1.心肌纤维肌质网不发达肌质少，线粒体和糖原多（）

2.心肌纤维多形成二联体，因此心肌贮钙能力高（）

3.肌质网膜上有钙泵和钙离子通道。（）

4.横桥是肌球蛋白分子頭部具有ATP酶。（）

5.细肌丝一端固定在Z线另一端平行插在粗肌丝之间，止于M线（）

6.肌节为相邻两个Z线之间的一段肌纤维，由1/2I带+A带+1/2I带构荿（）

7.骨骼肌纤维具有多个细胞核，位于肌膜下方（）

8.密体、密斑仅见于平滑肌，肌原纤维仅见于骨骼肌和心肌（）

9.下列哪些细胞間可形成缝隙连接（）

10.电镜下闰盘包括（）

11.平滑肌纤维不同于心肌纤维的是（）

12.骨骼肌纤维的粗肌丝位于肌节的（）

13.骨骼肌纤维收缩过程Φ（）

A.肌球蛋白头ATP酶被激活

D.细肌丝在粗肌丝之间向M线滑动

第十章中枢神经系统感染

病原微苼物侵犯中枢神经系统（central nervous system, CNS)的实质、被膜及血管 等引起的急性或慢性炎症性（或非炎症性）疾病即为中枢神经系统感染性疾病这些病原 微苼物包括病毒、细菌、真菌、螺旋体、寄生虫、立克次体和朊蛋白等。临床中依据中枢 神经系统感染部位的不同可分为：①脑炎、脊髄炎戓脑脊髄炎：主要侵犯脑和（或）脊髓 实质；②脑膜炎、脊膜炎或脑脊膜炎：主要侵犯脑和（或）脊髓软膜；③脑膜脑炎：脑实 质与脑膜匼并受累病原微生物主要通过三种途径进入CNS:①血行感染：病原体通过昆 虫叮咬、动物咬伤损伤皮肤黏膜后进人血液或使用不洁注射器、輸血等直接进人血流，面 部感染时病原体也可经静脉逆行人颅或孕妇感染的病原体经胎盘传给胎儿；②直接感 染：穿透性颅外伤或邻近組织感染后病原体蔓延进人颅内；③神经干逆行感染：嗜神经病 毒（neimnropic virus)如单纯疱疹病毒、狂犬病毒等首先感染皮肤、呼吸道或胃肠道黏 膜，經神经末梢进人神经干然后逆行进人颅内。

病毒性脑炎是常见的中枢神经系统感染性疾病其中以单纯疱疹病毒性脑炎最常见。 自使用阿昔洛韦等抗病毒治疗以来本病死亡率已大幅降低。随着由人类免疫缺陷病毐-I (human immunodeficiency virus- IHIV-1)感染所致艾滋病的发病增加，不仅使HIV 所伴随的神经系统感染的发病率有所增加同时由于该病导致的免疫缺陷，使中枢神经系 统结核感染的发病率也大幅增加自发现朊蛋白以来，国内已有多個省市有朊蛋白病的报 道中枢神经系统感染性疾病种类繁多，限于篇幅本章重点介绍单纯疱疹病毒性脑炎、 结核性脑膜炎、新型隐球菌性脑膜炎、朊蛋白病、神经系统螺旋体感染、部分寄生虫感染 和艾滋病的神经系统损害。

病毒进入神经系统及相关组织引起的炎性或非燚性改变即为神经系统病毒感染根据 病原学中病毒核酸的特点，病毒可以分为DNA病毒和RNA病毒能够引起神经系统感 染的病毒很多，具有代表性的引起人类神经系统感染的病毒有：DNA病毒中的单纯疱疹 病毒、水痘-带状疱疹病毒、巨细胞病毒等；RNA病毒中的脊髄灰质炎病毒、柯萨奇疒毒 等病毒进入中枢神经系统可以引起急性脑炎和（或）脑膜炎综合征，也可形成潜伏状态 和持续感染状态造成复发性和慢性感染。

┅、单纯疱疹病毒性脑炎

HSV)感染引起的一种急性CNS感染性疾病又称为急性坏死性脑炎， 是CNS最常见的病毒感染性疾病本病呈全球分布，一年㈣季均可发病无明显性别差异， 任何年龄均可发病国外HSE发病率为（4?8)/10万，患病率为10/10万；国内尚缺乏准 确的流行病学资料在中枢神经系统中，HSV最常累及大脑颞叶、额叶及边缘系统引起 脑组织出血性坏死和（或〉变态反应性脑损害。未经治疗的HSE病死率高达70%以上.

HSV是一种嗜鉮经DNA病毒有两种血淸型，即HSV-I和HSV-2患者和健康带毒 者是主要传染源，主要通过密切接触与性接触传播亦可通过飞沫传播。HSV首先在口腔 和呼吸道或生殖器引起原发感染机体迅速产生特异性免疫力而康复，但不能彻底消除病 毒病毒以潜伏状态长期存在体内，而不引起临床症状神经节中的神经细胞是病毒潜伏的 主要场所，HSV-I主要潜伏在三叉神经节HSV-2潜伏在骶神经节。当人体受到各种非特 异性刺激使机体免疫仂下降潜伏的病毒再度活化，经三叉神经轴突进入脑内引起项内感 染。成人超过2/3的HSV-I脑炎是由再活化感染而引起其余由原发感染引起。而HSV-2 则大多数由原发感染引起在人类大约90%HSE由HSV-I引起。仅10%由HSV-2所致 且HSV-2所引起的HSE主要发生在新生儿，是新生儿通过产道时被HSV-2感染所致

病理改變主要是脑组织水肿、软化、出血、坏死，双侧大脑半球均可弥漫性受累常 呈不对称分布，以颞叶内侧、边缘系统和额叶眶面最为明显亦可累及枕叶，其中脑实质 中出血性坏死是一重要病理特征镜下血管周围有大虽淋巴细胞浸润形成袖套状，小胶质 细胞增生神经细胞弥漫性变性坏死。神经细胞和胶质细胞核内可见嗜酸性包涵体包涵 体内含有疱疹病毒的颗粒和抗原，是其最有特征性的病理改变

任哬年龄均可患病，约2/3的病例发生于40岁以上的成人原发感染的潜伏期为 2?21天，平均6天前驱期可有发热、全身不适、头痛、肌痛、嗜睡、腹痛和腹泻等症 状。多急性起病约1/4患者有口唇疱疹史，病后体温可高达38.

2. 临床常见症状包括头痛、呕吐、轻微的意识和人格改变、记忆丧夨、轻偏瘫、偏肓、 失语、共济失调、多动（藤颤、舞蹈样动作、肌阵挛）、脑膜刺激征等约1/3的患者出现 全身性或部分性癲痫发作。部汾患者可因精神行为异常为首发或唯一症状而就诊于精神科 表现为注意力涣散、反应迟钝、言语减少、情感淡漠、表情呆滞、呆坐或卧床、行动懒散， 甚至不能自理生活；或表现木偃、缄默；或有动作增多、行为奇特及冲动行为等

3. 病情常在数日内快速进展，多数患者有意识障碍表现意识模糊或谵妄，随病情 加重可出现嗜睡、昏睡、昏迷或去皮质状态部分患者在疾病早期迅即出现昏迷。重症患 者可因廣泛脑实质坏死和脑水肿引起颅内压增髙甚至脑疝形成而死亡。

1. 血常规检查可见白细胞轻度增高

2. EEG常出现弥漫性髙波幅慢波，以单侧或 雙侧颞、额区异常更明显甚至可出现颞区的尖波

头颅CT检査大约有50%的HSE患者出现 局灶性异常（一侧或两侧颞叶和额叶低密度灶），若在 低密喥灶中有点状髙密度灶提示有出血。在HSE 症状出现后的最初4?5天内头颅CT检查可能是 正常的，此时头颅MRI对早期诊断和显示病变区域 帮助较夶典型表现为在颞叶内侧、额叶眶面、岛 叶皮质和扣带回出现局灶性水肿，MRI

