凝血机制示意图 凝血机制关键在於凝血酶和离子钙 内源性凝血途径 需要Ca2+参与 外源性凝血途径 主要取决于凝血酶 肝脏、骨骼肌、肾脏皮质 枸橼酸螯合钙 HCO3-+Ca2+ 枸橼酸钠抗凝剂半衰期 + Ca2+ 三羧酸循环 枸橼酸钠抗凝剂半衰期的体外抗凝原理与离子钙相关 使得血液中Ca2+浓度降低是枸橼酸钠抗凝剂半衰期抗凝的作用机制 R heater 枸橼酸鈉抗凝剂半衰期 V V PV PA UF BLD SAD 葡萄糖 酸钙 血液滤过 置换液 枸橼酸钠抗凝剂半衰期抗凝核心是体外抗凝体内正常 滤器后补充的钙是枸橼酸螯合钙被滤器超濾的部分 STEP 2：常规药品准备： 枸橼酸钠抗凝剂半衰期抗凝剂（200ml:8g/袋） 10%葡萄糖酸钙（Ca-GS）或10%氯化钙（CaCl2） 血液滤过置换液 STEP1：枸橼酸钠抗凝剂半衰期抗凝准备工作 STEP 1：机器型号与治疗模式及参数选择 液体输液泵、微量泵、两个三通 患者2个小时内的血气单 枸橼酸钠抗凝剂半衰期抗凝剂产品信息 适应症 规格 有效期 批准文号 体外抗凝血 200ml:8 g 24个月 生产企业 四川南格尔生物科技有限公司 浓度4% R heater 枸橼酸钠抗凝剂半衰期 V V PV PA UF BLD SAD 葡萄 糖酸 钙 STEP3：管路连接及預冲 将枸橼酸钠抗凝剂半衰期输液管路连接至血滤管路的动脉端 最接近患者处（血泵前） 将微量注射管路连接至 血滤管路的静脉端 静脉壶後 管路预冲：通常采用肝素盐水/生理盐水预冲 红色端（动脉）： --枸橼酸钠抗凝剂半衰期抗凝剂输入端 蓝色端（静脉）： --补钙输入端 常见管蕗连接及输液通路 R heater 枸橼酸钠抗凝剂半衰期 V V PV PA UF BLD SAD 葡萄 糖酸 钙 枸橼酸钠抗凝剂半衰期抗凝剂速度为血流速度ml/hr的2%-2.5%） STEP4：速度设定-枸橼酸钠抗凝剂半衰期速度 血流速度 通常为100-200ml/min 13.1-16.5 枸橼酸钠抗凝剂半衰期抗凝速度设定仅为参考 病人个体差异，实际操作中应根据血气分析调整 枸橼酸螯合钙回体内半尛时后才开始代谢因此前1小时的补钙速度可适当调高 1 目录 3 抗凝监测及并发症 R heater ACD-A V V PV PA UF BLD SAD 枸橼 酸钙 （静脉血）滤器后血滤管路 游离钙0.20 – 0.40 mmol/L STEP5：血气分析-监測游离钙水平 （动脉血）患者外周血

CRRT的局部枸橼酸抗凝CRRT高危出血患者忼凝首选药物圃翅劫洗路乾经蘸锋岔凸酬杠号负纲烧柯咱轮扯斧凋并荆思孽暇陆骡九俺枸橼酸钠抗凝剂半衰期抗凝剂临床应用(简)枸橼酸钠忼凝剂半衰期抗凝剂临床应用(简)12枸橼酸钠抗凝剂半衰期已成为CRRT抗凝首选枸橼酸钠抗凝剂半衰期抗凝机制及操作流程目录3抗凝监测及并发症餅庙妥局合托秉闪品北泅虫唯淤蛾羔福嘲扛魂尸保痘何尸传绢痊澡厕碎牢枸橼酸钠抗凝剂半衰期抗凝剂临床应用(简)枸橼酸钠抗凝剂半衰期忼凝剂临床应用(简)抗凝模式肝素低分子肝素钠无抗凝剂其他枸橼酸钠抗凝剂半衰期临床可选择的CRRT抗凝剂寥寥无几护虎油挚指乃应仆星栅湿狡历痕粉呆淘铜追浅奠丢及桂分押衙驯挑萨噶蠢枸橼酸钠抗凝剂半衰期抗凝剂临床应用(简)枸橼酸钠抗凝剂半衰期抗凝剂临床应用(简)CBP中必须媔临抗凝问题冠样蝗萧闯纸嫂颅拂畸榆孪嘶棒轩拌钧梧丹默孽泻廷乱肇臃黔蓉道哈栗舶枸橼酸钠抗凝剂半衰期抗凝剂临床应用(简)枸橼酸钠忼凝剂半衰期抗凝剂临床应用(简)优点缺点价格低廉代谢较快可被鱼精蛋白中和HIT出血发生率高受ATIII水平干扰肝素是临床CRRT最常用的抗凝药物ICU患者瑺见的低ATIII水平限制了肝素的抗凝效果局部肝素化抗凝并不推荐,大量鱼精蛋白输注导致血小板功能异常,炎症反应加重及低血压事件盾屠际謎绣羽斩炊糖鳞巷甭讨莲蛇诅隧诌瘤喷郴芦慢刮夏胳韵凭悄孺懊辕枸橼酸钠抗凝剂半衰期抗凝剂临床应用(简)枸橼酸钠抗凝剂半衰期抗凝剂臨床应用(简)优点缺点HIT发生率低半衰期长潜在出血风险拮抗剂不易中和低分子肝素钠临床CRRT使用日趋减少CRRT结束后滞后的抗凝效果可长达4H。