肺癌中期手术后已化疗3次，可以不化疗了吗
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提问时间： 11:31:59|
基本信息：
疾病 / 症状：
病情描述：
庄教授你好，我父亲肺癌中期做了手术的，现在化疗3次了，可以不化疗了吗？
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医师/住院医师
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病情分析：
我建议以后治疗方案就是吃中配合中医的康复训练，治疗效果不错。我可以告诉具体每天怎么在家里面学习这个康复方法。
指导意见：
这是一种从中国传统文化（中医）挖掘出来的康复治疗方法，具体方法是：早上起床以后利用10-20分钟，做身体上下颤抖运动，可以站在阳台、草坪、水泥地上，面向东方，两脚比两肩稍微宽一点站立好，两手自然放在身体两边，抖的幅度需要大一点，把五脏六腑上下彻底抖动起来，做10分钟以后再配合呼吸做3分钟的排病气的运动，吸气时吸到头顶、呼气时从上到下呼到脚心，把疾病之气排入地下。这样反复做，每一天可以做两次，也可以晚上做15分钟，坚持三个月就有明显效果，这叫颤抖排病气康复技术。关键是相信、坚持。中国传统文化医学理论认为，肿瘤、结石、慢性炎症都是因为疾病之气的凝聚，造成的。“气聚则成为包块、气散则包块消失、通则不痛、痛则不通”，根据中医这一理论，你每天坚持这个特殊的康复训练方法，就会出现疾病慢慢好起来，甚至出现你想象不到的结果。
医师/住院医师
因不能面诊，医生的建议仅供参考
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病情分析：
如果化疗方案已经指定，最好是按疗程化疗，否则癌细胞不容易完全清楚，容易再次复发或者是远处转移，如果不能耐受化疗的，可以期间配合中药吃，增强体质，提高食欲。
指导意见：
多吃清淡营养的食物，注意锻炼，增强体质，尽量延长生存期，减少痛苦，定期复查。中期一般5年存活率是比较高的，望积极配合治疗。
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你好，肺癌术后化疗是为了清除术后的微小病灶，防止复发转移，肺癌手术可以不化疗的。在肺癌术后进行DC-CIK肿瘤生物治疗快速恢复手术造成的免疫损伤，提高机体免疫力;清除术后微小残余肿瘤病灶，防止转移和复发。DC-CIK肿瘤生物治疗可直接杀死癌细胞，控制肿瘤的发展及转移，延长患者生命，提高患者生存质量。
因不能面诊，医生的建议仅供参考
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手术后20天就可以化疗。肺癌手术是第一步，对中晚期患者来说接下来就是化疗，一般于术后3～4周开始。化疗副反应因人而异，化疗让患者出现、、脱发、、血小板降低等情况，所以患者要根据自己的实际情况选择
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肿瘤科医生
肿瘤科医生
妇产科医生肺癌手术后三个月复查
肺癌手术后三个月复查
(C)2017 列表网&琼ICP备号-12&增值电信业务经营许可证B2-&低分化肺腺癌术后八年重生了
20:36:26&|
谢谢王大哥，祝您身体越来越好。
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志伟哥，你这五年有没有注射白介素2之类的药物？注射了多长时间？
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志伟哥，你这五年有没有注射白介素2之类的药物？注射了多长时间？
答21，白介素一2是上个月才开始注射和雾化，但失败了搞到有过敏
& && && & 现正在吃点朴尔敏化解，这两天开始吃乌苯美斯十匹多莫德。
非成熟观奌只供参考！！！
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本帖最后由 王志伟 于
22:34 编辑
血常规化验解读：
最全面的血液检查：血常规、肝功12项、心酶5项、离子6项、D-二聚体、血流变、糖化血红蛋白、血脂4项；然后出院回家休息；然后根据上述检查中的异常内容逐一纠正，这就是最正确的“调理”。
红细胞的生长周期是120天，用于输送氧气。当红细胞超标时，口唇发紫，可能肾脏病或肺纤维化。红细胞低会贫血，如果红细胞长时间处于低位，易得心脏病，几年时间处于低位，会影响内脏健康。
白细胞升高，中性粒细胞升高，提示细菌感染，需吃消炎药。
淋巴细胞升高，中性粒细胞正常，提示病毒感染。
嗜酸性粒细胞升高，提示过敏。
C-反应蛋白（0-10）CA50参考范围0-20  谷丙正常范围小于43
中性粒细胞百分比正常范围50-70   血小扳比积正常范围0.17-0.35.  
