室性早搏的再评价
作者：[1]&单位：北京大学人民医院[1]&&
文章号：W<font color=#5065&&
13:16:40&&
文字大小：
室性早搏（室早）临床常见，患者伴有或不伴器质性心脏病。近年来，很多新的现代化诊疗技术用于临床，并有更多的研究结果发表，使对室早的认识还在不断深化。室早的诊断包括：室早的形态（是单型还是多型）、室早的数量（是多是少）、起源部位（心室游离壁还是流出道）、与运动的关系（增多还是减少）、伴还是不伴器质性心脏病等。尤其是后者，因患者的预后，常不决定于室早，而是心脏病本身。
&&& 室性早搏（室早）临床常见，患者伴有或不伴器质性心脏病。近年来，很多新的现代化诊疗技术用于临床，并有更多的研究结果发表，使对室早的认识还在不断深化。365医学网 转载请注明一、室早的再认识 365医学网 转载请注明1、室早的诊断 365医学网 转载请注明&&& 室早的诊断包括：室早的形态（是单型还是多型）、室早的数量（是多是少）、起源部位（心室游离壁还是流出道）、与运动的关系（增多还是减少）、伴还是不伴器质性心脏病等。尤其是后者，因患者的预后，常不决定于室早，而是心脏病本身。 365医学网 转载请注明（1）、心电图与动态心电图 心电图与动态心电图最为常用，心电图有助于发现陈旧性心梗的瘢痕（Q波或碎裂QRS波），心室肥厚或其他心脏病证据。有益于发现遗传性心律失常伴有的心电图异常：如异常J波、QT间期延长、Brugada波、Epsilon波等。对室早起源部位还能进行定位等。动态心电图能计算室早负荷（室早占总心搏的百分比），利于多源性、多形性室早的检出，有时还能捕捉到室早诱发多形性室性心动过速（室速）和心室颤动（室颤）的心电图，为日后的射频消融做准备。其还有助于判定患者的症状，与室早有关还是无关。共识强调，对短联律间期（&300ms）的室早要格外小心，其提示患者可能存在短QT间期，容易发生恶性室性心律失常等。还需观察室早是否伴短长短现象，是否存在室早代偿间期后的间歇依赖性QT间期延长，J波幅度增高等。365医学网 转载请注明（2）、运动试验 患者症状与运动相关时，运动试验凸显重要，其能判断运动时室早是增加还是减少，运动能诱发和增加室早者常需治疗。运动试验还对儿茶酚胺敏感性多形性室速（CPVT）的诊断有特殊价值，运动试验阴性时几乎能否定CPVT的存在，而对真性CPVT患者，当运动负荷增加时诱发室早，并可从单向性室早变为双向性室早，进而达到阈值心率时，则可诱发双向性室速。因该现象重复性强，使运动试验还用于CPVT患者药物治疗疗效的评价与随访。365医学网 转载请注明（3）、信号平均心电图（心室晚电位） 该检查虽不如以前那样被强调，但结果阴性时可提供有价值的预后信息，尤其对ARVC患者。365医学网 转载请注明（4）、影像学检查 诊断的室早检查，本共识力推超声心动图和磁共振（尤其是磁共振延迟增强扫描）两项检查，用以评价心脏形态、结构与功能、瓣膜情况、肺动脉压等。这些检查结果对判断患者是否伴有器质性心脏病与预后十分重要，并对心肌病（扩张、肥厚、ARVC、心室致密化不全）、结节病、心肌淀粉样变性等病都有重要的诊断作用。磁共振延迟增强扫描还能发现心肌疤痕组织和室壁运动异常。365医学网 转载请注明2、室早的治疗 365医学网 转载请注明（1）、治疗原则： 365医学网 转载请注明A、无器质性心脏病患者的治疗 这类患者是否伴有严重症状是决定治疗与否的重要指标，当医生已向病人解释并保证室早属良性而无害，却无法减轻患者症状时，则进行积极的治疗。此外，室早已引发左室收缩功能障碍或左室容积增加时也需治疗。365医学网 转载请注明B、器质性心脏病患者的治疗 室早是否伴有严重症状也决定着患者是否治疗的重要指标。当磁共振检出患者存在显著的心肌瘢痕，室早负荷&10％时，根除室早能改善患者的左室功能。正在进行CRT治疗而伴频发室早的心衰患者，导管消融行室早消除时能提高CRT治疗心衰的疗效。 365医学网 转载请注明（2）、药物治疗 365医学网 转载请注明&&& 对无器质性心脏病患者的室早，本共识认为属于良性，是一种正常变异而无需治疗。症状严重而无法耐受时，可应用β受体阻断剂或钙通道阻滞剂，但疗效差，仅10％~15％的患者能得到减少90％室早的疗效。两者相比，β受体阻断剂的作用更优，而钙通道阻滞剂可能引起患者显著不适的症状。 