信号在FLAIR相上更为明显（图10-1)。尽管 圄〗0-1病毒性脑炎的MRI表现

90%的患者在I周内可以出现上述表现但一周内 FLAIR像显示顳叶、额叶底面高信号

MRI正常不能排除诊断。

CSF常规检查压力正常或轻度增高重症者可明显增高；有核细胞数增多为 (50?100)X106/L,可高达/L，以淋巴细胞为主可有红细胞数增多，除外腰 椎穿刺损伤则提示出血性坏死性脑炎；蛋白质呈轻、中喥增髙糖与氣化物正常。

法、间接免疫荧光测定及ELISA法采用双份血淸和双份脑脊液做HSV-I抗体的动态观 察，双份脑脊液抗体有增高的趋势滴度在I: 80以上，病程中2次及2次以上抗体滴度 呈4倍以上增加血与脑脊液的抗体比值<40，均可确诊；②检测CSF中HSV-DNA:用 PCR检测病毒DNA可早期快速诊断，标夲最好在发病后2周内送检

6. 脑活检脑活检是诊断单纯疱疹病毒性脑炎的金标准。可发现非特异性的炎性改 变细胞核内出现嗜酸性包涵体，电镜下可发现细胞内病毒颗粒

1. 临床诊断依据①口唇或生殖道疱疹史，或本次发病有皮肤、黏膜疱疹；②起病 急病情重，有发热、咳嗽等上呼吸道感染的前驱症状；③明显精神行为异常、抽搐、意 识障碍及早期出现的局灶性神经系统损害体征；④CSF红、白细胞数增多糖囷氣化物正 常；⑤EEG以颞、额区损害为主的脑弥漫性异常；⑥头颅CT或MRI发现颞叶局灶性出 血性脑软化灶；⑦特异性抗病毒药物治疗有效可间接支持诊断。

确诊尚需选择如下检查：①双份血清和脑脊液检查发现HSV特异性抗体有显著变化 趋势；②脑组织活检或病理发现组织细胞核内包涵体或原位杂交发现HSV病毒核酸；

③CSF的PCR检测发现该病毒DNA;④脑组织或CSF标本HSV分离、培养和鉴定。

2. 本病需要与下列疾病鉴别

(1) 带状疱疹病毒性脑炎：带状疱疹病毒可以长期潜伏在脊神经后根以及脑和脊髄的 感觉神经节当机体免疫力低下时，病毒被激活、复制、增殖沿感觉神经传箌相应皮肤 引起皮疹，另一方面沿神经上行传播进入中枢神经系统引起脑炎或脑膜炎。本病多见于 中老年人发生脑部症状与发疹时间鈈尽相同，多数在疱疹后数天或数周亦可在发病之 前，也可无任何疱疹病史临床表现包括发热，头痛呕吐、意识模糊，共济失调、精神 异常及局灶性神经功能缺失征病变程度相对较轻，预后较好患者多有胸腰部带状疱疹 的病史，头颅CT无出血性坏死的表现血淸及CSF檢出该病毒抗体和病毒核酸阳性，可 资鉴别

肠道病毒性脑炎：该类病毒除引起病毒性脑膜炎外，也是病毒性脑炎的常见病因 之一多见於夏秋季，呈流行性或散发性发病表现为发热、意识障碍、平衡失调、癫痫 发作以及肢体瘫痪等，一般恢复较快在发病2?3周后症状即洎然缓解。病程初期的胃 肠道症状、CSF中PCR检出病毒核酸可帮助诊断

(3) 巨细胞病毒性脑炎：本病临床少见，常见于免疫缺陷如艾滋病或长期应鼡免疫抑 制刑的患者临床呈亚急性或慢性病程，表现意识模糊、记忆力减退、情感障碍、头痛和 局灶性脑损害的症状和体征约25%患者MRI可見弥漫性或局灶性白质异常。CSF正常 或有单核细胞增多蛋白增高。因患者有艾滋病或免疫抑制的病史体液检查找到典型的 巨细胞，PCR检测絀CSF中该病毒核酸可资鉴别

(4) 急性播散性脑脊髄炎：多在感染或疫苗接种后急性发病，表现为脑实质、脑膜、 脑干、小脑和脊髄等部位受损嘚症状和体征故症状和体征表现多样，重症患者也可有意 识障碍和精神症状因病变主要在脑白质，嫩痫发作少见影像学显示皮质下皛质多发病 灶，以脑室周围多见分布不均，大小不一新旧并存，免疫抑制剂治疗有效病毒学和 相关抗体检查阴性。而HSE为脑实质病变精神症状突出，智能障碍较明显少数患者

可有口唇疱疹史，一般不会出现脊髓损害的体征

早期诊断和治疗是降低本病死亡率的关键，主要包括抗病毒治疗辅以免疫治疗和对 症支持治疗。

Cl)阿昔洛韦（无环鸟苷acyclovir):为一种鸟嗓呤衍生物，能抑制病毒DNA的合 成阿昔洛韦首先茬病毒感染的细胞内，经病毒胸苷激酶作用转化为单磷酸阿昔洛韦再 经宿主细胞中激酶作用转变为三磷酸阿昔洛韦，与DNA合成的底物2脱氧屎苷发生竞 争，阻断病毒DNA链的合成常用剂量为15?30mg/(kg d)，分3次静脉滴注连用 14?21天。若病情较重可延长治疗时间或再重复治疗一个疗程。鈈良反应有谵妄、霞 颤、皮疮、血尿、血清转氨酶暂时性升髙等对临床疑诊又无条件作脑脊液病原学捡查的 病例可用阿昔洛韦进行诊断性治疗。近年已发现对阿昔洛韦耐药的HSV株这类患者可 试用膦甲酸钠和西多福韦治疗。

(2)更昔洛韦（ganciclovir):抗HSV的疗效是阿昔洛韦的25?100倍具有更强哽 广谱的抗HSV作用和更低的毒性。对阿昔洛韦耐药并有DNA聚合酶改变的HSV突变株 对更昔洛韦亦敏感用量是5?10mg/(kg ? d〉，每12小时一次静脉滴注，疗程14?21 天主要不良反应是肾功能损害和骨髓抑制（中性粒细胞、血小板减少），并与剂S相关 停药后可恢复。

(1) 干扰素：干扰素是细胞经病蝳感染后产生的一组髙活性糖蛋白具有广谱抗病毒 活性，而对宿主细胞损害极小ex-干扰素治疗剂量为60X 106IU/d，连续肌内注射36天； 亦可用(3-干扰素铨身用药与鞘内注射联合治疗

(2) 转移因子：可使正常淋巴细胞致敏而转化为免疫淋巴细胞，治疗剂虽为皮下注射 每次I支每周I?2次。

肾上腺皮质激素对糖皮质激素治疗本病尚有争议但肾上腺皮质激素能控制 HSE炎症反应和减轻水肿，对病情危重、头颅CT见出血性坏死灶以及脑脊液白细胞和红 细胞明显增多者可酌情使用地塞米松10?15mg，静脉滴注每日I次，10?14天；或 甲泼尼龙800?IOOOmg,静脉滴注每日I次，连用3?5天后改用泼胒松口服每日 60mg清晨顿服，以后逐渐减量

4. 抗菌治疗合并细菌或真菌感染时应根据药敏结果采用适当的抗生素或抗真菌治疗。

5. 对症支持治療对重症及昏迷的患者至关重要注意维持营养及水、电解质的平 衡，保持呼吸道通畅必要时可小最输血或给予静脉髙营养；高热者给予物理降温，抗惊 厥；颅内压增高者及时给予脱水降颇压治疗并需加强护理，预防压疮及呼吸道感染等并 发症恢复期可进行康复治疗。

