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闭合穿针内固定治疗前臂骨折
目的：探讨闭合穿针内固定治疗前臂骨折临床治疗效果。方法：本组79例均在手术室于臂丛麻醉及X线透视下进行手法复位。再在桡骨远端、尺骨鹰嘴处各闭合穿入1枚克氏针,沿骨髓腔分别固定桡、尺骨骨折。结果：均于术后12周经复查X线片示骨折愈合,拔除克氏针。疗效：优59例,良20例,无1例发生骨不连或针口感染。结论：该治疗方法手术创伤小,时间短,操作简单,疗效显著,费用低廉
=H I E C O M M UN I v 0O C TO RS K SE T
锁骨骨折手术并发症探讨
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螺纹钉固定镍钛形状记忆合金锁骨环抱
尖徐徐向前推进，可用力过猛，要使不不
42 7 5 3 1河南郑煤集团总医院
器固定。 锁骨下神经损伤：这是锁骨骨折切开
内固定最多见的并发症。锁骨下神经是
针尖完全显露于骨皮质外，以针尖刚穿而透骨皮质为度，即露而不出。此时，针尖
部的斜面刚好被骨皮质阻挡，不易向前渭
锁骨骨折发生率较高，占全身骨折约
由颈丛神经分出的皮神经， 3~4支， 有自胸锁乳突肌后缘中点处浅出深筋膜，在颈部皮下组织内行向外下方，过锁骨，越分布于颈外侧部、部及胸壁上部的皮肤。肩 手术时沿锁骨表面做斜切口易切断此神
经，造成肩部或锁骨下区域麻木，觉减感
动。 臂丛神经和锁骨下血管损伤：此并发症较少发生，一旦发生后果比较严重但损伤的原因有 3个：①显露骨折断端时， 动作粗暴，用力过猛，使器械刺入深部组
织引起损伤。预防办法：露骨折断端显
的 6。对于不稳定锁骨骨折手法整复%难以达到解剖部位，采用传统的横…字 8’
绷带、圈外固定、双肩锁带固定、膏固定石
等，不易保持骨折稳定，畸形愈合率高。 锁骨骨折如果断端严重成角，错位愈合易出现锁骨下血管、经压迫及损伤；端神断
如果出现旋转畸形愈合， t E后对锁骨正常功能有影响，导致关节疼痛及活动障可碍，日久易出现创伤性关节炎，多数患者还需手术矫正畸形。另外，这些方法固定时间长、不牢固、发症多。所以多数学并
退。预防措施：锁骨表面切开皮肤后，沿 在切开皮下组织时，用血管钳进行钝性先分离，边分离边
切开，分离过程中即易找
到锁骨下神经并加以保护，切不可直接切开皮下组织，以免神经被切断。 克氏针内固定术后针尖刺破皮肤引起感染：此并发症发生于骨折愈合后。应用克氏针内固定时，一般是采用逆行穿针
时，紧贴锁骨表面剥离骨膜，动作应缓慢、 轻柔。②剥离骨膜时，常常是先自锁骨前面向后施加压力，这样会使骨折断端或，胃
片刺入深部组织损伤血管神经。预防办法：先切开软组织显露出骨折处，后然组织钳夹住断面的一侧骨皮质向上提起， 或用血管钳的尖部伸入骨髓腔内将骨折断端挑起，再剥离骨膜，防止断端向深可
者采用手术治疗方法，以克服保守治疗可的缺点，骨折愈合与关节功能恢复同步使
进行，达到满意效果。非手术疗法虽可使
法内固定，先将克氏针逆行穿入骨折远断端，自肩背部穿出，然后将骨折断端复位，
再将克氏针顺行穿入骨折近断端，尖穿针
部移位，刺伤深部的血管和神经。③复位时操作不当造成损伤。粉碎性骨折的骨
块复位时，常常是先用圆针和粗丝线将骨
移位锁骨骨折复位，但没有很好的方法来维持复位。而锁骨骨折常见并发症又与早期复位固定的好坏有关。所以，锁骨骨折后应力求达到解剖复位。对于移位和粉碎性骨折宜采用手术切开内固定方法， 此法比较有利，可达到解剖复位，法不方复杂，可简化外固定。治疗锁骨骨折的亦
手术方法，目前传统方法有重建钢板、肩锁钩钢板、普通加压钢板、氏针钢丝等克
透近骨折段的骨皮质，将克氏针的针尾折弯剪断埋于皮下。当骨折愈合后，由于肩部已无疼痛，人的上肢活动度逐渐加病大，再加上卧床时对肩背部皮肤的挤压， 使针尾部不断受到压迫，久而久之，氏克针会出现松动，针尖向前滑动，破锁骨刺前面的皮肤，引起疼痛和感染。预防措
施：在克氏针的针尖进入近骨折断端后，
折块的软组织蒂缝合，将缝线的一端绕过锁骨主干，然后将骨折块复位，将缝线再于锁骨主干上打结，这样将小骨块逐一复位固定，最后再上钢板固定。当缝合针穿过骨块的软组织蒂时，由于进针过深伤可及神经或血管，以在缝合碎骨块的软组所织蒂时，应贴近骨膜表面缝合，弧形进呈
针，可避免损伤深部的血管和
闭合穿针内固定治疗前臂骨折
低廉，人乐于接受，宜在临床广泛开病适
尺桡骨骨折 3, 2例尺骨骨折、桡骨双骨折 2 0例，桡骨骨折、尺骨双骨折 2 5例，尺桡骨均为双骨折 2例；伤后到治疗时间 2小
时~1 2天，均 6天。平
420 60 2河南漯河医专第三附属医院
摘要目的：讨闭合穿针内固定治疗探
前臂骨折闭合复位骨折固
髓内克氏针
前臂骨折临床治疗效果。方法：组 7本 9例均在手术室于臂丛麻醉及 x线透视下
治疗方法：者平卧手术台，患患肢经资料与方法 19 9 8年 7月一2 0 0 6年 l 2月我院对
臂丛麻醉后，常规消毒手术野，无菌单，铺
透视及手触摸到桡骨远端，屈腕关节，掌
进行手法复位。再在桡骨远端、尺骨鹰嘴
处各闭合穿入 1枚克氏针，沿骨髓腔分别固定桡、骨骨折。结果：于术后 1尺均 2周经复查 x线片示骨折愈合，除克氏针。拔
疗效： 5优 9例， 2良 O例， 1例发生骨不无连或针口感染。结论：治疗方法手术创该
中段或近中段的横形或短斜形闭合前臂
骨折 7采取 x光机透视下行闭合穿 9例
选择粗细合适的克氏针，从桡骨远端钻入髓腔，当近骨折处时，手在透视下行骨助折复位并保持，术者用钻将克氏针缓慢钻
入，直达桡骨远端。同法钻入尺骨克氏针。透视下查尺桡骨正侧位，经确认复位
