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乳腺癌侵袭皮肤有五大表现
的典型症状是出现，但是很多时候乳腺癌肿块不是那么容易被摸到，反而是皮肤首先出现异常，因此乳房皮肤出现问题也提示着乳腺癌的可能。当乳腺癌侵袭到皮肤，正常可有以下几种表现：乳房皮肤浅表乳腺癌的体积比较大，再加长较快时，可使其表面皮肤变得菲薄，其下浅表血管，静脉常可曲张。在液晶热图和红外线扫描时更为清晰，常见于乳腺巨纤维腺瘤和分叶状囊肉瘤。不过，不是有此类情况的人群就要考虑乳腺癌，在急性炎症期、妊娠期、哺乳期的肿瘤也常有浅表静脉曲张。橘皮征由于乳腺癌患者的乳腺皮下淋巴管被肿瘤阻塞，致使使乳腺淋巴管回流受阻，淋巴管内淋巴液积聚，皮肤变厚，毛囊口扩大、深陷而显示“橘皮样改变”（医学上叫做“橘皮症”）。在，下垂的乳房常见其外下方有轻度，如双侧对称，乃因局部循环障碍所致；如为单侧，则要慎重，提防癌瘤可能。酒窝症状由于乳腺的位置在深浅两筋膜之间，浅筋膜的浅层与皮肤相连，深层附于胸大肌浅面。浅筋膜在乳腺组织内形成小叶间隔，即乳房悬韧带。当肿瘤侵及这些韧带时，可使之收缩，变短，牵拉皮肤形成凹陷，状如酒窝，故称“酒窝症”。当肿瘤较小时，可引起极轻微的，不易察觉。当乳腺癌患者出现急、的时候，乳腺皮肤可有红肿。但在乳腺癌中，主要见于炎性乳腺癌。由于其皮下淋巴管全为癌栓所占可引起癌性淋巴管炎，此时皮肤颜色淡红到深红，开始比较局限，不久扩展至大部分乳房皮肤，同时伴皮肤水肿、增厚、皮肤温度升高等。皮肤脱屑糜烂有一种特殊类型的乳腺癌需要注意，那就是湿疹性乳腺癌，这种乳腺癌通常不能摸到肿块，但是皮肤表现为增厚、脱屑、溃疡、渗液，一般分布为乳头周围，可反复结痂。如误诊为皮肤病，通常无法根治。这几种表现是乳腺癌侵袭乳房皮肤的主要表现，尤其是酒窝征或橘皮征，就要高度怀疑乳腺癌。
（责任编辑：姚晓珠 ）
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名医专家详细解答 男性不育症的诊治疑难
擅 长：从事泌尿男科临床工作近二十年，专业特长男性科及下尿路……姗姗来迟的病理报告：食管腺癌的诊断和治疗-医学论文-学术-医师在线
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常栋& 首都医科大学附属北京友谊医院
患者，男性，65岁。因渐进性吞咽不畅4月余于 2011年7月4日来我院胸外科就诊。既往高血压病史20年。查体：双锁骨上淋巴结无肿大，心、肺无异常，腹部未触及包块。外院食管镜检查怀疑食管癌(无病理)。
诊疗经过一
入院检查：北京友谊医院电子食管内镜(图1，A、B、C)示：距门齿35 cm起至食管下段11点位见大小约2 cm&1 cm隆起性病变，表面糜烂，质脆、弹性差，累及管腔约1/2，内镜尚可通过。贲门开闭自然、齿状线清晰。肿物活检病理：灶性基底细胞增生，淋巴细胞浸润，未见恶性细胞。胸部CT检查示：食管下段贲门周围局部管壁不规则增厚，管腔狭窄，增强后强化不明显，符合食管下段贲门占位性病变。肿瘤标志物化验：CEA(癌胚抗原)、NSE(神经特异性烯醇化酶)正常，CYFRA21-1(细胞角蛋白19片段)略高于正常值。
初步诊断：食管下段占位性病变(恶性肿瘤可能性大)
治疗计划：虽然根据病史、食管镜和CT检查结果，临床高度怀疑食管恶性肿瘤，但由于没有确切的病理学证据，患者及家属不同意手术，故建议密切临床观察。
诊疗经过二