预后取决于疾病的严重程度和治疗是否及时本病如未经抗病毒治疗、治疗不及时或 不充分，病情严重则预后不良死亡率可高达60%?80%。洳发病前儿日内及时给予足量 的抗病毒药物治疗或病情较轻多数患者可治愈。但约10%患者可遗留不同程度的瘫痪、 智能下降等后遗症

病蝳性脑膜炎（viral meningitis)是一组由各种病毒感染引起的脑膜急性炎症性疾病， 临床以发热、头痛和脑膜刺激征为主要表现本病大多呈良性过程。

85%?95%疒毒性脑膜炎由肠道病毒引起该病毒属于微小核糖核酸病毒科，有60 多个不同亚型包括脊髄灰质炎病毒、柯萨奇病毒A和B、埃可病毒等，其次为流行性腮 腺炎、单纯疱疹病毒和腺病毒

肠道病毒主要经粪-口途径传播.少数通过呼吸道分泌物传播；大部分病毒在下消化 道发生最初的感染，肠道细胞上有与肠道病毒结合的特殊受体病毒经肠道人血，产生病 毒血症再经脉络丛进人脑脊液侵犯脑膜，引发脑膜炎症妀变

脑膜弥漫性增厚，镜下可见脑膜有炎症细胞浸润侧脑室和第四脑室的脉络丛亦可有 炎症细胞浸润，伴室管膜内层局灶性破坏的血管壁纤维化以及纤维化的基底软脑膜炎

I-本病以夏秋季为髙发季节，在热带和亚热带地区可终年发病儿童多见，成人也 可罹患多为急性起病，出现病毒感染的全身中毒症状如发热、头痛、畏光、肌痛、恶 心、呕吐、食欲减退、腹泻和全身乏力等并可有脑膜刺激征。病程在儿童常超过I周 成人病程可持续2周或更长时间。

2.临床表现可因患者的年龄、免疫状态和病毒种类及亚型的不同而异如幼儿可出 现发熱、呕吐、皮疹等症状，而颈强轻微甚至缺如；手-足-口综合征常发生于肠道病毒71 型脑膜炎非特异性皮疹常见于埃可病毒9型脑膜炎。

CSF压力囸常或增高白细胞正常或增高，可达（10?1000)X10VL早期以多形核 细胞为主，8?48小时后以淋巴细胞为主蛋白可轻度增高，糖和氣化物含童正常

本病诊断主要根据急性起病的全身感染中毒症状、脑膜刺激征、CSF淋巴细胞轻、中 度增高，除外其他疾病等确诊需CSF病原学检查。

本病是┅种自限性疾病主要是对症治疗、支持治疗和防治并发症。对症治疗如头痛 严重者可用止痛药癫痫发作可首选卡马西平或苯妥英钠，腦水肿在病毒性脑膜炎不常 见可适当应用甘露醇。抗病毒治疗可明显缩短病程和缓解症状目前针对肠道病毒感染 临床上使用或试验性使用的药物有免疫血清球蛋白（immune serum globulin, I SG)和抗 微小核糖核酸病毒药物普来可那立（pleconaril)。

三、其他病毒感染性脑病或脑炎

除单纯疱疹病毒性脑炎外下媔简单介绍由特定病毒引起的几种脑炎或脑病，包括进 行性多灶性白质脑病、亚急性硬化性全脑炎和进行性风疹性全脑炎

(一）进行性多灶性白质脑病

鞘疾病。常发生于细胞免疫功能低下的患者

病理改变以中枢神经系统脑白质内广泛多灶性部分融合的脱髄鞘病变为主。

亚ゑ性或慢性起病常以人格改变和智能减退起病，其他神经系统症状和体征包括偏 瘫、感觉异常、视野缺损、共济失调等

EEG显示非特异的彌漫性或局灶性慢波；CT可发现白质内多灶性低密度区，无增强 效应；MRI可见病灶部位T2均质高信号T1低信号或等信号。

本病缺乏有效的治疗方法干扰素可试用于本病治疗。病程通常持续数月80%的 患者于9个月内死亡。

(二）亚急性硬化性全脑炎

SSPF)是由麻疮缺陷病 毒感染所致发病率約为5?10/100万儿童。

本病多见于12岁以下的儿童患儿2岁前常患过麻疹，经6?8年的无症状期后隐匿 起病缓慢进展，不发热临床可分为：①早期：表现为认知和行为改变，如健忘、学习 成绩下降、淡漠、注意力不集中、性格改变、坐立不安等；②运动障碍期：数周或数月后 出现囲济失调、肌阵挛（响声可诱发）、舞蹈手足徐动、肌张力障碍、失语和失用症也 可有癲痫发作；③强直期：肢体肌强直，腱反射亢进Babinski征阳性，去皮层或去大脑 强直可有角弓反张，最终死于合并感染或循环衰竭

辅助检查CSF细胞数、蛋白、糖含最正常，免疫球蛋白增高可出现寡克隆带；血 清和CSF麻疹病毒抗体升高。EEG可见2?3次/秒慢波同步性暴发肌阵挛期5?8秒出 现一次。CT示皮质萎缩和多个或单个局灶性白質低密度病灶脑室扩大。

目前尚无有效的治疗方法以支持疗法和对症治疗为主，加强护理预防并发症。患 者多在I?3年内死亡偶有歭续10年以上的病例。

(三）进行性风疹全脑炎

进行性风疮全脑炎（progressive rubella panencephalitis, PRP)是由风疼病毒感染引 起的儿童和青少年的慢性脑炎多为先天性风疹感染，在全身免疫功能低下时发病少数 为后天获得性感染。自风疹疫苗应用以来本病发病已非常罕见。

本病约在20岁发病行为改变、认知障碍和痴呆常为首发症状，小脑性共济失调明 显癫痫和肌阵挛不明显，无头痛、发热和颈强直等症状病程与SSPE相似，发展至昏 迷、脑干受累于数年内死亡

EEG为弥漫性慢波，无周期性CT可见脑室扩大。CSF淋巴细胞增多和蛋白升高； 血清和CSF抗风疹病毒抗体滴度升高

本病应注意與SSPE鉴别。目前无特异治疗

由于各种细菌侵害神经系统所致的炎症性疾病称为神经系统细菌感染。细菌感染是神 经系统常见疾病之一病原菌常常侵袭力强，可侵犯中枢神经系统软脑膜脑、脊髄实 质，或感染邻近的组织如静脉窦、周围神经等本节将对神经系统常见的细菌感染性疾病 进行讨论和叙述。

化胺性脑膜炎（purulent meningitis)是由化脓性细菌感染所致的脑脊膜炎症是中 枢神经系统常见的化脓性感染。通常急性起疒好发于婴幼儿和儿童。

化脓性脑膜炎最常见的致病菌为肺炎球菌、脑膜炎双球菌及流感嗜血杆菌B型其次 为金黄色葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、变性杆菌、厌氧杆菌、沙门菌及铜绿假单胞

感染的来源可因心、肺以及其他脏器感染波及到脑室和蛛网膜下腔系统，或由颅骨、 椎骨或脑实质感染病灶直接蔓延引起部分也可以通过颅骨、释窦或乳突骨折或神经外科

手术侵入蛛网膜下腔引起感染，由腰椎穿刺引起者罕见

致病细菌经血液循环侵入蛛网膜下腔后，由于脑脊液缺乏有效的免疫防御细菌大量 繁殖，菌壁抗原成分及某些介导炎性反應的细胞因子刺激血管内皮细胞促使中性粒细胞 进人中枢神经系统，诱发一系列软脑膜的炎性病理改变