凝血酶原时间参考范围11-15  国际标准化率参考范围0.8-1.2, 略高.这两项都是关于凝血的
检查C－反应蛋白，拍胸片，如果有感染，必须抗感染治疗。
检查C-反应蛋白，超高了，便是存在感染；然后确定感染的地方，拍胸片，基本可确诊是不是肺感染，如果是，用泰能吊针，或口服拜复乐；如果不是肺感染，很可能是消化系统感染，可用舒普深吊针。吊针3天就要再检C-反应蛋白，下降了，表明有效，继续用药，直到C-反应蛋白正常，如果不下降反升了，表明这药无效，就马上换药，直到换上有效的药……如果C-反应蛋白正常，那就不是感染，而是别的原因。
通常拿到一张血常规化验单，医生主要看三个数据：
白细胞计数（WBC）
淋巴细胞百分比
和中性粒细胞百分比，
而白细胞计数就是常说的血象，
后两者则是白细胞的分类。
众所周知，白细胞是人体的“卫士”，专门帮助人体抵御细菌等外来入侵。
不过，其实在这些卫兵里，有一队“精兵强将”更需要关注，那就是中性粒细胞。
中性粒细胞进行战斗时总是冲在最前面，在人体免疫系统里有着举足轻重的作用，
对于医生来说，看血液化验单不仅仅看白细胞有没有低于正常值，还要关注中性粒细胞的数量。
如果白细胞数量高于1万，炎症比较厉害，可以使用消炎药物、打吊瓶，
白细胞数量低于4000，说明抵抗力比较低，退烧药等要少用。
如果淋巴细胞百分比高，则是病毒感染；中性粒细胞百分比高，则是细菌感染。
白细胞主要为中性粒细胞，
中性粒细胞高的话一般白细胞也高，常见为感染，一般感冒都会导致增高。
血栓：药物：法华林或拜阿斯匹林或波力维
      影像学检查和抽血检查D-二聚体，作治疗前和治疗对比。建议到血管专科诊治，必要时手术取栓。不要呆在肿瘤科。血脂不高就不要吃辛伐他汀。营养很差，可输几瓶白蛋白，否则白蛋白太低会常常出现胸水。血小板太高，会带来很多害处，必须每天吃拜阿司匹林100毫克。
      回头看很多肺癌病人的血小板，到了后来，大多数越来越高，吃易瑞沙的如此，化疗的也如此。从这点反看上述的低剂量阿斯匹林疗法，似乎比较靠谱，不像以前的低剂量纳曲酮那样颗粒无收，阿斯匹林至少可减少因靶向药或化疗药损害心脑血管的程度，即使它与抑制癌的发展无关。我以往吃易瑞沙的时候会每天吃100毫克的拜阿斯匹林(肠溶片)，从今天开始改为75毫克阿斯匹林肠溶片。当然，想跟进的人首先要清楚近期的血小板数值，我觉得如果低于150，就不要尝试阿斯匹林。服用阿斯匹林后，要定期检查血常规，血小板一旦下降超过中位，就得停阿斯匹林。
症状：剧烈骨痛、病理性骨折、脊髓压迫、活动严重受限、高钙血症。
唑来膦酸4 mg，静脉注射 & 15分钟，每3–4周重复；
伊班膦酸 6mg，静脉注射，每3–4周重复。现在打了氯化锶控制骨转
不同病理类型肺癌骨转移发生率
鳞癌        48％－70％     
腺癌        66％－70％
小细胞肺癌  40％
     为防止转移开始打帕米膦酸，这个要1000毫升滴注时间太长，后来改用国产天晴依泰唑来膦酸，后改为进口择泰唑来膦酸，疑似的地方椎体平扫加增强，确认其它地方有没有，直接做ect,
     骨转：成骨性和溶骨性，成骨转不太疼，溶骨转疼；骨密度增高一般是成骨性，骨质破坏一般是溶骨性；成骨，怕压迫神经，溶骨可以用水泥修补骨头。
      腰椎骨转要做外科手术解决。用其他敷衍办法不能解决得好。有炎症一定要消炎。目前没有靶向药可以解决腰椎骨转的疼痛。
易瑞沙、184、2992都不是止骨痛的药。骨转移疼痛或做外科手术，或放疗，或打唑来磷酸，什么部位骨转用什么方法。脊椎胸椎等可做外科手术，其他不承受重力的地方可放疗，不能放疗的地方打唑来磷酸。
       疼痛不可能靠唑来磷酸可以解决，只有在全身控制了癌的前提下，骨质才可以通过打唑来磷酸得到保护。”
  全身控制肿瘤就是防止骨转，骨转了保护已经被癌入侵的骨头免得骨质损坏才打唑来磷酸，彻底治疗骨转的是外科手术或放疗。我没有骨转和打骨转针的经验。我建议不要揉，宁愿吃止痛药也不要揉，免得加快血道转移。手术、放疗、打骨转针，再不行就加半量XL184试试
       我家打的唑来磷酸，诺华择泰。第一次发烧，第二次没什么反应。打骨转针主要是防癌细胞继续溶骨性破坏，下面帖子骨转移相关资料中有人换着打，效果你可以问他一下。有人连续打了2年，监测肌肝，尽量保护肾。耐药后总有办法，费城游客打的是Xgeva（地诺单抗，现在台湾有售价格是在3500人民币左右）骨转针。
颈椎C。胸椎T。腰椎L。骶椎S。尾椎没有代号。
     脊柱是转移性肿瘤好发部位，胸椎最常见（70%），其次为腰椎（20%）和颈椎（10%）。临床表现为胸腰背部疼痛、脊髓受压又可出现双下肢的运动、感觉障碍，大小便障碍，甚或完全性瘫痪。椎体出现病理性骨折，严重影响患者的生活和生存质量。
