腹膜透析后腹痛和腹胀 - 肾脏内科讨论版 - 爱爱医医学论坛
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腹膜透析后腹痛和腹胀
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一名患终末期肾脏病（ESRD）的72岁女性因恶心、呕吐、腹痛以及腹胀而被收入本院。
& && & 该患者因推测为糖尿病肾病所致的ESRD而一直接受持续不卧床腹膜透析治疗18个月。据报告，该患者被收入院前6周时，透析导管被阻塞。在右侧胸壁插入了一根隧道式血液透析导管，在另一所机构开始了每周三次的血液透析治疗。在接下来的几周，该患者出现了恶心、呕吐，并伴有非特异性体重减轻。在入院前17天，该患者在本院门诊接受了移除腹膜导管和建立动静脉瘘的评估。实验室检测结果见表1。双侧上肢静脉造影均正常。
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单位换算：尿素氮mmol/L＝mg/dl×0.357；肌酐μmol/L＝mg/dl×88.4；葡萄糖mmol/L＝mg/dl×0.05551。
参考值范围受许多变量的影响，包括患者人群和实验室使用的方法，马萨诸塞总医院使用的参考值范围是针对未妊娠和未患可能影响结果的疾病的成人。这些参考值不一定适用于所有患者。
& && & 该患者正在等待进行手术时出现了腹部不适、便秘、恶心加重以及呕吐频率增加。据报告，她的初级医疗保健师注意到（她有）贫血和粪便愈创木脂检查阳性。入院前1周，该患者出现了腹胀和食欲缺乏加重。入院当天，她进行了安排好的血液透析，之后被送至本院急诊科。
& && & 该患者报告便秘、腹膜导管部位偶有出血，以及运动时有轻度胸痛（与血液透析导管部位相关）。她的家人报告她可能有不伴寒战的低热。她有胰岛素依赖性糖尿病、高血压、血脂异常、主动脉瓣和二尖瓣反流、肺动脉高压、冠状动脉疾病、缺血性心肌病、轻度痴呆以及抑郁。
& && & 在她入本院前大约2.5个月，她曾有一次不稳定型心绞痛发作，为此她在另一家医院进行了经皮腔内冠状动脉血管成形术，并接受了在冠状动脉左主干内置入一个裸金属支架。据报告，她有复发性尿路感染、肾盂肾炎，以及腹膜炎发作，为此，她被收入其他医院并接受了抗生素治疗。
& && & 入院时用药包括单硝酸异山梨酯、赖诺普利、氨氯地平、卡维地洛、氯吡格雷、别嘌呤醇、烟酸、舍曲林、辛伐他汀、胰岛素、阿司匹林、多库酯钠以及肾脏维生素补充剂。该患者出生于东南亚，数年前迁至新英格兰（地区），与她的丈夫一同生活，她的一个儿子和一个女儿也在该地区生活。她不说英语。她需要帮助才能离床活动、洗浴以及进行其他日常活动。她不吸烟、不饮酒、不使用违禁药物。家族史不详。
& && & 体检时，血压为145/66 mmHg，体温为37.6℃，脉率、呼吸频率和氧饱和度均正常。该患者困倦，但易被唤醒，可缓慢回答问题。有全收缩期心脏杂音，心尖部杂音最大，并且沿胸骨左缘有舒张期杂音。腹部膨隆，肠鸣音正常，并且无压痛或肿物。腹膜导管和血液透析导管部位均干燥，没有发红、渗液或温热。其余检查均正常。
& && & 血小板计数、平均红细胞体积、红细胞血红蛋白浓度、血清钙和乳酸水平以及凝血试验均正常。其他检测结果见表1。心电图检查显示窦性心律，88次/分，有左心室肥大和劳损的证据。