在随后的4个月当中，患者吞咽不畅感逐渐加重，2011年11月7日当地医院行电子内镜检查(图1，D、E、F)，结果提示：距门齿36 cm至贲门后壁见大小约2 cm&1 cm黏膜隆起性病变，表面糜烂，质软、易出血。贲门齿状线不完整。活检病理报告：食管腺癌高-中分化。
2011年11月14日患者再次入院北京友谊医院胸外科。查体：双锁骨上淋巴结无肿大，心肺听诊无异常，腹部未触及包块。
图1& 食管腺癌患者的两次食管镜检查。2011年7月：A食管中段，B食管下段肿瘤上缘，C食管下段肿瘤。2011年11月：D食管中段，E食管下段肿瘤上缘，F贲门齿状线。
入院检查：北京友谊医院病理科会诊读片：被覆鳞状上皮的食管黏膜组织，黏膜固有层内见中分化腺癌浸润。胸外科食管镜检查提示：距门齿35 cm食管右侧壁可见约5 cm&3 cm&2 cm大小菜花状肿物，占据食管腔1/2，向下侵及胃小弯侧贲门口。胸部CT示(图2，A、B)：食管下段贲门周围局部管壁不规则增厚，管腔狭窄，可见软组织密度影，增强后不均匀强化，纵隔、胃小弯可见多个直径小于1 cm的淋巴结。符合食管下段贲门占位性病变。上消化道钡餐(气钡双重造影)检查提示(图2，C、D)：吞钡后食管下段局部黏膜结构破坏紊乱，管腔变窄，范围约4.5 cm，造影剂通过略受阻，考虑食管下段癌。肿瘤标志物化验：CEA、CYFRA21-1、NSE均在正常范围。肺功能检测提示通气和换气功能正常。全身骨扫描未见骨转移征象。
入院诊断& 食管下段腺癌、高血压病
治疗计划& 限期手术治疗
图2& 食管腺癌患者的胸部CT和食管钡餐造影检查。A、B食管下段和贲门管壁增厚，轻度强化。C食管下段腺癌的黏膜相，显示黏膜紊乱、破坏(白色箭头)；D吞钡充盈相，显示局部充盈缺损、管腔狭窄(白色箭头)。
诊疗经过三
2011年11月22日行左侧开胸探查，食管下段癌切除、食管胃弓下吻合术。
手术经过：肿瘤位于食管下三角区约5 cm&3 cm&2 cm大小，侵及外膜，向下延及胃小弯，癌旁食管床内2 cm&1 cm白色质硬淋巴结，下肺韧带、贲门旁、胃左血管旁数枚黑色肿大淋巴结，一并切除。行食管胃部分切除、食管胃弓下端侧吻合。
病理报告：(食管胃结合部)中分化腺癌，灶性有鳞癌分化倾向(CK7部分阳性、CK5/6部分阳性、P63部分阳性及CK20阴性)，癌瘤侵及浆膜，脉管内可见癌栓。食管、胃断端未见癌。下段食管旁、贲门旁等多组淋巴结20枚均未见癌转移。
图3& 食管腺癌患者的手术切除标本和病理切片。A末端食管因肿瘤压迫管腔狭窄，但表面黏膜基本正常(白色虚线之间)；B腺癌位于食管黏膜的下层和肌层(白箭头)，而表面食管鳞状上皮正常(黑箭头)。
肿瘤分期：按照国际抗癌联盟和美国癌症联合会(UICC/AJCC)联合制定的最新食管癌国际TNM分期标准(2010年第7版)，该病例的分期为T3N0M0G3，ⅡB期。
术后辅助治疗及预后& 患者术后给予FOLFOX4(奥沙利铂、氟尿嘧啶、甲酰四氢叶酸钙)方案化疗4个疗程，随访中。
1. 充满争议的肿瘤：贲门癌、食管胃结合部癌、食管腺癌？
食管胃交界处上、下5 cm范围区域是一个充满争议的部位，这个区域发生的腺癌可能来自于远端食管、贲门或近端胃，临床上确切区分肿瘤细胞的来源十分困难，习惯性将其泛称为贲门癌,比较规范的称谓是食管胃结合部腺癌。
等根据肿瘤中心点的位置，分为三型：①Ⅰ型：食管末端腺癌，可以向下浸润到食管胃交界处；②Ⅱ型：真正意义上的、狭义的贲门癌；③Ⅲ型：近端胃癌，向上侵犯食管胃交界处的腺癌。目前Siewert分型在西方国家得到了广泛公认，受到国际胃癌协会、国际食管疾病学会等国际学术组织的推荐。尽管如此，国际抗癌联盟(UICC)并未将其做为一种独立的疾病单独提出，建议该部位癌应根据癌中心的解剖位置分别归入食管癌或胃癌中。本例食管腺癌应属于Siewert Ⅰ型。