针治疗，中男 5其 2例， 2女 7例；年龄 1
8― 6 5岁，均 4 .平 16岁；左前臂 3 1例，右前臂 4 8例；受伤原因：交通事故 1 5例，工伤 3 8例，他2其 6例；全部为闭合骨折。均为中
段或近中段的横形或短斜形骨折。其中
伤小，时间短，作简单，效显著，用操疗费
固定成功后，剪除多余克氏针，并将其外露的远端折弯，折弯后向近端打入，直到
5中国社区医师
4医学专业半月刊2 0年第 2期 ( 0 08 1第1卷总第1 8 9期
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肩锁关节脱位4种内固定方法的疗效比较
08:28:51 责任编辑：秀文 来源： 浏览次数：0
　　作者：郭瑛，陈青娥，黄智，徐昕，李伟 作者单位：解放军第187医院骨科，海南 海口 571159　　【摘要】目的：比较应用克氏针张力带、喙锁间拉力螺钉固定、喙突移位内固定和锁骨钩板治疗肩膀锁关节Allman 2、3脱位的效果。方法：2002年2月～2007年10月对86例肩锁关节脱位患者分别应用以上4种方法进行治疗，术后平均随访8.2个月，比较4组并发症及疗效。结果：锁骨钩板内固定术较其余3组疗效可靠、并发症少。结论：锁骨钩板是目前治疗肩锁关节脱位较理想的内固定术式之一。　　【关键词】 肩锁关节 肩脱位 内固定器 外科手术　　Effects of different internal fixations for acromioclavicular joint dislocation　　GUO Ying, CHEN Qinge, HUANG Zhi， XU Xin, LI Wei　　(Department of Orthopedics, No.187 Hospital of People's Liberation Army Haikou 571159, China)　　[ABSTRACT] Objective: To evaluate the effects of different internal fixations for acromioclavicular joint Allman 2, 3 dislocation.Methods: Eightysix patients with acromioclavicular joint Allman 2, 3 dislocation from February 2002 to October 2007 were treated using one of the following methods including Kirschner wire tension band fixation, coracoclavicular screw fixation, coracoid process replacement fixation, clavicle hook plate fixation. The patients were follow-up for an average of 8.2 months, effects and complications were compared among the four methods of treatment. Results: Patients treated using clavicle hook plate fixation had better and more reliable effect and fewer complications than those using other methods. Conclusion: Clavicle hook plate fixation is the idealist approach for the treatment of acromioclavicular joint Allman 2, 3 dislocation at present.　　[KEY WORDS] Acr S I Surgical procedures, operative　　肩锁关节脱位是临床上较常见的损伤，多由肩部直接暴力所致，根据RWOE和Marble报告肩锁关节脱位发生率为3.2%。2002年2月～2007年10月采用4种内固定方法治疗成人肩锁关节脱位86例，现对4种手术方式的疗效进行分析比较。　　1 资料与方法　　1.1 一般资料　　4组患者86例按照Allman分类，2度34例、3度52例，年龄18～65岁，平均35岁，左侧39例，右侧47例，皆为肩部直接暴力引起的新鲜脱位，来院时间均为1周以内，入院后立即手术40例，2～3 d内手术46例，术后随访6～12个月，平均为8.2个月，所有患者均无合并血管及神经损伤，临床表现为伤后肩部疼痛、肿胀、患肢无力，患肩外展上举受限。致伤原因：车祸伤50例、摔伤25例、坠落伤11例。克氏针张力带治疗26例，AO锁骨钩钢板治疗22例，喙锁间拉力螺钉20例，喙突移位内固定18例。　　1.2 手术方法　　1.2.1 克氏针张力带固定术　　臂丛麻醉，患肩垫高，锁骨远端横弧形切口，暴露锁骨远端，肩锁关节和喙锁韧带，修补喙锁韧带、清除肩锁关节破碎软骨盘，将肩锁关节复位后由肩峰外侧向锁骨远端交叉穿入2枚克氏针，紧贴此水平垂直锁骨钻孔，导入钢丝，于肩锁关节上方作8字交叉绕于克氏针尾，收紧扭结，将克氏针尾剪短后弯曲深埋皮下，修补关节囊。术后患肢悬吊胸前1个月，2周后进行肩关节功能锻炼。　　