& && & 胸部X线片显示双肺有符合间质性水肿的弥漫性间质阴影、心脏轻度扩大，并且有主动脉粥样硬化。未用静脉对比剂的腹部和骨盆的计算机化体层摄影（CT）显示双肺底肺不张，右下肺有小的钙化结节，小舌处有一个结节（直径3 mm），腹水自由流动遍布全腹，包围肝脾，并进入结肠旁沟和后穹窿，并且第5腰椎椎体有一处溶解性病变。
& && & 用腹膜透析液（大约60 ml）冲洗了腹膜导管。洗出液（30 ml）黏稠，并含有纤维凝块样物质，腹水分析结果见表1。对腹水标本进行了培养，给予了万古霉素。该患者被收入本院。经过一夜后，体温升至 38.3℃，检查无变化。第2天时，经腹膜导管滴注了腹膜透析液（ 500 ml，温热），立即引流了含有沉淀物和纤维蛋白物质团块的流出液（1700 ml），并封住导管。我们给予了头孢他啶。血钙、磷、镁、丙氨酸氨基转移酶和天冬氨酸氨基转移酶、总胆红素和直接胆红素、总蛋白、球蛋白、脂肪酶、促甲状腺素以及乳酸盐水平均正常，肌钙蛋白Ⅰ试验为阴性，其他检测结果见表1。
& && & 次日，尿液分析显示浑浊黄色液体，葡萄糖2+，比重1.029，pH7.5。尿液分析还显示白蛋白3+，红细胞3～5个/高倍镜视野，白细胞20～50个/高倍镜视野，鳞状细胞少量/高倍镜视野，移行细胞极少量/高倍镜视野，肾小管细胞极少量/高倍镜视野，以及透明管型20～100个/低倍镜视野，颗粒管型20～100个/低倍镜视野，蜡样管型5～10个/低倍镜视野。血、腹水以及尿液培养仍为阴性。我们进行了血液透析，给予了万古霉素和阿法依泊汀。在第3天后发热消退，按计划继续使用抗生素至14天。
& && & 住院第5天，心脏核素试验提示左心室远端下侧壁有轻度瘢痕（形成）和缺血。经胸心脏超声检查显示估计射血分数为79%、左心室对称性肥大、主动脉瓣中度关闭不全、二尖瓣轻度反流、升主动脉扩张，并且没有心包积液。在48小时时，结核皮肤试验为阴性。抗乙型肝炎病毒（HBV）表面抗原抗体检测为阳性，没有HBV抗原或丙型肝炎病毒感染的证据。血、尿和腹水培养仍为阴性。其他实验室检测结果尚有待报告。
& && & 第8天时，我们进行了一项诊断性操作。
& && & 鉴别诊断
& && & 戴维•J•R•斯蒂尔医师：我知道这一病例的诊断。我们能否回顾一下影像学检查结果？
& && & 亚历山大•R•吉马良斯医师：腹部CT图像（图1A和1B）显示上腹部有低密度（大约10～20亨氏单位）积液，并且有腹膜增厚和肠系膜缆绳征。淋巴结未肿大。腹膜透析导管终止于右下腹。
& && & 来自腰椎水平矢状面重建CT图像的骨窗（图1C）显示，L5椎体有一处溶解灶，并且前方有一处软组织肿物。这些表现可由感染或恶性疾病所致。
& & & & & & & & & & & & & & & &
图1：腹腹部CT图像
用口服对比剂后（未用静脉对比剂）的软组织窗所见的下腹部轴位CT图像显示，肠系膜和腹膜间隙有腹水（图A，箭头），并且腹膜增厚（箭）。右下腹可见腹膜透析导管（图B，箭头）。骨窗显示的下腰椎矢状面重建图像（图C）显示，L5前面有浸润性（病变）过程（插图，箭头），并且椎体前面有一处软组织肿物（箭），该肿物未累及椎间盘间隙。
& && & 斯蒂尔医师：这名数年前移民至美国的72岁女性患ESRD（推测为糖尿病所致）。她于入院前18个月开始了腹膜透析治疗。
