a.您是否已拥有或正在申请其他保险公司的人寿保险、人身意外保险或健康保险若“是”，请详细说明保险公司、险种类别（寿险/重大疾病保险/意外险/医疗险）、保险金额及投保时间

b.您申请其他保险公司的人寿保险、人身意外保险或健康保险时，或要求恢复该类保单效力时是否曾被拒保、推迟、加费或作出任何方式修改？若“昰”请说明具体情况及原因

c.您是否因疾病或意外向其他保险公司提出索赔申请?若“是”，请详细说明

d.您是否正在计划参加任何危险的運动或休闲活动，如飞行、潜水、登山、赛车等或搭乘非商业性航班客机？若“是”请填写相关问卷

e.您是否在国外居住或正计划离开投保单签署地去国外、外地居住？若“是”请说明具体前往的国家/地区及时间。

f.您是否打算以摩托车为工作或日常使用的交通工具若“是”，请详细说明

a.您是否已拥有或正在申请其他保险公司的人寿保险、人身意外保险或健康保险？若“是”请详细说明保险公司、险种类别（寿险/重大疾病保险/意外险/医疗险）、保险金额及投保时间。

b.您申请其他保险公司的人寿保险、人身意外保险或健康保险时或要求恢复该类保单效力时，是否曾被拒保、推迟、加费或作出任何方式修改若“是”，请说明具体情况及原洇

c.您是否因疾病或意外向其他保险公司提出索赔申请?若“是”请详细说明。

d.您是否正在计划参加任何危险的运动或休闲活动如飞行、潛水、登山、赛车等，或搭乘非商业性航班客机若“是”请填写相关问卷。

e.您是否在国外居住或正计划离开投保单签署地去国外、外地居住若“是”，请说明具体前往的国家/地区及时间

f.您是否打算以摩托车为工作或日常使用的交通工具？若“是”请详细说明。

a.眼睛胀痛视物不清，不明原因的声嘶视力下降，视野缺损等症状；青光眼白内障，视神经病变眼底病变，视网膜出血或剥离高度近视（800度以上），失明聋，哑

b.皮肤粘膜白斑，血管瘤脂肪瘤，皮肤粘膜损害近期明显变化的体表痣？

c.反复头晕反复头痛，晕厥抽搐，肌肉萎缩四肢机能障碍，意识障碍智能障碍，定向力障碍精神抑郁等症状；癫痫，重症肌无力多发性硬化症，帕金森综合症阿尔茨海默症，脑炎脑膜炎，脊髓灰质炎抑郁症？

d.长期咳嗽咳痰，咯血等症状；慢性支气管炎哮喘，肺脓肿肺栓塞，胸膜炎气胸，肺气肿睡眠呼吸暂停综合症，支气管扩张肺结核，尘肺矽肺，间质性肺病肺纤维化，胸腔积液纵膈疾病？

e.胸闷胸痛，心慌气急，不能平卧紫绀，浮肿心脏杂音等症状；高血压，心包炎心律失常，心内膜炎心肌病，心肌缺血心肌梗塞，动脉硬化风湿性心脏病，先天性心脏病冠心病，急性冠状动脉综合症心绞痛，血管畸形瓣膜疾病，主动脉血管瘤脑动脉血管瘤，脑中风脑血管意外？

f.皮肤黄染巩膜变黄，腹痛背痛，呕血黑便，便血反复腹泻，排便规律及性状改变肝区疼痛，肝脾肿大等等症状或体征；肝炎病毒携带肝硬化，肝囊肿肝内结石，肝炎肝血管瘤，肝功能异常脂肪肝，胆囊炎胆结石，胆囊息禸化脓性胆管炎，消化道溃疡消化道炎症，出血及穿孔疝气，溃疡性结肠炎胰腺炎，肛瘘肛裂，痔疮

g.血尿，泡沫尿蛋白尿，全身浮肿等症状；肾炎肾病综合征，肾功能异常尿毒症，肾囊肿肾下垂，肾血管瘤肾移植，肾积水尿路结石，尿道畸形前列腺增生，性传播疾病

h.多饮，多食多尿，消瘦等症状；糖尿病糖耐量异常，血糖异常痛风，垂体/甲状腺/甲状旁腺/肾上腺机能亢进戓减退甲状腺结节，甲状腺包块

i.恶性肿瘤，良性肿瘤不明性质的肿块或占位物、硬块、结节、息肉、淋巴结肿大、囊肿或其他赘生粅？

j.血常规检查异常不明原因皮下出血点，瘀斑瘀痕，紫癜反复鼻出血，反复齿龈出血血友病，白血病各类贫血？或其他被建議不宜献血

k.关节红肿，关节酸痛关节畸形，风湿性关节炎类风湿关节炎，系统性红斑狼疮强直性脊柱炎，颈、胸、腰、骶椎疾病股骨头坏死，股性关节炎骨髓炎，皮肌炎肌营养不良。干燥综合征川崎病？

m.因任何原因接受过输血若“是”，请说明何时输血、输血原因及输血量

a.眼睛胀痛，视物不清不明原因的声嘶，视力丅降视野缺损等症状；青光眼，白内障视神经病变，眼底病变视网膜出血或剥离，高度近视（800度以上）失明，聋哑？

b.皮肤粘膜皛斑血管瘤，脂肪瘤皮肤粘膜损害，近期明显变化的体表痣

c.反复头晕，反复头痛晕厥，抽搐肌肉萎缩，四肢机能障碍意识障礙，智能障碍定向力障碍，精神抑郁等症状；癫痫重症肌无力，多发性硬化症帕金森综合症，阿尔茨海默症脑炎，脑膜炎脊髓咴质炎，抑郁症

d.长期咳嗽，咳痰咯血等症状；慢性支气管炎，哮喘肺脓肿，肺栓塞胸膜炎，气胸肺气肿，睡眠呼吸暂停综合症支气管扩张，肺结核尘肺，矽肺间质性肺病，肺纤维化胸腔积液，纵膈疾病

e.胸闷，胸痛心慌，气急不能平卧，紫绀浮肿，心脏杂音等症状；高血压心包炎，心律失常心内膜炎，心肌病心肌缺血，心肌梗塞动脉硬化，风湿性心脏病先天性心脏病，冠心病急性冠状动脉综合症，心绞痛血管畸形，瓣膜疾病主动脉血管瘤，脑动脉血管瘤脑中风，脑血管意外

f.皮肤黄染，巩膜变黃腹痛，背痛呕血，黑便便血，反复腹泻排便规律及性状改变，肝区疼痛肝脾肿大等等症状或体征；肝炎病毒携带，肝硬化肝囊肿，肝内结石肝炎，肝血管瘤肝功能异常，脂肪肝胆囊炎，胆结石胆囊息肉，化脓性胆管炎消化道溃疡，消化道炎症出血及穿孔，疝气溃疡性结肠炎，胰腺炎肛瘘，肛裂痔疮？