微创治疗骨转移中有一种很好的止痛技术，称之为“骨水泥”。这是一种老技术新应用，“骨水泥”其实是一种化学材料（聚甲基丙烯酸甲酯），过去是骨科手术中常用的一种填塞材料，主要是固定骨骼支撑的作用。近年来被微创与介入的医生引用到临床，通过CT引导下，将这种化学材料注入转移的骨骼中，被癌细胞“吃掉”的骨细胞空间即可被这种“骨水泥”充填，一方面坚固了压缩塌陷的椎体，另一方面直接烧死癌细胞，一举两得。
经皮椎体成形术（percutaneous  vertebroplasty PVP）是在影像系统的辅助下，利用骨穿刺针经皮直接穿刺，经过椎弓根至椎体，注入骨水泥，骨水泥的固化产热，可使肿瘤组织坏死，同时损神经末梢来缓解疼痛；骨水泥对病变椎体的加固作用，有效的阻止病变椎体微骨折，避免椎体变形直接对脊髓的损害。主要适应症：溶骨性椎体转移瘤及椎体病理性压缩性骨折；主要禁忌症：椎体感染、有凝血功能障碍和脊髓严重受压瘫痪。主要的并发症:骨水泥渗漏、穿刺部位血肿、脊柱附件骨折、感染等。
     术中注意事项：（1）在CT引导下穿刺，避开重要的组织器官；（2）病变椎体注入骨水泥量视患者个体差异有所区别，一般来说，上胸椎1-2ｍl胸腰部2-4ｍl腰椎4-6ｍl（3）注入部位尽可能在椎体的前中1/3部位，注入压力不能太大，避免骨水泥渗漏至椎管内，造成严重后果。
脑转：会摔跤，耳鸣 打嗝颈脖子痛，眼睛斜视，重影
毕竟通过脑屏障的药物太少，现在医生一般都推荐的替莫唑胺价格那么高，一般家庭也用不起。有些输液的药物比替便宜一些，还需要到医院去用药麻烦。
给大家介绍下司莫司汀药物，司莫司汀可以去百度查说明书。
司是通过脑屏障的药物之一，价格便宜，一瓶五粒70多元，效果不比替差。
替是司的升级版。多少年来老掉牙的药。医生都不愿意给用，太便宜。
我妈妈做过三次伽马刀后，吃了一年的正特，脑部又一次复发多了一个病灶，
其他医生建议用替，只有德高望重的主任医生告之特进入脑部太少，
特+司两粒100毫克控制下试试。此后吃特的同时6到8周自己在家用一次司
开始吃司每两个月查一次加强磁共振，病灶稳定。
到目前为止用了一年，多发骨转胸膜转的情况下脑部一直稳定。
可见这个药效的强大。我家用药是这样，个体差异仅供大家参考。
如果有脑转就尽量不要碰脑袋噢，梳头什么的也缩短时间，梳几下就好了，不要刺激病灶。
憨豆：脑转不等于死，我见过一个低分化的肺磷癌的女病人，手术、化疗才结束就脑转，转得很严重，但全脑放疗后，一直非常好，没吃任何药，到现在5年了，健康人一样。如果按你的性格，那个女病人早就该“自己死了算了”。
       癌跑到脑里去，就不会出来，易瑞沙或特罗凯有效只是控制着不让脑里的癌发展，但它们始终存在着，一旦控制的药力下降，脑里的癌会立刻发展，这是必然的。你不知道易瑞沙能吃多久仍然有效，而易瑞沙的耐药失效不是某一天突然发生的，而是力量逐渐的减弱，到最后完全没效，那时，脑里的肿瘤已经不知不觉长大或增多了，当你发现不妙的时候，已经晚了，只能退一步来处理增多增大的脑肿瘤，那时你同样需要全脑放疗，而且那时身体必定更差。如果早点全脑放疗，有什么不妥吗？没有，全脑放疗可以在一段相当长的时间里保证癌不会在脑子里着床生长，可获得一段相当长的安全而舒适的生活，把功夫做在前，比做在后合算得多。
      我先告诉你一件事：2010年我还继续为了一个不会上网的老太婆购印版易，她吃3、4年易，吃吃停停，脑转也维持了3、4年，那时我以为她可以一下这样下去的。那时你刚好问脑转的问题，我就告诉你可以吃药控制。但没多久，那老太婆不再通知我替她购药了，后来才知道她脑肿瘤进展，没多久就离世。与此同时，另一个我认识的脑转后作了全脑放疗的，放疗后到现在5年了，什么药也没吃，什么事也没有，因此，我就建议你作全脑放疗，不再建议你依靠药物控制脑转。
脑水肿：250毫升甘露醇里边加10毫升的地塞米松。只能应急。就是甘露醇也不能长打，一个是效果不好，第二丢钾，容易引起来电解质不平衡
    打甘露醇时，每晚一颗地米。出院后，就吃地米,地米从一天6颗，逐渐递减从6颗减到1颗，吃了一个月。地塞米松不能长久吃，会引起骨质疏松。医生不让久吃。
网友：贝伐治疗脑部水肿，一支5300元，体重50公斤，用了2支，2周后继续。
      脑水肿治疗有几个方面：第一个就是脱水，甘露醇、甘油果糖是非常常用的，甘露醇对肾功有损害，所以定期查肾功，甘油果糖对肾功损害小，但起效慢，甘露醇起效快；第二就是用激素减轻脑水肿，长期口服激素副作用很大；第三个就是脑外科做颈静脉给灌注化疗药，效果不理想；第四个脑外科可以做脑积液胸腔和腹腔引流，直接将脑积液引流到胸腔和腹腔，有时效果还可以。目前有报道静脉滴注贝伐珠单抗效果不错。