365医学网 转载请注明&&& 各类膜稳定剂的药物治疗室早更加有效，但除胺碘酮外，其他药物都能增加患者的死亡风险，使用时需谨慎。365医学网 转载请注明（3）、导管消融 365医学网 转载请注明&&& 导管消融能根除患者70％~100％的室早，但至今仍无导管消融治疗室早的随机对照研究，但有频发室早又伴严重症状的患者适合导管消融治疗。室早的起源部位是决定导管消融能否成功的关键，起源于冠状窦和心外膜室早的消融疗效差，而多形性室早及术中不能诱发的室早，导管消融的疗效较差。 365医学网 转载请注明&&& 对能触发多形性室速或室颤的室早，当其属于单形性或形态很少变化的室早时，本共识Ⅱa类推荐有经验的医生可行射频消融治疗。365医学网 转载请注明3、室早的诊治流程 365医学网 转载请注明&&& 结合上述诊治精神与理念，本共识推出一张诊治流程图，该流程简明扼要，思路清晰，有利于掌握和应用（图1）。 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明&&& 图1 室性早搏的诊治流程365医学网 转载请注明4、室性早搏的评价 365医学网 转载请注明（1）、室早伴发的症状：本共识认为，对室早患者伴发症状的评价需慎重，高负荷量室早的患者可能无症状，而少量室早的患者可有明显症状。动态心电图和超声心动图有利于解释患者的症状。 365医学网 转载请注明（2）、室早负荷：室早负荷是室早占记录总心搏的百分数，在评估室早血流动力学危害时，室早负荷值更为重要。365医学网 转载请注明（3）、室早对预后的影响：共识认为，过去认为室早可增加心梗患者的心血管死亡率，增加左室肥厚患者的整体死亡率。在心血管现代诊治技术用于临床前，可能过高估计了室早的不良预后价值，近期一项META分析表明，无明显器质性心脏病患者，未发现室早使心脏不良事件的发生率升高，而器质性心脏病患者存在室早的独立预后价值也不清楚。一项对充血性心衰患者（EF值&35％）的研究表明，室早数量不能预测患者的猝死风险，当与其他变量不联合应用时，对患者的预后也无预测价值。365医学网 转载请注明二、室早性心肌病 365医学网 转载请注明&&& 近年，有关室早性心肌病的文章已有少量发表。而在正式文件中，阐述该问题仍属首次。 365医学网 转载请注明1、定义：与其他继发性心肌病定义相同，出现大量、频发室早后，可引起患者心脏扩大及心功能下降，当排除了其他原因与类型的心肌病后，则为室早性心肌病。 365医学网 转载请注明2、发病情况：共识认为绝大多数频发室早（&1千/24H）的患者不发生室早性心肌病，因而目前尚不能对频发室早是否引起心肌病进行精确预警。一项有239例频发室早患者入组，随访5.6年的结果表明，经超声心动图及磁共振检查证实，入组患者都未发生心肌病，整体LVEF值也无下降。 365医学网 转载请注明&&& 共识还指出，仅少数患者室早负荷&10％时就能引发心肌病，多数患者室早负荷&15％～25％时，更有可能发生室早性心肌病，其中，室早负荷&25％以上时，引发心肌病的几率明显增加。365医学网 转载请注明3、发病机制: 365医学网 转载请注明&&& 室早性心肌病的发病机制尚不清楚，与下列因素有关：（1）室早负荷：室早负荷越大发病几率越高；（2）室早的联律间期：室早联律间期越短者，发病率明显高于室早联律间期长的室早（图2）。图2分别是一位13岁（A）和另一位15岁（B）的中学生的动态心电图记录。患者均有频发室早：A患者（图2A）的室早3.1万个/24H，室早负荷31％，联律间期仅300ms，已使左室明显扩大（61mm），并在射频消融根除室早5天后，左室功能恢复正常。本例最终诊断为室早性心肌病。而B患者的室早更多为4.6万/24H，室早负荷45.8％，室早联律间期640ms。随访的4年中，超声心动图一直正常；（3）患者年龄：与成人相比，青少年更易发病。这与青少年的活动多、代谢率高、对心率较高更依赖、心脏代偿能力较低等因素有关；（4）缓慢性心律失常引起心脏代偿性扩大，心功能下降：图3与图2A为同一患者，从心电图与跨主动脉瓣血流图的同步记录可以看出：室早三联律时，前二个窦性QRS波后的跨主动脉瓣血流图正常，而落入左室收缩期（QT间期）的室早时，跨主动脉瓣血流可能锐减，仅为正常时的5％～10％，并属于无搏出量的心动周期，已使本例患者平均心率从70次/分降到45～48次/分，使13岁的中学生处于严重心动过缓中，进而引起左室明显增大，发生心动过缓性心肌病。 