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头痛的诊断
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&&&&&&&&&&&&&&头痛是一种常见病，不外乎下述7种类型：&&&偏头痛（即慢性或复发性头痛）；非偏头痛性血管性头痛；炎症性头痛（颅内感染或血管炎而引起的头痛）；牵引性头痛；肌收缩性头痛（紧张性头痛）；神经性头痛（只限于三叉神经分布区）；精神性头痛（神经功能失调而引起的头痛）。&头痛的病因复杂，但一般的头痛不难诊断，只是对疑难病例除了要作详细的病史、细致和全面的神经系统检查外，眼科、耳鼻喉科检查也很重要，有时还要作脑CT、脑电图、脑血管造影、CET（电热成像）、脑脊液检查等。中医辩证认为，外感头痛多因感受六淫所致，内伤头痛通常是由心、肝、脾、肺、肾五脏中，因某一脏器发生病变而引起。&头痛治疗方法很多。西医多是用阿片受体药物和消炎、解热、镇痛药物，前者容易成瘾，后者副作用较大，特别是对消化系统。祖国医药对该病的治疗积累了宝贵的经验。北京医科大学教授刘晖先生继承先父的诊治经验，几经探索，成功地研制了&磷晖速效头痛散&。本散剂不论对何种头痛，使用后1～5分钟立即止痛,国内外患者赞不绝口。&头痛的就诊与分类&&&&&如何挂号就诊&&&&&1．神经外科由头部外伤引起的头痛，不论有无出血者，均应到神经外科就诊。&&&&&2．神经内科突然发作的剧烈头痛伴有呕吐、意识障碍或偏瘫者，应挂神经内科。反复发作的慢性头痛，有或没有先兆；持续数秒至数十小时的，也应到神经内科就诊。&&&&&3．普通内科有高血压病史的慢性头痛患者，应到普通内科就诊。&&&&&4。眼科眼周围及眶上方疼痛，伴视力障碍者，应挂眼科。&&&&&5．耳鼻咽喉科前额、面颊部痛，流脓性鼻涕，或颞侧疼痛，耳流脓及听力减退者，挂耳鼻咽喉科。&&&&&6。骨科头痛常与头部水平转动密切相关，伴头晕和手臂麻木者，应挂骨科。&&&&&7。儿科14岁以下的头痛患儿，应挂儿科诊治。在儿童医院就诊者应参照伴随症状选择就诊科别。&&&&&概述&&&&&头痛是临床常见症状之一，大部分为功能性头痛，但有时却是一些严重器质性疾病的早期症状。头痛的病因复杂，不一定全是由中枢神经系统疾病引起的，例如急性发热性疾病常伴有头痛，随疾病的好转，头痛可自愈。头痛也可为某些疾病的主要表现，如偏头痛、三叉神经痛、高血压及脑血管病变等。这些疾病各有其不同的特殊表现，了解这些疾病的一般知识，对于就诊及自我保护有着极大的帮助。&&&&&头痛的分类及常见疾病&&&&&1．头痛发生的急缓&&&&&(1)急起的头痛伴发热：常见于上感、流感等；不伴发热却有呕吐及意识障碍者，常有颅内出血的可能。&&&&&(2)缓慢起病的头痛：常见于高血压、脑供血不足、颅内肿瘤、血管神经性头痛、慢性鼻炎及鼻窦炎等。&&&&&2．头痛的部位&&&&&(1)位于眶上部或眼球周围的疼痛，常见于青光眼。&&&&&(2)位于前额部及鼻两侧、面颊部的疼痛，多见于鼻窦炎。&&&&&(3)位于一侧的头痛，常见于偏头痛及三叉神经痛。&&&&&(4)全头痛，常见于各种脑炎或脑膜炎。&&&&&(5)颈项硬、剧烈头痛伴发热、呕吐者，常见于流脑。&&&&&3．头痛发生及持续的时间&&&&&(1)有规律的晨闷头痛，可见于鼻窦炎。&&&&&(2)缓慢起病、经常晨间加剧的头痛，常见于颅内肿瘤&&&&&(3)剧烈疼痛仅持续数十秒，多见于三叉神经痛。&&&&&(4)头痛反复发作，持续数小时或1&2天，多见于偏头痛。&&&&&(5)长年累月，有明显易变性的头痛，多为神经官能症头痛。&&&&&4．头痛的程度&&&&&(1)剧烈头痛，常见于三叉神经痛、偏头痛及脑膜炎等。&&&&&(2)中度或较轻的头痛，常见于眼、鼻、牙齿的病变及脑肿瘤。