脑水肿症状就是晕或者疼。治疗脑肿瘤有化疗、放疗，头部放疗时可用激素预防用药减少脑水肿，强的松30mg，6片，做到12-13次的时候，开始减量，2-3天减半片，等慢慢放疗结束了就减下来了。化疗药物有威猛、司莫司丁、替莫唑胺等，这些药物能通过血脑屏障。通过血脑屏障的药必须具备2个条件，一是脂溶性的，一是分子量小。针对血脑屏障药物很难通过，曾主张先放疗，放疗到一定程度，2000cGy的时候，血脑屏障打开，药物就能进入到头部，事实上这样做效果也不是特别理想。
      中医药治疗脑水肿最好的办法是药灸百会穴，将温阳利水药物研成细末，水调成糊状，敷在百会穴，再用艾条灸之，效果很好；第二是大椎刺血拔罐，可明显减少脑水肿，往往血出症状就马上缓解；第三是头部浮针治疗，治疗头晕头痛效果也很好很快。
       网友：脑放10次同时培美一次；后接特，2--0--2--0短暂用过；接着100mg9291，以上三步走完，多发脑转和脑水肿及梗塞灶全部消失，cea降到规范值
                                                                                            
肝转：可做肝部射频消融，不做也可以  不在乎花钱，可注射阿瓦斯汀试试。
      肝脏的转移灶可以接受免疫攻击。补充一点：肝脏病灶较大的情况下急性杀死有可能放出足够的抗原到肝外刺激肝外免疫的升高。这就是肝移植前射频降期的道理。
     这个肝转实际是只心理上的影响，它并未影响到肝功，是你认为肝上有了个定时炸弹，让你急着除掉就是了，你让它搁着，并不妨碍什么；你若对它动刀动枪，反而不好，就算做得干净漂亮，也是没意义的，如果未能有效地控制肺癌，除掉肝上的那东西后，不久可能又在旁边再长一颗，或在别的地方长一颗，总不能一颗一颗地干掉；
     万一在动肝上的东西时有闪失，那就会把肝功弄坏一下，那就影响了吃药抗癌。
     最明智的是不要理肝上的，不要理在别的地方上的，全力以赴用上能有效控制肺癌的药，这才是真正的治疗。
纵隔淋巴转移：
      淋巴结肿大常见3种情况：①良性肿大。包括各种感染、结缔组织病和变态反应等引起的肿大。临床常呈良性经过，随着病因去除，在一定时间内可以完全恢复。②恶性肿大。包括原发于淋巴结的恶性肿瘤如淋巴瘤、淋巴细胞性白血病和恶性组织细胞病等及其他恶性肿瘤的淋巴结转移如肺癌、胃癌和乳腺癌等。临床呈恶性经过，淋巴结持续性进行性肿大，若不积极治疗，常会进行性恶化死亡。③介于良性与恶性间的肿大。如血管原始免疫细胞性淋巴结病和血管滤泡性淋巴结增生症等。开始常为良性，可变成恶性而致命。因此在确定淋巴结肿大后，关键是确定其原因和性质，局部肿大伴明显疼痛者常提示感染；进行性无痛性肿大者常提示恶性肿瘤性疾病。淋巴结活检可帮助确诊。
CART和PD1：
当初是针对白血病和黑色素瘤，针对肺癌还在进程中
PD1的配体PDL1与PDL2主要表达于肿瘤微环境中，在肿瘤微环境中PDL1与PDL2长时间地暴露于抗原并介导于T细胞抑制作用。
PD1与PDL1是一对，癌细胞通过提供PDL1导致对T细胞的免疫逃避，药物通过对癌细胞PDL1的结合，从而导致通过PD1的免疫逃避无法实现，让免疫细胞杀伤癌细胞。
程序性死亡受体。超级贵，15万美元一年。
心包积液：
如果大量，会引起气喘，出冷汗，走路无力，必须抽。做个心脏彩超，看积液多少。这个很危险的。
大量影响功能，很危险必须抽。少量不用管。但是如果控制不住。长得很快。
心衰分左心衰、右心衰和全心衰。左心衰早期主要表现为频繁咳嗽(多为干咳)、胸闷、气短，活动后尤其明显，这种咳嗽在临床上被称为“心源性咳嗽”。
1.稍活动或劳动，即感心慌、胸闷、气促。
2.尿量减少，短时间内体重明显增加。若无肾脏疾患，多提示心脏功能已处于失代偿状态。
3.夜间突然憋醒，或伴有呼吸急促或喘息，坐起来后症状很快消失。
4.不能完全平卧，平卧后即感到胸闷气短，需垫高枕头或取半卧位才舒适。出现这些症状时，说明心衰症状已进一步加重。
5.咳嗽、咯少量白痰。当发生急性左心衰时，主要表现为咯大量白色泡沫或洗肉水样痰，并伴有口唇或面色青紫、大汗淋漓、喘息等。
6.心衰发生以后，因大脑供血不足，不少老年病人会出现精神症状，如心情烦躁、焦虑、恐惧、嗜睡等。
7.当病人发生右心衰或全心(左、右心功能不全)衰时，因全身静脉回流不畅，会出现颈部血管(静脉)明显充盈或怒张、肝脾肿大、下肢或全身水肿等静脉淤血症状。此时，病人可能感觉不适症状较以前有所好转，但实际上却是病情加重的表现。
   当病人发生急性左心衰时，家属在拨打120急救电话后，可采取一些急救措施，减轻心衰症状：1.取半卧位，以减少回心血量，缓解呼吸困难；2.若家里配备氧气，可立即给病人吸氧；3.让病人舌下含服硝酸甘油或消心痛或速效救心丸，以扩张血管，减轻心脏负荷；4.若病人有焦虑或烦躁症状，应给予适当安慰。若有可能，可给予少量镇静剂。
急性间质性肺炎 间质性肺炎的标准治疗应该是激素+抗生素