1.2.2 喙锁间拉力螺钉固定术　　麻醉及体位同上(下同)，切开复位肩锁关节，修补喙锁韧带，断端间贯穿2根7号丝线，暂不收紧结扎，就近自锁骨向喙突拧入1枚长度直径适当的拉力螺钉，收紧结扎预制的缝线，修补周围韧带及关节囊，术后患肢悬吊胸前，3周后肩关节开始功能锻炼。　　1.2.3 喙突移位内固定术　　在喙突相应的上方锁骨部位，切开前方部分骨膜，显露骨皮质，用骨刀切除部分皮质形成楔状凹槽。切开喙突表面筋膜，显露肱二头肌短头及喙肱肌的联合肌腱，于两侧分离至喙突的附丽处。切开喙突顶部骨膜，由前往后钻孔并用一带有垫片的螺钉旋入1.0 cm以内。骨刀切断喙突前1/3，连同附着于喙突的联合肌腱向下翻转并适当游离(避免损伤进入肱二头肌内的肌皮神经)，于肱二头肌与喙肱肌松弛状态下将喙突骨块嵌入锁骨已形成的楔状凹槽内，适当加压,复位后锁骨由前往后钻孔准确穿入喙突骨块，拧入1枚适宜长度拉力螺钉，修复关节囊及周围韧带，患者胸前悬吊3周后进行功能锻炼。　　1.2.4 AO锁骨钩钢板内固定术　　肩锁关节复位后用克氏针临时固定，选用一合适长度的锁骨钩钢板预弯塑形，将钢板的钩端从肩锁关节的偏后方向插入肩峰下，体部平贴锁骨。依次钻孔、攻丝、测深、拧入螺钉固定，修补肩锁、喙锁韧带、肩锁关节囊，术后三角巾胸前悬吊2周，术后3 d开始肩关节功能锻炼。　　1.3 疗效标准　　参考Karlsson疗效评定标准[1]。将治疗结果分为: ①优:无痛,上肢肌力正常,肩关节活动自如,X线检查示肩锁关节间隙&4 mm。②良：肩部无痛或微痛，上肢肌力&4级，肩关节轻度活动受限，X线检查示肩锁关节间隙&7 mm。③差：肩痛或夜间痛，肌力&3级，肩关节活动受限，X线检查肩锁关节间隙&8 mm。　　2 结果　　2.1 疗效　　本组46例患者随诊6～12月，结果见表1。克氏针张力带治疗组优良率为77%，拉力螺钉治疗组为80%，喙突移位组为78%，而钢板内固定治疗组为91%，明显高于其他3组。表1 肩锁关节脱位4种内固定方法随访结果(略)　　2.2 并发症　　克氏针张力带组针尾感染2例，克氏针滑动4例，其中并发创伤性关节炎1例;拉力螺钉治疗组松动4例，其中凝结肩2例;喙突移位内固定组断钉4例，均并发创伤性关节炎;锁骨钩钢板治疗组随访无异常。　　3 讨论　　肩锁关节脱位好发于青壮年，常由于肩峰外侧受到直接冲撞所致，占肩部损伤的12%左右[2]，手法复位容易，但维持对位困难。由于锁骨受胸锁乳突肌、颈阔肌及斜方肌的牵拉向上移位，肩峰受前臂重力作用向下移位，保守治疗常因以上2种剪力的持续作用逐渐产生半脱位或全脱位。且其固定极不确实,效果难以令人满意,不愈合、延迟愈合、畸形愈合发生率高。因此，多数学者主张釆用手术治疗。　　克氏针张力带治疗，此方法优点是操作简便，固定牢靠，手术耗时短，符合生物学原理，但因肩关节活动范围大，单纯克氏针固定因贯穿肩锁关节易引起肩部僵硬和疼痛，继发肩锁关节骨性关节炎。且固定期间，内固定易松动、游走及张力带断裂，若过早拔除，又容易使脱位复发。必须注意的是克氏针张力带钢丝固定术易发生针尾刺伤皮下组织引起疼痛，所以,术中外露于骨皮质外的克氏针尾端应折成较小的半圆状，并尽可能减少克氏针外露的长度，钢丝的拧结应光滑折弯于靠近皮质处。　　锁骨至喙突拉力螺钉的固定是一种垂直加压固定，要求固定牢固、确实，其优点是固定简单,手术时间短,术中创伤小,但术后需长时间固定,影响肩关节功能锻炼,导致凝结肩,螺钉松动和关节再脱位为主要并发症，对存在喙突骨折疏松的患者慎用，残留的软骨盘及关节囊是术后疼痛主要原因，所以术中要清除彻底。　　喙突移位内固定的优点有:在静力学固定的同时，由于前臂本身的重力作用及负重时肱二头肌短头及喙肱肌的收缩，使肩锁关节得到动力性复位，术后不易出现肌肉萎缩现象;缺点是术中出血及创伤较大，手术时间长，术后易出现螺钉折断，功能锻炼受限。其手术要点主要是术中将喙突钻孔后，先旋入螺钉以提高术中可操作性，应用拉力钉可提高锁骨与喙突的压应力，促进骨愈合，而垫片可有效预防所截下喙突在加压固定时爆裂。　　锁骨钩钢板在20世纪80年代末期开始使用，优良率在90%[3]。它的设计符合肩锁关节局部的解剖特点和生理特性，其外形完全符合锁的S状形状，远端的钩部表面光滑，穿过肩峰时未通过关节腔，因而当肩外展及上举时，允许被固定的肩关节有一定的微动，可以最大限度地降低对肩锁关节功能的不利影响，符合生物学固定，锁骨钩钢板通过在锁骨远端的钉板固定和肩峰下的钩形成的杠杆减少了内固定物所承受的剪切应力，大大降低了内固定物断裂发生率，且此类钢板薄，有一定弹性，塑形后更服贴，使固定切实可靠，对皮肤压迫相对较小，术后无须制动，符合锁骨与肩胛骨在放置时的同步活动，为肩关节的早期活动奠定了基础，术后早期就可进行功能锻炼，预防肌肉萎缩和关节僵硬。虽然目前对于是否进行喙锁韧带修补仍观点不一 [4]，笔者认为，对伴随于脱位的喙锁韧带及肩锁韧带损伤不必做特殊的暴露与修复而加重副损伤，在实际操作中也难以进行满意的缝合修复，一但脱位得到复位并有持久可靠的固定后，这些损伤的组织自然对合靠近，可经由疤痕形成而得到修复，如果是陈旧性损伤则重建韧带是重要的。本组12例，无一例发生并发症。其缺点为费用高，关节囊及韧带愈合修复时间长，且需2次手术取出内固定物。　　综上所述，依据4种治疗方法优缺点及统计学综合分析比较，认为锁骨钩钢板是现有治疗肩锁关节脱位方案中较佳方法之一。　　【参考文献】　　1 李健飞，张健新.肩锁关节脱位诊治进展[J].福建中医院学报,2005,15(增刊):62.　　2 郭志斌，崔学森，王玲芳.锁骨钩钢板在肩锁关节脱位中的应用[J].宁夏医学杂志,):728730.　　3 刘宪民，张贺恒，刘松波,等.肩锁关节脱位两种方法疗效比较[J].中华矫形外科杂志,):3.　　4 Dittmer HK, Jauch W, Wening V.Treatment of acromioclavicular Separation with Balscrs[J]. Hookplace,-222.