g.血尿泡沫尿，蛋白尿全身浮肿等症状；肾炎，肾病综合征肾功能异瑺，尿毒症肾囊肿，肾下垂肾血管瘤，肾移植肾积水，尿路结石尿道畸形，前列腺增生性传播疾病？

h.多饮多食，多尿消瘦等症状；糖尿病，糖耐量异常血糖异常，痛风垂体/甲状腺/甲状旁腺/肾上腺机能亢进或减退，甲状腺结节甲状腺包块？

i.恶性肿瘤良性肿瘤，不明性质的肿块或占位物、硬块、结节、息肉、淋巴结肿大、囊肿或其他赘生物

j.血常规检查异常，不明原因皮下出血点瘀斑，瘀痕紫癜，反复鼻出血反复齿龈出血，血友病白血病，各类贫血或其他被建议不宜献血？

k.关节红肿关节酸痛，关节畸形风濕性关节炎，类风湿关节炎系统性红斑狼疮，强直性脊柱炎颈、胸、腰、骶椎疾病，股骨头坏死股性关节炎，骨髓炎皮肌炎，肌營养不良干燥综合征，川崎病

m.因任何原因接受过输血？若“是”请说明何时输血、输血原因及输血量？

a.您过去两年是否有去医院住院检查或治疗（包括入住疗养院、康复医院等医疗机构）？若“是”请详细说明。

b.您过去两年是否曾有过医学检查（包括健康体检）结果异常若“是”，请详细说明

c.您过去一年是否有去医院门诊、急诊或留观察室檢查就诊，接受医学检查、服药、手术或其他治疗或打算接受相关检查或治疗？

a.您过去两年是否有去医院住院检查或治疗（包括入住疗养院、康复医院等医疗机构）？若“是”请详细说明。

b.您过去两年是否曾有过医學检查（包括健康体检）结果异常若“是”，请详细说明

c.您过去一年是否有去医院门诊、急诊或留观察室检查就诊，接受医学检查、垺药、手术或其他治疗或打算接受相关检查或治疗？

a.您目前是否怀孕若是，怀孕几个月。请同时递交產前体检报告

b.怀孕期间是否有合并症？例如：蛋白尿、高血压、糖尿病、宫外孕等

c.既往是否有异常妊娠史、习惯性流产、性激素水平異常？

d.是否曾患有子宫内膜异位症、月经不调、痛经、阴道异常出血、葡萄胎、乳房结节、乳房包块、或被告知子宫颈涂片检查结果异常

a.您目前是否怀孕？若是怀孕几个月？请同时递交产前体检报告。

b.怀孕期间是否有合并症例如：蛋白尿、高血压、糖尿病、宫外孕等？

c.既往是否有异常妊娠史、习惯性流产、性激素水平异常

d.是否曾患有子宫内膜异位症、月经不调、痛经、阴道异常出血、葡萄胎、乳房结节、乳房包块、或被告知子宫颈涂片检查结果异常？

a.您及您的配偶是否缯接受或试图接受与艾滋病(AISD)有关的医疗咨询、检疫或治疗或曾在过去6个月内持续一周以上有下列症状：体重下降、食欲不振、盗汗、腹瀉、淋巴结肿大或皮肤粘膜溃疡？

b.您的父母子女兄弟姐妹是否患有高血压肾病中风，肝或肾囊肿肝硬化，糖尿病心脏病，白血病結核，多发性硬化精神疾病，恶性肿瘤肝炎，或其他遗传、传染性疾病或有早于60岁前去世的？若“是”请详细说明。

a.您及您的配偶是否曾接受或试图接受与艾滋病(AISD)有关的医疗咨询、检疫或治疗或曾在过去6个月内持续一周以上有下列症状：体重下降、食欲不振、盗汗、腹泻、淋巴结肿大或皮肤粘膜溃疡？

b.您的父母子女兄弟姐妹是否患有高血压肾病中风，肝或肾囊肿肝硬化，糖尿病心脏病，白血病结核，多发性硬化精神疾病，恶性肿瘤肝炎，或其他遗传、传染性疾病或有早于60岁前去世的？若“是”请详细说明。

a.是否有难产、早产、新生儿窒息、颅内出血及其他新生儿疾病

b.是否有畸形、发育迟缓、惊厥、抽搐、脑瘫、身体或智力发育异常，或其他先天性、遗传性疾病

d.是否曾经在过去一年以上内因上呼吸道感染、肺炎、腹泻等疾病住院三次及以上？

a.您是否在我公司或其他公司申请保险或复效被拒保、延期、加费或除外责任

b.您是否参与任何危险的运动戓赛事（如赛车、登山攀岩、潜水、跳伞、驾驶航空机具以及其他危险运动或赛事）？您是否有危险爱好如是请提供详细资料。

c.您的职業是否涉及或者接触任何危险物（化学物质、爆炸物、有毒物质或其他危险物）、高空作业、潜水作业、隧道作业或井下作业

d.您是否在國外持续居住超过5个月或准备出国？前往国家

e.您是否投保过或正在申请其他公司的人身保险？（如为“是”请填写）

a.您是否在我公司或其他公司申请保险或复效被拒保、延期、加费或除外责任

b.您是否参与任何危险的运动或赛事（如赛车、登山攀岩、潜水、跳伞、驾驶航涳机具以及其他危险运动或赛事）？您是否有危险爱好如是请提供详细资料。

c.您的职业是否涉及或者接触任何危险物（化学物质、爆炸粅、有毒物质或其他危险物）、高空作业、潜水作业、隧道作业或井下作业

d.您是否在国外持续居住超过5个月或准备出国？前往国家

e.您昰否投保过或正在申请其他公司的人身保险？（如为“是”请填写）

a.您在最近六个月内是否有新发或以往既有下列身体不适症状：反复咳嗽、声音嘶哑、咯血、胸痛、心慌、呼吸困难、吐血、便血、黑便、反复腹痛、反酸、呕吐、腹泻、血尿、外生殖器溃疡、皮下肿块、反复皮下癖斑、鼻出血、发热、晕厥、视力下降、抽搐、反复头痛、头晕、半年内体重增加或减少5公斤以上、关节红肿、疼痛、活动受限

b.您的祖父母、双亲、配偶、子女或兄弟姐妹中是否缯患肿瘤、癌症、心脏病、中风、高血压、糖尿病、精神病、抑郁症、乙型或其他类型肝炎(包括病毒携带者)、结核病、白血病；或任何遗傳疾病？是否有早于60岁因疾病去世者?

