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文档介绍：
慢性心衰合并房颤的诊治
(一)定义和分类
(二)流行病学
(三)发生机制
(四)临床症状和危害
(五)诊断与评估
(一)定义和分类
心房颤动(房颤)是慢性心衰患者最常见的房性心律失常,以心房活动不协调,继而心房功能恶化、丧失为特点。心电图表现为正常P波消失,代之以大小、形态及时限不等的快速震荡波或颤动波。如果房室传导正常,常出现不规则的快速心室反应,加重心衰。房颤可以单独出现或与其他心律失常合并出现,如心房扑动。房颤分为以下4类:   ①阵发性房颤:房颤发作2次以上,持续时间&7天,一般&24h,多为自限性,可自行终止。   ②持续性房颤:持续时间&7天的房产,一般不能自行转律。可以是房颤的首发的表现,也可以是阵发性房颤反复发作的结果。药物或/和电转复能终止房颤。   ③永久性房颤:即使复律治疗也不能终止房颤的发作或复律后24h内复发,或未曾复律。 ④初发房颤:首次发现房颤,既往没有房颤病史,没有症状或症状轻微。    慢性心衰常合并持续性房颤或永久性房颤。
(二)流行病学
临床上10%—35%慢性心衰患者伴有房颤,是充血性心力衰竭最常见的心律失常之一,随着心脏疾病严重程度和心功能恶化,房颤发病率也不断增加。国外研究显示心功能I级房颤发病率约为4%,心功能II—III级房颤发病率为10—26%,III—IV级20—29%,而心功能IV级患者房颤发病率增加到50%。     我国流行病学研究显示,房颤患病率约为0.77%,标准化率为0.61%。按此计算,我国目前房颤患者超过800万。其中1/3为阵发性房颤,2/3为持续或永久性房颤。部分地区房颤住院病例调查发现,在房颤相关因素中,老年为58.1%,高血压病40.3%、冠心病34.8 %、心力衰竭33.1%、风湿性瓣膜病23.9%。心衰合并房颤占有相当大比例,按此比例,我国目前心衰合并房颤患者超过264万。     国内外流行病学调查均显示房颤患病率有随年龄增加的趋势,随着人口老龄化,房颤、冠心病等心血管疾病发病逐年增加,而各种心血管疾病最终进展为心力衰竭,心衰合并房颤患者将进一步增加。
(四)临床症状和危害
1.临床症状 房颤的临床表现多样。多数患者出现心悸、气短,出现和加重呼吸困难、不能平卧、端坐呼吸、乏力、头晕和黑矇、浮肿、咳嗽、咳痰、咳血、少尿等症状。冠心病患者还可能出现胸痛。部分房颤患者也可无任何症状,仅在发生房颤严重并发症如卒中、栓塞或严重心力衰竭时才被发现。房颤患者的症状与发作时心室率、心功能、基础心脏病、房颤持续时间以及患者感知症状的敏感性等多种因素有关。
2.危害 房颤的临床表现多样。多数患者出现心悸、气短,出现和加重呼吸困难、不能平卧、端坐呼吸、乏力、头晕和黑矇、浮肿、咳嗽、咳痰、咳血、少尿等症状。冠心病患者还可能出现胸痛。部分房颤患者也可无任何症状,仅在发生房颤严重并发症如卒中、栓塞或严重心力衰竭时才被发现。房颤患者的症状与发作时心室率、心功能、基础心脏病、房颤持续时间以及患者感知症状的敏感性等多种因素有关。
(五)诊断与评估
1.诊断  充分了解包括基础心脏病、心衰和房颤病史,详细进行体格检查。需要至少一张单导心电图或Holter记录证实房颤。特别是对于无症状或阵发性房颤,心电图和动态心电图检查更为重要。一旦明确房颤诊断,应寻找与房颤有关的心脏和心脏以外因素,是否存在高血压、冠心病、瓣膜病等心脏病和甲状腺疾病。进行X线胸片、心脏彩超检查,明确心脏大小、结构和功能。2.评估   对慢性心衰合并房颤的评估包括房颤类型、持续时间、心室率、有无长间歇、对血流动力学影响,是否有明确原因,既往诊治情况,基础心脏病和心衰的分期分级。所有患者需要接受心脏超声检查,评价左房和左室内径以及室壁厚度,评估左室收缩和舒张功能,明确有无心腔内血栓,指导抗心律失常和抗凝治疗方案。
1.一般原则2.控制节律
3.控制心室率
4.抗凝治疗