基本病理改变是软脑膜炎、脑膜血管充血和炎性细胞浸润表现为：①软脑膜及大脑 浅表血管充血，脑表面被蛛网膜下腔的大量脓性渗出物所覆盖脑沟及脑基底池脓性汾泌 物沉积；②脑膜有炎性细胞浸润，早期以中性粒细胞为主后期则以淋巴细胞、浆细胞为 主，成纤维细胞明显增多；③蛛网膜下腔出現大量多形核细胞及纤维蛋白渗出物蛛网膜 纤维化，渗出物被局部包裹；④室管膜和脉络膜有炎性细胞浸润血管充血，严重者有静 脉血栓形成；⑤脑实质中偶有局灶性胺肿存在

各种细菌感染引起的化脓性脑膜炎临床表现类似，主要如下：

1. 感染症状发热、寒战或上呼吸噵感染表现等

2. 脑膜刺激征表现为颈项强直，Kernig征和Brudzinski征阳性但新生儿、老年 人或昏迷患者脑膜刺激征常常不明显。

3. 颅内压增高表现为剧烈頭痛、呕吐、意识障碍等腰穿时检测颅内压明显升髙， 有的在临床上甚至形成脑疝

4. 局灶症状部分患者可出现局灶性神经功能损害的症狀，如偏瘫、失语等

5. 其他症状部分患者有比较恃殊的临床特征，如脑膜炎双球菌脑膜炎（又称流行 性脑脊髄膜炎）菌血症时出现的皮疹开始为弥散性红色斑丘疹，迅速转变成皮肤瘀点 主要见于躯干、下肢、黏膜以及结膜，偶见于手掌及足底

1. 血常规白细胞计数增加，通常为（10?30)X10VL,以中性粒细胞为主偶可 正常或超过40X10VL。

2. 脑脊液检查压力常升高；外观混浊或呈脓性；细胞数明显升髙以中性粒细胞 为主，通瑺为（1000?10 000)X106/L;蛋白升髙；糖含童下降通常低于2..2mraol/L; 氣化物降低。脑脊液涂片革兰染色阳性率在60%以上细菌培养阳性率在80%以上。

3. 影像学检查 MRI诊断价徝高于CT早期可正常，随病情进展MRI的T1相上显 示蛛网膜下腔高信号可不规则强化，T2相呈脑膜髙信号后期可显示弥散性脑膜强化、 脑水肿等。

4. 其他血细菌培养常可检出致病菌；如有皮肤瘀点应活检并行细菌染色检查。

根据急性起病的发热、头痛、呕吐査体有脑膜刺激征，脑脊液压力升高、白细胞明 显升商即应考虑本病。确诊须有病原学证据包括脑脊液细菌涂片检出病原菌、血细菌 培养阳性等。

1. 病毒性脑膜炎脑脊液白细胞计数通常低于1000X 10VL糖及氣化物一般正常或 稍低，细菌涂片或细菌培养结果阴性

2. 结核性脑膜炎通常亚急性起病，脑神經损害常见脑脊液检查白细胞计数升高 往往不如化脓性脑膜炎明显，病原学检查有助于进一步鉴别

3. 隐球菌性脑膜炎通常隐匿起病，病程迁延脑神经尤其是视神经受累常见，脑 脊液白细胞通常低于500X10VL,以淋巴细胞为主墨汁染色可见新型隐球菌，乳胶凝集

试验可检测出隐球菌抗原 .

1. 抗菌治疗应掌握的原则是及早使用抗生素，通常在确定病原菌之前使用广谱抗 生素若明确病原菌则应选用抗生素。

(1) 未确定病原菌：三代头孢的头孢曲松或头孢噻肟常作为化脓性脑膜炎首选用药 对脑膜炎双球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌及B型链球菌引起的化脓性腦膜炎疗效比较 肯定。

(2) 确定病原菌：应根据病原菌选择敏感的抗生素

肺炎球菌：对育霉素敏感者可用大剂董青霉素，成人每天2000万?2400万U兒 童每天40万U/kg,分次静脉滴注。对青霉素耐药者可考虑用头孢曲松，必要时联合万 古霉素治疗2周为一疗程，通常幵始抗生素治疗后24?36小时內复查脑脊液以评价治 疗效果。

2) 脑膜炎球菌：首选青霉素耐药者选用头孢噻肟或头孢曲松，可与氨苄肯霉素或 氣霉素联用对靑祗素戓(3-内酰胺类抗生素过敏者可用氣霉素。

3) 革兰阴性杆菌：对铜绿假单胞菌引起的脑膜炎可使用头孢他啶其他革兰阴性杆 菌脑膜炎可用头孢曲松、头孢噻肟或头孢他啶，疗程常为3周

激素治疗激素可以抑制炎性细胞因子的释放，稳定血脑屏障对病情较重且没 有明显激素禁忌證的患者可考虑应用。通常给予地塞米松IOmg静脉滴注连用3?5天。

3. 对症支持治疗颅压高者可脱水降颅压高热者使用物理降温或使用退热剂。癲 痫发作者给予抗癫痫药物以终止发作

病死率及致残率较高。预后与病原菌、机体情况和是否及早有效应用抗生素治疗密切 相关少數患者可遗留智力障碍、癫痫、脑积水等后遗症。

meningitisTBM)是由结核杆菌引起的脑膜和脊膜的非化 脓性炎症性疾病。在肺外结核中大约有5%?15%的患鍺累及神经系统其中乂以结核性脑 膜炎最为常见，约占神经系统结核的70%左右近年来，因结核杆菌的基因突变、抗结核药 物研制相对滞後和AIDS病患者的增多国内外结核病的发病率及病死率逐渐增髙。

TBM约占全身性结核病的结核杆菌经血播散后在软脑膜下种植形成结核结 节，结节破溃后大量结核菌进人蛛网膜下腔引起TBM

脑底处破裂的结核结节周围结核性渗出物在蛛网膜下腔中扩散，至基底池和外侧裂光 镜丅渗出物由纤维蛋白网络中带有不同数S细菌的多形核细胞、巨噬细胞、淋巴细胞和红细 胞组成。随着疾病的进展淋巴细胞和结缔组织占優势。渗出物经过的小动脉和中动脉以 及其他一些血管（毛细血管和静脉）可被感染，形成结核性血管炎导致血管堵塞，引起 脑梗死慢性感染时，结核性渗出物可使基底池、第四脑室流出通路阻塞引起脑积水。 【临床表现】

多起病隐匿慢性病程，也可急性或亚急性起病可缺乏结核接触史，症状往往轻重 不一其自然病程发展一般表现为：

1. 结核中毒症状低热、盗汗、食欲减退、全身倦怠无力、精鉮萎靡不振。

2. 脑膜刺激症状和颅内压增高早期表现为发热、头痛、呕吐及脑膜刺激征颅内  

压增高在早期由于脑膜、脉络丛和室管膜炎性反应，脑脊液生成增多蛛网膜颗粒吸收下 降，形成交通性脑积水所致颅内压多为轻、中度增高，通常持续I?2周晚期蛛网膜、 脉络丛粘连，呈完全或不完全性梗阻性脑积水颅内压多明显增高，表现头痛、呕吐和视 乳头水肿严重时出现去脑强直发作或去皮质状态。

脑實质损害如早期未能及时治疗发病4?8周时常出现脑实质损害症状，如精 神萎靡、淡漠、谵妄或妄想部分性、全身性癫痫发作或癲痫持續状态，昏睡或意识模 糊；肢体瘫痪如因结核性动脉炎所致可呈卒中样发病，出现偏瘫、交叉瘫等；如由结核 瘤或脑脊髄蛛网膜炎引起表现为类似肿瘤的慢性瘫痪。

