经皮肾镜碎石取石术——肾脏铸型结石解决方案_好大夫在线
经皮肾镜碎石取石术——肾脏铸型结石解决方案
全网发布： 11:30:19
发表者：姜华龙
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经皮肾镜取石术（PCNL）被形象地比喻为“打洞取石”，即在腰上打一“细钢笔”粗细的小洞，通过皮肤至肾脏的通道，在肾镜或输尿管镜直视下，借助取石或碎石器械达到去除结石的微创治疗方法。钬激光、气压弹道、超声是目前常用的碎石设备。此手术多数PCNL患者都可以实行一期手术，即一次将结石击碎当时全部取尽，它的优点是一次操作，一次麻醉，痛苦小，住院时间短。经皮肾镜技术是通过经皮肾盂通道对肾盂、肾盏和输尿管上段的疾病进行诊断和治疗的技术，是腔内泌尿外科的重要组成部分。　　与开放手术相比，PNL的优点是：能直视下发现结石并碎石取石；可一次将结石击碎、当时全部取出；操作可以随时停止、分期进行；可与ESWL配合治疗结石；损伤比开放手术小，比反复ESWL小。　　适应证1、各种肾、输尿管上段结石，都是经皮肾镜的适应证。下列几种要首选经皮肾镜：　　（1）大于62.5px肾结石，尤其是铸型结石；　　（2）复杂肾结石、有症状的肾盏憩室结石、肾内型肾盂合并连接部狭窄的结石等；　　（3）胱氨酸结石、ESWL无效的一水草酸钙结石。2、输尿管上段或连接部狭窄。3、取肾盂、输尿管上段的异物。　　术前准备1、明确诊断：静脉尿路造影了解肾盂肾盏结构和结石部位，选择最适穿刺肾盏。患侧显影不清者，行逆行造影或水成像；2、排除禁忌证：全身功能不能耐受手术者、有出血性倾向者要控制稳定；3、治疗泌尿系感染：术前尿常规异常及发热者，使用敏感抗生素。怀疑肾积脓者，先穿刺引流，控制后Ⅱ期手术。　　麻醉、体位、术中用药1、麻醉：单纯肾造瘘在局麻下即可完成。I期PNL，采用连硬外麻醉，可以保证长时间手术、利于患者屏气配合操作。经皮肾镜操作中患者体位变动大，腰麻平面不稳，另外腰麻对血压影响大；2、体位：麻醉后先截石位，留置F5~7输尿管导管和尿管。输尿管导管的作用是：（1）注水增加肾盂内压力，利于肾穿刺成功；适当注入造影剂可使目标肾盏显影，引导穿刺针方向。（2）可作为辨认肾盂输尿管的标志；（3）碎石过程中防止碎石进入输尿管；（4）通过导管加压注水，利于碎石从操作鞘中排出。肾穿刺和操作体位：采用俯卧位、将腹部垫高；3、术中用药：预防性使用抗生素。予立止血1～2kU减少术中出血。予异丙嗪25mg、地塞米松5mg等治疗患者寒战。　　操作方法PNL的关键是建立并维持合理的经皮肾造瘘通道。镜下辨认肾盂、肾盏、输尿管的方向对于寻找结石也非常重要。然后，要掌握有效的碎石取石方法。1、目标肾盏的选择：穿刺肾盏的选择要根据结石和肾盂肾盏的具体情况制订。原则：最好选中、下肾盏的后组。经过下盏的穿刺，可以治疗下盏、肾盂、中上盏的结石；经过中盏的穿刺，可以治疗中盏、肾盂、上下盏、输尿管上段的结石、PUJ狭窄。穿刺的路径从肾脏的外侧缘偏后的位置进入肾实质、沿肾盏轴线方向进入肾盏。避免直接穿刺肾盂，没有经过肾实质的窦道，容易发生灌注液外渗，造成肾脏的移位、瘘道的改变，操作失败。术后容易形成尿囊肿。2、穿刺过程：皮肤穿刺点一般选择在脊柱旁开10～300px，腋后线偏后12肋下或11肋间。先在透视/B超下确定穿刺位点和方向。穿刺部位皮肤切小口。穿刺针进入肾被膜后，随呼吸上下移动，此时再进1.5～50px，可进入肾盏，有尿液溢出。将导丝经穿刺针送入肾盏、肾盂、输尿管。导丝前端软的部分要完全进入肾盂。否则，不能正确引导扩张器进入肾盏。用扩张器沿导丝逐级扩张至所需要的管径。扩张器的方向要与穿刺针进入的方向一致。扩张器进入的深度不能超过穿刺针进入的深度。扩张后，将操作鞘置入肾盏。3、碎石方法：一般沿结石的边缘碎石，这样容易把结石打成碎末，随灌注液冲出。铸型结石在碎完肾盂部分后，可以边碎边沿着肾盏的边缘将结石向肾盂方向拨动，可将肾盏的结石分支移入肾盂。4、取石方法：小碎石随冲洗液流出，较大碎石用异物钳夹出。　　术后处理1、一般处理　　手术结束，经瘘道顺行放置D-J管，留置肾造瘘管。术中出血较多者，夹闭造瘘管，利于止血。术后卧床休息，注意是否存在失血过多或水吸收情况，及时处理，应用抗生素。2、残余结石的处理　　（1）通过窦道能取的残余结石，5～7天后Ⅱ期取石；　　（2）通过窦道不易取的小结石，行ESWL；　　（3）通过窦道不易取的大残余结石，可穿刺第二通道碎石；　　（4）残余的胱氨酸、尿酸结石，通过瘘管溶石。3、造瘘管的处理　　造瘘管放入合适深度或使用气囊导管，利于其维持。1周内造瘘管脱落，难以放回，应重新置管。1周以上造瘘管脱落，当时常可经原窦道放回。　　造瘘管的拔除：Ⅱ期手术成功，当日夹闭瘘管1日，患者如无发热、腰痛、尿外渗，则可以拔除。Ⅰ期手术后造瘘保持3～4日，以达到止血目的。　　合并症及其处理1、出血：是I期经皮肾镜的常见合并症。术中肾实质出血可通过操作鞘压迫控制，如术中出血严重，应停止手术，用气囊导管压迫。