1.一般原则
寻找和祛除各种引起心律失常的原因,重视病因治疗,如治疗基本疾病、控制心衰、改善心功能。如无禁忌症,应用β受体阻滞剂和ACEI/ARB、醛固***受体拮抗剂纠正神经-内分泌过度激活。注意寻求和纠正心衰的可能诱发因素,如感染、电解质紊乱(低血钾、低血镁、高血钾)、心肌缺血、高血压、甲状腺功能亢进症、药物的致心律失常作用等。合理应用利尿剂、血管活性药物改善心衰症状
2.控制节律
节律控制也一直是人类追求的目标。理论上讲,节律控制优于室率控制。     虽然大多数研究显示节律控制在改善生存率方面并不优于室率控制,但节律控制可恢复房室同步,提高心衰患者射血分数、运动耐量、生活质量,并可能逆转房颤所致的心动过速性心肌病和改善心功能。小样本研究显示节律控制可改善左室功能,并有降低住院率和死亡率,提示节律控制潜在的可能获益。     如果患者症状明显,基础心脏病较轻,左房扩大不显著,房颤持续时间相对较短,预计转律和窦律维持成功率较高,应至少给予一次转律机会。     目前转律方法有以下三种:药物转律;电复律;导管消融。慢性心衰多合并持续性房颤,转律后在一定时间口服药物可提高窦律维持成功率。1
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哪些人最容易发生心衰
　　北京大学人民医院心脏中心 张海澄
　　日是第15个世界心脏日，今年世界心脏日的主题是“健康的环境，健康的心”。面对都市化的侵袭，人们的工作生活方式和饮食习惯越来越不健康，严重危害心血管健康。今天我们谈一下所有类型患者最终都难以逃避的话题：心力衰竭。
　　活动后憋气、脚肿、不能平卧、端坐呼吸，一幅幅典型的心脏病患者心力衰竭的画面中，最让人不忍注视的便是那张愁眉不展、痛不欲生的面庞。各种各样的心脏病，一旦进展到严重的程度，往往都会导致心力衰竭。因此，心脏病学家普遍认为是人类本世纪面临的心脏病三大挑战之一。
　　一、谁最容易发生心衰？
　　心衰分为急性心衰和慢性心衰两大类。急性心衰来得快、病情重、紧急处理之后恢复的也快。慢性心衰是一种慢性疾病状态，适当药物能舒缓病情，增强心功能并可延长生命，但不能恢复如正常心功能状态。两者的共同点是常常都发生于有心脏结构、功能异常的患者。
　　但是心脏结构、功能正常的人也有可能发生急性心衰。比如输液时速度过快、输液量过大，就有可能导致急性心衰发作，表现为突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率加快可达30～50次/分，频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样痰，心率增快，听诊心尖部常可听到奔马律，两肺满布湿罗音和哮鸣音。这时只要立即停止输液，应用快速利尿剂把体内(尤其是肺内)多余的水排出，即可迅速缓解，但如处理不及时则可致命。
　　当然还是有心脏病的患者更容易发生心衰，包括、、老年性退行性心瓣膜病、风湿性心瓣膜病、、急性重症等。
　　常见的诱发因素为：慢性心衰治疗缺乏依从性、心脏容量超负荷、肺部感染、严重颅脑损害、剧烈的精神心理紧张、大手术后、肾功能减退、急性、支气管发作、肺、高心排血量综合征、应用负性肌力药物(如美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔等)等。最常见的是肺部感染，或者是一次就可能使原有的心脏病雪上加霜、心脏不堪重负而突然发生。
　　二、如何发现心衰的早期征象
　　能早期发现心衰的征象、及早就诊、及早采取治疗措施至关重要。
　　左心功能降低的早期征兆为心功能正常者出现疲乏、运动耐力明显减低、心率增加15～20次/分，继而出现活动时呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、高枕睡眠等。右心功能不全的早期征兆是脚肿、腿肿。一旦出现这些征象，应当及早去医院就诊，进行必要的检查和治疗。如查体见左心室增大、舒张早期或中期奔马律、两肺底部有湿罗音、干艉拖簦崾疽延凶，须立即治疗。