图4& 食管胃交界部腺癌的Siewert分型
2. 临床诊断和分期策略
2010年新版TNM分期对食管癌和胃癌的分期作出了明确规定：①凡肿瘤中心位于食管下段、食管胃交界处、胃近端但已侵犯食管下段或食管胃交界处者，均按食管腺癌TNM分期；②胃近端5 cm以内发生的腺癌未侵犯食管胃交界处者，与其他部位胃癌一样，均按胃癌TNM分期。&&
确定食管胃结合部腺癌Siewert分型三个亚型的最好检查方法是放射线检查和内窥镜检查。上消化道气钡双重造影对判断肿瘤形态和解剖部位，以及与膈肌的关系有非常大的帮助。纤维内窥镜可以对病变进行不同角度的观察从而确定肿瘤主要部分所在的位置和范围。CT扫描同样对确定肿瘤类型有很大的帮助。当然，最终确定病变为哪一亚型，需依手术中探查所见以及所切除的标本情况来确定。
3. 食管腺癌临床诊断中的困惑&&外生性生长？
部分食管腺癌可以表现为其表面的复层上皮正常，癌瘤主要向外侧、向深层的肌层浸润，呈外生性生长,本例即是如此。从术后病理标本(图3)来看，食管末端的肿瘤在黏膜下和肌层内环周性生长，导致食管末端管腔狭窄，但是食管腔内表面的黏膜几乎正常。这可能就是导致本例患者术前2次内镜下活检不能取得真正病理结果的原因。
专家点评(王天佑教授)
检查，有助于肿瘤定性、全身评估和临床分期；②食管内镜检查时，在肿瘤部位进行多点、挖掘式的黏膜外深部组织活检，必要时在内镜超声引导下实行。尽早获取病理，避免延误诊治。与食管鳞癌相比，食管腺癌更容易发生血行和淋巴转移。因此，术中应注意充分清扫胸、腹腔淋巴结；术后应按照胃癌的诊疗规范，采取FOLFOX4等方案辅助性化疗。
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1例Paget’s病伴直肠癌多学科讨论
&&&&&&&&&1例 Paget’s病伴直肠癌多学科讨论。
&&&&&&&&病史及诊断
&&&&&&&&病史
&&&&&&&&主诉患者男，62岁，主因&肛周湿疹样皮损10余年，发现左侧腹股沟肿物3月余，便血2周&于日入我院。
&&&&&&&&现病史患者2005年发现左侧肛周皮肤湿疹样病变，伴瘙痒，病变范围2~3cm，外院诊断&湿疹&，予&&局部涂药&疗效不佳，病变逐渐增大，未予重视。
&&&&&&&&2014年12月，发现左侧腹股沟黄豆大小肿物，伴发热，最高38℃，外院诊断&淋巴结炎&，予抗生素治疗未见明显好转，肿物渐长至鹌鹑蛋大小。
&&&&&&&&日，在外院行肛周皮肤病理活检，诊断Paget&s病，累及附属器，基底净，侧切缘不净。
&&&&&&&&日，外院腹盆平扫CT示直肠远端肠壁不规则增厚，可符合癌，左侧腹股沟淋巴结肿大;盆腔磁共振扫描(MRI)示肛门左侧皮肤改变，可符合恶性病变，直肠乙状结肠交界处病变，须警惕癌，左侧闭孔区、左侧腹股沟区多发转移淋巴结。
&&&&&&&&日，电子结肠镜检示直肠至乙状结肠见一隆起肿物(距肛门缘13~16cm)，基底宽无活动性，表面黏膜充血、粗糙、糜烂，病变质脆触之易出血;结肠多发息肉。病理诊断：(直肠至乙状结肠)中分化腺癌，结肠黏膜腺管状腺瘤。镜检后患者逐渐出现便中带血，自觉大便变细，无腹痛、腹胀。
&&&&&&&&日行左侧腹股沟淋巴结穿刺，细胞学涂片可见癌细胞;病理诊断：纤维脂肪组织，局部见小灶退变的腺管样结构，结合病史符合腺癌浸润。腹股沟淋巴结活检病理示局部见小灶退变的腺管样结构，免疫组化结果显示为血管内皮分化，未显示明确上皮分化，目前诊断癌证据不足。