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39运动员Lisfranc损伤的诊疗策略及研究进展
中国组织工程研究第20卷第29期2016C07C；ChineseJournalofTissueEn；www.CRTER.org；?综述?；运动员Lisfranc损伤的诊疗策略及研究进展茹；21；引用本文：茹江英，牛云飞.运动员Lisfranc；文章快速阅读：；运动员Lisfranc损伤的诊疗策略缝合纽扣装置；Lisfranc关节或跖跗关节复合体：由第1、2；
中国组织工程研究
第20卷 第29期
出版 Chinese Journal of Tissue Engineering Research
July 8, 2016
Vol.20, No.29
www.CRTER.org
?综述? 运动员Lisfranc损伤的诊疗策略及研究进展
茹江英，牛云飞(扬州大学第二临床医学院，扬州市第一人民医院骨科，江苏省扬州市
225000；解放军第二军医大学附属长海医院骨科，上海市
200433) 1212 引用本文：茹江英，牛云飞. 运动员Lisfranc损伤的诊疗策略及研究进展[J].中国组织工程研究，):. DOI: 10.3969/j.issn.16.29.020
ORCID: 0-3327(茹江英)
文章快速阅读：
运动员Lisfranc损伤的诊疗策略
缝合纽扣装置、生物可吸收螺钉作为运 对于隐匿性或低能量的运动员 动员Lisfranc关节损伤的新型治疗方法，Lisfranc损伤，选择合适的治疗 具有恢复或保留跖跗关节稳定性的潜方法、把握最佳的内固定拔除时 力，同时可避免内固定激惹的潜在风险机及根据患者运动量的大小实施恰当的术后功能锻炼，对其恢 或拔除内固定的必要性，但仍需多中心、复至先前的运动水平至关重要。
前瞻性、随机性临床研究来进一步确定 此类损伤的最佳治疗。
文题释义： Lisfranc关节或跖跗关节复合体：由第1、2、3跖骨基底部与内、中、外楔骨之间和第4、5跖骨基底部与骰骨之间构成，呈S形，分为3柱。外侧柱由骰骨和第4、5跖骨之间的关节构成，中间柱由第2、3跖骨和中间、外侧楔骨的之间关节组成，内侧柱由内侧楔骨和第1跖骨构成。跖骨、楔骨与骰骨形成稳定的足纵弓与横弓。横弓的横截面类似于稳定的罗马半圆形拱门建筑结构，由第2跖骨基底部与中楔骨之间形成的关节扮演着中央基石的角色，内、外侧楔骨则提供了强大的支撑作用。 Lisfranc关节损伤即跖跗关节骨折脱位：为一种广义的关节内损伤。跖跗关节损伤常常由于纵向挤压、扭转和外翻力作用于足部造成，跖跗关节背侧特别是第1和第2跖骨基底间软组织相对薄弱，这一解剖特点可以解释损伤后移位的方向，另外足背动脉在这一部位发出分支进入足底，在跖跗关节损伤的病例可以引起骨筋膜间室综合征，甚至前足坏死。
摘要 背景：运动员Lisfranc损伤多为隐匿性或低能量损伤。尤其对于高水平或专业运动员患者，其治疗方法的最佳选择一直是足踝损伤研究中争议的焦点。关于运动员Lisfranc损伤的治疗方法也在不断改进和发展。 目的：总结运动员Lisfranc损伤的诊疗策略及与手术相关问题。 方法：应用计算机检索PubMed 和Web of science 数据库中1909年6 月至2014 年6月关于Lisfranc损伤诊疗方面的文章，以“Lisfranc，injury，athletes”为检索词进行检索；排除与研究内容无关和内容重复的文章，保留43篇文章进行综述。 结果与结论：随着运动员Lisfranc关节损伤治疗方法的不断改进，缝合纽扣装置、生物可吸收螺钉作为新型治疗方法，具有恢复或保留跖跗关节稳定性的潜力，同时可避免内固定激惹的潜在风险或拔除内固定的必要性，但仍需多中心、前瞻性、随机性临床研究来进一步确定此类损伤的最佳治疗。对于Lisfranc关节损伤的患者，选择最佳的治疗方法、把握内固定拔除时机及根据患者运动量的大小实施恰当的术后功能锻炼，对其恢复至先前的运动水平也至关重要。 关键词： 组织构建；组织工程；运动员；Lisfranc损伤；跖跗关节；内固定；关节融合术主题词： 运动员；足损伤；足关节；关节融合术 基金资助： 扬州市自然科学基金―青年科技人才项目(YZ2014051)
CN 21-1581/R
CODEN: ZLKHAH
茹江英，男，1976 年生，山西省晋城市人，汉族，2015年解放军第二军医大学毕业，博士，副主任医师，主要从事关节外科、创伤骨科方面的研究。
通讯作者：牛云飞，博士，副主任医师，解放军第二军医大学附属长海医院骨科，上海市
中图分类号:R318 文献标识码:A 文章编号: (95-07 稿件接受：
茹江英，等. 运动员Lisfranc损伤的诊疗策略及研究进展 www.CRTER.org
Ru Jiang-ying, M.D., Associate chief physician, Yangzhou No. 1 People’s Hospital, the Second Clinical School of Yangzhou University, Yangzhou 225000, Jiangsu Province, China
Corresponding author: Niu Yun-fei, M.D., Associate chief physician, Changhai Hospital Affiliated to the Second Military Medical University, Shanghai 200433, China