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明&&& 图2.不同患者室早的联律间期相差悬殊365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明&&& 图3.短联律间期室早的心搏量极低365医学网 转载请注明4、诊断标准：与其他继发性心肌病的诊断理念相同：（1）患者存在持续、频发的室早；（2）随之，原来正常的心脏发生了扩大和心功能下降；（3）室早根除后，心肌病可逆转。365医学网 转载请注明&&& 本共识还指出：因心肌病可引发室早，故面对一个又有心肌病又有室早的患者，很难确定两者之间的因果。最终诊断只能依靠清晰的病史，或室早消除后心肌病被逆转时才能获得。365医学网 转载请注明5、治疗:当患者仅有频发室早，超声心动图及磁共振检查证实其心脏形态及心功能正常时，共识不推荐预防性做室早的消融治疗。当室早性心肌病诊断成立时，则应积极进行室早的根除性治疗，本共识Ⅱa类推荐射频消融治疗，Ⅱb类推荐抗心律失常药物治疗。
转载请注明：内容转载自365医学网&
?上一篇：?下一篇：
作者简介单位：北京大学人民医院简介：　　主任医师、教授、博士生导师。北京大学人民医院心脏中心副主任。北京大学医学部医院管理委员会内科副主
该作者其他相关文章
课件下载排行
音频在线听
音频排行榜您好，欢迎登录
可以使用以下方式登录
宫颈慢性炎伴湿疣样变.这是性病吗?
匿名用户&&&&
| &&&&浏览5344次 &&&&| &&&&提问时间： 18:19:05 &&&&|&&&& 回答数量：
病情描述：
阴道镜并取切片做了病理切片检查,病理诊断:宫颈慢性炎伴湿疣样变.这是性病吗?是尖锐湿疣吗?难治吗? 想得到帮助：宫颈慢性炎伴湿疣样变.这是性病吗?
病情分析：
请根据患者提问的内容，给予专业详尽的指导意见。（最多输入500字）
指导意见：
请给出具体的运动，饮食，康复等方面的指导。（最多输入500字） 0/500
手机号:&&&&&
验证码:&&&&&&&&&密码：
医生回答专区 因不能面诊，医生的建议仅供参考
病情分析：
单纯你的描述是存在病理检查后的尖锐湿疣可能性，这个是HPV感染引起的
指导意见：
一般是选择药物治疗就可，当然最好是检查HPV病毒分型看看，目前基本可以确诊感染，
病情分析：
你好：目前治疗尖锐湿疣主要是以外治为主，内治为辅。外治的方法很多，有药物治疗、冷冻治疗、激光治疗、微波治疗、电烧治疗、手术治疗等。药物治疗方便，易于操作，但一般需要重复数次，而且有些药物，如三氯醋酸，有灼伤粘膜的可能。建议你使用科学的治疗方法。
咨询相关专家
擅长:内科护理综合
擅长:心理科综合
擅长:内科疾病> 问题详情
关于室性早搏治疗的叙述，下列哪项不正确 （)A．无器质性心脏病，如无明显症状的室性早搏仍需药物治
悬赏：0&答案豆
提问人：匿名网友
发布时间：
关于室性早搏治疗的叙述，下列哪项不正确 ()A．无器质性心脏病，如无明显症状的室性早搏仍需药物治疗B．无器质性心脏病，如症状明显药物治疗可予镇静剂、β受体阻滞剂C．洋地黄中毒引起的室性早搏，应立即停用洋地黄，给予苯妥英钠或氯化钾D．应避免使用I类，特别是Ic类治疗心肌梗死后室早E．急性心肌梗死出现室早，即使是偶发，也应给予利多卡因治疗请帮忙给出正确答案和分析，谢谢！
为您推荐的考试题库
您可能感兴趣的试题
1风湿热与下列哪种细菌感染有关(&&)A．B族乙型溶血性链球菌B．A族乙型溶血性链球菌C．草绿色链球菌D．B族甲型溶血性链球菌E．A族甲型溶血性链球菌2风湿性心脏病最易累及的瓣膜是(&&)A．二尖瓣及三尖瓣B．三尖瓣及肺动脉瓣C．主动脉瓣及肺动脉瓣D．二尖瓣及肺动脉瓣E．二尖瓣及主动脉瓣3老年人高血压中部分为单纯收缩压增高，而舒张压不高，其主要原因是(&&)A．小动脉阻力增加B．合并主动脉关闭不全C．大动脉弹性减退D．合并肾动脉狭窄E．钠水潴留4关于降压药的使用错误的是(&&)A．从小剂量开始，3～4周后如血压未得到满意控制，可增加剂量B．血压控制满意后可停药C．联合用药可减少不良反应而增强降压作用D．尽可能用长效制剂E．要求白昼和夜间稳定降压
我有更好的答案
请先输入下方的验证码查看最佳答案
图形验证：
验证码提交中……
每天只需0.4元
选择支付方式
支付宝付款
郑重提醒：支付后，系统自动为您完成注册
请使用微信扫码支付(元)