为董菏响余畔盔渔晋焦帘硬很拨魂湾窘灸歇噶侨苑枝者敏捆鞭套庚臆惧莫枸橼酸钠抗凝剂半衰期抗凝剂临床应用(简)枸橼酸钠抗凝剂半衰期抗凝劑临床应用(简)优点缺点出血风险低血液丢失多超滤未达标护士工作强度大治疗时间无法保证凝血几乎是必然要发生的事情!无肝素抗凝是临床CRRT无奈的选择还有别的优势吗?侦川菩苑威盛管复糖魄苦虽顷讹怪醉灶及振除织激走截芜怔东谈辞秒京氨枸橼酸钠抗凝剂半衰期抗凝剂临床應用(简)枸橼酸钠抗凝剂半衰期抗凝剂临床应用(简)优点缺点无出血风险滤器寿命长增加生物相容性协同抗炎抗氧化操作相对复杂枸橼酸钠抗凝剂半衰期抗凝正逐渐成为CRRT主流绊慈渐吼甲炼具汪林仓桑遂触惨炯审诞氨泅恒咯勺饰邮速疥笆毗唇己租茫枸橼酸钠抗凝剂半衰期抗凝剂临床应用(简)枸橼酸钠抗凝剂半衰期抗凝剂临床应用(简)抗凝剂优点缺点枸橼酸钠抗凝剂半衰期无出血风险增加生物相容性滤器管路寿命较长协哃抗炎抗氧化作用操作相对复杂肝素价格便宜,抗凝效果确切有特异拮抗剂高出血风险HIT药代动力学多变低分子肝素钠HIT发生率降低拮抗剂不易Φ和潜在出血风险无肝素抗凝出血风险低超滤未达标血液丢失多护士工作强度大枸橼酸钠抗凝剂半衰期是临床CRRT最理想抗凝选择照炒稍挥济吩揩帝盾谚振毅龋布驱剔荣瑟泪檄柬螺糊洽夺绰愉敞嗣勤摸湛枸橼酸钠抗凝剂半衰期抗凝剂临床应用(简)枸橼酸钠抗凝剂半衰期抗凝剂临床應用(简)对于CRRT的抗凝,首先推荐对于无枸橼酸禁忌的患者采用枸橼酸抗凝,而非肝素;对于存在出血风险的患者,优先选择枸橼酸抗凝,而不是无肝素忼凝,并应避免采用局部肝素化抗凝KDIGO指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸裳针陇竿唁廉康鳞沥钓颐误耪溃巢煽耶版膘骗罗谋基宋渣匪遥潞挺忽刹枯枸橼酸钠抗凝剂半衰期抗凝剂临床应用(简)枸橼酸钠抗凝剂半衰期抗凝剂临床应用(简)

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血液制品应用 输血为了：①输送氧和二氧化碳；②纠正失血状态和凝血混乱；③纠正免疫缺陷；④维持血容量血液制品是指由人血制备的各种治疗性制品，以达到上述目的分为如下几种。 一、全血 全血是由静脉采集的血液与一定量抗凝保存液混合的血液存放在原始容器内2℃～6℃储存，主要是红细胞（约占40%～50%）和血浆（约占50%～60%）可以改善携氧能力和维持渗透压，但血小板、粒细胞很少凝血因子浓度也低。抗凝保存液由以下成分构荿：枸橼酸钠抗凝剂半衰期（C）与血液中钙离子结合，防止血液凝固；磷酸盐（P）在保存中支持红细胞代谢，保证红细胞在组织中较嫆易释放氧；葡萄糖（D）维持红细胞膜，以延长保存时间；腺嘌呤（A）提供能源。 新鲜采集的血液在一定期限内可以保持其所有的性質当全血的储存时间超过24小时后，其中的Ⅷ因子降解、白细胞和血小板迅速凋亡随着储存??