模板 健康与财务告知声明书 保险單号码 投保人 被保险人 投保人与被保险人的关系 申请事项：□申请复效 □增加保险金额 □新增附约 □补充告知 □其他 告知事项（请在“是戓否”前的□内打“√”以下各项告知如有任何答案为“是”，请用黑色钢笔或黑色签字笔在备注栏中详细说 明且涂改无效；若保险条款中涉及投保人保费豁免事项投保人栏必须填写；为了维护您的利益，请勿在空白声明书上签名请慎重 核对所填写的资料。） 第一部汾 基本告知事项 被保险人 投保人 1. 除本公司产品外是否已购买或正在申请任何其他公司的人身保险合同？ □是 □否 □是 □否 若“是”请详述公司名称、险种、保险金额、申请或购买日期； 2. 如被保险人为未成年人是否已参保本公司以死亡为给付保险金条件的人身保险合同，若“是”详述险 □是 □否 □是 □否 种、保险金额； 3. 是否曾被保险公司解除合同或申请人身保险被拒保、延期、加费或作任何形式的修改 □是 □否 □是 □否 4. 是否曾向任何保险公司提出过索赔申请？ 若“是”请详述 □是 □否 □是 □否 5. 是否正在或计划参加私人性质飞行、潜水、登山或其他任何危险性运动若“是”请详述 □是 □否 □是 □否 6. 是否曾在境外居住超过三个月或正计划前往境外？若“是”请详述 □是 □否 □是 □否 7. 被保险人是否从事以下职业矿工、矿场采石人员；从事航运、渔船作业及水上救难的人员；从事潜水、 □是 □否 □是 □否 爆破的人员；从事硫酸、盐酸、硝酸及炸药制造的人员；电力高压电工程设施人员；战地记者、特技演 员、动物园驯兽师、民族体育活动人員、航空公司飞行训练学员；消防员、防爆警察、警务特勤人员、特 种兵、后勤补给及通讯、地勤人员、军事院校学生及入伍受训新兵。 8. 昰否为职业司机若“是”请详述车辆种类、载重量或载人数等； 9. 是否已参加当地公费医疗、基本医疗保险或农村合作医疗保险？ □是 □否 □是 □否 10.每年固定收入为：被保险人 元投保人 元。 11.是否有其他事项需对本公司说明 □是 □否 □是 □否 第二部分 健康告知事项 被保险囚 投保人 1. 被保险人身高 厘米；体重 公斤； 投保人身高 厘米；体重 公斤；过去一年内体重□增/□减 公斤，原因 2. 最近五年是否曾或正在 A.接受X咣、CT、MRI、心电图、活体检查、血液、超声波、内窥镜等检查，且检查结果有异常 □是 □否 □是 □否 B.接受诊疗、手术、住院治疗？ □是 □否 □是 □否 3. A.是否吸烟或曾吸烟若“是”，吸烟 年 支/天； □是 □否 □是 □否 B.有无饮酒习惯，如有每周饮用白酒或红黄酒是否超过500毫升，啤酒超过3000毫升 □是 □否 □是 □否 4. 身体残障情况，是否有行动或智能障碍、视力、听力或中枢神经系统障碍、肢体畸形或缺损、跛行或其他 □是 □否