支付后，系统自动为您完成注册
遇到问题请联系在线客服QQ：
恭喜你被选中为
扫一扫-免费查看答案！
请您不要关闭此页面,支付完成后点击支付完成按钮
遇到问题请联系在线客服QQ：
恭喜您！升级VIP会员成功
提示：请截图保存您的账号信息，以方便日后登录使用。
常用邮箱：
用于找回密码
确认密码：小儿室性早搏的症状诊断以及治疗
微信咨询: yodahospital(长按复制到微信添加)
温馨提示:为节省您的时间，我院已开通绿色通道您可一键咨询/预约
1、心电图诊断：
①QRS波提前出现，其前无异位P波。
②QRS波宽大畸形，时间延长，成人0.12秒以上，儿童0.10秒以上，婴儿0.08秒以上。T波与QRS波的主波方向相反。
③室性早搏后多伴有 性代偿间期，即含有室性早搏的两个心动周期与正常两个心动周期时间相等。
④ 室早有时可为插入性、二联律、三联律，成对连发的室早或并行心律。
2、鉴别诊断：
①室上性早搏伴室内差异性传导：若在畸形的QRS波前有异位P＇波（P＇波可与其前T波重叠，致使T波变尖锐、变低或发生顿挫），P＇－R间期正常或延长，应考虑为房性早搏伴室内差异性传导。
若在畸形的QRS波前发现逆行的P＇波，P＇－R间期短于正常，应考虑为房室交界性早搏。如逆行P＇波埋藏在QRS波中或在QRS波后出现时，则不易与室性早搏鉴别，但如果同一心电图上有典型的室性早搏或存在不伴室内差异性传导的交界性早搏，则有利于两者的鉴别。
②心室夺获伴室内差异性传导：在干扰性或房室传导阻滞造成的房室分离中，偶见窦性激动下传到心室，发生心室夺获，若伴有室内差异性传导也应与室性早搏鉴别，找到与畸形的QRS波相关的窦性P波，则为心室夺获。
③室性反复搏动：室性反复搏动的QRS波形态可因差异性传导而畸形，并较窦性提前出现，此时应注意与成对室性早搏鉴别。测量两个畸形的QRS波的R－R间期，前者多在0.40～0.50秒或小于一个正常窦性R－R间期，并可见逆行P＇波。
3、临床意义：儿童室性早搏大多呈良性，见于无器质性心脏病的各阶段健康儿童。但部分年长儿童可在精神紧张、胃肠道疾病、胆道感染或植物神经功能紊乱时发生室性早搏。药物因素如洋地黄、奎尼丁、普鲁卡因酰胺、锑剂、肾上腺素、异丙肾上腺素、麻黄素等过量或中毒可引起，其中以洋地黄常见且明显。电解质紊乱如低血钾、钙、镁可致室性早搏，且易发展为恶性心律失常。心脏疾病，如各种原因致心肌炎，心肌病，心肌损害，先心病及心脏病术中术后，左室假腱索，右室发育不良，长QT间期综合征，风湿性心脏病，二尖瓣脱垂及各种心脏有创检查均可引起。还可见于全身疾病如缺氧、中毒、系统性红斑狼疮、肾病综合征等。
临床上，判断室性早搏是否为病理性具有十分重要的意义。大多数健康儿童出现的良性早搏，特别是单形性和运动后减少或消失的早搏，大多为生理性，通常没有临床意义。
良性早搏的特点包括：无心脏病史或近期病毒感染史；临床无自觉症状，心脏不大，心功能正常，无器质性杂音；活动后心率增快，而早搏明显减少或消失；心电图早搏呈单源性、配对型、无R on T现象，无其他心电图异常。其中无症状性早搏和运动后早搏减少或消失被认为是良性早搏诊断的重要依据。对于原有器质性心脏病伴有室性早搏者，若运动减少或消失，亦提示早搏预后良好。但部分以交感神经活性增高所致早搏可于运动后早搏增多，应予注意。
下列情况下多提示早搏为病理性：
①有器质性心脏病，如心脏手术前后、二尖瓣脱垂、心肌病等；或有代谢紊乱及药物中毒等病理状态；
②频发性早搏；联律性或连发性早搏；
③多源性或多形性早搏；并行心律的早搏；
④QRS波群明显增宽，＞0.14～0.16秒；
⑤各型早搏并存；
⑥早搏后的窦性心搏T波发生改变；心电图有心肌损害征象，如ST段、T波改变；
⑦有R on T现象；
⑧早搏为运动所诱发或运动后增加，或运动负荷试验阳性；
⑨伴有其他心律失常，如心动过速、心动过缓、传导阻滞或QT间期延长的早搏；⑩有黑蒙、晕厥或猝死家族史；有临床症状如心悸、乏力等。
上述鉴别良性早搏和病理性早搏的依据并非 的。如频发性早搏、联律性早搏或呈并行心律的早搏，甚至成对的或连发性早搏不一定都是病理性的，良性早搏的患儿也可以有这些心电图改变。就心电图而言，多源性或多形性早搏、R on T型早搏、各型并存的早搏、伴有心肌损害或有其他类型的心律失常，对诊断病理性早搏的意义比较大。符合点越多，诊断病理性早搏的可靠性就越大。