临床表现：起病急剧，发热、咳嗽和气急，继之出现呼吸衰竭。
病理：急性期（第一周）：以水肿和肺泡渗出为主；
增生期（第二、三周）： Ⅱ型细胞肥大, 间质水肿引起的肺泡间隔显著增厚, 成纤维细胞增生；
纤维化期：肺泡和间质内纤维化。
CT表现:两肺大片状、斑片状或弥漫性分布的毛玻璃样阴影 牵拉性支扩，易发生于段及亚段支气管，见于增生期及纤维化期
2/3病例可以出现实变 少部分病例可以出现蜂窝肺及肺扭曲,胸腔积液
诊断要点：严重的呼吸系统症状+磨玻璃阴影+牵拉性支扩症状及CT表现与急性呼吸窘迫综合征(ARDS)类似。
鳞癌：特，2992，BKM120，BIBF1120，阿西
小细胞不建议手术，放化疗会很敏感
那这么说，2992对野生的癌细胞，也有抑制作用（如果实验数据准确的话）
1）小细胞癌化疗后，可以尝试索坦，或者靶向控制稳定；2）或者口服其它化疗药物，如依托甘泊，，，（假如身体已经无法支撑化疗）
小细胞跟你们不一样，发展得太快，恶性程度又高，可以用的药又少，口服VP16只是身体不耐受的才用到。
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本帖最后由 王志伟 于
21:57 编辑
      伽玛刀是钴60射线比射波刀的X射线厉害，但是定位不如射波刀精准，复发率射波刀高一些
      射波刀做肺部好、有呼吸追踪功能
      粒子植入其实也算是放疗的一种  对于肺部的效果据说不很好。氩氦刀对肺部效果不好，坛子里有病友做了后很快出现了其他的转移。
      如果没有可控制的药物（靶向或化疗），即使局部做了射波、氩氦等治疗，也可能很快在另外一个部位复发，那么做这些没有意义，所以我觉得放疗、微创都是辅助治疗，不管如何，用靶向、化疗控制全身最重要。
       射波刀非常精确且文献上说杀死癌细胞的几率是99.99%，我妈妈做过，妈妈当时发现的时候已经是脑转、纵膈转，我们先做的脑（5个病灶）休息一段时间又做的纵膈和肺，所有大一些的能做的全做了，放射科医生的经验非常丰富，肺部一个离气管比较近的没做足全量，因为怕刺激到气管咳嗽，其他的都是采取少量多次的方法做的，医生边做边观察病人的情况，妈妈现在做过的部位也都稳定没有放射性肺炎发生，就我家的经验我觉得射波刀可以去做，问题不大而且副作用非常小。我们是在上海复旦大学射波刀中心做的我有治疗贴你可以去看看。
      陀螺刀和伽玛刀放射源都是钴60,不同之处为“伽玛刀”是一个布满直准器的半球形头盔,头盔内能射出201条钴60高剂量的离子射线---伽玛射线.它经过CT和磁共振等现代影像技术精确地定位于某一部位,我们称之为“靶点”.它的定位极准确,误差常小于0.5毫米；每条伽玛射线剂量梯度极大,对组织几乎没有损伤.但201条射线从不同位置聚集在一起可致死*地摧毁靶点组织.它因功能尤如一把手术刀而得名,有无创伤,不需要全麻,不开刀,不出血和无感染等优点.陀螺旋转式钴60放射外科治疗系统是目前世界上最先进的精确放疗设备之一,它采用了航天陀螺仪的旋转原理,将钴60聚焦放射源安装在两个垂直方向同步旋转的陀螺结构上.其陀螺旋转三次聚焦形成的特有的“陀螺峰”剂量场,超越了质子和重离子的“布拉格峰”形成的剂量场,高精度的自动化控制达到了国际领先水平.
不怕疼 史上最全癌痛控制指南
癌症相关疼痛（cancer pain）是指肿瘤直接引起的疼痛，或是特殊治疗带来的疼痛。癌症相关疼痛严重影响癌症患者的生活质量，甚至会造成治疗中断。近期，Annals of Oncology 发布了最新的《癌症疼痛临床控制指南》，该指南从癌症疼痛的病因、分级评估、药物和治疗手段选择等多角度进行了全面介绍。
癌症疼痛的病因
统计显示，治愈性癌症幸存者的疼痛患病率为 33%，抗肿瘤治疗中患者的患病率为 59%，转移性、晚期或末期癌症患者的疼痛患病率为 64%。癌症幸存者慢性疼痛进展的主要影响因素，包括化疗源的周围神经性病变、辐射诱导性神经丛病变、放射治疗后继发性慢性盆腔痛和术后疼痛。
一些特定类型癌症患者的疼痛患病率特别高，例如胰腺癌（44%）、头颈癌（40%）。此外，最新研究显示，任何阶段（早期或转移）癌症患者均伴有不同类型的疼痛或疼痛综合症（表 1），而且 56-82.3% 患者的病情无法得到有效治疗。
表 1. 癌症患者的疼痛原因
最新研究显示淋巴瘤和白血病患者的疼痛症状并非仅存在生存期的最后几个月（83%），而是在诊断和急性治疗过程中就出现了，这与先前报道不符。尽管目前有很多用于评估和治疗癌症相关疼痛的指南，但是疼痛仍然是一个全球性公众健康问题，严重影响实体瘤和血癌患者的生活质量。
癌症疼痛的等级评估
患者的疼痛评估需要根据诊断和治疗方案的需要进行分类。表 2 是患者疼痛全面评估的指南。定期进行疼痛自我报告，是疼痛症状有效性、个性化治疗的第一步。最常用的疼痛评级标准如图 1 所示，视觉模拟评分（VAS）、口述描绘评分法（VRS）和数值评定量表 (NRS)。
