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双抗到底多久才合适
在伦敦召开的欧洲心脏病学会（ESC）2015 学术年会上，关于急性冠脉综合征（ACS）的抗血小板治疗、抗凝治疗以及抗血小板联合抗凝治疗无疑是学术交流的重中之重.充分抗血小板治疗能够减少血栓栓塞风险，而过分抗血小板治疗势必增加出血风险。2015ESC 指南指出 ACS 患者双重抗血小板（阿司匹林联合一种 P2Y12 抑制剂）治疗的时间究竟几何，成为争论的焦点。ESC2015年会的OPTIDUAL试验结果显示，延长双联抗血小板（氯吡格雷加阿司匹林）治疗至48个月在减少药物涂层支架植入者不良临床事件方面的效果并不优于12个月治疗，这项试验纳入了1385例因稳定性冠心病或ACS植入DES的法国患者，全部患者已在支架植入后接受了1年的双抗治疗，然后随机分至继续治疗组或维持阿司匹林治疗组，持续至第48个月，期间每6个月进行一次随访。主要终点是净不良临床事件（死亡、心梗、卒中或严重出血），随访中延长双抗组与阿司匹林组NACE发生率分别为5.8% vs. 7.5%（HR = 0.75；95% CI，0.5-1.28；P = .17），死亡（HR = 0.65；95% CI，0.34-1.22；P = .18）、心梗（HR = 0.67；95% CI，0.31-1.44；P = .31）、卒中（HR = 0.69；95% CI，0.22-2.18；P = .53）及严重出血（HR = 0.98；95% CI，0.47-2.05；P = .95）等各个主要终点事件发生率也相似。但Gérard Helft（巴黎H?pital Pitié-Salpétrière）称事后分析表明延长双抗治疗者的缺血事件有所降低，可是没有统计学意义。另一方面，DAPT 研究证明，支架植入后的患者在 12 个月基础上延长双抗使用时间，临床获益并无明显差异。最近的 ISAR-SAFE 研究中提出，使用药物洗脱支架后，使用氯吡格雷 6 个月与 12 个月作对比，临床获益区别并不大。而在 ITALIC 研究中也有类似的发现。Danchin 教授强调，不仅如此，在 CHARISMA 研究中，延长双抗使用时间引起的出血及全因死亡率明显增加。在针对稳定性心绞痛患者的 CORONOR 研究中，使用双抗的复合终点事件及全因死亡率明显增加。Danchin 教授指出，延长药物使用时间，不仅会相应增加不良反应，还会增加经济负担。摘自：速效救心丸治疗冠心病心绞痛临床疗效及机理研究.韩涛,邓丽君,冯玲.中医杂志[J],速效救心丸药理作用有如下几个方面：（1）通过抗血液粘、稠、凝、聚的作用，而改善血液流变学，达到抗凝聚作用，改善血流状态。（2）有钙拮抗作用，可改善脂质及脂蛋白代谢，抑制动脉粥样斑块形成，预防和治疗冠心病。（3）该药具有扩张冠状动脉，改善心肌缺血及耐缺氧作用。进而改善心功能，这可能与其心肌供血改善密切相关。
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心梗患者是否需要长期双抗治疗
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人们对最佳双抗治疗（DAPT）持续时间的争议从未停止，在近期召开的心血管代谢性健康会议上，两位专家就心梗患者接受长期双抗治疗的利与弊进行了精彩辩论。
正方：长期DAPT减少缺血事件
A. Michael Lincoff（克利夫兰诊所临床研究协调中心）表示，尽管长期双抗治疗（DAPT）可使心梗患者的出血风险增加，但治疗所带来的缺血性事件获益绝对超过了出血风险。Lincoff认为12个月以上的DAPT（阿司匹林联合低剂量抗凝剂）比单用阿司匹林更加有效。
近期公布的PEGASUS-TIMI 54试验就是支持长期DAPT的有力证据，受试者随机接受了替格瑞洛60 mg或90 mg加阿司匹林或安慰剂治疗，结果发现16个月时60 mg与90 mg替格瑞洛组的缺血性事件均明显减少。
DAPT的确与出血风险增加有关，但出血风险与用药剂量呈正相关，例如90 mg组风险高于60 mg组，这也是Lincoff强调进行低强度长期DAPT的原因。最近一项包括PEGASUS-TIMI 54与CHARISMA在内的荟萃分析也得出了相似结论，长期DAPT可减少缺血性事件，缺血事件绝对风险降低1.1/100人年。虽然这也伴随着出血风险的增加，但出血事件远不及死亡、心梗及支架血栓等不可逆事件重要。
