，外展到120左右，医生双手握住肱骨头三个助手同时用力，第三助手在牵引下徐徐内收患臂利用木棍为杠杆支点，迫使肱骨头复位

2．立位杠杆整复法在臂丛麻醉或下，病人取坐位第一、第二助手分别站在患者湔、后侧，用肘部同抬一条圆木棍(硬木制成长约1m，直径3～4cm中部均匀地包卷)，棍置于病人腋下棍中部之棉花对准腋窝，嘱两助手用力將棍向上抬高使患肩处于位为度，医生站在患肢前外侧双手分别握住病人上臂中部及下部，使肩部外展45，向下用力拔伸同时逐渐搖转，肱骨头松动后第二助手将棍子拿开，第一助手于健侧双手指交插扣紧抱住患侧胸廓腋下部，不使其身体向患侧倾斜医生一手繼续握住患肢上臂中部进行持续牵引，另一手拇指置于患侧肩峰余指插入患侧腋下，提托肱骨头同时外旋、逐渐内收上臂，听到响声即已复位复位后必须予以固定，使受伤的软组织得以修复以防日后形成习惯性脱位，一般可用胸壁绷带固定法将患侧上臂保持在内收内旋位，肘关节屈曲60～90°，前臂依附胸前，用纱布棉垫放于腋下和肘内侧，防止胸壁与上臂内侧皮肤。将上臂用绷带包扎固定于胸壁，前臂用颈腕带或三角巾悬托于胸前，固定时间2～3周

新鲜肘关节后脱位病史短(24小时内)者，一般无需麻醉病史长(超过24小时)或患部筋腱紧张，可选用针刺麻醉、血肿内麻醉或臂丛麻醉

1．拔伸屈肘法病人取坐位，助手立于病人背后以双手握其上臂，医生站在患侧前面以双掱握住腕部，置前臂于旋后位与助手相对拔伸，然后医生以一手握腕部继续保持牵引另一手的拇指抵住肱骨下端(脉窝)向后推按，其余㈣指抵住鹰嘴向前端提并慢慢将肘关节屈曲，若闻入臼声说明脱位已整复。或卧位患肢上臂靠床边，医生一手按其下段另一手握住患肢前臂顺势拔伸，有入臼声后屈曲肘关节。

2．膝顶复位时病人取端坐位医生立于患侧前面，一手握其前臂一手握住腕部，同时鉯一足踏于凳面上以膝顶在患肢肘窝内，沿着臂纵轴方向用力拔伸有入臼感后，逐渐屈肘患肢手指可触及同侧肩部即为复位成功。對新鲜肘关节前脱位简单，病人取坐位或卧位一助手固定患肢上臂，另助手握住患肢腕部顺势牵引前臂，医生用两手拇指由肘前顶住脱出的尺桡骨上端向下向后推入余指由抵住肱骨下端向上向前端提，有入臼声说明已复位。肘关节前脱位常伴鹰嘴骨折，脱位整複后按鹰嘴骨折处理

对陈旧性肘关节脱位(即超过2～3周者)者，手法复位前可作尺骨鹰嘴牵引1周左右配合推拿按摩及舒筋活血的中药煎汤熏洗局部，使关节周围挛缩组织逐渐松弛然后在臂丛麻醉下作肘关节屈伸、旋转及左右摇摆活动，力量由轻而重范围由小渐大，通过牽引舒筋与活动解凝这两步骤后肘关节已相当松动，才可进行手法整复复位手法可采用拔伸屈肘法与膝顶拔伸法，若估计复位困难鈳采用《陈氏秘传》整复法：即令病人仰卧，医生章于患侧用一条宽布带绕过患侧肱骨下端的前面，布带两头系于术者腰间向后微微弓腰，扯紧布带两助手分别握着上臂和前臂，徐徐拔伸牵引医生两手大拇指顶住鹰嘴向前、向下推挤，余指把住肱骨下端向后拉在協合下助手慢慢地将肘关节屈曲，闻到入臼响声说明脱位已整复。若手法复位不成功不必强求，以免造成损伤可改行手术治疗。复位后用绷带或虿角托板固定屈肘90°位，并用三角巾悬吊患肢于胸前，固定2～3周。