　　而一旦起病紧急，如突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率加快，频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样痰，则提示已发生了危及生命的急性，需要立即启动抗心衰治疗，否则病情有可能急转直下、不可收拾。
　　(1)：持续30分钟以上，收缩压降至90mmHg以下，或原有高血压的患者收缩压降低≥60mmHg。
　　(2)组织低灌注状态：①皮肤湿冷、苍白和发绀伴紫色条纹；②心动过速&110次/分；③尿量明显减少(&20ml/小时)，甚至无尿；④，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于70mmHg，可出现抑制症状，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。
　　三、发生急性心衰怎么办？
　　如果是突然发生了心衰，或在原有慢性心衰的基础上病情突然加重，这时第一要做的是不要慌张，应当迅速让病人坐在床边，双腿下垂(使回到心脏的血量减少)，同时立即拨打120急救电话，报告病人情况及所在的详细地理位置，尤其是附近的标志性建筑或众所周知的公共场所，并保持这部电话通畅，免得急救人员有问题联系你时总是占线。
　　如果家里有制氧机、或氧气筒，尽快进行低流量给氧(流量表上显示1～2L即可)，湿化瓶中最好加入医用酒精和水的比例为1:1(如无酒精可用纯水以湿化氧气)，有助于消除肺内的泡沫(此时肺水肿较明显)。
　　在等待急救车来到时，可以给病人测量血压、脉搏，家有心脏病的患者建议要配备血压表，最好还要有一个简单的脉氧仪，夹在手指上就可以监测身体内的氧含量，反映是否存在缺氧以及缺氧的程度。
　　如血压不低于90/60mmHg，可舌下含服一片速尿(学名：呋塞米)，以通过快速利尿作用排除身体内多余的水分，缓解肺水肿，减轻心脏负荷。
　　如血压超过130/80mmHg，也可试着舌下含服卡托普利12.5mg(学名：巯甲丙脯酸)，以扩张动脉和静脉，同时减轻心脏的前负荷和后负荷。
　　如病人喘息明显，在其旁边都能听到类似拉风箱的喘气声，可以让病人口服或舌下含服一片氨茶碱，以减轻小气道的阻力，缓解的症状
　　当然对于以前没有确诊过心衰发作的患者，如果患者和家属都没有医学背景，不建议应用上述药物。
　　在告诉患者淡定的同时，随时准备接听急救人员的来电，引导他们过来的路线，如家的位置不易找到，可跟急救人员约好在明显的位置迎接他们。
　　四、如何减少心衰的发生
　　首先要从改善生活方式着手，戒烟限酒，尽量减少吃过于油腻的东西和富含胆固醇的食物，如多数海产品、蛋黄、动物内脏等，饮食以清淡为宜(少油少盐)；加强有意识的身体锻炼，每星期坚持至少三次连续30分钟以上的有氧运动(身体微微出汗、脉搏微微加快、第二天无肌肉酸痛感)；心情要保持愉悦、淡然，不过分激动。
　　平时要注意保暖，尽量减少着凉、感冒，一旦出现、憋气、胸闷等不适，一定要尽早到医院就诊，做到早发现、早诊断、早治疗，不要讳疾忌医。
　　已经有过心衰的患者一定要注意控制饮水量，过量饮水对心衰是绝对不利的，因为喝水过多就会增加心脏的负担，如果发现水喝多了，可以吃点利尿剂，帮助把水排出去。
　　慢性心衰患者可以适当地运动，但一定要循序渐进，不能急于求成。
　　五、常用药物有哪些？
　　心衰常用的药物有很多种，主要包括以下几个方面。
　　1.利尿剂：利尿剂对缓解心衰症状功不可没，但其作用不持久、易致电解质紊乱(尤其是低钾)、停药反跳等一系列的问题也使得不少患者和医生不敢使用或使用不当。在使用利尿剂时如果没有同步补盐，很容易出现低钠低氯，但心衰患者常常是限制给盐的，因此特别依赖医生的临床经验，以选取最佳的治疗方案，切莫自己做主。