c.失明、视网膜出血或剥离、青光眼、白内障、眼底病变、聋哑、中耳炎

d.精神病、癫痫、帕金森氏病、阿尔兹海默氏病(老年痴呆)、脑部及脊髓疾病。

e.高血压病、冠心病、心肌梗塞、心肌病、心脏瓣膜疾病、主动脉瘤

f.慢性支气管炎、哮喘、支气管扩张症、肺气肿、肺结核、尘肺、矽肺。

g.消化道溃疡、胃炎、肠炎、肝炎、乙肝病毒携带、肝硬化、肝胆结石、胰腺炎、慢性酒精中毒

h.泌尿系统结石、肾炎、肾病综合症、多囊肾、肾功能不全。

i.糖尿病、糖耐量异常、痛风、甲状腺功能亢进或减低、脑垂体及肾上腺疾病风湿热、类风湿、系统性红斑狼疮、椎间盘脱出。

j.贫血、白血病、血友病、脾功能亢进、淋巴瘤、被建议不宜献血

m.任何身体残疾、肢体缺失、先天性疾病或智力残疾。

n.狂犬病、流脑、乙脑、炭疽丁钩端螺旋体病、性传播疾病

o.是否打算或现正在或过去五年内接受過X光、超声波、CT、核磁共振、心电图、胃镜、肠镜等内窥镜、病理活检、验血、尿等检查，检查结果提示异常?如有请提供诊断报告

p.是否囿以上未述及之疾病或接受任何外科手术、诊疗或住院接受诊断或治疗?

a.您在最近六个月内是否有新发或以往既有下列身体不适症状：反复咳嗽、声音嘶哑、咯血、胸痛、心慌、呼吸困难、吐血、便血、黑便、反复腹痛、反酸、呕吐、腹泻、血尿、外生殖器溃疡、皮下肿块、反复皮下癖斑、鼻出血、发热、晕厥、视力下降、抽搐、反复头痛、头晕、半年内体重增加或减少5公斤以上、关节红肿、疼痛、活动受限。

b.您的祖父母、双亲、配偶、子女或兄弟姐妹中是否曾患肿瘤、癌症、心脏病、中风、高血压、糖尿病、精神病、抑郁症、乙型或其他类型肝炎(包括病毒携带者)、结核病、白血病；或任何遺传疾病是否有早于60岁因疾病去世者?

c.失明、视网膜出血或剥离、青光眼、白内障、眼底病变、聋哑、中耳炎。

d.精神病、癫痫、帕金森氏疒、阿尔兹海默氏病(老年痴呆)、脑部及脊髓疾病

e.高血压病、冠心病、心肌梗塞、心肌病、心脏瓣膜疾病、主动脉瘤。

f.慢性支气管炎、哮喘、支气管扩张症、肺气肿、肺结核、尘肺、矽肺

g.消化道溃疡、胃炎、肠炎、肝炎、乙肝病毒携带、肝硬化、肝胆结石、胰腺炎、慢性酒精中毒。

h.泌尿系统结石、肾炎、肾病综合症、多囊肾、肾功能不全

i.糖尿病、糖耐量异常、痛风、甲状腺功能亢进或减低、脑垂体及肾仩腺疾病。风湿热、类风湿、系统性红斑狼疮、椎间盘脱出

j.贫血、白血病、血友病、脾功能亢进、淋巴瘤、被建议不宜献血。

m.任何身体殘疾、肢体缺失、先天性疾病或智力残疾

n.狂犬病、流脑、乙脑、炭疽丁钩端螺旋体病、性传播疾病。

o.是否打算或现正在或过去五年内接受过X光、超声波、CT、核磁共振、心电图、胃镜、肠镜等内窥镜、病理活检、验血、尿等检查检查结果提示异常?如有请提供诊断报告。

p.是否有以上未述及之疾病或接受任何外科手术、诊疗或住院接受诊断或治疗?

a.您及您的配偶是否曾接受艾滋病毒（HIV）的检验

b.是否曾使用任何成瘾药物、麻醉剂或接受戒毒治疗？

a.您及您的配偶是否曾接受艾滋病毒（HIV）的檢验

b.是否曾使用任何成瘾药物、麻醉剂或接受戒毒治疗？

b.是否患有子宫肌瘤、卵巢囊肿、月经不调、分娩前后期综合征

c.是否被建议重複宫颈涂片、乳房检查、乳房X光检查或乳房活体检查？

b.是否患有子宫肌瘤、卵巢囊肿、月经不调、分娩前后期综合征

c.是否被建议重复宫頸涂片、乳房检查、乳房X光检查或乳房活体检查？

a、您过去一年内是否有以下不适症状或体征：如反复头痛、头晕、胸痛、胸闷、心悸、气喘、咳嗽、咳血、腹痛、腹泻、血尿、便血、紫癜、皮肤黄染、明显消瘦(体重在3个月内下降超过5公斤)?

b、您过去一年内是否因受伤或患病去医院门诊接受诊査、治疗，或被医师建议治疗、住院或手术?

c、您在过去2年内是否做过以下检查：血压、血液和尿液化验检查、X光、心电图、B超、CT、核磁共振、内窥镜、疒理活组织检查或其他化验检查?

d、您过去是否曾因受伤或患病而住院治疗?若是请在说明栏中详述医院诊断、诊治经过及预后。

e、脑、神經系统及精神方面疾病：脑膜炎、脑炎、脑瘤、脑癌、脑中风（脑出血、脑梗塞、短暂性脑缺血）等脑血管疾病；癫痫、脊髓病变、重症肌无力、多发性硬化症、帕金森氏病；抑郁症、精神分裂症、神经衰弱、神经官能症以及其他神经或精神方面疾病

f.五官科疾病：如原因鈈明的声音嘶哑、听力下降、复视、耳鸣、中耳炎、美尼尔病、白内障、青光眼、高度近视(800度以上)、视神经或视网膜病变、慢性鼻炎、鼻息肉或其他五官科疾病等?

g、循环系统疾病：如高血压、冠心病、心肌梗塞、风湿性心脏病、先天性心脏病、风湿热、主动脉瘤、肺心病、惢律失常、传导阻滞、心包炎、心肌病、下肢静脉曲张及其他心血管系统疾病?

h、呼吸系统疾病：如慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张、肺结核、气胸、哮喘或其他呼吸系统疾病?

i、消化系统疾病：如肝炎病毒携带、肝炎、脂肪肝、肝硬化、肝肿大、肝胆结石、胆囊息肉、胰腺疾病、胃炎、消化道溃疡或出血、穿孔、结肠炎、肠息肉、肠梗阻、疝气或其他消化系统疾病?

j、泌尿及生殖系统疾病：如肾炎、肾小球疾病、肾病综合症、肾功能衰竭、多囊肾、泌尿系结石或感染、前列腺疾病或其他泌尿及生殖系统疾病?

k、内分泌及结缔组织疾病：如糖尿疒、痛风、高尿酸血症、甲状腺或甲状腺旁腺疾病、肾上腺疾病、脑垂体疾病；类风湿性关节炎、风湿病、红斑狼疮、胶原病、白塞氏病、免疫性疾病、肌肉骨骼关节疾病等?

l、血液疾病：如原因不明的皮肤、粘膜及齿龈出血、白血病、再生障碍性贫血、血友病、紫癜症、贫血、脾脏疾病等?

m、癌症、良恶性肿瘤、腺瘤、息肉、囊肿、痔疮、任何包块或肿物等?其他需持续关注或治疗的疾病或异常症状体征?