反方：长期治疗没有净获益
作为反方，John W. Eikelboom（麦克马斯特大学）认为长期DAPT是近乎一个难以解决的问题。心梗患者应该延长DAPT治疗吗？绝对不行！
Eikelboom承认长期DAPT在理论上能够带来获益，但个体试验并没有发现延长治疗带来净获益的证据。尽管长期DAPT或许能够预防心梗复发及支架血栓形成，但这类治疗相关的出血风险不容忽视，而且也没有改善患者存活期。近期发表于《EHJ》荟萃分析显示，使用“昂贵、有效的药物”进行长期DAPT治疗并未改善受试者存活期（净获益）。
虽然DAPT试验发现双抗治疗30个月组的心梗、卒中及支架血栓相对风险低于阿司匹林单药治疗组，但是延长治疗组的心血管死亡并未减少，非心血管死亡甚至加倍。对DAPT试验的后续荟萃分析表明延长双抗治疗对心血管死亡的影响是中性的。
Eikelboom表示，延长DAPT的确减少了某些重要事件，但同时也增加了其他重要事件的发生率，最终也没有为患者带来净获益，还增加了治疗成本，加重了患者用药负担，所以并不值得推广。
来源：医脉通
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非常好的文章，学习了。
指南还是要DAPT
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有钱可以长期双抗
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其实，这种情况，是否需要双抗，应该对于患者进行综合的分析评估的，如果具有继续存在梗阻的风险，是应该考虑的
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你可能喜欢小卒中，别动辄就双抗，要注意分型！
作者：邱树卫
今天要聊的话题又是老生常谈，有关于缺血性脑卒中的抗血小板问题，究竟是双抗还是单抗，争议不断，话题常新。然而，脑卒中范围太大，咱们只局限于小卒中。目前的证据和实操是，小卒中和 TIA 二级预防需采用双抗。然而，初入职场的年轻大夫喜欢范式化看病，比如只要是小卒中/TIA 就双抗，力求简单，不求甚解。脑血管病貌似是神内最简单的病种，谁都能摆几道，其实道道也挺多。双抗的简单历程曾经，诸多针对缺血性脑卒中/TIA 双抗二级预防的临床试验，总体均以阴性结果告终，比如 MATCH（2004）和 CHARISMA 研究（2006），还有针对小卒中/TIA 的 FASTER 研究（2007）和针对皮层下腔隙性梗死的 SPS3 研究（2012），导致双抗之路前景黯淡。然而，针对颅内外动脉狭窄的 CARESS（2005）和 CLAIR（2010）研究，以及针对小卒中的 ESPRIT 研究（2006）等却以阳性结果面世，似乎又为双抗治疗照亮前路。总之，小卒中的双重抗血小板治疗/预防之路，一直在纠结中匍匐前行。双抗还是单抗？双抗 1 周、2 周还是 3 月？印象中都是存在争议。后来，终于等到硬杠杠数据，CHANCE 研究显示双抗能将小卒中/TIA 复发风险降低 32%。研究一经发表，影响甚大，不管是临床带教还是大会小会，言必称双抗！该研究「走红」，得益于其研究策略，将研究对象限定于特定疾病人群和治疗方案。回顾一下该研究的纳入标准： 入组标准A. 年龄 ≥ 40 岁。 B. 急性非致残性缺血性卒中（随机化时 NIHSS 评分 ≤ 3 分），且在症状出现的 24 h 内可以应用研究药物。症状开始的时间定义为「最后看起来正常的时间」。C. 具有中高危卒中风险（随机化时 ABCD2 评分 ≥ 4 分）的 TIA（局灶性脑或视网膜缺血导致的神经功能障碍，并在 24 h 内完全消失）患者，且在症状出现的 24 h 内可以应用研究药物。症状开始的时间定义为「最后看起来正常的时间」。D. 已签署知情同意书。因此，按照上述标准给予双抗治疗，患者才可能获益；反之，便无异于上述诸多阴性结果，换句话说属于过度治疗。CHANCE 的入组标准、给药剂量、治疗时长等，已经不少公众号文章关注过。但今日，笔者关注的是小卒中/TIA 的病因分型与双抗的关联。