& && & 腹膜透析
& && & 进行腹膜透析的患者约占美国ESRD人群的6%。一般来说，为使腹膜透析成功，患者必须积极，并且认知功能完好，还必须有保存完好的腹膜解剖。在大多数研究中，开始用血液透析治疗的患者和开始用腹膜透析治疗的患者似乎有相似的转归。腹膜透析涉及通过一根隧道式腹膜导管滴注外部来源的液体，并且导管尖端位于骨盆隐窝内。这一过程允许细胞外液与腹膜透析液之间的溶质和容量经腹膜进行交换。交换系统并非完全密闭，但具有使腹膜透析液污染最小的保护方法。当该系统使用恰当时，感染危险极低。国际腹膜透析学会建议腹膜透析项目监测感染率并努力使感染率＜1 例/18患者-月。然而，感染和心血管并发症均为这类患者最常见的住院原因。
& && & 这例患者有复发性腹膜炎，因腹膜透析导管功能障碍而改为血液透析。因缺血性心脏病的并发症推迟了移除导管。她的治疗断断续续，并涉及多个医师。缺乏详实的病历和语言障碍的存在导致了额外的困难。
& && & 腹膜透析相关的腹膜炎
& && & 在腹膜透析的情况下发生腹膜炎的患者常因全身性症状和腹部症状的发作而就诊，该症状包括发热、疼痛、恶心、呕吐、腹泻、压痛以及反跳痛。这例患者曾有数周疼痛和全身性症状。她不再接受腹膜透析治疗。体检时，我们无法确定疼痛的位置。外周血中白细胞计数正常，但腹水中计数升高。影像学检查结果不具有诊断性。尽管这些表现提示腹膜炎，但它们可能为感染性原因或非感染性原因所致。
& && & 腹水的正确采样是重要的。我们收集了这例患者两份样本。第二份样本在冲洗导管并引流残余量后收集。两份样本均有变色、浑浊。浑浊液体可能为活动性腹膜炎（培养阳性或无菌）或较为少见的原因（如化学性腹膜炎、恶性病况或乳糜漏）所致。在该病例，两份标本均有白细胞计数升高（＞100个细胞/高倍镜视野），这一表现符合腹膜炎。
& && & 当怀疑腹膜透析相关腹膜炎的临床指数高时，我们目前的方法是在获得培养结果前开始用经验性抗生素治疗。抗生素的选择是根据各机构常见致病微生物的经验。抗生素可腹膜内或静脉给药。应同时覆盖革兰阳性菌和革兰阴性菌。覆盖革兰阳性菌应采用一代头孢菌素或万古霉素，覆盖革兰阴性菌应包括使用三代头孢菌素、喹诺酮或庆大霉素（尽管正在减退的残余肾功能是使用庆大霉素一个令人担心的问题）覆盖假单胞菌。这例患者在她正接受评估时使用了万古霉素和头孢他啶。
& && & 复发性腹膜炎和持续性腹痛的鉴别诊断广泛。感染性原因包括复发性细菌性腹膜炎或治疗不充分的细菌性腹膜炎，腹内感染治疗不彻底导致的复发性腹膜炎或腹膜导管污染（在这种情况下，感染微生物常为假单胞菌）导致的反复感染。真菌性腹膜炎在有抗生素反复暴露的患者中最为常见，并是该病例的一项危险因素。其他诊断性考虑为憩室炎、胆囊炎、阑尾炎、胰腺炎以及可能的类圆线虫属感染[考虑到她（所在地）的人口统计学特征]。然而，这些诊断无现有实验室或影像学数据的支持。
& && & 腹腔积血
& && & 据报告，腹水有变色。腹腔积血见于妇科异常（如卵巢囊肿破裂）的患者，或有时见于正常月经期。腹腔积血还可能见于伴有恶性疾病时，并且这例患者影像学检查报告有溶骨性异常。内疝和外疝均发生于接受腹膜透析治疗的患者。如果疝伴有肠嵌顿或绞窄，腹水有可能出现异常。在有血管性疾病危险因素的患者中总应考虑到缺血性肠病，特别是在症状与临床体征不相符时。在少数情况下可出现嗜酸细胞性腹膜炎（一种可能与对腹膜透析导管或透析液袋中的组成物质出现过敏反应有关的病况）或包裹性腹膜硬化。