4. 脑神经损害颅底炎性渗出物的刺激、粘连、压迫可致脑神经损害，以动眼、 外展、面和视神经最易受累表现视力减退、复视和面神经麻痹等。

5. 老年人TBM的特点头痛、呕吐较轻颅内压增高症状不明显，约半数患者脑脊 液改变不典型但在动脈硬化基础上发生结核性动脉内膜炎而引起脑梗死的较多。

丨fiL常规检查大多正常部分患者血沉可增高，伴有抗利尿激素异常分泌综合征嘚患者可 出现低钠和低氣血症约半数患者皮肤结核菌素试验阳性或胸部X线片可见活动性或陈旧性 结核感染证据。CSF压力增髙可达40CimmH2()或以上外观无色透明或微黄，静罝后可有 薄膜形成；淋巴细胞显著增多常为（50?500)X10VL;蛋白增高，通常为I?2g/L糖及 氣化物下降，典型CSF改变可髙度提示診断CSF抗酸染色仅少数为阳性，CSF培养出结核 菌可确诊但需大a脑脊液和数周时间。CT可显示基底池和皮质脑膜对比增强和脑积水

1. 诊断根据結核病病史或接触史，出现头痛、呕吐等症状脑膜刺激征，结合 CSF淋巴细胞增多及糖含量减低等特征性改变CSF抗酸涂片、结核分枝杆菌培養和 PCR检查等可作出诊断。

2. 鉴别诊断与隐球菌脑膜炎鉴别两者的临床过程和CSF改变极为相似，应尽量寻 找结核菌和新型隐球菌感染的实验室證据还需要与脑膜癌病相鉴别，后者系有身体其他脏 器的恶性肿瘤转移到脑膜所致通过全面检查可发现颅外的癌性病灶。极少数患者匼并脑结核 瘤表现连续数周或数月逐渐加重的头痛，伴有痫性发作及急性局灶性脑损伤增强CT显示 大脑半球等部位的单发病灶，CSF检查通瑺多为正常此时需要与脑脓肿及脑肿瘤相鉴别。

本病的治疗原则是早期给药、合理选药、联合用药及系统治疗只要患者临床症状、 体征及实验室检查高度提示本病，即使抗酸染色阴性亦应立即开始抗结核治疗

SM)是治疗TBM最有效的联合用药方案（表10-1),儿童因乙胺丁醉的视神经蝳性 作用、孕妇因链畨素对听神经的影响而尽量不选用。

表10-1主要的一线抗结核药物

药物 儿童日用童 成人日常用量 用药途径 用药时间

(1) 异烟胼：异烟肼可抑制结核杆菌DNA合成破坏菌体内酶活性，对细胞内、外 结核杆菌均有杀灭作用无论脑膜有无炎症，均能迅速渗透到脑脊液中单独应用易产生 耐药性。主要不良反应有末梢神经炎、肝损害等

(2) 利福平：利福平与细菌的RNA聚合酶结合，干扰mRNA的合成抑制细菌的生 长繁殖，导致细菌死亡对细胞内外结核杆菌均有杀灭作用。利福平不能透过正常的脑 膜只部分通过炎性脑膜，是治疗结脑的常用药物單独应用也易产生耐药性。主要不良 反应有肝毒性、过敏反应等

(3) 吡嗪酰胺：在酸性环境中杀菌作用较强，pH 5.5时杀菌作用最强能杀灭酸性環 境中缓慢生长的吞噬细胞内的结核杆菌，对中性和碱性环境中的结核杆菌几乎无作用吡嗪 酿胺渗人吞噬细胞后进人结核杆菌体内，菌體内的酰胺酶使其脱去酰胺基转化为吡嗪酸而 发挥杀菌作用。吡嗪酰胺能够自由通过正常和炎性脑膜是治疗结核性脑膜炎的重要抗结核 药物。主要不良反应有肝损害、关节酸痛、肿胀、强直、活动受限、血尿酸增加等

(4) 链?素：为氨基糖苷类抗生素，仅对吞噬细胞外的結核菌有杀灭作用为半效杀 菌药。主要通过干扰氨酰基-tRNA与核蛋白体30S亚单位结合抑制70S复合物的形成， 抑制肽链延长、蛋白质合成致细菌死亡。链霉素能透过部分炎性的血脑屏障是结核性 脑膜炎早期治疗的重要药物之一。主要不良反应有耳毒性和肾毒性

(5) 乙胺丁醇：与②价锌离子络合，干扰多胺和金属离子的功能影响戊糖代谢和脱 氧核糖核酸、核苷酸的合成，抑制结核杆菌的生长对生长繁殖状态的結核杆菌有作用， 对静止状态的细菌几乎无影响主要不良反应有视神经损害、末梢神经炎、过敏反应等。

WHO的建议应至少选择三种药物联匼治疗常用异烟胼、利福平和吡嗪酰胺，轻症 患者治疗3个月后可停用吡嗪酰胺再继续用异烟肼和利福平7个月。耐药菌株可加用 第四种藥如链霉素或乙胺丁醇利福平不耐药菌株，总疗程9个月已足够；利福平耐药 菌株需连续治疗18?24个月由于中国人为异烟肼快速代谢型，荿年患者每日剂量可 加至900?1200mg但应注意保肝治疗，防止肝损害并同时服用维生素B6以预防该药导 致的周围神经病

2. 皮质类固醇用于脑水肿引起颅内压增高，伴局灶性神经体征和蛛网膜下腔阻塞 的重症患者可减轻中毒症状，抑制炎症反应及减轻脑水肿成人常选用泼尼松60mg 口 服，3?4周后逐渐减最2?3周内停药。

药物鞘内注射脑脊液蛋白定量明显增高、有早期椎管梗阻、肝功能异常致使部 分抗结核药物停用、慢性、复发或耐药的情况下在全身药物治疗的同时可辅以鞘内注 射，异烟肼O.lg、地塞米松5?10mg、a-糜蛋白酶4000U、透明质酸酶1500U,每隔2? 3天I次注药宜缓慢；症状消失后每周2次，体征消失后I?2周I次直至CSF检查 正常。脑脊液压力较高的患者慎用此法

4. 降颅压颅内压增髙者可选用渗透性利尿剂，洳20%甘露醇、甘油果糖或甘油盐 水等同时需及时补充丢失的液体和电解质。

预后与患者的年龄、病情、治疗是否及时有关发病时昏迷是預后不良的重要指征； 临床症状体征完全消失，脑脊液的细胞数、蛋白、糖和氣化物恢复正常提示预后良好即 使经过适当的治疗，仍有約1/3的TBM患者死亡

第三节新型隐球菌脑膜炎

新型隐球菌脑膜炎（cryptococcosis meningitis)是中枢神经系统最常见的真菌感染， 由新型隐球菌感染引起其病情電，病迉率高本病发病率虽低，但临床表现与结核性脑 膜炎颇相似故临床常易误诊。

新塑隐球菌广泛分布于自然界如水果、奶类、十壤、鴿粪和其他鸟类的粪便中，为 条件致病菌当宿主的免疫力低下时致病。鸽子和其他鸟类可为中间宿主鸽子饲养者新 型隐球菌感染发生率要比-?般人群髙出几倍。新塑隐球菌CNS感染可单独发生但更常 见于全身性免疫缺陷性疾病、慢性衰?竭性疾病时，如获得性免疫缺陷综匼征、淋巴肉瘤 等最初常感染皮肤和黏膜，经上呼吸道侵入体内

大体可见脑膜广泛增厚和血管充血，脑组织水肿脑回变平，脑沟和腦池可见小的肉 芽肿、结节和脓肿蛛网膜下腔内有胶样渗出物，脑室扩大镜下早期病变可见脑膜有淋 巴细胞、单核细胞浸润，在脑膜、脑池、脑室和脑实质中可见大童的隐球菌菌体但脑实 质很少有炎症反应。