&&&&&5．头痛的性质&&&&&(1)面部阵发性电击样短促剧烈疼痛，多见于三叉神经&&&&&痛。&&&&&(2)搏动性头痛或跳痛，常见于高血压、血管神经性头痛、急性发热性疾病及脑肿瘤等。&&&&&6．头痛的伴随症状&&&&&(1)头痛伴剧烈呕吐者，常见于脑血管病、脑肿瘤、脑炎及脑膜炎等。&&&&&(2)头痛达高峰时发生呕吐，吐后头痛明显减轻者，常见于血管神经性头痛。&&&&&(3)头痛伴剧烈眩晕者，常见于脑肿瘤、椎&基底动脉供血不足等。&&&&&(4)慢性头痛伴发精神呆滞、表情淡漠、对周围事物漠不关心或反之表现为欣快者，常见于脑肿瘤及散发性脑炎。&&&&&(5)头痛伴视力障碍者，常见于青光眼及脑肿瘤。&&&&&(6)头痛发作前出现闪光、暗点或偏盲等先兆者，常见于血管神经性头痛。&&&&&7．诱发头痛的因素&&&&&(1)因头部水平位置变化引起头痛者，常见于颈椎病。&&&&&(2)因转头、俯首、咳嗽使头痛加重者，常见于脑肿瘤及脑膜炎。&头痛的持续时间在诊断上有何意义&头痛发生快、时间持续短者多为功能性疾病，例如血管性偏头痛。慢性持续性头痛以器质性病变引起者为多，如脑肿瘤、颅内压增高、硬膜下血肿，均呈持续性进展性头痛，可以伴有或长或短的缓解期。头痛的持续时间在诊断上很重要。&神经性头痛持续时间短，常仅数秒或数十秒，如三叉神经痛；若持续2～3小时或1～2天者，则为偏头痛的特点；持续数日者见于耳源性、鼻窦源性、牙源性头痛或腰椎穿刺后头痛；神经官能症性头痛可以成年累月连绵不断，并随情绪或体内外因素而变化；而持续进行性头痛是脑肿瘤、颅内压增高、硬膜下血肿的特点。&头痛的部位对诊断有何价值&头痛的部位仅供病灶诊断时参考：一般颅外病变头痛多与病灶一致，或位于病灶附近，如眼源性、鼻源性和牙源性头痛；青光眼引起的头痛多位于眼的周围或眼上部。但头颅深部病变或颅内病变时，头痛部位与病变部位则不一定符合。小脑幕以上的病变疼痛多位于病变的同侧，且以额部为多，并向额部放散；小脑幕以下肿瘤时，头痛多位于后枕部。急性感染性疾病（中枢神经系统感染或颅外感染性疾患）所引起的头痛，呈全头痛、弥散性，很少呈放散性。颈部剧烈疼痛伴有颈部强直者，多见于蛛网膜下腔出血、脑膜炎及急性颈肌炎等。&头痛的某些规律对诊断有何意义&各种头痛多有一定的规律，根据这些规律，医生常可对部分病人的头痛性质有初步的印象，从而有利于早期诊断。&（1）病人的年龄：年轻人，尤其是年轻女性，常以偏头痛、肌紧张性头痛为多见。老年人头痛则以高血性头痛和由肺性脑病、颞动脉炎引起的头痛为多见。&（2）头痛的频度：发作性头痛多见于偏头痛；持续性头痛多见于紧张性头痛、高血压性头痛和由脑肿瘤引起的头痛。每天发作或每天数次发作的见于紧张性头痛、丛集性头痛。&（3）头痛出现的时间：头痛出现于清晨的，多为鼻源性头痛、癫痫性头痛或由脑肿瘤所致的头痛；出现于午后或傍晚的头痛，多为紧张性头痛；出现于休息或入睡后的头痛，多见于丛集性头痛。&（4）头痛持续的时间：头痛持续数秒钟、数分钟、数小时的，见于神经性头痛、血管性头痛或肌紧张性头痛；头痛持续数天的，见于耳源性头痛、鼻源性头痛、牙源性头痛及腰穿后头痛。持续进行性加重的头痛，见于脑肿瘤等。&（5）头痛的程度：剧烈的头痛多见于偏头痛、蛛网膜下腔出血、脑膜炎及颅内占位性病变。&（6）头痛的性质：搏动性头痛多见于偏头痛；由发热及颅内血管病引起的头痛也为搏动性。颅内占位性病变引起的头痛则多有紧压感。&（7）头痛的部位：疼痛位于一侧颞部的，多为偏头痛。由眼、副鼻窦及口腔疾病引起的头痛，多位于病灶附近。&（8）发病率：血管性头痛和神经性头痛的发病率较高。&此外，血管性头痛时，如压迫颞动脉、额动脉、枕部动脉或颈部动脉，可使头痛减轻；而紧张性头痛局部有压痛，并可使头痛加重。&头痛病人的临床检查&临床上对头痛病人除需要询问有关的头痛病史外，还要进行常规的内科系统检查和神经科检查，必要时选择适当的实验室检查，以取得正确的诊断。