　　2.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)：这两类药物均能改善心室功能，延缓心脏扩大，减低因心衰恶化的住院次数并且提高存活率，是治疗心衰的重要药物，患者如果无特殊状况，应该坚持长期服用。但血管紧张素转换酶抑制剂在不少患者可出现咽痒、干咳的不良反应，而血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂则甚少引起干咳。
　　3.β受体阻滞剂：这类药物通过减少心脏负荷以及身体对氧气的需求，可长期性地改善心脏功能，减少死亡。除非有禁忌或不能耐受，β受体阻滞剂也和ACEI/ARB一样，患者需长期服用。由于这类药物能降低血压、减慢心跳，建议从小剂量开始服用，然后逐步增加药量，以确保患者耐受。
　　4.醛固酮受体拮抗剂(螺内酯)：具有利尿、排除体内多余水分的作用，但更重要的是，它能逆转心脏扩大、降低心衰患者的住院率。此药不适用于有明显肾功能不全的患者。
　　5.洋地黄类药物：可以增强心肌收缩力，改善血液循环。但如剂量过大易引起洋地黄中毒，如心跳过度缓慢、眩晕，、恶心、呕吐等，有的患者还会出现神智不清。应加强监测，必要时可进行血药浓度监测。
　　六、心衰除了药物，还有其他治疗吗？
　　答案是肯定的。例如对于长时间心动过速导致的心衰(病因是)，可以应用导管消融把引起心脏扩大的心动过速进行根治，这种心衰就会彻底治好了。对于长时间心动过缓导致的心衰，可以植入心脏起搏器进行保驾，也几乎可以说治好了。对于符合植入心脏再同步起搏器的病人，相当一部分也会从植入的起搏器中获益。
　　对于心脏不可逆损害的心衰患者，心脏移植也是非常好的选择之一。在等待心脏供体之前，也可植入临时性心脏辅助装置进行过度。现在也已经开展应用干细胞治疗心衰的尝试。随着科技的不断进步，针对心衰的治疗也会越来越多、越来越贴近患者的需要。
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北京大学人民医院心内科主任医师 医学博士 张海澄当前位置： >
心衰患者不应有的几种常见心态
患者不应有的几种常见心态
误区：我前几次发生心衰都是因为感冒，这次没感冒不会有心衰的。
这是一种错误的观念。一般认为，有基础的患者，其症状往往由一些增加心脏负荷的因素诱发，常见的诱因有：感染，其中以呼吸道感染是最常见、最重要；，其中以心动最常见；血容量增加，如进食过咸食物、静脉输入过多液体；过度体力劳累或情绪激动；治疗不当，如不恰当停用利尿剂或降血压药物，因此，有心脏基础疾病者应避免上述情况。
误区：我平常休息时没有感到不舒服，应该不会有心衰吧。
其实，心衰的症状需从休息、平时一般活动和体力活动后症状等三个不同层次来评估，医学上根据症状的严重程度分为I、II、III、IV级，像上述急诊现场的患者两年前休息时无症状，但上二楼时有症状，提示当时就有心衰，属心衰I 。
误区：我有FK3，发生心衰了就针对性地治疗一下，没有心衰也就不做什么了。
这是一种比较马虎的心态，其实，对所有有可能导致心脏功能受损的常见疾病如高血压、、FK3、代谢综合征等，在尚未造成心脏器质性改变前就应早期进行有效治疗，这样才是防止心衰发生的积极心态，如坚持用药物控制并监测血压和血糖，早期用药物、介入或手术治疗冠心病，早期用手术治疗，避免一切加重心脏负荷的诱因等。
误区：医生说我的心脏已肥厚，看来注定会进展为严重心衰而亡了。
这是一种对待心衰的悲观心态。医学上根据是否有心脏结构异常和心衰症状，把慢性心衰分为A、B、C、D期，对将来转归而言，每一位患者只能停留在某一期或向前进展而不能逆转，这就是说，临床上经过医生和患者的积极配合，部分患者还是能做到长时间停留在某一期而不让它有进展的，而不能悲观地认为注定会有进展。
误区：慢性心衰患者，常有发作性呼吸困难，所以就不能参加锻炼。
这是一种错误的认识。医学上鼓励心衰患者主动运动，根据病情的轻重不同，从床边小坐开始逐步增加有氧运动，如散步，但应根据症状限制活动量。