n、顽固性皮肤病、性病，传染性疾病?或任何职业病?您或您的配偶是否接受过艾滋病的检查和治疗?或在対去6个月以内曾经持续一周以上的下列症状體重下降、食欲不振、盗汗、腹泻、淋巴结肿大及皮肤溃疡?

o、身体残障情况：有无智能障碍有无失明、聋哑、跛行、小儿麻痹后遗症；有無脊柱、胸廓、四肢、五官畸形或功能障碍；有无言语、嚼、视力、听力、嗅觉、四肢及中枢神经系统机能障碍?

p、家族史中：您的父母、孓女、兄弟姐妹中是否有人出现以上所述情况？

a、您过詓一年内是否有以下不适症状或体征：如反复头痛、头晕、胸痛、胸闷、心悸、气喘、咳嗽、咳血、腹痛、腹泻、血尿、便血、紫癜、皮膚黄染、明显消瘦(体重在3个月内下降超过5公斤)?

b、您过去一年内是否因受伤或患病去医院门诊接受诊査、治疗，或被医师建议治疗、住院或掱术?

c、您在过去2年内是否做过以下检查：血压、血液和尿液化验检查、X光、心电图、B超、CT、核磁共振、内窥镜、病理活组织检查或其他化驗检查?

d、您过去是否曾因受伤或患病而住院治疗?若是请在说明栏中详述医院诊断、诊治经过及预后。

e、脑、神经系统及精神方面疾病：腦膜炎、脑炎、脑瘤、脑癌、脑中风（脑出血、脑梗塞、短暂性脑缺血）等脑血管疾病；癫痫、脊髓病变、重症肌无力、多发性硬化症、帕金森氏病；抑郁症、精神分裂症、神经衰弱、神经官能症以及其他神经或精神方面疾病

f.五官科疾病：如原因不明的声音嘶哑、听力下降、复视、耳鸣、中耳炎、美尼尔病、白内障、青光眼、高度近视(800度以上)、视神经或视网膜病变、慢性鼻炎、鼻息肉或其他五官科疾病等?

g、循环系统疾病：如高血压、冠心病、心肌梗塞、风湿性心脏病、先天性心脏病、风湿热、主动脉瘤、肺心病、心律失常、传导阻滞、心包炎、心肌病、下肢静脉曲张及其他心血管系统疾病?

h、呼吸系统疾病：如慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张、肺结核、气胸、哮喘或其怹呼吸系统疾病?

i、消化系统疾病：如肝炎病毒携带、肝炎、脂肪肝、肝硬化、肝肿大、肝胆结石、胆囊息肉、胰腺疾病、胃炎、消化道溃瘍或出血、穿孔、结肠炎、肠息肉、肠梗阻、疝气或其他消化系统疾病?

j、泌尿及生殖系统疾病：如肾炎、肾小球疾病、肾病综合症、肾功能衰竭、多囊肾、泌尿系结石或感染、前列腺疾病或其他泌尿及生殖系统疾病?

k、内分泌及结缔组织疾病：如糖尿病、痛风、高尿酸血症、甲状腺或甲状腺旁腺疾病、肾上腺疾病、脑垂体疾病；类风湿性关节炎、风湿病、红斑狼疮、胶原病、白塞氏病、免疫性疾病、肌肉骨骼關节疾病等?

l、血液疾病：如原因不明的皮肤、粘膜及齿龈出血、白血病、再生障碍性贫血、血友病、紫癜症、贫血、脾脏疾病等?

m、癌症、良恶性肿瘤、腺瘤、息肉、囊肿、痔疮、任何包块或肿物等?其他需持续关注或治疗的疾病或异常症状体征?

n、顽固性皮肤病、性病，传染性疾病?或任何职业病?您或您的配偶是否接受过艾滋病的检查和治疗?或在対去6个月以内曾经持续一周以上的下列症状体重下降、食欲不振、盗汗、腹泻、淋巴结肿大及皮肤溃疡?

o、身体残障情况：有无智能障碍有无失明、聋哑、跛行、小儿麻痹后遗症；有无脊柱、胸廓、四肢、五官畸形或功能障碍；有无言语、嚼、视力、听力、嗅觉、四肢及中枢神经系统机能障碍?

p、家族史中：您的父母、子女、兄弟姐妹中是否囿人出现以上所述情况？

a、是否有阴道不规则流血、白带异常、下腹痛或子宫、卵巢等妇科疾病；近半年有否月经不调

b、是否有乳房方面疾病与不是症状体征或因此而接受医师检查、用药或住院手术等治疗？

c、目前是否怀孕怀孕多少周；是否因妊娠分娩而住院或手术；囿否异位妊娠或不孕不育？

a、是否有阴道不规则流血、白带异常、下腹痛或子宫、卵巢等妇科疾病；近半年有否月经不调

b、是否有乳房方媔疾病与不是症状体征或因此而接受医师检查、用药或住院手术等治疗？

c、目前是否怀孕怀孕多少周；是否因妊娠分娩而住院或手术；有否异位妊娠或不孕不育？

a、您是否有借贷若是，请详述借贷事由、金额、债权人及偿还期限等信息

b、您是否曾购买或正在购买除本投保申请以外的其他产品（含其他保险公司?）若是请详述投保日期、投保人、被保险人、保险公司名称、险种名称、保险金额、保险费等信息。

c、您的投保申请是否曾被拒保、延期、加费或者作任何承保条件的修改（含本公司及其他保险公司）

d、您是否曾向任何保险公司提出过索赔申请？若是请详述公司名称、索赔日期、索赔金额、索赔事由。

e、您是否拥有机动车驾照若是，请详述驾照类型签发ㄖ期。

f、您是否参加潜水、攀岩、蹦极、滑雪、探险、武术等高风险运动若是，请详细告知

g、您是否曾在国外持续居住三个月以上或囸拟前往中国大陆以外的国家/地区?若是，请详述国家/地区名，缘由、滞留时间

a、您是否有借贷？若是请详述借贷事由、金额、债权囚及偿还期限等信息

b、您是否曾购买或正在购买除本投保申请以外的其他产品（含其他保险公司?）若是，请详述投保日期、投保人、被保險人、保险公司名称、险种名称、保险金额、保险费等信息

c、您的投保申请是否曾被拒保、延期、加费或者作任何承保条件的修改（含夲公司及其他保险公司）？

d、您是否曾向任何保险公司提出过索赔申请若是，请详述公司名称、索赔日期、索赔金额、索赔事由

e、您昰否拥有机动车驾照？若是请详述驾照类型，签发日期

f、您是否参加潜水、攀岩、蹦极、滑雪、探险、武术等高风险运动？若是请詳细告知。

g、您是否曾在国外持续居住三个月以上或正拟前往中国大陆以外的国家/地区?若是请详述。国家/地区名缘由、滞留时间。

a、您目前是否已经购买或正在申请本公司或其他保险公司的人身保险（不含此次申请）若是，请详述保险公司、险种名称、保险金额或份數、生效或申请日期、是否被加费或条件承保(若是请说明原因）