&头痛病人神经系统检查主要包括以下6个方面：&（1）一般检查：&①精神状态：检查病人有无感知障碍、记忆障碍、情感障碍和智能障碍。&②意识障碍：有无嗜睡、昏睡、意识模糊、谵妄甚至昏迷。&③定向力：分为正常、障碍（时间、地点、人物）。&④计算力：分为正常、差、丧失等。&（2）语言、运用与认识能力的检查：&①语言的检查：利用听、说、读、写等方法，观察语言功能，看有无失语。分为正常、失语、构音障碍、声音嘶哑。&②运用机能检查：检查有无运动性失用症、观念性失用症和观念运动性失用症。&③视、触、听觉认识能力检查：检查病人有无视觉、触觉及听觉方面的异常。&（3）颅神经检查：&①嗅神经检查：有无单侧或双侧嗅觉丧失。分为正常、减退、消失等.&②视神经检查：包括视力、视野和眼底等检查。分为正常、减退或缺损等。看眼底是否正常，动脉硬化程度，有否视网膜出血、白斑，视乳头水肿、视乳头萎缩等。&③眼球运动的检查：应注意眼裂、眼位、眼球运动及瞳孔等方面的内容。&④三叉神经检查：应注意面部的感觉、运动以及角膜反射等方面的内容。&⑤面神经检查：观察面部是否对称，包括前额皱纹、鼻唇沟和口角是否对称。&⑥位听神经检查：检查病人有无耳聋，有无前庭神经损害如眩晕、恶心、呕吐及共济失调。&⑦舌咽及迷走神经检查：检查病人声音有无嘶哑、饮水发呛、咽反射消失等。&⑧副神经检查：利用转颈、耸肩等方法观察有无副神经支配的斜方肌和胸锁乳突肌瘫痪。&⑨舌下神经检查：令患者伸舌，观察有无偏斜和舌肌萎缩。&（4）运动系统检查：&①肌力检查：检查肌肉收缩力有无肌力减弱和瘫痪。&②肌张力检查：有无肌张力增强或减低。肌萎缩：有或无。&③不自主运动检查：观察患者有无不自主运动，如震颤、抽搐、舞蹈样动作、手足徐动征和痉挛性动作等。&④共济运动检查：可令患者作指鼻试验、意向震颤、快速轮替试验、反跳试验、跟膝胫试验等。&⑤关节：有无变形和挛缩。&（5）感觉系统检查：&①浅感觉：包括痛觉、温度觉和触觉。&②深感觉：包括位置觉、运动觉和震动觉。&（6）反射检查：&①浅反射：包括角膜反射、咽反射、腹壁反射、提睾反射和肛门反射。&②深反射：包括肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝反射、跟反射等。&③病理反射：包括霍夫曼征、巴彬斯基征查多和克氏等征。&④脑膜刺激征：包括颈项强直、克氏征和布鲁氏征。&头痛的辅助检查&【辅助检查】&一、一般检查：如测血压、观察眼底、腰穿以及血、尿、便、脑脊液常规化验和某些生化、免疫学方面的检查等；&二、药物试验；&三、神经电生理检查：脑电图、脑电地形图、脑血流图、经颅多普勒超声、诱发电位及脑电连续监测；&四、神经放射成像检查：X线头颅平片、头颅CT、磁共振成像、数字减影血管造影。&头痛病人的实验室检查&（1）血、尿、便常规检查：以了解病人有无感染，有无寄生虫和肾脏疾患等。&（2）X线检查：包括颅平片、颈椎四位片、鼻颏位片和鼻额位片，以了解病人有无颅内外骨质病变，有无颈椎病及副鼻窦病变。&（3）脑脊液检查：头痛病人如怀疑有颅内病变者，可做腰穿抽取脑脊液化验，以了解有无颅压增高和颅内出血等。&（4）脑电图和脑地形图：探讨有无颅内病变，并对其定性做一参考，对癫痫、颅内肿瘤、散发性脑炎有一定诊断意义。&（5）脑血流图检查：对颅内血流情况可做间接的了解。&（6）CT和磁共振（MRI）检查：对严重头痛又高度可疑脑内器质性病变的患者做CT和MRI检查十分必要。对于颅内肿瘤、寄生虫、血肿及脑血管病变都能提供确切的诊断依据。&头痛患者应做哪些体格检查&体格检查是诊断头痛的重要环节。因为体格检查除可以帮助印证某些主诉症状外，还可以为医师提供对诊断有用的信息。