&&&&&&&&现为进一步诊治收入我院。患者近半年体重下降14kg，体力尚可。
&&&&&&&&既往史2型糖尿病病史1年，否认家族肿瘤相关疾病病史。
&&&&&&&&体格检查卡氏评分(KPS)90分，肛缘左侧大片湿疹样皮损，约10cm&8cm(图1a)，局部糜烂、渗出;左侧腹股沟可及5cm&2cm质硬淋巴结，触痛(+)。肛诊：进指8cm，未触及肿块，退指有血染。
&&&&&&&&图1 肛周皮损治疗前后变化(a全身化疗前;b7程化疗后;c术后1个月)
&&&&&&&&辅助检查血常规、尿常规、肝功能、肾功能均显示正常。大便潜血阳性。肿瘤标志物：癌胚抗原(CEA)18.33ng/ml，糖类抗原(CA)19-9、CA125、CA242、CA72-4均正常。腹股沟淋巴结B超示左侧腹股沟多发淋巴结肿大，较大者5.8cm&2.5cm，形态欠规则，转移不除外。胸腹盆增强CT(图2a)示直肠壁局限性增厚，邻近脂肪间隙模糊，周围筋膜未见明显增厚，符合直肠癌改变;左侧盆腔内及左侧腹股沟多发肿大淋巴结，转移可能。全身骨显像未见明显异常。
&&&&&&&&图2 腹股沟淋巴结治疗前后变化(a全身化疗前;b7程化疗后;c直肠癌术后1个月)
&&&&&&&&我院会诊外院活检病理：(肛周皮肤)符合Paget&s病，累及皮肤附属器，底切缘净，两侧切缘可见病变;免疫组化示CDX-2(-)，细胞角蛋白(CK)20(+)，CK7(+)，大囊肿病液体蛋白15(GCDFP-15)(+)，HMB45(-)，提示为顶浆分泌型;(肠镜活检)中分化腺癌，锯齿状腺瘤;(腹股沟淋巴结活检)脂肪纤维组织内可见少许异型腺管，组织有挤压，难以判断性质，不除外皮肤附属器或腺癌浸润，建议结合临床表现，必要时再次送检。
&&&&&&&&诊断
&&&&&&&&直肠乙状结肠交界处癌、肛周Paget&s病
&&&&&&&&问题为导向的多学科讨论
&&&&&&&&主持人提问
&&&&&&&&白春梅教授白春梅教授：该患者直肠乙状结肠交界处癌、肛周Paget&s病(perianalPaget&sdisease，pPD)诊断明确。
&&&&&&&&文献报告，pPD的发病率很低，在肛门疾病中少于1%，在所有Paget&s病中少于6.5%，但pPD伴发结直肠癌的发生率(40%~60%)却较高，且二者的发病顺序可先可后，亦可同时出现，在发病间隔长的病例中，二者间隔可达10年或15年。
&&&&&&&&病理科意见
&&&&&&&&北京协和医院周炜洵副教授Paget&s病又称湿疹样癌，是一种不常见的发生于皮肤内的腺癌，可分为乳腺Paget&s病和乳腺外Paget&s病(EPD)两大类。乳腺Paget&s病是由位于乳头和乳晕下方的导管内癌或浸润性癌扩散至表皮所致，但对女性外阴、男性阴茎和阴囊、腋窝、眼睑、腹股沟、肛周或外耳道等一些乳腺外部位的EPD，其组织发生有争议。
&&&&&&&&目前认为，EPD中的Paget&s细胞有3种来源：①来源于组织下方的顶浆分泌性腺癌或外分泌腺性腺癌，特别是汗腺癌;②来源于表皮内的原位腺癌;③由伴发同时性或异时性的邻近脏器肿瘤向表皮内扩散所致。因此，免疫组化检查在判断来源上十分重要。
&&&&&&&&最常用于诊断的免疫标志物是CK7、CK20、GCDFP-15、HMB45和S100蛋白。CK20在消化道肿瘤(如：直肠癌、胃癌、胰腺癌和胆道癌)中有阳性表达，在卵巢黏液性肿瘤、泌尿生殖道的移行细胞癌和皮肤麦克尔细胞癌中也有阳性表达。GCDFP-15则多分布于腋下、外阴、眼睑和耳道的一些顶浆分泌的腺体和伴有大汗腺样化生的乳腺导管上皮内。CK7在pPD和部分直肠腺癌中均可表达，因此对区分pPD类型无实际价值，但是CK7能较好地识别单个的Paget&s细胞。HMB45和S100可以区分pPD和原位的类Paget样恶性黑色素瘤，黑色素瘤细胞在此类染色中为阳性。