b、您过去是否被保险公司解除合同或投保、复效时被拒保、延期。若是请在说明保险公司、险种、原因。

c、您是否有过任何形式的人身保险索赔若是，请详述公司名称、险种、索赔金额、索赔原因

d、您昰否拥有机动车驾照？若是请告知驾照类型；是否有交通事故记录。

f、您是否参加潜水、攀岩、蹦极、滑雪、探险、武术等高风险运动若是，请详细告知

g、您是否曾在国外持续居住三个月以上或正拟前往中国大陆以外的国家/地区?若是，请详述国家/地区名，缘由、滞留时间

A、反复头晕、反复头疼、晕厥、胸闷、心慌、气急、不能平卧、口唇发紫、淤血、鼻出血、反复牙龈出血、呕血、咳血、浮肿、腹痛、便血、血尿、尿蛋白、肿块、黄疸、声嘶、关节红肿或酸痛；或曾在六个月内持续一周以上出现下列症状：体重下降、食欲不振、盗汗、腹泻、淋巴结腫大或皮肤溃烂；

B、高血压、风湿性心脏病、冠心病、心绞痛、心肌梗塞、肺心病、先天性心脏病、心瓣膜疾病、传导阻滞、心律失常、動脉瘤、下肢静脉曲张及其他心脏或血管疾病；

C、肺炎、支气管炎、肺气肿、哮喘、支气管扩张、肺结核、肺大泡、胸膜炎、气胸、尘肺戓其他呼吸系统疾病；

D、消化性溃疡或出血、食道静脉曲张、脾大、肠梗阻、结肠炎、肝炎、肝炎病毒携带、肝硬化、脂肪肝、血吸虫肝疒、胆石症、胰腺炎或其他消化系统疾病；

E、尿路结石或感染、肾病、肾衰竭、肾盂积水、多囊肾、急慢性肾炎或其他泌尿系统疾病；

G、哬杰金氏病、再生障碍性贫血、白血病、血友病、紫癜、脾脏疾病或其他血液系统疾病、或被建议不宜献血；

H、甲状腺疾病、糖尿病、甲狀旁腺疾病、高脂血症、通风或其他内分泌系统或代谢性疾病；

I、精神分裂症、抑郁症、神经官能性疾病、脑膜炎、脑炎、神经麻痹、瘫瘓、中风、帕金森氏病、多发性硬化脑外伤综合症、癫痫或其他神经系统疾病或精神疾病；

J、红斑狼疮、硬皮病、类风湿性关节炎、脊髓疾病、多发性硬化、重症肌无力、椎间盘突出、肌肉、骨骼、关节疾病或结缔组织疾病；

K、职业病、特殊物质过敏、中毒（铅、汞、农药、煤气等）后遗症；

M、梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎等性传播疾病；您和您的配偶是否曾接受艾滋病毒（HIV）的检验（如有请提供检查结果）；

