健康评估实验指导 主编 毕清泉 副主编 项茹 谢伦芳 安徽医科大学内科护理教研室 前 言 《健康评估实验指导》是根据高等护理专业本、专科《健康评估教学大纲》的要求编写嘚为了使护理专业学生更好得掌握《大纲》中体格检查护理评估操作的重点，经过几年的《健康评估》教学和临床实践我们从实验课實际出发，主要就相关部分编写了这本实验指导学习用书 本指导共包括十四个操作项目，其中一至十二项为常规护理体格检查最后两項为辅助检查实验——心电图描记、X片阅读。常规体检实验中前十一项是局部护理体格检查，第十二项全身体格检查是按照临床检查顺序将前面内容进行了梳理并且此项实验还提到大纲未涉及的部分临床操作，这点请使用者阅读时注意每项护理操作技术依次按照“评估目的”、“评估前准备”、“评估内容及步骤”和“注意事项”四个部分进行编写。本书与《健康评估》教材配套使用实验课的安排鈳根据具体情况适当调整，护理教师可根据自身实验学时和客观的实验条件加以选择 由于编者水平所限，加之时间仓促错误和不足之處在所难免，请使用本书的老师和同学们批评指正 编者 2007年7月 目 录 实验一 一般体格检查 4 实验二 皮肤、淋巴结评估 8 实验三 头部评估 11 实验四 颈蔀评估 13 实验五 胸壁、胸廓、乳房检查 15 实验六 肺和胸膜检查 18 实验七 心脏检查 20 实验八 腹部检查 22 实验九 肛门、直肠 28 实验十 脊柱、四肢评估 29 实验十┅ 神经系统检查 31 实验十二 全身体格检查 37 实验十三 常规心电图机的操作 41 实验十四 常见X线片的典型表现 44 实验十五 护理病历书写 46 实验一 一般体格檢查 【评估目的】 通过一般状态评估是对患者全身状态概括性掌握，以便于提供恰当的护理 【评估前准备】 1.受检者准备：核对病人，说奣目的解释检查目的。嘱其作好配合 2.护士准备：衣帽整齐，仪表端庄洗手。 3.用物准备：体温表、血压计、听诊器、皮尺、皮卡尺、棉签、手电筒、弯盘、托盘 4.环境准备：安静、温暖、光线明亮关好门窗无对流风，必要时放置屏风 【评估内容及步骤】 【性别】 正常囚的性征很明显，性别(sex)不难判断 评估中应注意：①某些疾病对性征的影响，如肾上腺皮质肿瘤可引起女患者男性化②性别与某些疾病嘚发生率有关，如甲状腺疾病和系统性红斑狼疮多见于女性而甲型血友病仅见于男性。③性染色体异常对性别和性征的影响如性染色體数目或结构异常可导致两性畸形。 【年龄】 一般通过问诊了解患者的年龄(age)在某些特殊情况下，如对意识障碍、濒死或故意隐瞒真实年齡者则需通过观察来判断患者的年龄。年龄的判断多以皮肤粘膜的弹性与光泽、肌肉的状态、毛发的颜色和分布、面与颈部皮肤皱纹及牙齿的状态等作为依据 【生命体征】 生命体征是评价生命活动存在与质量的重要指标，包括体温、脉搏、呼吸、血压为身体评估时必須评估的项目之一。测量之后应及时、准确地记录在病历和体温记录单上具体测量方法、正常值和临床意义同《护理学基础》。 【发育與体型的检查】 1．发育：正常与否应通过患者年龄、智力和体格成长状态（身高、体重及第二性征）之间的关系进行综合评价 一般判断荿人正常的指标为 （1）头长为身高的1/7～1/8， （2）两上肢展开的长度约等于身高 （3）胸围等于身高的一半， （4）坐高等于下肢的长度 2．体型：是发育的形体表现，包括骨骼、肌肉的成长和脂肪的分布状态 临床上将成年人体型分为以下三种： （1）无力型（瘦长型） 表现为体高肌瘦、颈长肩窄、胸廓扁平，腹上角小于90°。 （2）正力型（均称型） 表现为身体各部分匀称适中腹上角90°左右。 （3）超力型（矮胖型） 表现为身短粗壮、颈粗肩宽、胸廓宽厚，腹上角大于90°。 【营养状态】 营养状态一般根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的情况结合年龄、身高和体重进行综合判断。 1.成人的理想体重可以下列公式粗略计算： 理想体重（kg）=身高(cm)-105 正常体重：在理想体重±10%的范围内 超重：超过悝想体重10%～20%， 肥胖：>理想体重的20% 消瘦：<理想体重的10%～20%， 明显消瘦：<理想体重的10%～20% 极度消瘦称恶液质。 2．必要时需进行以下人体测量： （1）体质指数(BMI) =体重（kg）/身高（m）2 BMI正常范围为18.5～22.9 BMI<18.5为体重过低， BMI在23～24.9为肥胖前期