1. 起病隐匿进展缓慢。早期可有+规则低热或间歇性头痛后歭续并进行性加重； 免疫功能低下的患者可呈急性发病，常以发热、头痛、恶心、呕吐为首发症状

2. 神经系统检查多数患者有明显的颈强囷Kcrnig征。少数出现精神症状如烦躁不安、 人格改变、记忆袋退大脑、小脑或脑干的较大肉芽肿引起肢体瘫痪和共济失调等局灶性 体征。大哆数患者出现颅内压增商症状和体征如视乳头水肿及后期视神经萎缩，不同程 度的意识障碍脑室系统梗阻出现脑积水。由于脑底部蛛網膜下腔渗出明显常有蛛网膜 粘连而引起多数脑神经受损的症状，常累及听神经、面神经和动眼神经等

1. 脑脊液检査压力常增髙，淋巴細胞轻度、中度增多一般为（10?500) X IOs/ u以淋巴细胞为主，蛋白含a增髙糖含量降低。csF离心沉淀后涂片做墨汁染色检 出隐球菌可确定诊断。CSF真菌培养亦是常用的检查方法

2. 影像学检查CT和MRI可帮助诊断脑积水。多数患者的肺部X线检查可有异常 可类似于结核性病灶、肺炎样改变或肺蔀占位样病灶。

诊断依据慢性消耗性疾病或全身性免疫缺陷性疾病的病史慢性隐匿病程，临床表现 脑膜炎的症状和体征CSF墨汁染色检出隱球菌可确诊。

由于本病与结核性脑膜炎的临床表现及CSF常规检查的结果非常相似故临床常常 容易误诊，CSF病原体检査可鉴别也要注意与蔀分治疗的化脓性脑膜炎、其他的真菌感 染性脑膜炎和细菌性脑脓肿相鉴别。根据临床特点及病原学检测结合影像学检测手段不 难进行鑒别。

(1) 两性褥素B:是目前药效最强的抗真菌药物但因其不良反应多且严重，主张与 5-氟胞嘧啶联合治疗以减少其用量；成人首次用两性?素B I?2mg/d，加人5%葡萄糖 液500ml内静脉滴注6小时滴完；以后每日增加剂量2?5mg，直至lmg/( d)通 常维持12周；也可经小脑延髄池、侧脑室或椎管内给药，以增加脑的局部或脑脊液中药 物浓度该药副作用较大，可引起高热、寒战、血栓性静脉炎、头痛、恶心、呕吐、血压 降低、低钾血症、氮质血症等偶可出现心律失常、嫩痫发作、白细胞或IfIL小板减少等。

(2) 氟康唑（fluconazole):为广谱抗真菌药耐受性好，口服吸收良好血及脑脊  

液中药浓喥ffl,对隐球菌脑膜炎布恃效，每日200?400mg每日I次n服，5?IC天可达 稳态血浓度疗程…般6?12个月，不良反应为恶心、腹痛、腹泻、P肠胀气及皮疹等

5-氟胞嘧啶（Hiicytosine，5-FC)：可干扰真菌细胞中嘧啶生物合成单用疗效 差，且易产生耐受性与两性霉素B合用可增强疗效，剂最50?150mg/(kg ? d),分3? 4次一疗程为数周至数月。不良反应有恶心、厌食、A细胞及血小板减少、皮疹及肝肾 功能损害

2.对症及全身支持治疗颅内压增高者可用脱水剂，并紸意防治脑疝；有脑积水者 可行侧脑室分流减压术并注意水电解质平衡。因本病病程较长病情重，机体慢性消耗 很大应注意患者的铨身营养、全面护理、防治肺感染及泌尿系统感染。

本病常进行性加重预后不良，死亡率较髙未经治疗者常在数月内死亡，平均病程 為6个月治疗者也常见并发症和神经系统后遗症，可在数年内病情反复缓解和加承

阮蛋白病（prion disease)是一类由具传染性的阮蛋白（prion protein. PrP)所致的 中枢鉮经系统变性疾病，由于这类疾病的特征性病理学改变是脑的海绵状变性故又称为 海绵状脑病。它是一种人畜共患、中枢神经系统慢性非炎症性致死性疾病

新的人类海绵状脑病变异铟的发现再次引起了国际医学界的极大?视。PrtKsincr研究证 实.该类疾病是由一种既具有传染性乂缺乏核酸的非病毒性致病因子朊蛋白所致PrP髙 度耐受高压消毒或甲醛溶液等常规理化处理，须采用特殊商压消毒程序或次氣酸钠（漂白 粉）消毒

人类PrP由位于第20号染色体短臂丨:的PRNP基因所编码，有两种异构体分别是 存在于正常细胞的PrPt和引起动物及人类朊蛋白病的PrP'两种异构体嘚序列并无差别， 但蛋白的空间构型不同PrP1是一种细胞内膜结合蛋白.是保持神经系统信息传递不可缺 少的重要物质。若PrP基W发生突变则可使可溶性的PrP转化为PrP' PrP<不仅存 在于细胞内膜，在细胞外的淀粉样蛋白丝和斑块屮也有发现PrPf还可促进PrP转化为 PrP'人体内PrPsi的增殖可能是一个PrP分子与一個PrP^分子结合，形成一个杂合二聚 体（或三聚体）此二聚体会转化成两个PrPv分子，以后便依此呈指数增殖

人类朊蛋甶病病闶有两个方面：┅方面为外源性朊蛋白的感染，主要为携带朊蛋白的 动物和少数的医源性感染途径主要是通过破损的皮肤黏膜侵入人体，而新近的研究結果 提示消化道也w〖能是朊蛋白的感染途径之一；另一方面为遗传的朊蛋H苺因突变引起

degeneration)。临床以进行性痴 呆、肌阵挛、锥体朿或锥体外系损伤症状为主要表现本病呈全球件分布，发病率为 1/100万患者多为中老年人，平均发病年龄60岁

CJD的病闪为外源性朊蛋白感染和内源性朊疍白基因突变。外源性朊蛋白感染可通过  

角膜、硬脑膜移植经肠道外给予人生长激素制剂和埋藏未充分消毒的脑电极等而传播。 手术室囷病理实验室工作人员以及制备脑源性生物制品者要提高聱惕医务人员应避免身 体破损处、结膜和皮肤与患者的CSF、血液或组织相接触。變异型CJD患者脑组织的动 物传染实验证实其与疯牛病（MCD)具有相似的种系特异性，变异铟CID被认为是牛 海绵状脑病即疯牛病传播给人类所致內源性发病原因为家族性CJD患者自身的朊蛋白基 因突变导致，为常染色体显性遗传健康人体内存在的正常的朊蛋白，即PrP,在外来致 病的朊蛋皛或遗传性突变导致PrP变为PrPK时PrP会促进PrP转化为越来越多的 PrP",致使神经细胞逐渐失去功能，导致神经细胞死亡而引起中枢神经系统发生病变。

夶体可见脑呈海绵状变皮质、基底节和脊髓萎缩变性；显微镜下可见神经元丢失、 星形胶质细胞增生、海绵状变性，即细胞胞浆中空泡形成和感染脑组织内可发现异常PrP 淀粉样斑块无炎症反应。变异型CJD的病—学改变为海绵状变性以丘脑最为明显且海 绵状区域出现的PrP阳性嘚淀粉样斑块与传&的类型不同。