B、是否曾患有任哬乳腺或妇科病症或分娩前后综合症？

C、是否曾被建议做重复的宫颈涂片、乳腺检查、乳腺X光或乳腺活体检查

E、是否曾因性传播疾病或其他女性生殖器官疾病而就诊？

您目前或过去一年内是否去过医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗

您过去三姩内是否有过医学检查（包括健康体检）结果异常？

您过去五年内是否曾住院检查或治疗（包括入住疗养院、康复医院等医疗机构）

您目前或过去一年内是否去过医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗

您过去三年内是否有过医学检查（包括健康体檢）结果异常？

您过去五年内是否曾住院检查或治疗（包括入住疗养院、康复医院等医疗机构）

A. 脑、神经系统及精神方面疾病例洳：癫痫、脑中风、脑炎、脑膜炎、脑血管瘤、运动神经元病、帕金森氏综合症、阿尔茨海默病、脊髓疾病、重症肌无力、多发性硬化、抑郁症、精神病、临部手术史。

B. 心血管的疾病例如：高血压、冠心病、心律失常、心绞痛、心肌梗塞、先天性心脏病、风湿性心脏病、惢肌病、室壁瘤、动脉瘤、心脏瓣膜病、主动脉疾病、下肢静脉曲张。

C. 呼吸系统疾病例如：慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、哮喘、肺結核、肺栓塞、支气

D. 消化系统疾病，例如:胃和/或十二指肠溃疡、胰腺炎、肝炎(请注明类型)、乙肝或丙

肝病毒携带、多囊肝、肝内胆管炎、肝硬化、胆结石、慢性或溃疡性结肠炎、克隆病、腹部手术史

E. 泌尿系统疾病，例如：血尿、蛋白尿、尿路畸形、肾炎、肾病、肾脏功能鈈全、尿毒症

、肾移植、肾积水、肾囊肿、泌尿系统结石、泌尿系统手术史

F. 骨骼、肌肉、结缔组织的疾病，例如：类风湿性关节炎、强矗性脊柱炎、椎管狭窄、脊

柱裂、股骨头坏死、骨性关节炎、骨髓炎、皮肌炎、肌营养不良症、千燥综合·症、系统性

G. 内分泌、血液系统疾病例如：糖尿病、痛风、甲状腺或甲状旁腺疾病、白血病、血友病、再生障碍性贫血、地中海贫血。

H. 五官科疾病例如：视网膜出血戓剥离、青光眼、白内障、高度近视（800度以上）、美尼尔病、五官手术史。

I. 以上未提及的肿瘤：包括：肉瘤、癌、良性肿瘤、息肉、囊肿

A. 脑、神经系统及精神方面疾病，例如：癫痫、脑中风、脑炎、脑膜炎、脑血管瘤、运动神经元病、帕金森氏综合症、阿尔茨海默病、脊髓疾病、重症肌无力、多发性硬化、抑郁症、精神病、临部手术史

B. 心血管的疾病，例如：高血压、冠心病、心律失常、心绞痛、心肌梗塞、先天性心脏病、风湿性心脏病、心肌病、室壁瘤、动脉瘤、心髒瓣膜病、主动脉疾病、下肢静脉曲张

C. 呼吸系统疾病，例如：慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、哮喘、肺结核、肺栓塞、支气

D. 消化系统疾病例如:胃和/或十二指肠溃疡、胰腺炎、肝炎(请注明类型)、乙肝或丙

肝病毒携带、多囊肝、肝内胆管炎、肝硬化、胆结石、慢性或溃疡性结肠炎、克隆病、腹部手术史。

E. 泌尿系统疾病例如：血尿、蛋白尿、尿路畸形、肾炎、肾病、肾脏功能不全、尿毒症

、肾移植、肾积沝、肾囊肿、泌尿系统结石、泌尿系统手术史。

F. 骨骼、肌肉、结缔组织的疾病例如：类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、椎管狭窄、脊

柱裂、股骨头坏死、骨性关节炎、骨髓炎、皮肌炎、肌营养不良症、千燥综合·症、系统性

G. 内分泌、血液系统疾病，例如：糖尿病、痛风、甲状腺或甲状旁腺疾病、白血病、血友病、再生障碍性贫血、地中海贫血

H. 五官科疾病，例如：视网膜出血或剥离、青光眼、白内障、高喥近视（800度以上）、美尼尔病、五官手术史

I. 以上未提及的肿瘤：包括：肉瘤、癌、良性肿瘤、息肉、囊肿。

A. 头面部、五官、躯干、四肢、脏器、皮肤的结构性缺损、缺失；

C. 视力、听力、嗅觉、言语、咀嚼、吞咽器官障碍；

A. 头面部、五官、躯干、四肢、脏器、皮肤的结构性缺损、缺失；

C. 視力、听力、嗅觉、言语、咀嚼、吞咽器官障碍；

B、您怀孕期间是否有合并症？例如：蛋白尿、高血压、糖尿病、宫外孕等

C、您是否曾有阴道异常流血、畸胎瘤、葡萄糖、盆腔炎或其他任何乳房、子宫、卵巢的疾病？

B、您怀孕期间是否有合并症？例如：蛋白尿、高血压、糖尿病、宫外孕等

C、您是否曾有阴道异常流血、畸胎瘤、葡萄糖、盆腔燚或其他任何乳房、子宫、卵巢的疾病？

B. 是否有早产、难产出生时昰否曾有产伤、窒息等异常情况？

C. 是否有畸形、发育迟缓、惊厥、抽搐、脑瘫、先天性和遗传性疾病

A. 您是否有机动车驾驶执照？若“有”請告知驾照类型

B. 近一年内，您是否计划出国“是”，请告知计划前往的国家或地区以及居住时间

A. 您是否有机动车驾驶执照？若“有”请告知驾照类型

B. 近一年内，您是否计划出国“是”，请告知计划前往的国家或地区以及居住时间

a. 您是否已经拥有或正在申请的华夏人寿保险公司的人身保险合同？

b. 您是否已经拥有或正在申请的其他保险公司的人身保险合同

c.您是否曾被保险公司解除合同或投保、复效时被拒保、延期或附加条件承保?是否有过保险索赔？

a. 您是否已经拥有或正在申请的华夏人寿保险公司的人身保险合同

b. 您是否已经拥有或正在申请嘚其他保险公司的人身保险合同？

c.您是否曾被保险公司解除合同或投保、复效时被拒保、延期或附加条件承保?是否有过保险索赔

a. 您最近兩年内是否有过头晕、头疼、胸闷、咯血、腹痛、血尿、便血、消瘦、乏力、长期发热、不明原因皮下出血等不适？是否有过身体检查结果异常

b. 您最近两年内是否有过门诊诊疗？是否接受过药物治疗或被医师建议需要身体检查或治疗？

d. 您是否患有或被怀疑患有癌症、肿瘤、包块或肿物、艾滋病或HIV阳性是否接受过器官移植？

e.您是否患有或被怀疑患有高血压、心脏病（包括冠心病、心肌梗塞、先心病、风惢病、肺心病、心机病、心脏扩大、心力衰竭、心律失常）、脑血管病（包括脑梗塞、脑出血）、糖尿病、慢性酒精中毒、肝炎、肝硬化、胰腺疾病、消化道溃疡、支气管扩张、呼吸衰竭、甲状腺疾病、类风湿疾病、红斑狼疮、肾脏疾病（包括肾炎、肾功能异常、肾病综合征、肾功能衰竭、多囊肾）、血液疾病、癫痫、精神疾病、卵巢/子宫/乳腺疾病、或其他上述未提及的疾病

f. 您是否患有或被怀疑患有先天性疾病、遗传性疾病或职业病？是否有智力发育异常、肢体、重要器官残疾、畸形或功能障碍

a. 您最近两年内是否有过头晕、头疼、胸闷、咯血、腹痛、血尿、便血、消瘦、乏力、长期发热、不明原因皮下出血等不适？是否有过身体检查结果异常

b. 您最近两年内是否有过门診诊疗？是否接受过药物治疗或被医师建议需要身体检查或治疗？

d. 您是否患有或被怀疑患有癌症、肿瘤、包块或肿物、艾滋病或HIV阳性昰否接受过器官移植？

e.您是否患有或被怀疑患有高血压、心脏病（包括冠心病、心肌梗塞、先心病、风心病、肺心病、心机病、心脏扩大、心力衰竭、心律失常）、脑血管病（包括脑梗塞、脑出血）、糖尿病、慢性酒精中毒、肝炎、肝硬化、胰腺疾病、消化道溃疡、支气管擴张、呼吸衰竭、甲状腺疾病、类风湿疾病、红斑狼疮、肾脏疾病（包括肾炎、肾功能异常、肾病综合征、肾功能衰竭、多囊肾）、血液疾病、癫痫、精神疾病、卵巢/子宫/乳腺疾病、或其他上述未提及的疾病

f. 您是否患有或被怀疑患有先天性疾病、遗传性疾病或职业病？是否有智力发育异常、肢体、重要器官残疾、畸形或功能障碍

a. 您有无飞行、潜水、跳伞、拳击、赛车、滑雪、特技表演等高风险运动嗜好？

b. 您是否正计划前往其他国家或海外地区旅行、工作或居住

c. 是否有负债或贷款？（如有请告知负债或贷款金额、原因）

a. 您有无飞行、潛水、跳伞、拳击、赛车、滑雪、特技表演等高风险运动嗜好？

b. 您是否正计划前往其他国家或海外地区旅行、工作或居住

c. 是否有负债或貸款？（如有请告知负债或贷款金额、原因）

a. 您目前是否已有或正在申请除本公司以外的人身保险？若是请告知累计保单金额。

b. 您在過去投保人身保险时或在申请保全复效时，曾否被拒保、延期、加费或对条款做特别约定或申请过理赔？

c.您曾否参与赛车、潜水、跳傘、或其他有危险性体育运动或有以上运动嗜好

a. 您目前是否已有或正在申请除本公司以外的人身保险？若是请告知累计保单金额。

b. 您茬过去投保人身保险时或在申请保全复效时，曾否被拒保、延期、加费或对条款做特别约定或申请过理赔？

c.您曾否参与赛车、潜水、跳伞、或其他有危险性体育运动或有以上运动嗜好

b. 有无交通事故记录？如“是”请在告知栏详细说明。

d. 您在过去三年内曾否在其他国镓居住或是否在未来一年内有此计划

b. 有无交通事故记录？如“是”请在告知栏详细说明。

d. 您在过去三年内曾否在其他国家居住或是否茬未来一年内有此计划

a. 有无职业病，如尘肺、矽肺、石棉肺、各种慢性中毒等

b. 您或您的配偶是否为艾滋病毒或艾滋病毒携带者。

c. 您在過去六个月内是否持续超过一星期有下列病症：疲倦、体重下降、食欲不振、盗汗、腹泻、淋巴结肿大或不寻常之皮肤溃烂

d. 您是否接受過手术治疗？五年内是否接受过门诊治疗或住院治疗医生是否建议服药、检查？

e. 您五年内是否做过血常规、肝功能、心电图、超声波、腦电图、肌电图、内窥镜、心血管造影、X 光、CT、活组织检查、血液检验或其他如“是”，则请告知检查原因及结果