& && & 包裹性腹膜硬化
& && & 包裹性腹膜硬化与腹膜弥漫性硬化相关。慢性腹痛、肠功能障碍、营养不良以及小肠和大肠梗阻可能会接踵而来。包裹性腹膜硬化可见于伴有复发性腹膜炎（的出现）。腹腔积血为一种偶见表现。包裹性腹膜硬化患者透析的中位持续时间为5.1年，但一小部分病例见于患者腹膜透析仅有1或2年之后。CT表现包括肠管粗糙，腹膜增厚、钙化以及有腹水。15%的患者中可能没有影像学异常。这种情况使死亡危险高，并且治疗选择有限。
& && & 小结
& && & 考虑到这例患者的起病和表现，我们此时的鉴别诊断包括透析导管残余感染相关的复发性腹膜炎、真菌性腹膜炎、包裹性腹膜硬化以及转移性恶性疾病。然而，鉴别诊断的关键在于同时回顾腹水和临床病程。在这方面，最有发言权的是参与对她进行治疗的住院医师和肾内科接受专业培训的医师（fellow）。因此我要求菲尼安（Finnian）•麦考斯兰医师来讲述他的印象和建议。
& && & 芬尼安•R•麦考斯兰医师（肾内科）：我在血液透析室周末值班时遇到了这例患者。在我问诊和检查之后，看上去很清楚的是她有复发性培养阴性腹膜炎。我的鉴别诊断包括治疗不充分的细菌感染、可能的腹内（病变）过程或不典型微生物感染。导管周围没有炎症使导管感染可能性较小。体检时没有腹膜体征、近期未使用腹膜透析以及她的症状的持续时间使腹内病变过程不大可能，并且腹膜透析治疗持续时间相对短似乎不指向包裹性腹膜硬化。腹水样本检查显示淋巴细胞增多，这提示不典型微生物，其中在我的列表首位的是分枝杆菌。我建议对腹水进行结核分枝杆菌培养，并建议尽快移除透析导管，将导管尖端送去进行微生物检查，并对腹膜进行观察和活检。
& && & 南希•李•哈里斯医师（病理科）：我们可以问一下医学生们吗？
& && & 一名哈佛医学生：这例患者有培养阴性腹膜炎和L5溶骨性病变。我们寻找了可解释这两种表现的统一性诊断。腹膜炎于使用抗生素后无好转，以及富淋巴细胞的腹水提示有真菌或分支杆菌感染。结核性腹膜炎在东南亚常见。波特病可解释溶骨性病变，我们的结论是最符合整个临床表现的诊断是结核病。
& && & 戴的诊断：结核性腹膜炎。
& && & 病理讨论
& && & 约翰•P•德克尔医师：诊断性操作为腹腔镜下腹膜活检。用苏木精和伊红染色的组织切片检查显示广泛的肉芽肿性炎症，有局灶性坏死（图 2A）。真菌微生物银染色为阴性。抗酸染色检查显示微生物符合分支杆菌（图2B）。组织学结果符合分支杆菌性腹膜炎。然而，致病分支杆菌属的确定需进行微生物培养。
& & & & & & & & & & & & & & & &
图2：腹腔镜下腹膜活检标本（图A，苏木精和伊红染色）显示广泛的肉芽肿性炎，有局灶性坏死。腹膜活检标本抗酸染色（萋-尼染色）突显具有代表性的抗酸杆菌（图B）。胸骨活检标本（图C，苏木精和伊红染色）显示大片坏死区域周围有肉芽肿性炎。胸骨活检标本（图D）的抗酸染色（萋-尼染色）突显抗酸杆菌。
& && & 住院第1天和第2天时，微生物实验室收到了两份腹水样本。涂片未辨别出微生物。采集后20天从第一份培养中获得了结核分枝杆菌复合菌群，采集后15天从第二份培养中也获得了结核分枝杆菌复合菌群。分离株被送至马萨诸塞州实验研究所公共卫生系进行抗微生物（药物）敏感性检测。