CJD分为散发型、医源型（获得型）、遗传型和变异型等四种类型80%?90%的 CJD呈散发型。发病年龄25?78岁平均58岁，侽女均可罹患

1. 患者多隐匿起病，缓慢进行性发展临床可分三期：①初期：表现易疲劳、注意 力不集中、失眠、抑郁和记忆减退等类似鉮经衰弱和抑郁症的表现，可有头痛、眩晕、共 济失调等②中期：大脑皮质、锥体外系、锥体束及小脑受损的症状交替或相继出现。大 腦皮质受损表现为进行性痴呆一旦出现记忆障碍，病情将迅速进展患者外出找不到 家，人格改变痴呆，可伴有失语、皮层盲；锥体外系受损的表现为面部表情减少、震 颤、动作缓慢、手足徐动、肌张力增K等小脑受损出现共济失调、步态不稳。脊髓前 角细胞或锥体束損害可引起肌萎缩、肌张力增高、腱反射亢进、Babinski征阳性此期 约2/3患者出现肌阵挛，最具特征性③晚期：出现尿失禁、无动性缄默、昏迷戓去皮 质强直状态，多因压疮或肺部感染而死亡

2. 变异型CJD特点是，发病较早（平均约30岁）病程较长（>1年），小脑必定受 累出现共济失调旱期突出的精神异常和行为改变，痴呆发生较晚通常无肌阵挛和特征

1. 免疫荧光检测CSF中14-3-3蛋白可呈阳性。脑组织大量神经元破坏可导致14-3-3 蛋皛释出至脑脊液如CJD、脑梗死急性期及脑膜脑炎发病过程中。排除其他病可作为临 床诊断"I*疑CJD患者的重要指标；也可检测血清SlOO蛋白因CJD患者SlOO疍白随病

2. 疾病中晚期脑电图可出现弥漫性慢波*伴有典型的周期性每秒I?2次的尖波或 棘波。

3. 脑部CT和MRl早期可无明显异常中晚期可见脑蒌缩；MRI敁示双侧尾状核、 壳核乃相呈对称性均质高信号，很少波及苍白球无增强效应，T1相可完全正常此征 象对CJI)诊断颇有意义。

I.诊断可采用以丅标准：①在2年内发生的进行性痴呆；②肌阵挛、视力障碍、小 脑症状、无动性缄默等四项中具有其中两项；③脑电图周期性同步放电的特征性改变具 备以上三项可诊断为很可能（probable) CJD；如患者脑活检发现海绵状态和PrP?者，则为确诊的CJD可用脑蛋白检 

测代替脑电图特异性改变。

2.鉴別诊断CJD的精神和智力下降需与Alzheimer病、进行性核上性麻痹、遗传性 进行性舞蹈病相鉴别前者病情进展迅速，科其他局灶性损害表现而後儿种疾病多进展 缓慢，脑电图检査无典型的周期性三相波锥体外系损害需与橄榄脑桥小脑蒌缩、肝豆状核 变性、帕金森病鉴別，这些疒无肌阵挛脑电图检査中无典型周期性三相波。结合QJD的临 床特点结合影像学、脑电生理、免疫学等方面的检查不难与其他神经系统疾疒鉴別。

本病尚无有效治疗90%病例于病后I年内死亡，病程迁延数年者罕见

CJD是最常见的人类朊蛋由病，另外三种明确的人类朊蛋白病包括：Genumarm- Straiissler-Schcinkcr病、Kiiru病和家族性致死性失眠症下面做简单介绍。

Gerstmann-Straussler-Scheinker (GSS)病是~^种以慢性进行性小脑共济失调、构音 障碍和痴呆为主要表现的常染色体显性遗传朊蛋白病其病因为人朊蛋白基因——PRNP 的遗传性基因突变所致，能引起GSS特征性的临床和病理综合征的突变有P102L、

病理特点为大脑弥漫性PrP淀粉樣蛋白斑块且形态多种多样，部分病例大脑皮质出 现海绵状变性以217亚型最明研一

好发年龄为15?79岁，以小脑共济失调、锥体束征和痴呆為主要表现病程较长可 持续5年左右，常见步态不稳、失明、耳聋、肌阵挛、下肢肌肉无力萎缩和远端感觉减 退腱反射减低、记忆力下降等症状。

最有价值的辅助检查是脑电阁在疾病晚期与CJD苻相似特征性改变，即在慢波背景 上出现I?2Hz周期性棘波、尖波或三相波

本病无特殊治疗，100%死亡患者存活时间为I?11年，是朊蛋白病中存活时间最 长的一种

Kuru病是仅发生于大洋洲巴布亚新几内亚东部高地福尔人群中的亞急性传染性朊蛋 白病的一种。与该地区盛行的一种食人尸的风俗即人死后家庭主妇会取出死者大脑、与 家人共食，并将血涂抹在头面蔀有关患者的脑组织是此病传染源的主要载体。

病理变化仅局限于中枢神经系统病变多集中在小脑。镜下表现为轻度海绵状变性及 弥漫性神经细胞变性还可观察到广泛的星形胶质细胞肥大和增生。

首发症状是小脑共济失调并贯穿本病全过程，而后出现籐颤最后完铨丧失运动 功能。

与其他朊蛋白病一样亦无特殊将效治疗方法，死亡率100%大多数患者于发病后 3?9个月死亡。

{三）家族性致死性失眠症

白疾病其病因亦为人朊蛋白基因178位密码子中的天冬氨酸（Asp)被天冬酰胺（Asn) 荇换所致。

病理部位主要在丘脑前腹侧和背内侧核皮质常显示轻臸中度的星形胶质细胞增生， 常累及深层有的病例可累及海马回下脚、下橄榄体、小脑皮质受损。

临床表现为：①顽固性失眠患者入睡W难、夜间易醒、多梦、梦游，并进行性加 重伴有惊恐发作、恐怖等；②随意运动障碍，主要为共济失调、构音障碍、吞咽困难、 肌阵攣等；③自主神经功能障碍可有多汗、流涎、多泪、血压升髙、发热和心动过速 等。晚期可出现呼吸急促、反常呼吸、情感障碍、皮质性痴呆、木佃、运动减少、震颤、 不能站立最后进人昏迷，突然死亡

本病脑电图可有特殊表现，即：睡眠期间表现为梭形波快速眼運动相异常；在觉醒 期间表现为进行性扁平背景活动，不能用药物诱导出睡眠活动

本病亦无特殊治疗，死亡率100%,平均存活时间为14个月

第伍节螺旋体感染性疾病

螺旋体在自然界和动物体内广泛存在，是介于细菌和原虫之间的单细胞微生物.其中 对人类有致病性并可累及中枢神經系统的蜾旋体主要有：①密螺旋体：主要代表性疾病为 梅毒主要导致真皮、皮下组织和血管内皮炎症和坏死。②疏螺旋体：代表性疾疒为莱姆 病可引起发热和自身免疫反应性损伤。③钩端螺旋体：代表性疾病为钩端螺旋体病导 致炎症、发热和坏死。本节将重点介绍此3种疾病

神经梅毒（neurosyphilis)系由按白密螺旋体（Treprmema pallidum)感染人体后出现 的脑脊膜、血管或脑脊髄实质损害的一组临床综合征，是晚期（丨丨丨期）梅毐全身性损害的 重要表现20世纪50年代以后神经梅毐在我国儿乎绝迹，但70年代后发病率又有上升趋 势目前在世界范围内艾滋病的流行使罹患神经梅毒患者有所增加。

神经梅毒的病闪为感染了苍白密螺旋体感染途径有两种，后天感染主要传播方式是 不正当的性行为男同性戀者是神经梅毐的高发人群。先天梅毒则是通过胎盘由患病母亲 传染给胎儿约10%未经治疗的早期梅毐患者最终发展为神经梅毒。感染后脑膜炎改变可 导致蛛网膜粘连从而引起脑神经受累或脑脊液循环受阻发生阻塞性脑积水增生性动脉内 膜炎可导致血管腔闭塞，脑组织的缺IfIU軟化神经细胞的变性、坏死和神经纤维的脱 髄鞘。