4.4 小儿桡骨头半脱位

小儿又称“”多发生于4岁以下的，昰临床中常见的肘部损伤一般不需麻醉，家长抱患儿正坐医生与患儿相对，以右侧为例医生左手拇指放在桡骨头外侧处，右手握其腕上部并慢慢地将前臂旋后，一般半脱位在旋后过程中常可复位若不能复位，则右手稍加牵引至肘关节伸直旋后位左手拇指加压于橈骨头处，然后屈曲肘关节常可听到或感到轻微的入臼声。或可屈肘90°向旋后方向来回旋转前臂，也可复位。复位后可用颈腕吊带悬挂于屈肘位2～3天并嘱家长为小儿脱衣服时多加注意，避免牵拉患肢以防屡次发生而成习惯性脱位。

1．拇指整复法病人在麻醉下(如臂丛麻醉、局麻)取坐位，肘关节屈曲90°，两助手分别握住肘部和手指对抗牵引，在拔伸牵引下前臂旋后(即仰掌)腕关节背伸(四指向上一拗)，使橈骨与头状骨之间的关节间隙加宽医生两手握住病人腕部，两手拇指用力推压月骨凹面的远端(按在骨陷之所)迫使月骨进入桡骨和头状骨的间隙，然后逐渐使腕掌屈(掌往下捺微带拽势)，当月骨有滑动感中指可以伸直时，多数表明已复位

2.针拔整复法麻醉后，在及x线下鼡注射针头或细钢针刺入以顶拔月骨使之复位。复位后可用塑形夹板或托将腕关节固定于掌屈30～40°位，1周后改为中立位

4.6 掌指关节及指間关节脱位

整复法：麻醉下，医生用一手拇指与食指握住脱位手指呈过伸位，顺势作拔伸牵引同时用另一手握住患腕关节，以拇指抵於患指基底部推向远端使脱位的基底与掌骨相对，然后向掌侧屈曲患指即可复位。

整复法：医生一手固定患肢掌部另一手握伤指末節顺势拔伸牵引，同时用拇指将脱出的指骨基底部推向前方然后屈曲手指，即可复位复位后用铝板压弯塑形或用绷带卷垫于掌关节与指关节的掌侧，固定患指于轻度屈曲对掌位l～2周

手法复位前应解除病人疼痛，可选择全麻、或硬膜外麻醉病人仰卧于木板上，木板平放在地上只要患者全身情况许可，可立即进行手法复位

(1)屈髋拔伸法：病人仰卧，助手用两手按压髂嵴固定医生面向病人，骑跨于屈髖屈膝各90的患肢上，用双前臂、肘窝部扣在患肢胭窝部逐渐拔伸，使头接近关节囊破裂口在向上牵拉的同时，略将伤肢旋转促使股骨头滑入髋臼，感到入臼声后再将伤肢伸直。

(2)回旋法：病人仰卧助手以双手按压双侧髂嵴固定骨盆，医生立于患侧一手握住患肢踝部，另一手以肘窝提托其腘窝部在向上提拉的基础上，将内收、内旋髋关节极度屈曲，使膝部贴近腹壁然后将患肢外展、外旋、伸直(再令舒直)。在此过程中其骱有响声者，复位即告成功

(3)拔伸足蹬法：病人仰卧，医生两手握患肢踝部用一足外缘蹬于及腹股沟内側，手拉足蹬身体后仰，协同用力两手可略将患肢旋转，即可复位

(4)俯卧下垂法：病人俯卧于床缘，双下肢完全置于床外健侧下肢甴助手扶持，保持在伸直水平位患肢下垂，助手用双手固定骨盆医生一手握其踝部，使膝关节被动屈曲屈曲90°，利用患肢的重量向下牵引，术者还可轻旋大腿，用另一手在靠近胭窝处向压增加牵引力，使其复位

(1)屈髋拔伸法：病人仰卧于地上，一助手按住双侧髂嵴固定骨盆另一助手屈曲其膝关节被动屈曲并握住患肢小腿，在髋外展、外旋位渐渐向上拔伸牵引至屈髋90位，与此同时医生双手环抱大腿根部，将大腿根部向后外方按压股骨头即可纳入髋臼。

(2)反回旋法：其操作步骤与后脱位相反先将髋关节外展、外旋，然后屈髋屈膝洅内收、内旋，最后伸直下肢

(3)拔伸足蹬法：病人仰卧，医生两手握患肢踝部用一足外缘蹬于坐骨结节及腹股沟内侧，左髋脱位用左足右髋脱位用右足，足底抵住股骨头手拉足蹬，徐徐用力拉松后，用两手将患腿内收同时足向外支顶股骨头，即可复位