4、治疗：通过心电图、Holter监测（24h动态心电图监测)、超声心动图、运动试验和胸部X线等检查，结合临床了解是否伴有与早搏相关的器质性心脏病，注意勿仅以早搏作为器质性心脏病（如心肌炎）的诊断根据。特别强调注重去除造成早搏的诱因，治疗基础心脏病。
室性早搏大多数不需要药物治疗已成共识，药物治疗的目的是减轻室早产生的症状，提高患儿生活质量，改善血流动力学障碍和预防严重心律失常的风险。无症状良性室性早搏（单纯性室早），一般指无器质性心脏病，室早为单源性、偶发性者和左室假腱索所致室早，无需药物治疗。无器质性心脏病，无血流动力学改变的室早不主张药物治疗。但具有难以接受的自觉症状者或复杂性室早有发展成严重心律失常倾向时，可考虑药物治疗。可药物治疗的情况还包括无器质性心脏病的频发或复杂性室早导致血流动力学改变，以及有预后意义的室性心律失常（先心病术后室早；急性心肌炎伴有多种类型早搏；心肺复苏后或持续性室速复律后的室早；先天性或获得性长QT综合征伴室早；扩张型或肥厚型心肌病合并室早；二尖瓣脱垂合并室早；洋地黄所致频发及复杂性室早）。恶性室性心律失常必须予以治疗。
药物的选择应根据原发病、心功能状况及疗效选药。口服给药，单一给药为主，极频发早搏可静脉用药。
①普罗帕酮：IC类，属广谱抗心律失常药，儿科常用的一线药，本药起效快、疗效可靠、毒副作用少、长期服用安全。口服每次5～7mg／kg，每次较大剂量不能超过8mg／kg，每6～8小时一次。连服3～4个月，疗效稳定后可逐渐减至维持量2～3mg/（kg．次），疗程6个月～1年，少数患者可长达2年。
②乙胺碘呋酮：III类药，以往因发现副作用大，作为二线药。但近年大样本研究认为其肺纤维化、甲状腺功能紊乱等副作用在儿科不常见，且高效，故被推荐为一线药物。20mg/(kg.d)，分3次，1～2周后渐减至1／3量，每日一次维持。因其负心肌作用较心律平弱，尤适用于轻度心衰患者。
③慢心律：IB类药，二线用药，15～20mg/(kg.d)， 分3～4次。
④洋地黄中毒者：静脉点滴0.3％氯化钾，用利多卡因1～2mg/(kg.次)静注，或苯妥英钠15mg/(kg.d)，分4次口服，静滴1～3mg/kg。
⑤心力衰竭出现室性早搏，在利尿、扩血管的基础上加用非洋地黄类正性肌力药物如多巴酚丁胺。
⑥心动过缓而出现早搏者，宜给予阿托品、普鲁苯辛、654－2。
⑦植物神经功能紊乱所致早搏者，宜给予大剂量谷维素，并同时予安定等。
⑧对于频发性早搏或R on T现象者，选择普罗帕酮或利多卡因静注或点滴治疗（同室性心动过速），以预防室性心动过速或室颤发生。
⑨难治性频发性室性早搏，可给予联合用药。
室性早搏患者在用药治疗后早搏减少或消失，即为有效；早搏无明显变化，即无效；若出现新的心律失常，则高度怀疑为抗心律失常药物所致，应立即停药。对早搏较快消失者，可停药观察；对早搏减少者，继续用药，将早搏控制在5次/min以下。用药疗程一般为1～6个月。治疗的过程中应注重随访，定期进行动态心电图和超声心动图检查监测病情变化。
如果您还有想要了解的情况，可以点击上海远大心胸医院的在线咨询，我们的在线专家会给您专业，详细的解答，或是拨打我们的24小时康复热线，与专家一对一详解。
官方微信：远大心胸医院微信号：yodahospital
上海市徐汇区龙漕路218号（３号线４号口）室性早搏不需要治疗吗？--室早的危害性_好大夫在线
室性早搏不需要治疗吗？--室早的危害性
全网发布： 23:34:08
发表者：李腾
(访问人次：95214)
最近在临床见了几例室性早搏、室速（室性心动过速）患者，他们对室早治疗的错误理解和认识，让我这个以心律失常诊治为主要专业的临床医生瞬时觉得任道重远。目前很多患者对于冠心病的认识逐步加深，冠脉造影和介入治疗接受程度明显提高，可能冠脉造影的结果比较直观容易理解，但心律失常患者对于专科治疗的接受仍显著偏低且难于接受，由此可见对患者的心律失常诊治的宣教是多么的重要！