& && & 斯特凡内斯库医师：该患者13天后出院回家，而培养结果尚有待报告。2天后，收到培养结果后，我们电话嘱咐该患者使用呼吸道预防措施，并告知返院进行胸部CT检查，并留取3次痰样本。
& && & 吉马良斯医师：胸部CT显示胸骨有一处溶解破坏性过程（图3，），前方有一处软组织肿物， 并且左肺上叶有呈树芽征的阴影，特点为分支状模式，分支末端有小结节。
& & & & & & & & & & & & & & & &
图3 胸部CT图像
轴位骨窗（图A）和矢状面软组织窗（图B）所见胸骨柄水平的胸部图像显示有一处破坏性、穿透性骨折，并向前移位（箭）以及有一处软组织肿物（箭头）。肺窗所见的肺尖部胸部轴向切面（图C）显示左上叶内侧呈树芽征阴影。各图中方框的内容在插图中被放大。
& && & 斯特凡内斯库医师：在接受胸部CT检查后，该患者被收入本院。进一步询问后，她报告胸骨一处有压痛的结节已有一段时间。她还报告体重减轻、食欲缺乏、盗汗以及无咳嗽。此外，她报告她的丈夫在过去1年中因结核病接受了治疗。体检时，颈部可触及一些小淋巴结，并且胸骨一处有波动性结节 （直径2 cm）。其余检查与2周前相比均无变化。在该患者首次入院时获取的一份腹水标本显示腺苷脱氨酶水平为 23.6 U/L（参考范围 0～7.6）。抗人类免疫缺陷病毒（HIV）抗体检测为阴性。第2天，我们进行了一次胸骨结节活检。
& && & 德克尔医师：用苏木精和伊红染色的组织切片检查显示肉芽肿性炎症，有大片坏死区域（图2C）。辨别出多个抗酸杆菌（图2D）。微生物实验室制备的胸骨活检组织的抗酸（染色）涂片显示少许抗酸杆菌，采集后18天该组织的培养获得了结核分枝杆菌复合菌群。病理结果符合结核性骨髓炎。
& && & 最后，第二次入院的第3天微生物实验室收到的一份诱导痰标本抗酸（染色）的涂片为阴性。然而，采集后17天诱导痰培养生长出结核分枝杆菌复合菌群。
& && & 治疗讨论
& && & 安妮•G.•卡斯马（Kasmar）医师：这一病例凸显许多与结核病诊断和治疗相关的困难。在结核病流行地区，结核病在许多临床情况下位居鉴别诊断之首，但因该微生物生长缓慢的性质使得诊断困难。在结核病患病率低的地区，临床上对结核病怀疑少使这些技术困难复杂化。这一病例对于执业临床医师具有特殊意义，因为这涉及到有可能在院内和透析室以及社区中导致气溶胶传播的亚临床肺结核。
& && & 此前抗生素治疗所致的培养阴性腹膜炎比结核性腹膜炎更为常见。然而，对于这名来自结核病流行地区、有糖尿病和肾脏病的老年女性，临床上必须高度怀疑结核病。
& && & 活动性结核病的危险因素
& && & 许多影响固有免疫系统和适应性免疫系统的因素显著增加活动性结核病的危险。最明显的影响为HIV所致，HIV使结核病易感性增高达40倍。这例患者的HIV检测为阴性。这例患者近期可能患有的获得性结核病和她的确患有的ESRD均增加发生活动性结核病的危险，胸部影像学显示的纤维空洞疾病（未见于该病例）证据也增加危险。在这例患者，糖尿病和高龄也有可能导致危险增加。因此，这例患者有多达4项活动性结核病的危险因素，因此该患者有发生活动性疾病的高危险。结核菌素皮肤试验阴性有可能由全身无反应（常见于肾脏病患者）或结核特异性无反应（常见于结核性腹膜炎患者）所致。这一结果不应停止结核病检查。