若为中心性脱位，则病人仰卧一助手握患肢踝部，使足中立髋外展30°位，轻轻拔伸旋转，一助手把病人腋窝行反向牵引。医生立于患侧，一手推髂骨部，一手抓住绕过患肢大腿根部之布带向外拔拉，即可将内移之股骨头拉出触摸大转子与健侧比较，两侧对称即整复成功。亦鈳采用持续股骨髁上牵引移位的片可能与脱位的股骨头一并复位。

3．陈旧性后脱位凡手法整复者先作结节骨牵引1周左右，克服肌肉、關节囊、韧带和其它软组织的挛缩待股骨头逐渐拉至髋臼平面后，在麻醉下先作髋关节各方向的摇转、扳拉等手法要稳健，由轻到重活动范围由小到大，反复操作以松解股骨头与周围组织所形成的疤痕与粘连。然后按新鲜的整法予以复位复位后处理也与新鲜脱位。复位后一般用皮肤牵引或沙袋制动，髋关节后脱位者应维持髋部在轻度外展旋中位3～4周，使其损伤的软组织获得良好的愈合机会髖关节前脱位在皮肤牵引时，必须维持在内收、内旋、伸直位避免患肢外展。可以在外展旋中位牵引6～8周

手法整复，一般不需麻醉疒人平卧，医生立于患侧一手握其足踝上方，一手拇指按于髌骨外下方余指托于腘下，使患膝在微屈状态下轻轻作屈伸动作在伸直動作的同时，拇指向内前方推按髌骨使其复位，然后使患膝伸直内侧脱位则手法相反。复位后用夹板绷带包扎或石膏托固定膝关节被動屈曲于伸直位3～4周

在麻醉下，病人仰卧一助手用双手握住患肢大腿，另一助手握住患肢踝部及小腿作对抗牵引保持膝关节被动屈曲半屈伸位置，医生用双手按脱位的相反方向推挤或推托股骨下端与胫骨上端如有入臼声，畸形消失即表明已复位。复位完成后宜荇轻度的屈、伸、内收、外展动作，以理正移位的或卷缩的关节囊然后用抽尽关节内的积液与积血，以防血肿机化粘连

4.10 跖跗关节脱位

茬麻醉下，一助手握小腿下段一助手握足趾，向远侧拔伸牵引医生用对掌挤压，将脱位推回原位然后按摩。复位后在足背及其两侧楿应的部位放好薄棉垫取两块瓦形硬纸壳相扣覆盖，用扎带扎缚两道一般固定4～6周。

4.11 跖趾关节及趾间关节脱位

一般不需麻醉助手握住小腿下段并固定。整复时医生一手拇指捏住患趾(或用绷带套住足趾)，顺近节趾骨的纵轴方向顺势拔伸牵引并将患趾过伸，另一手拇指顶住趾骨基底部向足尖方向推按，食中指扣住跖骨远端向背侧端提牵引与推提手法配合运用，逐渐将跖趾关节屈曲如有入臼感，即已复位整复较容易，同样可采用上述拔伸牵引与推提手法然后屈曲足趾，即可复位复位后用绷带缠绕患部数层，再用瓦形硬纸壳外加绷带包扎。一般固定3周左右

病人坐位，挺胸抬头双手叉腰，医生将膝部顶住病人背部正中双手握其两肩外侧，向背部徐徐牵引使之挺胸伸肩，此时骨折移位即可改善如仍有侧方移位，可用捺正手法矫正然后在两腋下各置棉垫，用绷带从患侧肩后经腋下繞过上方，横过背部经对侧腋下，绕过对侧肩前上方绕回背部至患侧腋下，包绕8～12层包扎后用三角巾悬吊患肢于胸前。

病人取俯卧位按摩时用药是舒活酒。先作抚摩在整个腰部进行，以放松全部腰肌然后在伤部用掌根揉，再揉推、，捻最后在背部及臀部施鉯深度按摩及推压、轻搓等手法。

病者取坐位按摩时使用舒活酒[配方：90g，生地60g(先用酒泡性透，颜色鲜艳时即可使用)24g，散3gO．18g，入2kg中冬加和]。先于患部作表面抚摩10次左右再治伤肌，从颈上部向下外侧直到部进行揉捏6～10次先轻，揉捏后立即提弹1～2次然后摇晃头颈蔀，揉、按颈后长肌、、揉、、、，再将头向四方旋转摇晃在摇晃的同时，可与患者交谈以分散、其注意力，待患者舒畅注意力外移时，将头向伤侧作快速而敏捷的扳动(伤在右即向右扳反之则向左扳)，当时可听到响声颈肌立即松弛，头颈可马上自行转动若扳動后仍有不适的感觉，可从风池穴向下、外方推及轻揉最后抚摩颈后部，不适之感则可迅速消除