病例一：<span style="font-size:14font-family:&#39;Simsun&#39;,&#39;serif&#39;;color:#岁女性，个体户，发现室早室速<span style="font-size:14font-family:&#39;Simsun&#39;,&#39;serif&#39;;color:#年，多次动态心电图提示频发室早、短阵室速，其中<span style="font-size:14font-family:&#39;Simsun&#39;,&#39;serif&#39;;color:#小时总心搏次数约为<span style="font-size:14font-family:&#39;Simsun&#39;,&#39;serif&#39;;color:#000次，而室早数目却高达<span style="font-size:14font-family:&#39;Simsun&#39;,&#39;serif&#39;;color:#000次（总心搏次数一半以上），且室速<span style="font-size: 14font-family:&#39;Simsun&#39;,&#39;serif&#39;;color:#00多次，部分为RonT（可导致尖端扭转室速从而猝死）。虽然该患者症状不明显以及心脏彩超未发现明显结构改变，但患者及家属对室早治疗的错误理解让我觉得痛心，一直认为没有症状不需要治疗且不愿意接受随访。难道还等到出现心动过速性心肌病、心衰甚至猝死再来治疗吗，不管药物治疗还是射频消融治疗，都应该可以尝试下。病例二：<span style="font-size:14font-family:&#39;Simsun&#39;,&#39;serif&#39;;color:#岁男性，卫生管理工作者，其妻子是基层医院临床医生。心悸<span style="font-size:14font-family:&#39;Simsun&#39;,&#39;serif&#39;;color:#年，反复多次查动态心电图提示频发室性早搏短阵室速大于<span style="font-size:14font-family:&#39;Simsun&#39;,&#39;serif&#39;;color:#000次/24小时，且为单形室早。患者此次以胸闷入院，心脏彩超提示左室扩大、EF低至<span style="font-size:14font-family:&#39;Simsun&#39;,&#39;serif&#39;;color:#%，伴BNP升高，临床已经出现以活动后气促为主的轻度心功能不全症状，追问病史患者发现室早已经多年，每次查普通<span style="font-size:14font-family:&#39;Simsun&#39;,&#39;serif&#39;;color:#导联心电图均提示室早二连律、三联律。患者入院主要目的查冠脉造影，结果提示冠脉无明显狭窄，造影结束后问患者是否同意心律失常的药物治疗甚至射频治疗，患者和家属竟然表示室早已经十几年了，不需要治疗，中药调理就可以了。该患者已经进展至心肌病了，冠脉造影甚至介入治疗可以接受，而对于心律失常完全不理解，并且还是医务人员，竟然是这种治疗态度，难以理解啊！病例三：<span style="font-size:14font-family:&#39;Simsun&#39;,&#39;serif&#39;;color:#岁男性，长途车司机，胸闷心悸症状<span style="font-size:14font-family:&#39;Simsun&#39;,&#39;serif&#39;;color:#年了，每次体检均提示室早二连律、三联律，门诊查动态心电图提示频发室性早搏大于<span style="font-size:14font-family:&#39;Simsun&#39;,&#39;serif&#39;;color:#000次/24小时，且短阵室速<span style="font-size:14font-family:&#39;Simsun&#39;,&#39;serif&#39;;color:#00多次，均为单形室早、室速，经多种抗心律失常药物治疗后效果不理想。此次入院行冠脉造影提示临界冠脉病变，患者及家属接受了冠脉介入治疗且植入进口支架，却以经济困难不接受心律失常的射频治疗。难道室早室速就不会猝死吗？特别是长途车司机，其危险性更大，且害人害己啊！鉴于以上病例，我深深认识到心律失常诊治宣教的重要性，特别是射频导管消融，这项并不永久植入任何器械的技术在广大患者人群中推广仍需要继续努力。因此检索了部分资料，希望部分医生、重点是患者有所帮助提高认识理解。&室性早搏（简称室早）或室性期前收缩，是临床上最常见的一种心律失常。室性早搏常见于器质性心脏病患者，也可见于心脏结构正常的人群，即所谓特发性室早。