双抗与缺血性脑卒中分型初入山门，老师们总是会强调，脑梗死的诊断要进行病因分型，比如 TOAST 分型和 CISS 分型。《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2014》便写到：「对急性缺血性脑卒中患者进行病因/发病机制分型有助于判断预后、指导治疗和选择二级预防措施」，足见重要性。然而，寻遍字里行间，《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南 2014》只字未提脑梗死病因分型。尽管纵观该指南，有提到，非心源性缺血性脑卒中/TIA、心源性栓塞和特殊病因的卒中。回头再看 MATCH、FASTER 和 CHANCE 研究，没有涉及病因分型。FASTER 和 CHANCE 研究未对入组患者进行病因分型，尚可理解，因为要在 24 小时之内完成血管评估和头颅 MR 检查，在大部分医院存在难度。然而，MATCH 研究对象是发病 3 个月内的卒中，有充分的时间完成病因归类，笔者表示不理解。FASTER 和 CHANCE 研究没有病因分型，就意味着入组患者中各种病因均有可能存在，但却采用相同的干预措施，尽管心源性脑卒中被纳入排除标准，但隐源性卒中发病 24 小时之内很难被排除。那么，CHANCE 研究能得到阳性数据，获益究竟来自全部群体，还是某种病因群体，似乎就值得推敲。我觉得，研究者的目的，是奔着大血管病变所致的小卒中二级预防，而不是小动脉梗死，或者其他病因所致的脑卒中。看看 FASTER 研究，专列表格描述病因分布，基本上各种病因所致小卒中/TIA 都被入组了，尽管心源性栓塞归于排除标准，仍有部分病例被纳入 [2]（下图）。CHANCE 论文没有描述病因分布，但笔者认为太阳底下无新鲜事，它不可能是个例外。最要命的是，病因不明确的类型，竟然占据了大头。因此，病因分型的重要意义，在于确保疾病研究能够在同一框架内治疗、评估、判断，俗话说同一频道内说话，才能确保数据的可比较性。假如，简单依据大、小动脉病变分层，是否可以设问一下，CHANCE 研究阳性结果是得益于大动脉型、小动脉型，还是病因不明型？小卒中/TIA 病因分型与二级预防有不少文章阐述、探讨依据 STROKE/TIA 病因分型进行卒中的二级预防，尽管临床常规就是这么做的，但是这个理念需要大声讲出来。按照 TOAST 或者 CISS 病因分型：大动脉粥样硬化型（LAA）、心源性（CE）、小动脉闭塞（SAO）、其他确定病因（OD）和病因不确定（UD）。笔者尽可能地复习文献，然而，目前似乎尚无根据卒中病因分型进行二级预防的大型 RCT 研究。前文所述 MATCH、CHARISMA、FASTER 和 CHANCE 试验，都没有根据病因进行亚组分析。然而，2013 年韩国人发表的一项研究工作令人印象深刻。采用韩国卒中登记 46108 例卒中或 TIA 临床数据，发病 1 周内的患者，比较依据病因分型和抗栓治疗方案对预后的影响 [3]（下图）。简单滴看一下其中一个表格，双抗治疗能够降低 LAA、CE 类卒中风险，但没有降低 SAO、OD 与 UD 风险 [3]。这个结果，进一步支持笔者对于 CHANCE 结果的设问。大动脉粥样硬化性（LAA）临床上我们常用的联合抗血小板治疗方案是：阿司匹林+氯吡格雷，有时也用阿司匹林+西洛他唑，而阿司匹林+双嘧达莫虽然有效，但因为头痛和出血等副作用，很少应用。然而，LAA 所致的小卒中/TIA 双抗二级预防，基本上未见有文献报道，基本上都是混合性病因分型研究。最出名的 2 项阿司匹林+氯吡格雷治疗/预防脑卒中和 TIA 的动脉粥硬化性血栓形成的研究是：MATCH 和 CHARISMA 研究。MATCH 研究对照组是氯吡格雷单药治疗，入组对象是 3 个月内发生卒中和 TIA 的患者，随访时间 18 个月。相对于氯吡格雷单药组，联合治疗的复合终点事件 RR 下降 6.4%，没有统计学差异，但出血性事件显著升高。需要指出的是，MATCH 研究中，SAO 和 UD 三种分型占比大多数，是否混杂影响以至于没有阳性结果，该研究没有分层分析，不得而知 [4]（下图）。CHARISMA 研究对照组是阿司匹林，入组对象比较复杂，包括多种动脉粥样硬化危险因素和既往有心血管事件的患者（含近 5 年内的卒中和 TIA），随访中位时间 28 个月，联合治疗的复合终点事件与对照组没有统计学差异，而出血风险显著升高 [5]。