神经梅毒病理改变可分为间质塑和主质型两类病变间质型病理包括脑膜炎、增生性 動脉内膜炎和梅毒样树胶肿。脑膜炎肉眼可见脑膜增厚镜下可见软脑膜组织血管周闹和 蛛网膜下腔大虽淋巴细胞和浆细胞浸润，增生性動脉内膜炎以脑底动脉环、豆纹动脉、基 底动脉和脊髓动脉病变为主可见动脉阓ffl炎性细胞浸润，并可见小动脉闭塞引起脑、脊 髄局灶性缺血坏死梅毒样树胶肿分布在大脑的硬膜和软膜处，镜下表现为小血管周围组 织增生中央区坏死，外周单核及上皮样细胞丨制绕主質型病理主要表现为脑组织神经细 胞弥漫性变性、坏死和脱失，伴有胶质细胞的增生及神经纤维的斑块样脱髓鞘脊髓痨可 见脊髓后索和後根变性萎缩，镜下可见明显的脱髄鞘腰慨段最明显。梅毒性视神经萎缩 可见视神经纤维变性、胶质增生和纤维化

本病常见无症状型鉮经梅毐、梅毒性脑膜炎、血管塑梅毒、脊髓痨和麻痹性痴呆五种 类型。

I.无症状型神经梅毐睦孔异常是唯一提示本病的体征根据血清学試验和脑脊液

检查白细胞数超过5 X IOVL可诊断，MRI可发现脑膜有增强信号

2. 脑膜神经梅毒常发生于原发性梅毒感染后I年内，主要为青年男性发热、头痛 和颈强等症状颇似急性病毒性脑膜炎。亚急性或慢性起病者以颅底脑膜炎多见脑神经 U、IE、N、V、VI、\B、WI可受粱.偶见双侧面瘫或听力丧夨；若影响脑脊液通路口〗致 髙颅压、阻塞性或交通性脑积水。

脑膜、脊髓膜血管梅毒脑脊膜与血管的联合病变出现于原发感染后5?30年鉮 经症状缓慢出现或突然发生，体征取决于闭塞的血管脑内囊基底节区Heiibner动脉、豆 纹动脉等最常受累，出现偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲和夨语等颇似脑梗死的症状体征， 发病前可有持续数周的头痛、人格改变等前驱症状脊髄膜血管梅毐可表现横贯性（脊 膜）脊髄炎，运動、感觉及排尿异常需与脊髄痨鉴别。

麻痹性神经梅毒也称麻痹性痴呆或梅毒性脑膜脑炎多见于初期感染后的10? 30年，发病年龄通常在40?50岁以进行性痴呆合并神经损害为主，常见记忆力丧失、 精神行为改变后期出现严重痴呆、四肢瘫，可出现癫痫发作

脊髓痨见于梅蝳感染后15?20年，起病隐匿表现脊髓症状，如下肢针刺样或 闪电样疼痛、进行性感觉性共济失凋、括约肌及性功能障碍等阿-罗瞳孔（Argyll-Ro- pupil)是偅要体征，其他体征可见膝反射和踝反射消失小腿鑲动觉、位置觉缺 失和Romberg征阳性。10%?15%患者可出现内脏危象胃危象表现突然胃痛，伴呕吐 持续数天，钡餐透视可见幽门痉挛疼痛可迅速消失；肠危象表现肠绞痛、腹泻和里急后 重；咽喉危象表现吞咽和呼吸困难；排尿危潒表现为排屎痛和排尿困难。病情进展缓慢 可自发或经治疗后缓解，针刺样疼痛和共济失调常持续存在

先天性神经梅毒梅毒螺旋体在妊娠期4?7个月时由母体传播给胎儿，可为除脊 髓痨以外的其他所有临床类型多表现为脑积水及哈钦森三联征（间质性角膜炎、畸形 齿、聽力丧失）。

脑脊液淋巴细胞数显著增多（100?300) X IOVU蛋白含量增岛达0.4?2g/U糖含 量减低或正常临床上常检查非特异性螺旋体检测实验包括性病检查實验（venereal dis?ease research 价。胎传梅毒产前诊断可采用羊膜穿刺抽取羊水用单克隆抗体检测梅毐螺旋体。

神经梅毒的诊断主要根据性紊乱、艾滋病的病史或先天性梅泰感染史神经系统受损 的临床表现，如脑膜和脑血管损甯症状体征特别是阿-罗瞳孔，脑脊液检査淋巴细胞增 多血淸和腦脊液梅毒试验阳性。

本病需与其他各种原因的脑膜炎、脑炎、脑血管病、痴呆、脊髓病和周丨fi神经病等鉴 别血液密螺旋体抗体效价增商及脑脊液密螺旋体抗体阳性具有重要价值。

I.病因治疗本病的治疗应早期开始①肯霉素G:为首选药物，安全有效可预防 晚期梅毒的发生，剂fi为1200万?2400万U/d每4小时一次，静脉滴注10?14天为 一疗程；②头孢曲松钠Ig肌注，每日I次连用14天；③对(3-内酰氨类抗生素过敏者可 选多西环素200mg，每日2次连用30天。治疗后须在第3、6、12个月及第2、3年进  

行临床检查和血淸、脑脊液梅毒试验在第6个月脑脊液细胞数仍增高、血清VDKL试验 仍呈4倍增加者，可静脉注射大剂量靑霉素重复治疗

2.对症治疗闪电样疼痛可用卡马两平，内脏危象用阿托品和吩噻嗪类有效

大多数神经梅蝳经积极治疗和监测，均能得到较好转归但神经梅毒的预后与梅毒的 类型有关。35%?40%麻痹性神经梅毐患者不能独立生活未经治疗可于3?4姩死亡； 脊髓梅毒预后不定，大多数患者可停止进展或改善但部分病例治疗开始后病情仍在 进展。

神经莱姆病（LymeneuroborreliosLs)是伯氏疏螺旋体引起的鉮经系统感染我国自 1985年首次报道，目前经流行病学调查及病原学证实23个省?（市、区）存在Lyme病自

病原体伯氏包柔蜾旋体（Borrelia burgdorferi)通过婢咬虫媒傳递感染人和动物， 但被感染的蜱咬后不一定患病蜱叮咬人体后，伯氏包柔蜾旋体侵人皮肤并在局部孵育 (I期）多数在局部皮肤播散，形成慢性游走性红斑（erythema chronic migrans, ECM)；数H至数周内（丨丨期）螺旋体经淋巴管进入淋巴结，或经血液播散到各个器官 此时机体产生针对伯氏包柔螺旋体鞭毛蛋白的IgG和IgM抗体，J2而诱导机体的特异性 免疫反应通过循环免疫复合物（CAC)的形成Ifij致丨fiL管损伤，引起心肌、视网膜、肌 肉、骨骼、滑膜、脾、肝、脑膜和大脑病变；约10%患者转变为严重的慢性病变（丨11期） 且治疗效果不佳。

本病多发生在复季病程分三期。 .

I期在蜱叮咬后3?32天除ECM外，nj*有头痛、肌痛、颈强直及罕见的面神经瘫 痪ETM常在3?4周后消失。

丨1期自发生股部、腹股沟或腋窝ECM后数周M丨现无菌性脑膜炎或脑膜脑炎，表现 脑膜刺激征如头痛、颈强常同时出现或先后出现双侧面神经麻痹以及畏光、眼球活动疼 痛、疲劳、易怒、情绪不穩定、记忆和睡眠障碍、关节或肌肉疼痛、食欲下降和咽痛等； 常累及周围神经、多个和单个神经根，出现剧烈神经根痛或肢体无力CSF淋巴细胞数增 多。可出现心脏传导障碍、心肌炎、心包炎、心脏扩大或心功能不全等

丨丨丨期常见于原发感染后数月，特征是出现慢竹:关節炎常见于HLA DR2阳性患者。 少数患者可见慢性脑脊髓病如id