室早是早于窦性心律提前出现的室性异常电活动，由希氏束分支及其以下异位起搏点提前产生，可单独出现，也可成对出现。如果室早连续出现<span style="font-size:14font-family:&#39;Simsun&#39;,&#39;serif&#39;;color:#个以上，则成为室速，部分患者可表现为短阵室速或者持续性室速。室早可触发室性心动过速和室性扑动或颤动。该心律失常可发生于任何年龄阶段的器质性心脏病患者或正常人。室早和短阵室速犹如孪生兄弟一样，在很多患者是同时存在的。室早的症状：症状有很大的变异性，从完全无症状，轻微心悸憋气不适，到早搏触发恶性室性心律失常发生晕厥甚至猝死。室早最常见的症状是心悸。偶发室性早搏患者一般无明显症状，或偶尔有心悸、胸闷等不适。频发室早时患者常有心悸、心跳停顿等，部分患者描述症状为“心脏跳到嗓子眼”、“脉搏漏掉或偷停”、“心跳一下子快了一下”等，甚至出现心绞痛症状，患者在室早发作时感到心前区憋闷、压榨性疼痛等症状。心悸症状产生的主要是由于早搏后的心搏增强和代偿间歇（即室早后的心跳长间歇）引起的，当室性早搏发作频繁或呈二联律时可导致患者心排血量明显下降，患者会有头晕等症状。室早长时间频繁发作，可引起心功能下降，严重者引起心力衰竭。因此胸闷、胸痛不是冠心病心绞痛特有的症状。&室早、短阵室速的临床检查<span style="font-size:14font-family:&#39;Simsun&#39;,&#39;serif&#39;;color:#、<span style="font-size:14font-family:&#39;Simsun&#39;,&#39;serif&#39;;color:#导联心电图：常规检查，明确诊断，同时可以借此定位判断室早、室速的起源部位。<span style="font-size:14font-family:&#39;Simsun&#39;,&#39;serif&#39;;color:#、<span style="font-size:14font-family:&#39;Simsun&#39;,&#39;serif&#39;;color:#小时动态心电图（holter）：明确一下<span style="font-size:14font-family:&#39;Simsun&#39;,&#39;serif&#39;;color:#天（<span style="font-size:14font-family:&#39;Simsun&#39;,&#39;serif&#39;;color:#小时）里面有多少个室早或者多少室速，这对治疗的抉择有很大的影响。<span style="font-size:14font-family:&#39;Simsun&#39;,&#39;serif&#39;;color:#、心脏影像学检查：主要为超声心动图（心超）、胸片甚至心脏磁共振等。一般常规查心脏彩超，可以明确心脏的解剖结构有没有异常变化，明确心脏有没有器质性改变。在某些患者可能需要进一步磁共振、核素显像等检查。<span style="font-size:14font-family:&#39;Simsun&#39;,&#39;serif&#39;;color:#、甲状腺功能、电解质等血液学检查：主要为了排除其他可逆性因素导致的室早、室速。<span style="font-size:14font-family:&#39;Simsun&#39;,&#39;serif&#39;;color:#、其他伴随疾病的检查：根据年龄及症状排除如冠心病、高血压病等疾病的检查。&室早、短阵室速的治疗目前对室早、短阵室速的治疗需要考虑多种因素：年龄、基础心脏病、患者总体情况、服药情况、家族人员有无猝死或晕厥史、电解质紊乱、代谢失衡、药物的致使心律失常效应；<span style="font-size:14font-family:&#39;Simsun&#39;,&#39;serif&#39;;color:#岁及以上的室早患者应除外缺血性心脏病，<span style="font-size:14font-family:&#39;Simsun&#39;,&#39;serif&#39;;color:#岁以下者应考虑非缺血性原因，包括高血压、瓣膜疾病、心肌病和离子通道疾病如长QT综合征等。