出血较多需输血、出血控制不好者行动脉造影检查，必要时行选择性肾动脉栓塞，甚至开放手术探查。2、肾盂穿孔：器械移动幅度过大容易造成，可注入造影剂明确。发现肾盂穿孔立即停止手术，放置输尿管支架管及肾造瘘管，充分引流，Ⅱ期治疗结石。3、稀释性低钠血症：水吸收过多所致。停止手术，急查电解质，予高渗盐、利尿、吸氧等治疗。4、肾周积脓：重在预防。术前准备充分，术后保持输尿管导管、肾造瘘管通畅。5、临近脏器损伤：11肋间穿刺可能损伤胸膜，利用超声引导穿刺可以避免。一旦发现患者气胸，立即停止手术，按气胸的处理原则治疗。损伤肠管，保守治疗常有效。中山大学附属东华医院(东莞东华医院)&泌尿外科姜华龙医生。更多健康资讯请关注姜华龙医生个人网站：http://www./欢迎关注东莞东华医院姜华龙医生公众号：janghualongdoc
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擅长微创治疗肾结石、输尿管结石；、膀胱结石，擅长显微镜精索静脉高位结扎术，擅长前...
姜华龙，七年制硕士研究生毕业，从事泌尿男科临床及科研工作八年，擅长泌尿男科常见病...
姜华龙的咨询范围：经皮肾镜碎石取石术
经皮肾镜碎石取石术
基本信息：女&&
发病时间：不清楚
病情描述及疑问：经皮肾镜碎石取石术怎样，原先是尿路结石加肾结石，尿路两个加右肾三个，后来去医院用体外碎石。前段时间肚子又痛起来，去拍片后发现尿路结石没有了，但两肾都发现有结石，现最大有9MM,经吃药疗效不是很好，而且医生配的药也快吃完了，不知道能不能做碎石术呢
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建议：经皮肾镜碎石取石术，我为你解答，这个大小的石头药物是比较难排出的，目前结石如果没有影响的话，可以暂时不处理。如果要治疗的话，最好是体外冲击波碎石，没有积水可以不治疗。
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建议：经皮肾镜碎石取石术，根据你的描述，肾结石单发1cm一下可以不考虑特殊处理的，如果输尿管（尿路）结石引起症状的则需要即使处理。建议可以尝试口服排石汤剂，外加多喝水，适当活动，如果再次出现腰部疼痛症状建议去正规医院检查泌尿系B超，以明确诊断。
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让人意想不到的是，其中还有产妇和6个月孕妇。
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　　微创经皮肾镜取石术(PCNL)具有创伤小、操作简单、病人恢复快的优点。百拇医药
　　2010年4月～2011年4月，我院对48例泌尿系结石患者实施了微创经皮肾镜下钬激光碎石取石，取得了较好的效果，现将护理体会报告如下。s;^u-,&百拇医药
　　1&临床资料s;^u-,&百拇医药
　　1.1&2010年4月至今微创经皮肾镜下钬激光碎石取石48例，男38例，女10例。年龄14～75岁，平均39.5岁，左侧36例，右侧12例。s;^u-,&百拇医药
　　1.2&手术方式:均采用气管插管全麻，患者取截石位，输尿管镜下向手术侧的输尿管逆行插入F&5号输尿管导管，留置气囊导尿管。患者改俯卧位，取腋后线至肩胛下角线11～12肋间为穿刺点，穿刺见液后，用筋膜扩张器扩至F18，留置peel-way鞘，沿鞘置入输尿管镜，发现结石后，用钬激光将结石击碎。s;^u-,&百拇医药
　　2&术前护理s;^u-,&百拇医药
　　2.1&心理护理s;^u-,&百拇医药
　　由于患者存在恐惧等心理因素，需要护士对患者进行耐心疏导，讲解手术的优越性，以增强患者的自信心。用手术后病例作为榜样，帮助患者建立信心，打消顾虑。术前保证充足的睡眠，必要时口服安定，定时入睡。s;^u-,&百拇医药
　　2.2术前准备s;^u-,&百拇医药
　　患者术前均行血、尿常规、肝功、肾功能、胸片及心电图、B超检查、泌尿系平片及尿路静脉造影等影像学检查，并说明检查必要性。做好备皮、皮试等常规术前准备。胃肠道准备:术前晚进食流质饮食，术前12小时禁食，术前6小时禁饮。术前晚术晨清洁灌肠。高血压患者将血压控制在&正常范围。了解患者是否在服用阿司匹林等抗凝药物，应在术前2周停药。尿培养尤其重要，药敏试验可指导围术期抗生素的应用。s;^u-,&百拇医药
　　3&术后护理s;^u-,&百拇医药
　　3.1&生命体征观察:执行全麻术后护理常规，&术后12&h内严密观察生命体征变化，监测血压、呼吸、脉搏及血氧饱和度，向手术医师了解术中的情况，穿刺通道的部位及术中出血的情况，当患者血压下降、心率加快要考虑有肾内大血管损伤导致大量出血的可能，若患者气促、胸闷要警惕术后气胸的发生。
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