&&&&&&&&针对该患者，结合肛周皮肤病理及免疫组化分析，Paget&s病应考虑由来源于组织下方的顶浆分泌性腺癌所致，倾向于与近期诊断的肠癌为两种独立的疾病。
&&&&&&&&患者外院所送腹股沟淋巴结标本中未见明确淋巴结结构，故无法判断是否存在淋巴结转移。
&&&&&&& 基本外科意见
&&&&&&&&北京协和医院肖毅教授患者虽然腹股沟淋巴结活检未找到肿瘤细胞，但结合多项影像学检查的结果，腹股沟淋巴结肿大仍应高度怀疑转移。但直肠乙状结肠交界处癌位置较高，极少转移至腹股沟淋巴结，而pPD若出现转移，常可累及腹股沟淋巴结。因此从来源说，考虑腹股沟淋巴结由pPD转移的可能性大;按照pPD的分期和治疗原则，该患者应为Ⅲ期，需要行腹股沟淋巴结清扫和腹会阴联合切除/局部扩大切除术。而根据目前检查结果，该患者的直肠癌亦可行手术切除。若先行手术，因切除范围广、功能性损坏大及永久性肠造口等因素，对患者术后的某些正常功能如排便功能、性功能等影响较大，会严重影响患者术后的生活和生存质量。因此可暂缓手术，先行放化疗，若肿瘤有缩小，再行手术可减少创伤，更为妥当。
&&&&&&&&肿瘤内科意见
&&&&&&&&中国医学科学院肿瘤医院王金万教授同意北京协和医院病理科、基本外科的观点。
&&&&&&&&患者合并高位直肠癌及肛周Paget&s病(pPD)，腹股沟淋巴结首先考虑为pPD转移所致，暂无法行手术切除，可予内科保守治疗。文献报告，放化疗和(或)全身化疗[如5-氟尿嘧啶(5-FU)、奥沙利铂联合5-FU]可用于侵袭性pPD，但均为个例报告，有待进一步证实。因需要兼顾直肠癌的治疗，建议选择奥沙利铂联合5-FU的方案。需要注意的是，pPD虽然恶性度较低、进展缓慢，但一旦出现转移，对放化疗效果较差。
&&&&&&& 放疗科意见
&&&&&&&&北京协和医院胡克副教授若患者全身化疗疗效不佳，可考虑局部加用放疗，放疗野可包括盆腔及腹股沟淋巴结区域。因放疗照射范围大，所以，毒副反应也会较大，因此，建议该患者的放疗时机根据化疗疗效再定。
&&&&&&&&意见总结
&&&&&&&&白春梅教授该患者以肛周湿疹样皮损为首发症状，10年后因腹股沟淋巴结肿大确诊为pPD，并伴发直肠恶性肿瘤，证实了pPD为一种具有侵袭性的低度恶性肿瘤，提示肛门生殖器周围皮损若局部外用药物疗效不佳时，应取活检除外pPD。治疗上，因直肠癌与pPD、转移的腹股沟淋巴结距离较远，若先手术切除，创伤太大。先予奥沙利铂、亚叶酸钙联合5-FU(FOLFOX)或卡培他滨联合奥沙利铂(XELOX)方案化疗，若疗效不佳，再联合局部放疗。
&&&&&&& 后续治疗
&&&&&&&&患者于日开始行FOLFOX方案化疗，自第1个疗程开始，患者肛周皮肤渗液渐消失，病变皮损范围持续缩小，便血消失。3个疗程后直肠占位病变较前明显退缩，左侧盆腔内及左侧腹股沟区多发肿大淋巴结较前缩小，病情评估为部分缓解(PR)。考虑到化疗疗效好，故暂缓放疗，7个疗程化疗后再次评估前述病灶，显示继续缩小(B2版图1b、2b)。
&&&&&&&&日，患者于北京协和医院基本外科行直肠癌切除术，术后病理证实为高-中分化腺癌，分期为pT2N1a。