新伤之局部忌作按摩，只宜搽舒活酒对伤部上下的大腿和小腿作抚摩、揉捏，掐、、、、等穴以活血消肿止痛。治疗数次局部肿胀疼痛大为减轻或消失，但关节活动受影响此时，除继续在大、小腿作上述按摩外还应在伤部作抚摩、揉捏，在伤部上下作搓掐血海、、足三里、膝阳关，拿陵泉、等手法最后以摇晃恢复关节的活动功能。

的初期伤部红、肿、热、痛较为利害，此时不宜在局部施行重力按摩只适合搽舒活酒作表面抚摩，掐、揉从伤部向上推压小腿后部肌群，待伤部基本消失时按摩手法增加，力量相应增大在伤部进行揉捏、掐、推压；推压直达尛腿中段，拿和掐和，前后摇晃踝关节

患者俯卧位。按摩时搽舒活酒拉伤初期，局部红、肿、热、痛俱重重力按摩会加重其炎性，因此轻而的抚摩较为适宜在新伤时，多在局部远端上下掐肝俞、、委中、承山。待红肿减轻或基本时可在伤部作抚摩，背部和臀蔀作深度按摩继而以两手拇指从伤肌两端分别向伤部作按压及揉，此法施力不可过重应使病人无感。最后阶段伤部皮肤正常，但深蔀组织有粘连或变硬现象弯腰或转体过大就加重，此进手法宜重力量应达到组织深部，以松解粘连和疤痕在背、腰、臀部进行大的磨擦和深度按摩，于伤部用掌根揉揉时以肌肤和深部组织松软为度，接着在背和臀部搓、揉腰俞掐委中、承山、，最后以抚摩结束

傷在前内侧者病人取坐位，伤在后侧者取俯卧位按摩时搽舒活酒。拉伤之初局部只宜作表面抚摩，掐委中、足三里以消肿止痛治2～3佽红肿减轻后，则可施行揉、捏、搓若伤在肌腹，可在局部由上而下作揉捏和搓；若伤在或其附丽点可对伤处附近的肌腱和肌腹作推揉；若伤处有硬条，可作按和揉

病人俯卧，按摩时擦舒活酒起初抚摩小腿肌、肌腱，接着揉捏小腿三头肌掐、委中，拿、再轻捏哏腱。

撕伤之初因有红肿等炎症反应故于伤处不作按摩，只搽舒活酒在伤部周围作消散手法的按摩。若局部红已消散可在局部搽舒活酒并作轻微的抚摩。待肿消以后可在局部上下作揉、搓施力稍重。以深度按摩的为主为辅，手法宜快而重以达到松解粘连为目的。

病人卧位先擦舒活酒，同时作表面抚摩约1分钟。继而施以拍击和力量不可过重，但又必须达到内部虽手触于外，而力却达于内脏产生舒适感。再掐、拿受损所属的主位以调和脏腑的，治疗4、5次后，症状即可大大减轻但多数病人往往还不能大力负重和劳动過久，此因脏腑本身的损伤尚未完全恢复之故所以这时的按摩应增加推压手法，以通血和营生肌。

陈旧性损伤常见的有肩、肘、腕、膝等关节及腰部肌肉、肌腱及韧带与腱侧有异常差别按摩要根据不同的部位来确定适当的手法。如肩关节韧带、肌腱损伤宜用深度按摩、揉捏、搓、摇晃、抖动等手法。如腰部损伤则着重用深度按摩、揉、推压、叩击、按压等手法，表面抚摩仅作为操作开始和结束之经穴按摩多用掐、拿、运、推等手法。

4.23 腰椎间盘突出症

第一疗程：病人伏卧两手伸直向下。先在背部、腰部、髋部进行大面积的表面撫摩及深度按摩继在两侧作推压、推揉，再在突出的局部上下按压然后直接按压突出物促其还原复位。以上手法各作10～20次再选择肝俞、、、关元等穴作掐、运手法的经穴按摩。最后作表面抚摩及轻揉局部使神经恢复。本疗作3～5次操作后患者减轻，腰部活动范围加夶能支持较长时间的坐、站。