慢性心衰患者可进行&6分钟步行实验&来评定自己的运动耐量，即在平直的走廊里尽可能快地行走，测定6分钟的步行距离，若6分钟步行距离&150米，表明重度心功能不全，150-425米为中度，426-550米为轻度，本实验简单易行、安全方便，除用以评价心脏的储备功能和运动耐量外，还可评价心衰治疗的疗效。
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慢性心衰心肌能量代谢调控与运动
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3秒自动关闭窗口慢性心衰或可不再卧床
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慢性心衰或可不再卧床
心衰患者进行运动训练，这听起来匪夷所思。然而大量研究已证实，心衰康复计划可降低心血管风险和心血管事件发生率，改善运动耐量和心功能，提高生活质量。近年来欧洲心脏病学会和美国心脏协会的慢性心衰诊治指南反复强调慢性心衰患者进行运动治疗的重要性和必要性，且证据级别较高。郭兰教授心衰运动治疗带来多项获益运动治疗通过调节交感系统、肾素-血管紧素-醛固酮系统的活性和抑制炎症因子的过度表达，改善血管内皮功能，提高骨骼肌和心肌有氧代谢能力，降低外周血管阻力，改善患者的运动耐量和心功能，从而改善患者的生活质量，同时可以逆转心肌重构。HF-ACTION是目前最大的一项多中心临床研究，入组2331例心衰患者（NYHA Ⅱ~Ⅳ级），左室射血分数（LVEF）&35%，随机分配到运动组（36个疗程中度强度运动，随后家庭运动治疗）和对照组，平均随访30个月。结果显示，运动组主要终点（全因死亡率和全因住院率的复合终点）呈非显著性改善趋势（下降7%，P =0.13）；校正心肺运动试验测试时间、LVEF、贝克忧郁量表分数等20余项预后指标后，运动组主要终点事件发生率较对照组显著降低11% （P =0.03），次要终点（心血管死亡率和心衰相关住院率复合终点）显著降低15%，其他分析显示，组间的死亡率差异无统计学意义（16% 与 17%）。在3个月、1年时，与对照组相比，运动组心肺运动时间均增加90 s，峰值耗氧量增加了0.6 ml·kg-1·min-2、0.7 ml·kg-1·min-2（与对照组相比P &0.001）。HF-ACTION采用堪萨斯城心肌病生存质量量表（KCCQ），3个月时运动组平均KCCQ分值与对照组比有明显差异（P&0.001），3个月后分值变化率则无明显差异（P=0.85），说明运动治疗可明显改善患者的生活质量（P & 0.001），这种改变主要发生在早期并持续整个过程。更有长达10年的研究：运动组每周运动2次，10年后运动组峰值耗氧量超过根据年龄、性别预测的峰值耗氧量的60%（P &0.05），而对照组的峰值耗氧量则逐渐下降（平均值：预测值的52%±8%）；运动组VE/VCO2（通气量/二氧化碳排出量）的斜率更低（35±9 与 42±11，P &0.01），生活质量评分也更高（P &0.01），而住院率、心血管死亡率更低（危险比分别是0.64和0.68，P &0.01）。运动治疗的长期效应还有待进一步研究。心衰患者运动总体安全虽然目前大多数临床研究的结果都表明，运动训练对心衰患者能带来很多益处，但对于心衰患者这类运动高风险人群，仍需考虑运动训练的安全性。目前，大部分研究均未见明显心血管不良事件发生。其中HF-ACTION结果显示，运动组患者不良事件，包括心衰加重、心肌梗死、恶性心律失常、卒中或短暂性脑缺血发作、埋藏式心脏复律除颤器放电、骨盆或髋关节骨折和死亡发生风险与对照组相比并未增加。HF-ACTION对于心肺运动试验的安全性也进行了分析，结果显示，运动试验相关死亡率为0，非致命主要心血管事件发生率为0.045%。