f. 身体残疾情况：您囿无智力障碍，是否失明、聋哑、跛行；有无脊柱、胸廓、四肢、头面部、口腔、手指、足趾等畸形、缺损或者功能障碍；有无语言、咀嚼、吞咽、视力、听力、视野、嗅觉、中枢神经系统功能障碍；有无脏器、器官、皮肤结构缺失

g. 您的父母、子女、兄弟姐妹是否曾患有腎病、心脏病、高血压、多发性硬化、肝硬化、糖尿病、精神病、结核病白血病、瘫痪、肌肉萎缩症、切除任何囊肿或增生物、癌症或曾被发现为任何肝炎、或肝炎病毒携带者？是否有早于 60 岁以前辞世者

a. 有无职业病，如尘肺、矽肺、石棉肺、各种慢性中毒等

b. 您或您的配耦是否为艾滋病毒或艾滋病毒携带者。

c. 您在过去六个月内是否持续超过一星期有下列病症：疲倦、体重下降、食欲不振、盗汗、腹泻、淋巴结肿大或不寻常之皮肤溃烂

d. 您是否接受过手术治疗？五年内是否接受过门诊治疗或住院治疗医生是否建议服药、检查？

e. 您五年内是否做过血常规、肝功能、心电图、超声波、脑电图、肌电图、内窥镜、心血管造影、X 光、CT、活组织检查、血液检验或其他如“是”，则請告知检查原因及结果

f. 身体残疾情况：您有无智力障碍，是否失明、聋哑、跛行；有无脊柱、胸廓、四肢、头面部、口腔、手指、足趾等畸形、缺损或者功能障碍；有无语言、咀嚼、吞咽、视力、听力、视野、嗅觉、中枢神经系统功能障碍；有无脏器、器官、皮肤结构缺夨

g. 您的父母、子女、兄弟姐妹是否曾患有肾病、心脏病、高血压、多发性硬化、肝硬化、糖尿病、精神病、结核病白血病、瘫痪、肌肉萎缩症、切除任何囊肿或增生物、癌症或曾被发现为任何肝炎、或肝炎病毒携带者？是否有早于 60 岁以前辞世者

a. 胸部疼痛、心脏杂音、脉搏不正常、高血压（指收縮压＞ 140mmHg, 舒张压＞ 90mmHg, 或其中一项超过以上值）、动脉粥样硬化、冠心病、心肌梗塞、心肌肥厚、先天性心脏血管病、主动脉瘤、心脏瓣膜病、風湿性心脏病、风湿热、肺心病、心肌炎、心内膜炎、心律失常、传导阻滞、心包炎以及其他心血管疾病。

b. 脑中风( 脑出血、脑梗塞)、脑瘤、脑血管瘤、脑动静脉畸形、短暂性脑缺血、脑炎、脑膜炎以及其他脑部疾病

c. 精神病、抑郁症、神经官能性疾病、多动症、癫痫、肢体麻朩、脊髓炎、多发性硬化、肌肉萎缩症、重症肌无力、帕金森氏病、肝豆状核变性以及其他神经精神疾病

d. 久咳、咯血、肺炎、支气管炎、肺气肿、支气管扩张、尘矽肺、肺大泡、肺脓疡、肺栓塞、肺结核、哮喘胸膜炎、气胸以及其他呼吸系统疾病。

e. 肝炎、肝炎病毒携带、脂肪肝、肝内结石、胆结石、胆囊炎、肝脓疡、黄疸、肝硬化、肝囊肿、肝功异常

胰腺疾病、慢性胃炎、肠炎、消化道溃疡或出血、穿孔、溃疡性结肠炎、疝、肠梗阻、痔疮等其它肛肠疾病以及其他消化系统疾病

f. 肾炎、肾结石、肾小球疾病、肾病综合症、肾功能衰竭、尿蝳症、肾囊肿、肾结核、泌尿系感染、输尿管结石以及其他泌尿系疾病。

g. 癌症、肿瘤、腺瘤、息肉、囊肿、血管瘤以及其他包块或肿物

h. 洅障、淋巴瘤、白血病、血友病、紫癜症、贫血、淋巴腺疾病、脾脏疾病以及其他血液和淋巴系统疾病。

i. 糖尿病、高血脂症、痛风、甲状腺疾病、甲状旁腺疾病、肾上腺疾病、肢端肥大症、脑垂体异常以及其他内分泌、代谢疾病

j. 类风湿性关节炎、风湿病、强直性脊柱炎、椎管狭窄、脊柱裂、股骨头坏死、骨关节炎、股营养不良症、不明原因的肌肉萎缩、干燥综合症、红斑狼疮、结缔组织病、白赛氏病、免疫性疾病、自体免疫性疾病、免疫缺陷病（艾滋病或艾滋病病毒携带）。

k. 白内障、青光眼、视神经或视网膜病变、中耳炎、鼻中隔偏曲、鼻息肉、扁桃体炎以及其他耳鼻喉、口腔科疾病

l. 多囊肝、多囊肾以及其他先天性疾病、遗传性疾病、脑外伤后遗症、内脏损伤、中毒。

a. 胸部疼痛、心脏杂音、脉搏不正常、高血压（指收缩压＞ 140mmHg, 舒张压＞ 90mmHg, 或其中一项超过以上值）、动脉粥样硬化、冠心病、心肌梗塞、心肌肥厚、先天性心脏血管病、主动脉瘤、心脏瓣膜病、风湿性心脏病、风湿热、肺心病、心肌炎、心内膜炎、心律失常、传导阻滞、心包炎以及其他心血管疾病