&&&&&&&&日，患者pPD较前加重(B2版图1c)，左侧腹股沟淋巴结较前有所增大(B2版图2c)，继续FOLFOX方案化疗一度好转。遂于12个疗程FOLFOX方案化疗结束后，序贯卡培他滨口服，但在第1个疗程卡培他滨口服过程中，患者再次出现左侧腹股沟淋巴结增大，伴局部皮肤红肿、皮温升高，此时肛周皮损未加重，重复腹股沟淋巴结活检，病理考虑为淋巴结转移性腺癌。免疫组化提示CDX-2(-)，细胞角蛋白20(CK20)(-)，CK7(+)，大囊肿病液体蛋白15(GCDFP-15)(-)，HMB45(-)，S-100(-)，Villin(-)，AE1/AE3(+)，癌胚抗原(CEA)(+);RAS基因检测为野生型。结合免疫组化结果，患者直肠癌腹股沟淋巴结转移或pPD腹股沟淋巴结转移尚不能明确。建议放疗科就诊，但患者自行转诊外院接受西妥昔单抗联合伊立替康+亚叶酸钙+5-FU(FOLFIRI)方案治疗1个疗程，无效，更换为局部治疗(具体不详)，效果仍不佳。
&&&&&&&&思考
&&&&&&&&本文介绍了1例罕见的pPD伴发高位直肠癌、腹股沟淋巴结转移的病例，遗憾的是，由于光镜下形态及免疫组化结果的不典型，无法经病理明确腹股沟淋巴结转移来源，但结合临床特点和治疗疗效，我们高度怀疑腹股沟淋巴结转移是来自pPD。
&&&&&&&&另外，术后不到1个月，患者pPD复发，证实pPD伴发直肠癌诊断，即患者同时存在两种疾病，而不是因果关系。
&&&&&&&&综上可知，晚期Paget&s病的治疗非常棘手，目前有效治疗药物缺乏。早期诊断，综合治疗，可能会改善患者预后。对晚期Paget&s病，尚需要在治疗过程中积累更多的经验。
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邮&&&&箱：肺癌中分化腺癌术后7个月，咳血是复发还是转移？
来自于：北京|
提问时间： 15:44:43|
基本信息：
病情描述：
肺癌中分化腺癌去年8月1号做的手术，术后化疗4次，放疗25次。目前嗓子偶尔哑，便秘2天。偶尔咳嗽出新血。胃口下面发涨。头偶尔发木、是复发还是转移?
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医师/住院医师
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从你说的情况来看是不能排除是转移的可能性的，建议你还是到医院检查和明确一下，明确后才好针对治疗的
医师/住院医师
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肺腺癌恶性程度高，中晚期术后容易转移及复发，首先为血行转移，如脑、肺等部位，目前出现及等症状，不排除有转移可能
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建议行胸部CT、头颅CT进一步明确肿瘤是否为转移复发，确诊为复发需要进一步的化疗
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你好，咳血高度怀疑有复发或是肺内转移的可能，胃胀考虑胃肠梗阻不排除胃转移的可能，或是伴有。
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肺癌病人手术后一般不应咯血。如发现咯血，其原因较多，有支气管断端的缝线线头炎，引起小量出血；有慢性肺气肿或支气管扩张症引起咯血；在放疗后肺纤维化，血管脆性增加，常可有咯血。当然，也有因肺癌病变复发或新的转移病灶而引起咯血的，这时多伴有衰竭症状，病情也日趋加重，要及时复查。
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