表 2. 癌症患者的疼痛全面评估指南Snip.png
图 1. 最常用的疼痛评估量表。
疼痛的评估结果会影响患者的治疗方案。疼痛一般指患者因为进行性组织损伤而产生的痛觉反应，例如躯体性、脏器性或神经性。研究发现，大多数晚期癌症患者一般伴有两种以上病因不同的癌症相关疼痛。69% 患者的疼痛症状甚至会影响机体的正常功能。
癌症疼痛的临床控制原则
（1）应事先告知患者，在疾病进展或治疗的哪些阶段可能会出现何种程度的疼痛。应鼓励患者与医生或护士沟通他们的疼痛症状、治疗效果和副作用。患者参与疼痛控制，有助于改善患者的疼痛治疗结果。
（2）避免出现「按点服药」的情况，在治疗中应充分考虑药物的半衰期、生物利用度和作用时间。
（3）药物处方必须简单易行，可以由患者或家属独立完成，特别是患者在家治疗时。口服药物是最合适的治疗途径，应将其作为首选方案。
（4）爆发性疼痛（BTP）评估和治疗的定义是「可控制基线疼痛水平之上的短期爆发」。典型的爆发性疼痛包括中度到重度，发病迅速（几分钟）和持续期短（平均 30 分钟）。
（5）根据患者需要，调整药物的剂量、类型和给药途径。受患者疼痛强度的影响，需及时调整镇痛药物的剂量和类型以平衡疼痛缓解和副作用。患者的药物剂量应该是常规的一日剂量。阿片类药物应避免口服摄入，因为它会引发呕吐、肠阻塞、吞咽困难等。
癌症疼痛的三级控制
1986 年，世界卫生组织（WTO）发布了一项癌症疼痛治疗策略，该策略基于非阿片类药物、阿片类药物、强阿片类药物的疼痛三阶梯治疗理论。尽管已经发布了 20 年，WTO 癌症疼痛缓解方案依旧是疼痛控制的主要参考依据。
根据 WTO 指南，阿片类止痛药是止痛治疗的主角，根据它们的疼痛缓解能力将其划分为轻度、轻度 - 中度、中度 - 严重三个级别。阿片类止痛药可以与非阿片类药物联合使用，如扑热息痛或非甾体类抗炎药（NSAIDs）（图 2）。
图 2. 癌症疼痛的治疗
1. 轻度疼痛治疗
轻度疼痛治疗的止痛药物包括非阿片类止痛药物（对乙酰氨基酚 / 扑热息痛）或非甾体抗炎药。单剂量研究显示，非甾体抗炎药的癌症疼痛控制效果优于安慰剂。扑热息痛和非甾体抗炎药是公认的癌症疼痛治疗药物，无论是 WTO 指南划定下何种程度的疼痛。
目前，尚无证据显示某种非甾体抗炎药的安全性或有效性优于其他药物。一项随机临床试验显示，扑热息痛可以改善癌症患者的疼痛症状和生活质量。此外，非甾体抗炎药与 WHO 疼痛三阶梯治疗阿片类药物联合可以提升疼痛缓解效果或减少阿片类药物的剂量要求。
如果长期使用非甾体类抗炎药或环氧化酶 -2（COX-2）选择性抑制剂药物，需要进行定期的监测和给药方案调整，因为该类型会引发严重的毒性反应，例如胃肠道出血、血小板功能障碍和肾功能衰竭。此外，选择性 COX-2 抑制剂还可能会增加血栓性心血管不良反应的风险。
2. 轻度 - 中度疼痛治疗
通常，轻度 - 中度疼痛患者治疗一般采用联合给药方案，包括对乙酰氨基酚、阿司匹林或非甾体抗炎药，加上弱速阿片类药物（如可待因、双氢可待因、曲马多或丙氧芬）。
WTO 疼痛阶梯治疗的第二步药物使用方案有几个争议的方面。首先，弱阿片类药物的功效没有一个明确证据，因为临床随机对照试验结果显示，单独用药时弱阿片类药物与非阿片类止痛剂的药效没有显著差异。现有的临床数据并不足以支持 WTO 梯度第一步和第二步治疗效果的差异。
研究显示，对大多数患者 WTO 梯度第二步治疗的药效一般仅能持续 30～40 天，第三步治疗开始往往由于第二步治疗的止痛效果不理想，而非副作用的出现。其次，另一个限制弱阿片类药物使用的因素是「天花板效应」，即超过某个阈值剂量后不仅无法增加药物的有效性，反而会促使副作用的出现。
因此，大量医务工作者建议废除 WTO 梯度第二步治疗，以便治疗时更早地引入低剂量吗啡。亟需开展一项临床随机对照研究，分析解决 WTO 第二步治疗的相关问题，因为目前数据不足以支持用修正的「梯度二步治疗」或口服曲马多替代可待因 / 扑热息痛，用作癌症患者轻度 - 中度疼痛治疗的常规药物。
3. 中度 - 重度疼痛治疗
强阿片类药物主要用于治疗中度 - 重度癌症相关疼痛。在一些国家，患者因为法规而无法使用阿片类止痛药缓解疼痛。吗啡、美沙酮、羟考酮、二氢吗啡酮、芬太尼、阿芬太尼、丁丙诺啡、海洛因、羟甲左吗南、羟吗啡酮是欧洲最常用的阿片类药物。
近年来，有些国家奥施康定、芬太尼、丁丙诺啡的用量逐年增加。然而，从有效性和耐受性角度考虑，数据并不足以支持其他的阿片类药物优于吗啡。研究证实，有些新型阿片类止痛药（如羟考酮 / 纳洛酮组合）在临床应用中更有效、潜在副作用更少，但是否适用于肿瘤患者仍需研究。