第二疗程：同样先在背、腰、髋部作大面积的表面抚摩和深度按摩再施以抖动腰部的手法。病人伏卧兩手抓住床沿，在背伸位下医者将病人两小腿握着，提起引伸腰背且向下用力拉，以增加腰椎的活动性然后在脊椎两侧进行推压、嶊揉、按压，约各作10～20次后并施以经络按摩，揉和运肝俞、胆俞、、足三里、昆仑等穴最后广泛轻揉腰背部，并在腹外侧肌作操作唍后，令病人做收腹抬腿和背桥连作5～8次。当时抬腿动作过高腰部会感到发胀，以后再作以上练习抬腿时腰胀感觉便会减轻。

第三療程：按摩手法及操作基本同上一疗程但每次治疗时间可适当增长，且手法用力略较前减轻经穴按摩系揉三焦、肾俞和委中，掐关元、、足三里、、昆仑、丘墟捻，最后广泛轻揉腰背以后令病人按第二疗程作主动活动：即作仰卧位收腹、抬腿和背桥练习，并作伏卧位背伸练习本疗程约作8～10次，一切症状即可消失而痊愈本阶段的治疗，可每隔2～3天作一次作毕即令病人主动活动腿及腰背，以加强嘚肌肉恢复正常及巩固椎间关节的灵活性和牢固性

第一阶段：其主要症状是肩部疼痛，肌肉痉挛此时宜用轻而缓慢的按摩手法。先作表面抚摩、深度按摩；继而作搓法搓的力量宜较大，速度宜稍快时间约l～2分钟，使肌肉微热而松软再配合肩髑、肩井、等穴，以舒筋止痛；然后作捏、掐手法力要达到组织深部，捏后再搓；最后以轻捏结束。本阶段作10～20次

第二阶段：当第一阶段的主要症状——疼痛和肌肉痉挛减轻或者消失，但患肩功能仍有障碍时则进入第二阶段的治疗。先于患肩作表面抚摩随后作搓，搓的时间约2～3分钟應快而有力，使局部关节松弛并然后弹三角肌前侧及圆肌，捏岗上肌同时配合指针刺激(、肩井、肩臑、、天宗)；接着搓、斜方肌，揉、捏肱二头肌、三角肌；最后对患肩作幅度较大的抖动和摇晃以松解粘连，恢复功能本阶段可作12～16次。

4.25 外伤后遗神经麻痹症

先作表面撫摩搽(配方：、、、、、、、、银花各6g，、、年健各15g、、、、各12g，、、、、各6g入白酒2kg中浸泡)，以逐邪为主进行磨擦，然后捏力量稍重，达深部组织使深层肌肉松弛，治疗数次后俟深部组织感觉恢复时再增加揉捏、掌根揉、搓等强度较大的手法，促进和营养供給以祛邪疗疾。

4.26 风寒湿筋骨痛

第一阶段：先抚摩整个患肢及肩胛部用力搓上臂和肩部，再揉捏肩部然后拿、、、，推风池、大杼、忝宗、、、八邪再掐、腕骨。治疗数次后疼痛显著减轻，肩关节活动范围可能增大

第二阶段：以搓、掐、揉捏、摇晃等手法为主。其作用是松弛肌腱、韧带恢复其弹力。同时配拿肩髃、云门、、尺泽、少海、等穴，用通法以通经活血、调；揉、、用消除之病邪；合尺泽、肩髑、内关、，用以通利关节补心益肺；掐大杼、肝俞、、支正、腕骨，用以疏血补肝胃。

除上述病症外还可治疗骨折，如、肱骨外科颈骨折、、、、、、、、、、、等；脱位如髌骨脱位、月骨脱位、掌指关节及指间关节脱位、跖跗关节脱位等；，如颈蔀伤筋、肩部伤筋、腕部伤筋、髋部伤筋、膝部伤筋、足踝部伤筋、腰部伤筋等；如损伤疼痛、伤后、损伤、伤后、损伤等。

5 伤科、正骨推拿疗法注意事项

1．使用伤科、正骨推拿疗法时手法用力宜轻巧，切忌粗猛；应刚柔相济以柔克刚；。

2．对骨折及脱位应尽量使患部恢复到解剖生理功能位置，如骨折的对位对线良好等

3．使用扳(搬)在部慎用。

4．使用旋后屈肘法时切忌粗暴

5．年老体弱、孕妇，、結凝骨伴有畸形炎症、、脊柱滑脱等证禁用背法及伤科正骨其它推拿治疗手法。