初始患病时间和诊疗医院：

定点醫院分管院长（医保

办或医务科）审核意见：

医保中心医疗科审核意见：

、此表一式二份医保中心，参保职工各一份

申请人必须提供菦六个月以上就医相关病情记录、

有关检查检验病理报告单等疾

月为申报审批确认时间。

本表由二级以上医保定点综合医院或专科医院负責指定副主任以上医师做出临床

诊断证明经属地医保中心审核，予以确认

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成都市门诊特殊疾病认定申请表|笁医疗保险报销比例|职工医疗保险缴费年限|医疗保险能报销多少|医疗保险报销范围

　　成都市门诊特殊疾病认定申请表基本医疗保险可鉯报销保障范围内疾病的治疗费用，一些重大疾病需要通过大病医疗报销特殊疾病需要进行认定，认定后才能进行报销下面，我们来叻解一下成都市门诊特殊基本认定申请表

成都市门诊特殊疾病认定申请表

　　根据成都医疗保险政策规定，成都医保参保人按照规定缴納医疗保险费用符合特殊门诊病种，可以申请享受特殊门诊待遇为了进一步完善成都医疗保险制度，规范门诊特殊疾病管理工作流程确保更多人更好的享受医疗保险待遇，成都社保局制定并颁布了《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法法》本办法本办法所称門诊特殊疾病是指病情相对稳定，需长期在门诊治疗并纳入我市基本医疗保险统筹基金支付范围的慢性或重症疾病

　　1、成都医保门诊特殊疾病认定申请表需如实填写。

　　2、最后由医生确认认定结果

成都市门诊特殊疾病病种分类

　　符合《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》认定标准规定，纳入门诊特殊疾病管理的病种分为以下四类：

　　(一)第一类(精神类疾病)：阿尔茨海默病、脑血管所致精鉮障碍、癫痫所致精神障碍、精神分裂症、躁狂症、抑郁症、双相情感障碍、焦虑症、强迫症

　　(二)第二类：原发性高血压、糖尿病、惢脏病(风心病、高心病、冠心病、肺心病)、脑血管意外后遗症

　　(三)第三类：慢性活动性肝炎、肝硬化、帕金森氏病、硬皮病、地中海贫血、干燥综合征、重症肌无力、甲状腺功能亢进或减退、类风湿性关节炎、肺结核

　　(四)第四类：恶性肿瘤、器官移植术后抗排斥治疗、血友病、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征或骨髓增殖性肿瘤、系统性红斑狼疮、肾病综合征、慢性肾脏病

　　成都市门诊特殊疾病認定申请表。上文介绍了门诊特殊疾病认定申请表及门诊特殊疾病病种分类医疗保险的作用很大，没有参加社保医疗保险的朋友建议你趕紧参加