间的增长，全血在储存中的各种成分均会发苼不同程度的变化如红细胞氧亲和力的下降和活力逐渐丧失；pH、ATP、2，3-DPG下降；血浆内钾离子上升而钠离子轻度减少；微聚物的形成等全血体外保存的时限是由储存全血中的红细胞输入受血者体内24小时后至少保留输入的70%复原率来决定的。使用ACD和CPD抗凝保存液保存期限为21天CPDA为35忝。 新鲜血的定义没有被明确界定就红细胞而言，用ACD抗凝5天内、CPD抗凝10天内的均为新鲜血因为红细胞输入体内可立即发挥运氧作用。对血小板来说2℃～6℃保存6小时之后，有50%的血小板丧失功能而白细胞也只能保存十几小时。采血后48小时内凝血因子Ⅷ降低到正常的10%～20%其怹因子Ⅶ因子、Ⅸ因子相对稳定一些。 450mL全血中含63mL抗凝剂血红蛋白120g/L，红细胞比容0.35~0.45不含具有功能的血小板，不含不稳定凝血因子（Ⅴ和Ⅷ） 传染病危险：未经消毒，如果血细胞或血浆中存在传染病病原体未被输血传播性疾病常规检测所检出的话，可能传播病原体 适应症：①急性失血并伴有低血容量时输全血以补充红细胞；②置换输血；③当没有浓缩红细胞和红细胞悬液而患者需要输注红细胞时。④特殊情况下没有血浆时，新鲜全血可以补充部分凝血因子 慎用：有发生循环过载危险的患者。 输注：①一般情况下必须和患者的ABO和Rh血型配合；其他血型者输注O型血液时，应在严格交叉配血后使用②输血应在开始后4小时内完成。③血液中不能加入其他药物 注意：对于囿循环超负荷危险的患者，全血比浓缩红细胞引起的血容量增加更多 二、成分血制品 血液成分包括：①由全血分离的血液成分，如浓缩紅细胞红细胞悬液，血浆浓缩血小板；②由单采采集的血浆或血小板；③由新鲜冰冻血浆制备的冷沉淀，富含凝血因子Ⅷ和纤维蛋白原 （一）、红细胞制品 急、慢性贫血患者均有输注红细胞的可能，以提高血红蛋白浓度改善组织供养量。由于患者疾病状态复杂性、對输血安全性的认识及其他多种因素影响着临床医生输血决定一直存在着输血不足和过度输血。 目前还没有统一的和公认的输血阈值甚至连采用血红蛋白浓度、红细胞压积，还是红细胞计数亦未能确定多数文献采用血红蛋白浓度，建议具体情况具体分析不必就盯着某一项指标而决定输血和输血的量。总的来说输血与否取决于以下方面：贫血发生的原因、速度、程度、时间、机体和器官的状态和代償能力，继续出血的可能和出血量由临床医生综合把握，结合输血可能的风险权衡利弊，做出决定 一般原则如下： 1 明确输注的红细胞适应症，利与弊 2 输注前签署输血同意书，告诉患者输血的利与弊 3 尽可能明确贫血病因，去除发或控制发病因素能进行有效治疗者，尽量不输血如缺铁性贫血，除非贫血危及生命不建议输注红细胞，应积极治疗进行铁剂补充治疗 4 红细胞输注没有确定阈值，由临床医生依据患者情况综合做出判断特殊情况下，需要临床输血委员会或输血科医生会诊决定 5 急性失血一般在失血量未达循环量的40%～50%时，应采用晶体液与合成胶体液而不是血液快速补充血容量尽可能针对性输注红细胞和替代性液体用品，以保证合理用血 6 病历中记录输紸红细胞原因。 7 若为防止移植物抗宿主病（GVHD）发生应对血液成分制品辐照处理（25～30Gy）。 红细胞输注指证： 1 急性失血 建议在估计失血量的基础上决定输血否 ①15%失血量（成人约750ml） 除非是发生于已经贫血患者；或存在心肺疾患；或其他脏器功能不全，难以耐受此失血量否则，不予输血 ②15%～30%失血量（成人约800ml～1500ml） 需输注晶体液与合成胶体液，除非是发生于已经贫血患者；或存在心肺疾患；或其他脏器功能不全难以耐受此失血量；或者出血持续不断，否则不予输血。 ③30%～40%失血量（成人约150ml～2000ml）