自 1977 年来，口服吗啡成为慢性癌症相同中度 - 重度疼痛治疗的首选药物，因为它的止痛效果好、耐受性好、使用简单而且便宜。此外，吗啡是 WTO 基本药物目录中唯一用于成人和儿童疼痛控制的阿片类镇痛药。
4. 阿片类药物副作用的控制
许多患者会出现不良反应，如便秘、恶心 / 呕吐、尿潴留、瘙痒和中枢神经系统（CNS）毒性（嗜睡、认知障碍、困惑、幻觉、肌肉阵挛性抽搐、阿片类药物诱导性痛觉过敏 / 触诱发痛）。有时，减少阿片类药物的用药剂量可以降低患者不良反应的发病率和严重程度。
此外，可以通过使用共止痛药物或替代性疗法（神经阻滞或放射治疗）实现。其他策略包括，服用止吐药治疗恶心、泻药治疗便秘、镇静剂治疗困惑、精神刺激剂治疗嗜睡等。然而，由于一些副作用可能由有毒代谢物积累引发，可以使用其他类型的阿片激动剂，从而达到充分止痛效果而不会产生相同的毒副作用。
例如，由有毒代谢物积累引发的中枢神经系统毒性症状（如阿片类药物诱导性痛觉过敏 / 触诱发痛和肌肉阵挛性抽搐）。有证据表明，哌醋甲酯可以治疗阿片类药物相关中枢神经系统症状。目前不推荐其他的个体药物用于治疗中枢神经性副作用。
减少用药剂量或更换阿片类药物类型是一种有效的方式，用于缓解精神错乱、幻觉、肌阵挛和痛觉过敏。阿片类药物相关便秘的治疗，建议定期服用泻药以预防和控制便秘。甲基纳曲酮皮下注射主要用于治疗传统泻药耐受性的阿片类药物相关的便秘。
纳洛酮是一种短效的阿片类药物拮抗剂，通过静脉输液治疗逆转阿片类药物过量造成的严重不良反应。胃复安和抗多巴胺药物主要用于治疗阿片类药物相关的恶心 / 呕吐。
何为爆发性疼痛（breakthrough pain，BTP）
文献调研发现，爆发性疼痛尚无公认的定义、分类和评估手段。这是爆发性疼痛发病率从 19%～95% 大范围波动的主要原因。爆发性疼痛可用药物治疗选择包括：口腔黏膜、脸颊、口服速释硫酸吗啡（IRMS），鼻腔、皮下或静脉注射阿片类药物。
一些随机临床对照试验，研究了口腔黏膜枸橼酸芬太尼（OTFC）给药、鼻内芬太尼喷雾（INFS）给药、芬太尼颊片给药、口服吗啡在爆发性疼痛治疗方面的疗效。近期，芬太尼果胶鼻喷雾剂（FPNS）的开发优化了芬太尼在鼻粘膜的吸收率。一项随机对照试验，相比安慰剂，芬太尼果胶鼻喷雾剂有更好的止痛效果，5 分钟后疼痛缓解，10 分钟后疼痛缓解显著。
速释性阿片类药物主要用于治疗加重期的可控爆发性疼痛。速释性口服吗啡用于治疗可预测的爆发性疼痛症状（例如运动疼痛、吞咽疼痛），服药需先于疼痛的发生至少 20 分钟。相比口服吗啡，静脉注射阿片类药物、芬太尼脸颊、舌下、鼻内用药主要用于缓解短期内的爆发性疼痛症状。
癌症相关骨痛的治疗
骨痛治疗应该参照算法 1 镇痛药物的使用原则。此外，骨痛控制还可以采取将止痛药物与放射治疗、放射性同位素和靶向治疗联合（图 3）。
图 3. 骨转移疼痛的治疗
1. 放射治疗
放射治疗在治疗骨转移和转移性脊髓压迫症（MSCC）相关的疼痛领域有特殊的功效。随机前瞻性试验表明，放射治疗可以缓解 60-80% 患者的疼痛症状。
美国放射肿瘤学协会（ASTRO）对骨转移相关疼痛治疗，根据疼痛级别给出了不同的方案，包括 10×3 Gy、6×4 Gy、5×4 Gy 和 8-Gy 单剂量。立体定向放射治疗已成为一种新的治疗选择，它一般采用单剂量（10～16 Gy）或低分割（3 × 9 或 5 × 6-8 Gy），避免过度照射肿瘤周围的正常组织，例如椎骨或脊髓。
2. 靶向治疗
（1）二膦酸盐。
二磷酸盐（BPs）是癌症患者高血钙症和骨相关事件（SREs）治疗的标准药物之一。数据显示，二磷酸盐可以有效缓解实体瘤和多发性黑色素瘤骨转移所带来的骨痛。然而，二磷酸盐治疗方案并不是一种疼痛缓解治疗的替代性方案。
二磷酸盐第一次静脉注入后，疼痛出现、甚至会加强，止痛药物（如扑热息痛）剂量增加是有必要的。二磷酸盐治疗开始前有必要进行预防牙科检查。
（2）狄诺塞麦。
狄诺塞麦（denosumab）是一种靶向 RANK 配体的抑制剂，主要用于预防癌症患者的骨相关事件。临床研究发现，相比唑来膦酸，狄诺塞麦可以延缓乳腺癌或去势治疗耐受性前列腺癌骨转移患者骨相关事件的出现。
从疼痛治疗结果分析，相比唑来膦酸，狄诺塞麦可以延缓中度 - 中度疼痛的发生并减少止痛药的使用量。不过，狄诺塞麦治疗开始前也需要进行预防牙科检查。
神经性疼痛（neuropathic pain）
尽管神经性疼痛在癌症患者中较为常见且难以治疗，但是关于神经性疼痛发病率的文献并不多。神经性疼痛一般由肿瘤浸润和副癌或治疗诱导性多神经病造成，可以借助阿片类药物单独±辅助药物进行治疗。证据显示，非癌症患者神经性疼痛的病理机制可能与癌症患者神经性疼痛相同。
有证据表明，三环类抗抑郁药和抗痉挛的药物可以有效治疗神经性疼痛。对伴有神经性疼痛的癌症患者来说，非阿片类药物和阿片类止痛药可以与三环类抗抑郁药或抗惊厥药物联合使用（图 4）。
图 4. 神经性疼痛的评估与治疗