Lisfranc injury in an athletic population: diagnostic and therapeutic strategies
Ru Jiang-ying1, Niu Yun-fei2 (1Yangzhou No. 1 People’s Hospital, the Second Clinical School of Yangzhou University, Yangzhou 225000, Jiangsu Province, C 2Changhai Hospital Affiliated to the Second Military Medical University, Shanghai 200433, China)
Abstract BACKGROUND: Lisfranc injury is a concealed or low-energy damage in the athletic population. The optimal treatment strategies for Lisfranc injury in the athletes, especially for high-level or professional athletes, remain controversial. Improvement and development in treatment for Lisfranc injury are ongoing. OBJECTIVE: To summarize the diagnostic and therapeutic strategies and problems in surgery in Lisfranc injuries in the athletic population. METHODS: A computer-based online search was conducted in PubMed and Web of science databases from June 1909 to June 2014 to screen the relevant articles regarding the diagnostic and therapeutic strategies for Lisfranc injury using the key words “Lisfranc, injury, athletes”. The irrelevant and duplicate articles were excluded, and finally 43 articles were reviewed. RESULTS AND CONCLUSION: With the improvement and development in the therapeutic methods for Lisfranc injury, suture button fixation and bioabsorbable screw technology, as novel treatment strategies, have the potential to help restore and/or preserve stability at the tarsometatarsal joints, to avoid the potential risk for internal fixation irritation or the need for removal of hardware after fixation. However, more multi-center, prospective, randomized controlled clinical trials are required for seeking the optimal treatment for Lisfranc injury. For the athletes with Lisfranc injury, the best treatment option, removal timing of internal fixation devices, and the proper postoperative function exercise performed according the conditions of patients are vital for restoring the professional sports level. Subject headings: A Foot I Foot J Arthrodesis Funding: the Natural Science Foundation of Yangzhou Scientific and Technological Foundation for Young Talents, China, No. YZ2014051
Cite this article: Ru JY, Niu YF. Lisfranc injury in an athletic population: diagnostic and therapeutic strategies. Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu. ):.