频发室性早搏射频消融治疗的总体治疗目标是彻底根除室早触发病灶，避免心脏功能的恶化单纯偶发室性早搏基本是没有危害的，也不需要治疗，正常人在情绪激动、紧张、过度劳累时都可能有少数室早出现，一般不会超过<span style="font-size:14font-family:&#39;Simsun&#39;,&#39;serif&#39;;color:#0次/24小时。对于不合并器质性心脏病的偶发室性早搏，我们不需要应用抗心律失常的药物治疗。只要适当休息，消除精神紧张，改变不良生活习惯就可以室性早搏消失。一般来说，室性早搏如果不频发、也没有器质性心脏病原则上不用药物。但是可以先进行生活习惯调整，如注意休息，避免刺激性食物或药物，如浓茶、咖啡等等，避免饮酒、熬夜等不良习惯。如果症状非常明显或者发作频繁，或者室早频率超过总心率的<span style="font-size:14font-family:&#39;Simsun&#39;,&#39;serif&#39;;color:#%-10%的情况下开始考虑干预治疗。目前治疗方法就是药物和介入导管消融治疗，一般先考虑药物治疗，主要包括美西律、心律平、β受体阻滞剂和胺碘酮即可达龙。但器质性心脏病和没有器质性心脏病在选择药物上是明显不同的。器质性心脏病的室性早搏不能轻易选择心律平。β受体阻滞剂改善预后效果很好，若治疗效果不好可以选择胺碘酮，但胺碘酮的副作用较大，可损伤甲状腺功能、肺功能甚至肺纤维化，特别是长期服药患者，需要定期复查这些指标。具体药物的选择则需要根据患者的不同情况而定，不建议患者自行用药，而需要医师诊疗之后方能进行药物治疗。关注的重点为未合并器质性心脏病的室早，也就是所谓的特发性室早室速，需要值得我们临床医生及患者去关注和理解。传统的观点认为找不到病因的室早如果没有症状可以不必治疗，但临床研究证明该观点是错误的、甚至害人的。不少研究提示长期频发室性早搏、短阵室速即使没有症状也会引起心动过速心肌病，表现为心脏扩大和心功能不全的临床表现。研究发现频发有症状的室早（早搏负荷&5%）对无器质性心脏病患者的心功能存在显著的影响，可以引起左心功能下降及左室舒张末期内径增大。由于室早室速所致的心动过速性心肌病、心衰早期是可逆的，彻底治疗室早可以恢复心脏的大小和功能，病人的生活质量得到恢复。因此，必须控制室早的发作频度甚至彻底根除室早，以避免心肌病的发生。如果药物治疗后早搏仍比较多或者药物治疗无效，则建议必要时可考虑进行射频消融治疗。射频消融治疗的有效率高达<span style="font-size:14font-family:&#39;Simsun&#39;,&#39;serif&#39;;color:#%以上。如果发作频繁的室性早搏可以选择导管消融治疗，没有器质性心脏病的患者<span style="font-size:14font-family:&#39;Simsun&#39;,&#39;serif&#39;;color:#小时动态监控发现室性早搏超过<span style="font-size: 14font-family:&#39;Simsun&#39;,&#39;serif&#39;;color:#万，也是导管消融的指征。在有些患者，如果症状很明显，必要时当早搏在<span style="font-size:14font-family:&#39;Simsun&#39;,&#39;serif&#39;;color:#00-5000次以上，也可以考虑导管消融治疗。此外还有些特别职业的患者，例如飞行员、司机等，更应当尽早积极处理。器质性心脏病的室性早搏，也可以做导管消融治疗。但是有器质性心脏病的室速患者导管消融成功率不高，有的会恶化为室扑、室颤。快的室速或者室扑、室颤都是猝死的原因。除了基础心脏病的治疗外，植入ICD（埋藏式心脏复律除颤器）可以预防心脏的猝死。总之，对于频发室性早搏，我们切莫麻痹大意，应当重视其危害性，应该积极寻找室早的病因并及时纠正，包括生活习惯调整（注意休息，避免刺激性食物药物，如浓茶、咖啡等等）对于药物控制不佳者，应该早期积极选择射频消融治疗，千万不要错过治疗的良机。&
发表于： 23:34:08
李腾大夫的信息
副主任医师
长期从事心血管疾病诊治的临床工作，有多年丰富的心导管手术经验，尤其在心律失常介入...
担任中国心律学会青年委员，广东省医学会心脏起搏和电生理分会青委员会副主任委员，广...
李腾的咨询范围：}