不过，在治疗过程中需要定期监测药物的的疗效和耐受性。在神经压迫情况下，患者应考虑使用类固醇。研究显示，相比安慰剂，成人静脉注射利多卡因和口服美西律可以有效抑制神经性疼痛。
顽固性疼痛的侵入性控制
大约 10% 伴有疼痛的癌症患者无法通过口服或注射镇痛药物进行治疗。介入技术（神经阻滞和鞘内给药）可以有效控制常规策略无法治疗和受副作用剂量限制的顽固性疼痛，该技术一般以单一疗法进行或与其他系统性疗法结合。从口服到硬脊膜外或持续皮下给药，吗啡的药效和副作用均得到有效改善。
1. 鞘内药物输送
脊髓阿片类药物主要通过与胶状质的μ受体结合发挥作用，可以通过硬脊膜外途径给药或鞘内经皮导管、植入性抽运器途径给药（图 5）。
图 5. 顽固性疼痛的鞘内注射治疗
脊髓途径可以降低阿片类药物的用药剂量：如果阿片类药物通过硬脊膜外途径给药，20%～40% 剂量就可以产生等效的止痛效果；如果采用囊内途径给药，10% 剂量就可以产生等效的止痛效果。
阿片类药物的鞘内给药需要考虑患者疼痛的解剖位置：头颈部、上下肢、躯干。完全植入性系统可以降低感染风险，但定位比较复杂。这些介入技术并不适合感染、凝血障碍或生存期短的患者。
2. 周围神经阻滞
周围神经疼痛、病理性骨折或血管闭塞等并发症造成的疼痛，可以通过周围神经阻滞或神经丛阻滞进行治疗。然而，周围神经阻滞并不是疼痛的主要治疗方式，它经常与止痛药联合用来缓解是术后疼痛。靶向周围神经的神经崩解剂会升高神经炎的发病率，如果患者预后良好，神经炎比原先的疼痛更难治疗。
3. 神经崩解阻滞
神经崩解阻滞仅适用于那些预期寿命短的患者，因为阻滞时间一般持续 3～6 月。对交感神经系统来说，神经崩解阻滞一般作为辅助治疗药物以降低口服或肠外止痛剂的用药剂量，因为内脏疼痛机制十分复杂且随疾病进展发生改变。上级下腹神经丛阻滞、奇神经节阻滞分别用来缓解骨盆疼痛或会阴部疼痛。腹腔神经丛阻滞术主要用治疗胰腺癌造成的内脏疼痛。
4. 腹腔神经丛神经松解术
腹腔神经丛阻滞（CPB）主要用于因上腹部或胰腺癌症所造成的内脏疼痛；该技术可以有效控制疼痛并减少药物用量及其副作用。腹腔神经丛阻滞的操作技术可能会影响疼痛的治疗结果和持续时间。
癌症患者生命末期的疼痛控制
最新数据表明，53%～70% 伴有癌症相关疼痛的患者在死亡前的几个月和几小时需要更换另一种阿片类药物给药途径。在某些情况下（比如患者频死），疼痛就像是「顽疾」。疼痛往往伴随着其他症状，如呼吸困难、烦躁、精神错乱和焦虑。疼痛充分评估是治疗干预方案制定所必需的。
在判断疼痛是否属于「顽疾」时，临床医生需要对患者的身体疼痛进行评估。在这种情况下，镇静可能是唯一可以缓解疼痛的治疗选择。然而，在服用镇静药物之前需要仔细评估各种疼痛的潜在原因。常用药物包括阿片类药物、精神安定剂、苯二氮卓类、巴比妥酸盐和异丙酚。在镇静过程中应该持续对患者的疼痛进行评估。
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学习了！谢谢您
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看完了，好累，资料很有用，收藏了。谢谢。
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你现在还使用白介素2吗，如果使用是注射还是雾化吸入呀，谢谢
请问王老师有用过白介素2吗？什么时候用的？我也想用这个
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志伟兄 再次麻烦能不能麻烦看看我家情况 父亲从7月底开始服用特罗凯 到今天差不多一个半月& &今天去检查 CEA从最初的827降到了400多 （服用一个月时检查CEA为726）有明显下降& &片子显示肺部比较稳定 但是骨转移病灶增多 脑部原来有4个病灶 7月底做过脑部伽玛刀 这次检查还有2个病灶&&这种情况接下来应该怎么办 继续服用特罗凯还是考虑换药或联合用药&&特罗凯到底属于有效还是无效呢？&&父亲是肺鳞癌 有19突变&&希望得到指教和帮助 万分感谢！
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本帖最后由 王志伟 于
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志伟兄 再次麻烦能不能麻烦看看我家情况 父亲从7月底开始服用特罗凯 到今天差不多一个半月& &今天去检查 CE ...
答:有效继续特！
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祝福你家！
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