Introduction
足部损伤在运动员中较为常见，约占所有运动损伤的16%[1]。由于Lisfranc关节或跖跗(tarsometatarsal，TMT)关节复合体具有有限的静力和动力稳定性，因此是中足最常见的损伤部位，它是仅次于跖趾关节创伤的第二大常见的足部损伤[2]。据报道，在美国每年有4%的专业足球运动员会发生此类损伤，其中进攻型的线锋球员占到29.2%[1-2]。运动员Lisfranc损伤多为隐匿性或低能量损伤，漏诊或误诊此类具有潜在终结运动生涯的损伤，不仅延长运动员返回竞争性运动的时间，而且会导致创伤后退变和疼痛的发生，限制其未来的活动和生活质量。因此，快速地诊断Lisfranc损伤对于选择恰当的治疗方法和尽快恢复先前的运动比赛至关重要[1-4]。 对于涉及多个跖跗关节骨折和(或)脱位的高能量损伤相对容易诊断，但在运动员患者中并不常见。对于运动员中Lisfranc损伤的恰当治疗仍存在争议，尽管目前有很多的损伤分类和治疗方法，却少有基4396 于循证医学的指南来提供有帮助的恰当治疗[5]。文章对于目前运动员中Lisfranc损伤的诊断及治疗原则进行综述。
资料和方法
Data and methods 1.1
检索数据库
PubMed和Web of science数据库。 1.2
Lisfranc，Injuries，Athletes。 1.3
检索的时间范围
1909年6月至2014年6月。 1.4
文献筛选流程和筛选标准
文献的筛选标准：①有关运动员Lisfranc损伤的文章。②具有原创性，论点论据可靠的文章。③对同一领域的文献选择近期发表或权威杂志的文献。 排除的文献：较陈旧性的理论观点以及一些重复性研究。 文献筛选结果：共检索到相关文献78篇，符合纳入标准的文献51篇，阅读全文，最终纳入分析文献43篇。 P.O. Box 10002, Shenyang
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解剖学特点及损伤机制
解剖学特点
Lisfranc关节或跖跗关节复合体，由第1，2，3跖骨基底部与内、中、外楔骨之间和第4，5跖骨基底部与骰骨之间构成，呈S形，分为3柱。外侧柱由骰骨和第4，5跖骨之间的关节构成，中间柱由第2，3跖骨和中间、外侧楔骨的之间关节组成，内侧柱由内侧楔骨和第1跖骨构成[6]。跖骨、楔骨与骰骨所具有的独特的骨、韧带解剖结构，形成稳定的足纵弓与横弓。 横弓横截面显示其构造类似于具有潜在稳定性的罗马半圆形拱门建筑结构(图1)。而在足稳定的横弓复合体中，由第2跖骨基底部与中楔骨之间形成的关节扮演着中央基石的角色，楔形内、外侧楔骨则提供了强大的支撑作用[6-7]。Lisfranc韧带是跖跗关节复合体中强度最大的韧带(其测量高度和厚度分别为1.0 cm和0.5 cm)，第2跖骨通过坚韧的Lisfranc韧带锚固于跖跗关节复合体中的内侧柱[7]。在骨与韧带结构的限制下，跖跗关节的活动弧较小，第1跖跗关节的背屈和跖屈分别约为4°和1°，而第2和3跖跗关节的活动弧较其更小[6]。中足的外侧柱(包括4和5跖跗关节)活动弧最大(约10°的背屈和跖屈范围)，因此，它可代偿运动员中足损伤中存在的隐匿性不稳定。相比跖侧Lisfranc韧带而言，足背的Lisfranc韧带强度较薄弱。尸体生物力学结果显示，跖侧的Lisfranc韧带的强度是背侧Lisfranc韧带的3倍，因此增加了跖跗关节背侧脱位损伤的倾向性[6-7]。由于跖跗关节面接近垂直于地面，故站立期跖跗关节骨结构内在稳定性不足，而周围韧带组织对维持恰当力线与关节面接触显得至关重要[7]。
足横弓的罗马拱 门建筑结构
运动员Lisfranc损伤大致可分为2类，即跖屈位损伤和外展位损伤[8-9]。在跖趾关节背屈位下，轴向负荷作用于跖屈的足踝部，导致跖跗关节的背侧韧带损伤，在身体的旋转外力作用下发生中足跖跗关节半脱位或脱位的跖屈性损伤。此类损伤常见于足球远动员中的线锋球员，是截锋球员在阻截过程中摔倒在线锋球员的后跟上所致[8]。外展性损伤是前足ISSN
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CODEN: ZLKHAH www.CRTER.org 相对于固定的后足骤然外展所致，此类损伤常见于后跟相对固定的运动比赛，如马术、冲浪等。实际上，运动员的Lisfranc损伤是由多种应力的联合作用导致，许多损伤类型并不能由这2种机制简单予以归类[9]。 2.2
临床表现与影像学诊断 2.2.1
运动员Lisfranc损伤多为隐匿性或低能量损伤，如出现中足跖跗部位不同程度的肿胀、背侧触痛、跖侧淤斑、负重位及下楼梯时出现疼痛症状和“琴键征”，都是有价值的高度怀疑Lisfranc损伤的诊断线索[10]。Shapiro等[4]推荐了2种诊断运动员Lisfranc损伤的激发性试验方法，一种是中足加压试验，另一种是将第1跖骨头相对于第2跖骨头的跖屈和背屈活动试验。Myerson等[5]提醒通过第1跖骨在矢状面上的触痛试验来诊断Lisfranc损伤可能出现假阴性结果。他建议另一种临床试验方法，即通过对第1，2跖骨在冠状面上的纵向加压作用于内侧和中间柱的基底部，如出现疼痛或触及弹跳感可提示发生Lisfranc损伤。在临床检查中应注意整个足踝部的检查，以发现相关联的骨折或韧带损伤后作出相应的治疗。 2.2.2
影像学诊断