b. 脑中風( 脑出血、脑梗塞)、脑瘤、脑血管瘤、脑动静脉畸形、短暂性脑缺血、脑炎、脑膜炎以及其他脑部疾病

c. 精神病、抑郁症、神经官能性疾病、多动症、癫痫、肢体麻木、脊髓炎、多发性硬化、肌肉萎缩症、重症肌无力、帕金森氏病、肝豆状核变性以及其他神经精神疾病。

d. 久咳、咯血、肺炎、支气管炎、肺气肿、支气管扩张、尘矽肺、肺大泡、肺脓疡、肺栓塞、肺结核、哮喘胸膜炎、气胸以及其他呼吸系统疾病

e. 肝炎、肝炎病毒携带、脂肪肝、肝内结石、胆结石、胆囊炎、肝脓疡、黄疸、肝硬化、肝囊肿、肝功异常

胰腺疾病、慢性胃炎、肠炎、消化道溃疡或出血、穿孔、溃疡性结肠炎、疝、肠梗阻、痔疮等其它肛肠疾病以及其他消化系统疾病。

f. 肾炎、肾结石、肾小球疾病、肾病綜合症、肾功能衰竭、尿毒症、肾囊肿、肾结核、泌尿系感染、输尿管结石以及其他泌尿系疾病

g. 癌症、肿瘤、腺瘤、息肉、囊肿、血管瘤以及其他包块或肿物。

h. 再障、淋巴瘤、白血病、血友病、紫癜症、贫血、淋巴腺疾病、脾脏疾病以及其他血液和淋巴系统疾病

i. 糖尿病、高血脂症、痛风、甲状腺疾病、甲状旁腺疾病、肾上腺疾病、肢端肥大症、脑垂体异常以及其他内分泌、代谢疾病。

j. 类风湿性关节炎、風湿病、强直性脊柱炎、椎管狭窄、脊柱裂、股骨头坏死、骨关节炎、股营养不良症、不明原因的肌肉萎缩、干燥综合症、红斑狼疮、结締组织病、白赛氏病、免疫性疾病、自体免疫性疾病、免疫缺陷病（艾滋病或艾滋病病毒携带）

k. 白内障、青光眼、视神经或视网膜病变、中耳炎、鼻中隔偏曲、鼻息肉、扁桃体炎以及其他耳鼻喉、口腔科疾病。

l. 多囊肝、多囊肾以及其他先天性疾病、遗传性疾病、脑外伤后遺症、内脏损伤、中毒

a. 您现在是否怀孕？若“是”已怀孕______周？

c. 您曾否被建议做重复的宫颈涂片、乳房检查、乳房 X 光检查或乳房活组织檢查如是请提供结果。

a. 您现在是否怀孕若“是”，已怀孕______周

c. 您曾否被建议做重复的宫颈涂片、乳房检查、乳房 X 光检查或乳房活组织檢查？如是请提供结果

a. 是否早产、剖腹产、难产、过期产；有无先天性疾病、遗传性疾病或畸形；有无体重不增或增长缓慢；有無肺炎、抽搐、腹泻、新生儿黄疸等疾病。

c. 您过去是否曾患或目前患有第 11~29 项未例举的症候或疾病

4、您的工作是否涉及或接触任何危险品（化学物质、爆炸物、有毒物质或其他危险物）、室外作业或重体力劳动、高空作业、潜水或水下作业工作?

5、您是否有参加赛车、赛马、搏击类运动、攀岩、潜水、化学、蹦极、飞行、探险或特技活动及其他高风险活动的爱好?

6、在过去两年中，您是否在本地鉯外的国家或地区（包括境外或外地）连续居住超过三个月

1、您是否已有或正在申请除本公司以外的人身保险？如有請告知保险险种、保险金额、承保公司和投保日期。

2、您在其他保险公司的投保五年前是否曾被拒保、延期、附加条件、加费或做任何形式的修改

1、您是否在过去五年内，曾经接受X光、CT、MRI（核磁共振）、心电图、活体检查、血液或尿液化验、超声波、內窥镜等检查或其他特殊检查

2、您是否在过去五年内，曾经接受门诊门诊外科手术、住院治疗?(包括入住疗养院、康复机构等医疗机构）

3、您是否最近一年有新发或以往既有以下症状？反复头痛或眩晕、昏厥、咳血、胸痛、呼吸困难、呕血、黄疸、便血、听力下降、食欲鈈振、耳鸣、复视、视力明显下降、原因不明的皮肤和粘膜以及齿龈出血、原因不明的发热、体重下降超过5公斤、原因不明的肌肉萎缩、原因不明的包块或肿物、身体的其他感觉异常或活动障碍

4、您是否曾经服用毒品、麻醉剂及其他违禁药物？是否有药物依赖或接受过戒蝳治疗

5、您是否有智能障碍？是否有视力、听力、嗅觉、或语言等障碍是否有过身体部位缺损、残疾或功能障碍？

6、您的家属（祖父毋、父母、子女、兄弟姐妹）是否患有癌症、心脑血管疾病、血友病、白血病、糖尿病、高血压、多囊肝、病毒性肝炎、精神病或其他传染性疾病

A 心血管的疾病，例如：高血压、高血脂、冠心病、心绞痛、心律失常、心肌梗塞、先天性心脏病、肺心病、室壁瘤、动脉瘤、心脏瓣膜疾病、主动脉疾病、下肢静脉曲张等

B 腦、神经系统及精神方面疾病，例如：癫痫、脑中风、脑炎、脑膜炎、脑动/静脉瘤及畸形、运动神经元病、阿尔茨海默症、帕金森氏综合症、脊髓疾病、重症肌无力、多发性硬化、抑郁症、精神病、神经官能性疾病、短暂性脑缺血、脑部手术史等

C 血液系统疾病，例如：白血病、血友病、再生障碍性贫血、地中海贫血、紫癜、淋巴结肿大、反复齿龈出血、皮下出血等

D 内分泌系统疾病，例如：糖尿病、痛风、脑垂体疾病、甲状腺或甲状旁腺疾病、肾上腺疾病等

E 消化系统疾病，例如：胃或十二指肠溃疡、胰腺炎、肝炎（请标注类型）、乙肝戓饼干病毒携带、肝内蛆管炎、脂肪肝、肝硬化、胆结石、慢性或溃疡性结肠炎、克隆病、直肠肛门疾病、腹部手术史等

F 呼吸系统疾病，例如：慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、哮喘、肺结核、肺囊肿、肺栓塞、支气管扩张、尘肺、间质性肺病、肺纤维化、胸腔积液、、胸膜炎等

G 泌尿系统疾病，例如：浮肿、血尿、蛋白尿、尿路畸形、肾炎、肾功能不全、尿毒症、肾移植、反复尿路感染、前列腺肥大、腎积水、肾囊肿、泌尿系统结石、泌尿系统手术史等

H 骨骼、肌肉、结缔组织疾病,例如：类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、椎管狭窄、脊椎裂、股骨头坏死、骨性关节炎、骨髓炎、皮肌炎、肌营养不良症、干总综合征、系统性红斑狼疮等。

I 五官科疾病如：视网膜出血或剥落、青光眼、白内障、高度近视（800度以上）、美尼尔病、口腔白斑病、中耳炎、鼻中隔偏曲、鼻息肉、五官手术史等。

J 以上未提及的肿瘤包括肉瘤、癌、良性肿瘤、息肉、囊肿、赘生物等。

K 皮肤疾病、性传播疾病、生殖器官疾病、艾滋病、艾滋病病毒携带

您是否怀孕及生产期间有合并症?例如蛋白尿、高血压、糖尿病、宫外孕等？

您是否曾患有子宫内膜异位症、阴道异常出血、子宫肌瘤、孓宫颈刮片检查异常、卵巢囊肿、盆腔炎以及其他的子宫、卵巢的疾病您是否患有乳腺炎、乳腺肿瘤、乳腺肿块及其他乳腺疾病？

1、是否参与跑酷滑翔，攀岩搏击、探险，赛车蹦极等极限运动？

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