开始运动前心衰患者需进行最佳的药物治疗，而后筛查运动试验和训练的禁忌证，进行正规负荷试验以鉴别高危人群，并制定个体化的运动处方，是保障安全性的重要措施。个体化运动处方是保障目前尚无统一的慢性心衰患者的运动训练方案。建议经过充分评估和心肺运动测试或六分钟步行试验（没条件进行心肺运动试验者）后，根据患者的具体情况进行个体化的运动训练方案。建议开始时先让患者了解运动的益处，以提高患者的主动性，并在医院监测下进行运动康复训练，让患者体会何为合适的运动强度，学会自我调节，然后逐渐过渡到居家训练。运动处方 包括运动方式、运动强度、运动频率、运动时间、注意事项等。运动方式 包括传统的持续或间歇中等强度运动，高强度间歇运动、抗阻/力量训练，前两者属于有氧运动方式，为慢性心衰患者的主要运动模式，后者是其补充。运动类型 在院内多以功率计踏车或平板步行进行，在院外可采用步行、慢跑、骑车等方式。运动强度 设定可参照最大耗氧量VO2max、最大心率和心率储备，同时结合自觉疲劳评分（RPE）来设定，初始以低强度开始，逐渐增加到中高强度。RPE在没有医疗设施或医护人员监护下使用比较方便且安全，建议RPE达到13~15分较合适。运动频率 建议每周3~5次，每次运动时间至少30 min（可一次完成或分次完成）。注意事项 注意运动需包括热身期（至少5 min）、运动期、放松期（至少10 min），注意运动时有否胸闷、胸痛、气急、心慌等不适现象，若有立刻停止运动，必要时与医生联系。运动处方制定后并非一成不变，应根据患者的情况随时调整，强调循序渐进，贵在坚持，若能耐受，最好终身坚持。当进行一段时间的监护运动后，可为患者进行个体化的家庭运动计划，该计划需考虑患者的年龄、合并疾病、休闲和工作习惯、爱好和能力、运动训练设施和场地的供给等具体情况。同时需教育患者改变生活方式，增加日常活动如快步走，爬楼梯而非乘坐电梯，干家务活，参加休闲活动。值得一提的是，中国传统方式如太极、气功等，对于慢性心衰患者也是一种安全可行且有效的有氧运动方式。但相关研究相对较少，其作用仍有待进一步研究。此外，研究表明，慢性心衰患者进行呼吸肌训练可提高运动耐量和生活质量，尤其对已有呼吸肌力量减弱的患者。因此，有必要对慢性心衰患者进行常规的呼吸肌训练。心衰康复治疗患者依从性亟待提升在心衰康复过程中，发现患者的依从性并不理想。在心衰的研究HF-ACTION中，3个月后仍坚持的患者仅为29%~42%。患者依从性差的原因包括以下几方面：其一，健康服务提供者对患者的推荐，主要障碍来自医生个人的经验；其二，患者方面，包括年龄、性别、患者的病情、心理特性（如焦虑抑郁）、对心衰康复的认知、较低的社会经济水平、缺乏动机、以及经济和医疗方面的考虑等。因此，有必要对患者依从性进行分析，采取额外的措施让患者增加运动训练的依从性。总之，心衰患者进行运动康复是安全、有效、可行的一种治疗方法，应积极推广，但是也面临一些实际问题。笔者单位进行了小样本的随机对照性研究，观察到运动治疗可改善慢性充血性心衰患者运动耐力，已在有关杂志发表论文，由于样本量太少未能观察到心理等其他有关指标的改善，期待国内心脏康复中心能进行多中心前瞻性的临床试验研究，获得中国心衰患者心脏康复的疗效结果，为政府有关部门制定心脏康复医疗政策提供有力证据。《医师报》5月18日13版新闻中心副主任、频道主任：1名新闻中心编辑、记者：1-2名学术中心副主任、频道主任：1名学术中心编辑、记者：1-2名医学项目策划人：1-2名新媒体主管：1-2名美术编辑：1-2名发行专员：1-2名市场总监：1-2名编务：1-2名新媒体编辑：1-2名有意者请联系：王老师010-1邮箱：给自己一个改变人生的机会！给自己一个挑战自我的机会！编辑、排版：《医师报》彭涛欢迎订阅医师报：邮发代号：1-351；刊期：周报，48期/年，4元/份，192元/年咨询电话：010-投稿请发送至：微信扫一扫关注该公众
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