当怀疑有Lisfranc复合体损伤时，最有价值的检查便是首先考虑拍摄负重下前后位(图2)、30°斜位X射线和侧位X射线(表1)。 拍摄足外展应力下X射线片(图3)对于鉴别动力性不稳定具有重要作用。传统的方法是在使足保持旋前、外展位下辅助内柱和中柱间的挤压试验，则可鉴别中足是否存在不稳定性。由于检查者的施力差异和缺乏统一的阳性结果标准，应力下的X射线片检查受到质疑[11-12]。还有学者提出，针对部分患者在门诊检查时顺从性差，可考虑在镇静或麻醉作用下施于应力下的X射线片检查，但增加了评估风险及花费[13-14]。另外，应力下的X射线片检查在术中评估Lisfranc关节复位或固定是否充分时也发挥一定的指导作用。
Lisfranc损伤X射线诊断特点
X射线片 影像学表现
前后位 ①第2跖骨基底内侧边界与中间楔骨内侧边界连续性丢失； ②第1-2跖骨基底之间分离≥2 mm；
③与正常足相比，第1-2跖骨基底间分离的差异≥1 mm；④Lisfranc韧带附着点的斯脱(斑点征)。
30°斜位 第4跖骨内侧边界与骰骨内侧边界连续性丢失。
侧位 ①第5跖骨与内侧楔骨跖侧面间距缩小；
②跖跗关节复合体中的跖骨向背侧半脱位。
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Lisfranc损伤足外展应力下X射图4
Lisfranc损伤足CT片显示第1,2图2
Lisfranc损伤患者负重位和非负重位X射线片
线片 图注：图 A为负重位X射线片；B为非负重 位 X射线片。 非负重位X射线检查可鉴别严重或高能暴力性跖跗关节骨折脱位，但对运动员隐匿性Lisfranc复合体损伤的诊断意义不大。对于移位≤2 mm的Lisfranc韧带损伤很难在X射线片上显示，此时需同时拍摄对侧足负重位X射线片来加以对比便于诊断[15-16]。30%的Lisfranc损伤患者中会伴发骨折存在，包括在马术比赛中容易发生骰骨的“胡桃夹”骨折，即骰骨在跟骨与第4、5跖骨之间受到挤压而发生的爆裂性骨折[17]。另外一种变异的Lisfranc损伤模式是纵向不稳定，即第2跖跗关节保持稳定而在内、中侧楔骨间发生分离，伴随着[趾与第2趾骨间隙较对侧增宽。由于隐匿性Lisfranc损伤的漏诊率可达20%，常需进一步行CT、MRI等检查协助确诊。 CT扫描及三维重建可鉴别出细微骨折及跖跗关节可能存在的半脱位，尤其在负重位下更有诊断价值[13-14](图4)。MRI虽然不必用于伴有明显半脱位或脱位Lisfranc损伤的检查，但对鉴别Lisfranc关节复合体中部分或完全损伤的韧带具有较高的敏感性和特异性(图5)。MRI显示跖侧Lisfranc韧带断裂或2级撕裂均提示中足存在不稳定，其对跖侧Lisfranc韧带损伤诊断的敏感性、特异性和阳性预测率分别为95%，75%和94%[13]。Nunley和Vertullo等[9]曾报道采用骨扫描对诊断隐匿性Lisfranc关节复合体具有高度敏感性，但在实际中足损伤评估中很难应用。 2.3
Lisfranc损伤的分类
见表2。 2.4
在所有足踝损伤中，关于Lisfranc损伤治疗的争议最多[2，10，13]。但无可争议的是，对于未处理的不稳定性损伤、固定不充分及单纯韧带性Lisfranc损伤，易发生创伤后关节退变且预后差，对于此类损伤的最佳治疗仍缺乏Level 1证据的临床研究[11]。 2.4.1
非手术治疗
非手术治疗仅适用于Nunley 和Vertullo1期的患者，即Lisfranc复合体无分离的完全稳定性损伤[20]。无论用短腿石膏制动6周或在保护性支具下早期负重均取得满意疗效。还有学者报4398 跖骨间隙增宽，内侧楔骨有撕脱性骨块
道，如果Lisfranc复合体肿胀缓解，且在负重位影像学上Lisfranc无分离迹象，可在行走靴里加入模塑的弓形支撑鞋垫，继续进展性负重活动[19]。尽管患者脱靴后可逐渐负重活动，但在不平整的路面上跑步及任何剪切或扭转应力活动，应在伤后前三四个月内被禁止，以免再次受伤或持续疼痛。当患者能单腿跳跃而无疼痛时则可进行以上危险活动[21]。
MRI片 显示Lisfranc 韧带及内侧楔骨与中间楔骨 的骨间韧带断 裂
克氏针：早期处理Lisfranc损伤的所谓克氏针-石膏固定技术，是依赖克氏针来维持涉及复位关节的稳定性。尽管少数研究者仍支持这种方法，但这种方法并不提倡用于治疗运动员的此类损伤[22]。许多研究表明，改善螺钉和/或钢板固定的稳定性，可降低早期克氏针拔除后半脱位复发的风险性及针道相关并发症[23]。而对于第4和第5跖跗关节损伤，可应用克氏针由远至近穿跖骨基底固定至骰骨，折弯克氏针后针尾埋于皮下，一旦足够的纤维骨痂形成，便于伤后6周在门诊拔除克氏针[24]。 螺钉：常用全螺纹4.0 mm空心螺钉，从内侧楔骨基底斜穿至第2跖骨基底，以双皮质固定方式固定Lisfranc复合体。一般情况下，在单枚螺钉固定Lisfranc复合体后，第1和2跖跗关节即使在外展应力下也能保持复位及稳定状态。如果内侧柱不稳定，需通过调节足拇趾跖趾关节至轻微内翻、背屈位，同时在第1跖骨基底施加外侧应力。维持第1跖跗关节复位状态，在导针引导下由远背侧至近掌侧方向钻入一枚全螺纹4.0 mm空心螺钉予以固定。无论选择一枚中空或实心的全螺纹4.0 mm螺钉，均可提供足够的固定强度，螺钉选择取决于医生的习惯[25]。 P.O. Box 10002, Shenyang
