文章摘要：骨髓移植疾病介绍骨髓移植，进行网上咨询或者申请电话咨询，还可以手机下载 “掌上市一”App或者登陆上海市第一人民医院网站

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志愿捐献者健康状况征询表

您是苐一次报名登记吗

您已了解造血干细胞捐献的全过程

符合以上条件者，请继续回答下列问题：

、是否曾患过乙型、丙型肝炎现乙型肝燚表面抗原或丙型肝炎抗体阳性？

、是否曾患过敏性疾病并反复发作如荨麻疹、支气管哮喘、耐药性过敏等？

、是否患过结核病如肺結核、肾结核、淋巴结核及骨结核？

心肌炎以及血栓性静脉炎

、是否患有呼吸系统疾病，如慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张、肺功能不全

、是否患有消化系统或泌尿系统疾病如较重的胃及十二指肠溃疡、慢性胃肠炎、慢

性泌尿道感染、肾病综合症以及慢性胰腺炎

、昰否患有血液病，如贫血、白血病、真性红细胞增多症及各种出、凝血性疾病

、是否患有内分泌疾病或代谢障碍性疾病，如脑垂体疾病肾上腺疾病、甲亢、肢端

肥大症、尿崩症及糖尿病？

、是否患有器质性神经系统疾病或精神病如脑炎、脑外伤后遗症、癫痫、精神分

裂症、癔病、严重神经衰弱等？

、是否患有影响健康的良性肿瘤

、是否曾做过切除胃、肾、脾等重要内脏器官手术？

、是否患有慢性皮膚病特别是传染性、过敏性及炎症性全身皮肤病，如广泛性

湿疹及全身性牛皮癣等

、是否患有眼底有变化的高度近视？

、是否患有自身免疫性疾病及胶原性疾病如系统性红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病

、是否患有性病、梅毒、麻风病和艾滋病或是艾滋病病毒感染者？

、是否曾因患有不能献血的其他疾病而被拒绝无偿献血

、是否在五年内曾输注过全血及成分血？

我理解我所捐出的造血干细胞将用于救治病囚

影响造血干细胞移植的质量及患者的安全，

而主观故意的错误陈述和隐瞒

与人道主义善举相悖我保证我所提供的信息真实无误。

天內我不愿捐献造血干细胞我会及时与所在分库联系，

及时通知分库对我的男性公民血样采集理由不予检测