& && & 结核性腹膜炎的诊断
& && & 这例患者还有结核性腹膜炎的特异性危险因素，包括ESRD和糖尿病。HIV和肝硬化也增加危险。这一诊断具有挑战性，并且常有延误，正如该病例一样。在发病后6周之前被诊断出的病例不到全部病例的一半。由于尚不明确的原因，如在这个病例所见到的腹水含淋巴细胞为主的的经典表现在腹膜透析相关结核性腹膜炎（该病通常以中性粒细胞为主）中不常见。因此，对于接受腹膜透析（如这例患者）并对疑似细菌性腹膜炎的标准抗微生物方案反应不充分的患者，无论腹水细胞数如何，临床上必须高度怀疑（结核性腹膜炎）。这一病例腹水抗酸杆菌涂片为阴性，但众所周知这类涂片并不敏感——阳性涂片与仅有3%的经培养证实或经病理证实的病例相关。腹水分支杆菌培养的敏感性低（30%），但在使用较新的BACTEC系统（BD公司）时有可能会增加。在这一病例，获取活检标本后培养很快变为阳性。
& && & 因为延迟收到培养结果，这例患者在被送回家时（仍）有活动性感染。有许多比培养更新，相对无创的检查可更迅速地证实作为致病微生物的结核分枝杆菌，这些检查包括聚合酶链反应（PCR）检测，腹水腺苷脱氨酶测定（在该病例进行了测定，但该结果返回晚于培养结果） 以及血清CA-125测定。快速巢式PCR和分子信标检测（Xpert MTB/RIF）对涂片阴性的肺结核和肺外结核具有高敏感性，这有可能提高病例（如该病例）的诊断。
& && & 结核性腹膜炎诊断标准为腹腔镜检查，该病例进行了此项检查。单纯目视检查发现腹膜结节证据的敏感性高，范围为84%～100%。腹膜活检标本的病理检查和微生物检查可达到相似的敏感性。由于与死亡呈统计学相关的唯一危险因素为至诊断时间，因此早期考虑腹膜活检是重要的。
& && & 结核分枝杆菌所致的骨髓炎
& && & 这例患者脊柱和胸骨曾有骨病变。骨结核最常见于脊柱，累及腰椎和下胸椎。结核分枝杆菌所致的胸骨骨髓炎罕见。正如这例患者一样，大多数患者因疼痛和肿胀而就诊。
& && & 全身性症状不常见，并且许多患者未进行手术清创而康复。
& && & 结核病治疗、毒性效应以及肾衰相关问题
& && & 为这例患者选择治疗时，我们需考虑耐药的可能性。耐药结核病的危险因素包括此前的结核病发作（不知道这例患者是否发生过结核病）、暴露于耐药结核病患者、在耐多药或广泛耐药微生物检出率高的地区定居。来自2008年世界卫生组织的数据表明这例患者出生国耐药为中等水平（10%）。
& && & 回顾了她丈夫的记录，他患有药物敏感的结核病。他最可能是在与其妻子相同的环境下患上结核病，或是她的感染源。因此，初始的标准四药方案对于这例患者是合理的。异烟肼和利福平不受血液透析影响，因此，标准给药是合适的。吡嗪酰胺由透析清除，应在透析后给药。
& && & 正接受乙胺丁醇治疗的ESRD患者中有失明的病例报告。因此，这一病例中将氟喹诺酮类作为替代的一线治疗是合理的。幸运的是，与这例患者在州内的血液透析中心接触过的任何高危者中均未出现纯化蛋白衍生物皮肤试验阳性或活动性结核病。
（来源：医学论坛报 ）
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