&在一般性体格检查中，应该着重检查体温、血压、脉搏、皮肤色泽以及位于头部的重要器官（如眼、耳、鼻、口腔）和周围组织如甲状腺、头颈部的浅表淋巴结是否正常以及心、肺、腹各内脏系统是否有病变等。因为头痛往往可以由上述器官的病变所诱发。例如，青光眼可引起眼源性头痛；鼻窦炎可引起鼻源性头痛；高血压病可引起高血压性头痛等。&CT增强扫描对诊断头痛有何意义&CT增强扫描就是通过静脉注人造影剂（一种不透X线的碘制剂）来提高组织之间的层次对比，从而增强CT扫描的分辨率。我们知道，正常脑组织和病变组织的血液供应是不同的。有的病变组织血液供应很丰富，如恶性肿瘤、脑血管畸形、动脉瘤等；有的则血液供应较差，像梗死的脑组织、脓肿、脑囊虫的囊泡等。CT增强扫描正是借助上述特征来提高影像分辨率的。造影剂从血管中注人后，随血流循环至脑，并进入不同的部位。血液供应丰富的部位造影剂浓度大，可在局部显出病灶形态，如同&染色&一样。血供差的地方造影剂浓度小，与周边正常组织对比，陪衬出的病灶区就像&空泡&一样。&CT增强扫描扩展了普通CT的功能，也提高了诊断的准确性。不少头痛患者因为病灶小而隐蔽，使普通脑CT难以发现。但如果及时加做CT增强扫描，就可使诊断的阳性率大为提高。属于这一类情况的有脑囊虫、脑转移瘤、多发性脑脓肿及垂体瘤等。&临床上如果高度怀疑患有器质性头痛者，即使普通CT未见异常，仍不能掉以轻心，应加做脑CT增强扫描。当然，做CT增强扫描前，应先做碘过敏试验。若对碘剂过敏或身体极度虚弱者，一般不适合做CT增强扫描。&看眼底对头痛诊断有何意义&对于头痛患者来说，眼底检查是判断头痛性质的既简便又重要的方法。借助于眼底镜，医师可以看到双侧眼底的视网膜、视网膜血管和视神经乳头。其中视神经乳头是由视神经传导纤维构成，经眼眶后的视神经孔人颅。&当颅内发生出血、梗塞、肿瘤、感染或积水等病变，导致脑肿胀、脑脊液循环或生成异常而造成颅内压增高时，增高的压力就会沿着视神经周围间隙传导至眼眶及眼球后组织等压力低的地方，直接影响到眼的静脉回流，表现为视乳头边缘模糊及视乳头隆起，称为视乳头水肿。严重者可以出现点片状及火焰状出血，时间略长还可以看到视乳头萎缩，这些都是器质性头痛的有力证据。&另外，眼底视网膜上分布着视网膜动脉及静脉，颅内压增高时，还可看到动脉搏动减弱或消失，静脉变粗、迂曲以及动静脉比例增大等现象。眼底检查还能帮助鉴别眼源性头痛（如青光眼、虹膜炎等）和高血压病的眼底改变。&怎样诊断常见的颅内头痛疾病&颅内的头痛疾病，常有颅内炎症疾病，颅内肿瘤或其他占位性病变，颅内血管性疾病，头颅外伤等：&（l）颅内炎症引起的头痛特点，常为急性发作，程度不等。咳嗽、用力、转动头位时，头痛明显加剧。头痛多在枕部或全头部。常伴有发热、急性感染症状、恶心呕吐、意识障等，体检多有脑膜刺激征。常见的疾病有流行性脑膜炎、化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、流行性乙型脑炎、中毒型菌痢和中毒型肺炎等中毒性脑病、脑蛛网膜炎、脑囊虫病、脑型疟疾、脑脓肿等。&（2）颅内肿瘤或其他占位性病变所致的头痛特点，初起不很剧烈，以晨起时较重，亦可因咳嗽、用力或转动头位时加剧。头痛初呈间歇性，后呈持续性并有进行性加剧，常伴有恶心呕吐，或视力减退甚至失明。头痛部位多在二侧额、枕部或全头部。肿瘤压迫局部脑组织或颅神经而出现局限性症状体征。常见的颅内占位性头痛疾病有脑肿瘤及其他颅内转移癌等。&（3）颅内血管性头痛疾病，常见的有脑血管意外、脑供血不足、高血压脑病、脑动脉硬化等。&（4）头颅外伤疾病，常见的有脑震荡与脑挫裂伤、脑外伤后遗症等。
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傅瑜副主任医师
擅长：治疗脑血管疾病以及平山病的诊治。
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