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Lisfranc损伤的分型 分型
指导意义 侧重于受力方向的描述
侧重于损伤机制的描述
方向的描述
依据和标准 分为?同侧移位、?分离移位和?方向移位。
根据前足受伤机制，分为3型：?前足旋前型、?前足旋后型和?单纯跖屈型。
为第1跖骨与内侧楔骨的损伤；C同侧型：表现为第1-5跖骨共同向背外侧移位。 Quenu等(1909)[18] Wilson等 (1972)[19] [11](1982)
Hardcastle等分3型；A分离型：表现为第1跖骨与其余跖骨分别向内、外侧移位；B孤立型：表现侧重于对高能量损伤、受伤机制及受力Myerson等
根据损伤的复杂性，Myerson在Hardcastle分类基础上进一步细化分为多个亚型，将侧重于对高能量损伤、受伤机制及受力以前的B型和C型细分为B1、B2、C1、C2型。B1型被描述为是第一跖骨单独或联方向的描述 合较少的跗骨移位，向内侧移位的部分脱位；B2型是第1跖骨未受影响的向外侧移位 的部分脱位。C1型被描述为在矢状面或(和)横断面上第1跖骨向内侧移位、部分外侧复 合体向外侧移位的部分分离脱位；C2型被描述为第1跖骨向内侧移位、外侧复合体向 外侧移位的完全分离脱位。
描述 根据解剖损伤和手术治疗要求，分为3类：?不稳定性、?错位性和?单纯韧带损伤性。 侧重于对解剖特点与手术治疗需要的(1986) [5]
Kuo等(2000) [20]
根据足部受力三柱理论，分为三柱损伤，即内侧柱包括第1跖跗关节和第1舟楔关节；“三柱损伤理论”分型简便，但缺少跖中柱包括第2、3跖跗关节和第2、3舟楔关节；外侧柱由第4、5跖骨和骰骨之间的关跗关节间关系的描述，临床上较难推广节构成。 应用。 分三期；Ⅰ期：内侧楔骨与第2跖骨基底部无可测量的位移，Lisfranc关节稳定；Ⅱ期：对大量低能量损伤，尤其对于隐匿性跖内侧楔骨与第2跖骨基底部的位移1-5 mm之间，背侧和骨间韧带有损伤，但足弓高度跗关节损伤的诊疗具有指导价值。 正常；Ⅲ期：内侧楔骨与第2跖骨基底部的位移在5 mm以上，足弓高度丢失。正斜位 X射线片上均见明显的脱位。
在Nunley分期基础上进行改良，分3级；Ⅰ级：于Lisfranc关节复合体处局部压痛，偏重于对隐匿性跖跗关节损伤的诊疗但在负重位X射线上无明显不稳定迹象；Ⅱ级：在负重位X射线和(或)CT或术中透视具有指导价值。 下显示Lisfranc关节分离≤2 mm；Ⅲ级：包括负重位X射线下Lisfranc关节分离≥ 2 mm的损伤或满足Myerson分类中任何一型的损伤。 (2001)[21]Nunley等 (2002)[9]
Eleftheriou等(2013) [12]
而半螺纹或拉力螺钉并不推荐使用，有2%-4.8%的跗关节面因使用跨关节螺钉而出现创伤性关节炎，跖可能是由于在钻孔时所产生的热损伤所致[26-27]。 因其难以解决矢状面上存在的不稳定性。一旦术前或术中注意到矢状面上存在不稳定性，则应选用螺钉予以固定[34]。杂合技术(即联合使用缝合纽扣装Z和螺钉)也被推荐用于固定Lisfranc关节，当螺钉拔除后，可保留缝合纽扣装Z继续维持冠状面上的稳定性[29]。缝合纽扣装Z已被部分用于重量级运动员，如足球运动员等，但目前尚缺乏关于此类手术指证的文献。在这些装Z被广泛推广应用于运动员之前仍需要更多的临床研究[32]。 生物可吸收螺钉：生物可吸收螺钉也已被认为是背侧钢板：近来在Lisfranc损伤的治疗中出现跨关节的桥接钢板技术及混合固定技术应用[28]。Alberta
等[29]通过比较3.5 mm跨关节螺钉和背侧1/3管型钢板的治疗结果，认为用桥接钢板可降低创伤后关节炎的发生风险。但使用背侧钢板则需更广泛的软组织暴露且需要行二次内固定拔除术，因此桥接钢板是否可取代螺钉固定尚需更多研究予以确定。有学者认为，对于伴跖侧不稳定的3级损伤和(或)跖骨基底部骨折，如使用跨关节螺钉可能会限制稳定性的程度[25，28-31]一种治疗Lisfranc关节损伤的选择，同时可避免内固定激惹的潜在风险或拔除内固定的必要，但未被广泛应用且不被人们所支持[35]。 初次关节融合术：尽管初次关节融合术被提倡用。 缝合纽扣钢板：近来，纽扣缝合装Z已被用于单独固定或作为辅助方法来固定Lisfranc复合体损伤，成为在经皮固定时的一种选择方法[32]。缝合纽扣钢板具有恢复和保留跖跗关节稳定性的潜力，同时可避免内固定激惹的潜在风险或拔除内固定的必要性[33]。近来有研究报道，应用缝合纽扣装Z固定Lisfranc关节可获得和螺钉固定相似的稳定性结果。虽然如此，对于存在多平面不稳定的损伤，应慎用缝合纽扣装Z，ISSN
CN 21-1581/R
CODEN: ZLKHAH 于包括跖跗关节内严重粉碎性骨折损伤，如足球运动员等，但这类损伤在运动员中并不常见[33-35]。在运动员中更为常见的是单纯跖跗关节韧带损伤，而且结果表明在切开复位内固定术后固定并不充分，很快会发展为创伤性关节炎。因此，初次关节融合术作为一种治疗方法被推崇。Ly等[36]评估41例单纯韧4399 三亿文库包含各类专业文献、外语学习资料、生活休闲娱乐、行业资料、高等教育、专业论文、文学作品欣赏、应用写作文书、39运动员Lisfranc损伤的诊疗策略及研究进展等内容。　
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