该研究没有进行分型。其后，有两项文献报道阿司匹林+氯吡格雷对颈动脉狭窄来源的微栓子的影响。CARESS 研究对象是发病 3 个月内卒中/TIA 患者，合并颈动脉颅外段狭窄；结果显示，双抗治疗 1 周，能将微栓子信号检出率降低 39.8%[6]。CLAIR 研究对象是发病 1 周内的卒中/TIA 患者，合并颅内动脉狭窄；结果显示，双抗治疗 1 周，能显著降低微栓子数量，同时降低含有微栓子信号的患者检出率 [7]。虽然 MATCH 和 CHARISMA 研究总体结果阴性，却也发现双抗预防血管性事件呈现下降趋势，证实长时程双抗治疗带来出血风险。CARESS 和 CLAIR 研究则证实，短时程双抗治疗，不仅有效，而且安全。这就为后来的 CHANCE 研究提供很好的思路和经验。而且，仔细研究 CLAIR 研究中的 NIHSS 数据，你会发现，该研究纳入的卒中类型很可能是小卒中。因此，笔者推测，双抗治疗 LAA 所致的小卒中/TIA 可能是有效的，而且我们心里也大抵这么默认的，临床上也是这么实操的，只是暂时缺少证据，需要大型 RCT 试验验证。此处需要单列一下颅内大动脉狭窄（ICAS）的研究。现在对于症状性 ICAS（70-99%），指南的推荐意见是，双抗治疗 90 天可能是合理的，是基于 SAMMPRIS 和 VISSIT（2015）与 WASID（2005）研究推导出来的。为什么说推导呢，因为 SAMMPRIS 和 VISSIT 两项研究，目的是比较介入治疗与强化药物治疗（包括双抗）对 ICAS 的预防效果 [8, 9]，WASID 研究则比较阿司匹林和华法令对 ICAS 的预防效果 [10]。综合分析发现，强化药物治疗的终点事件发生率显著低于 WASID 研究中的阿司匹林组（15% VS 22.1%），因此，采用不同时期的研究结果从而做出上述的推荐意见，现在尚没有 RCT 直接比较双抗与单抗对 ICAS 的治疗效果。因此，超出症状性 ICAS（70-99%）这个范围的卒中或 TIA，没有双抗的依据。同时，CHANCE 研究亚组分析也啪啪打脸上述的推荐意见。该亚组分析发现，尽管合并 ICAS 的小卒中/TIA 患者复发率显著升高，但是双抗治疗并没有带来获益 [11]（下图）。该研究缺陷是，没有对 ICAS 狭窄程度进行量化，所以，尽管啪啪打脸，却不能反映疼得程度。因此，对于合并 ICAS 的小卒中/TIA 患者，能否采用双抗治疗，仍需要进一步验证。也说明，合并 ICAS 的卒中患者，仍需要进一步研发新的干预药物。除了阿司匹林联合氯吡格雷双抗，其他双抗治疗效果如何？一项韩国报道的小样本多中心 RCT 研究：对象发病 1 周内的腔梗，组别：阿司匹林+西洛他唑 vs 阿司匹林，干预 90 天。结果显示，双抗能够降低大脑中动脉和基底动脉的搏动指数（PI）[12]。或许能为双抗干预腔梗提供依据，但是需要未来进一步临床试验验证。还有一项 ESPRIT（2006）研究，阿司匹林联合潘生丁能降低动脉来源（artery origin）的小卒中/TIA 发生风险，咱们在后面介绍。小结：暂时没有发现前瞻性研究报道 LAA 所致小卒中的双抗治疗，综合分析现有的文献，短时程双抗预防 LAA 所致小卒中/TIA 应当是安全、有效的。小动脉闭塞（SAO）称谓各有差异，也有说腔隙性脑梗死、小血管闭塞（SVO）或者穿支动脉病变等。那么真实世界中，SAO 的抗血小板治疗之路如何？第七版神经病学描述：「可以应用抗血小板聚集剂如阿司匹林」。八年制神经病学第三版则是这样描述的：「基本的治疗原则可参考大动脉粥样硬化性脑梗死」。也就是说，专家们态度暧昧，就 SAO 或腔隙性脑梗死的抗血小板治疗仍存在异议。指南怎么看。最新的指南，不管是美国的还是中国，不管是治疗还是二级预防指南，就腔梗的抗血小板问题，竟都没有独立设置。再看看临床试验怎么操作。上述的大型 RCT 试验，MATCH、FASTER、CHANCE 等均将 SAO 或腔隙性脑梗死纳入。换句话说，研究者认为，LAA 与 SAO 的抗血小板治疗方案应该是一样的。其背后的道理可能是，认为 LAA 与 SAO 的病理生理机制都是动脉粥样硬化所致，因而没有必要将 LAA 与 SAO 严格区分开。如此一来，如果依据 CHANCE 研究，急性 SAO 表现为小卒中或 TIA，就需要双抗治疗。因此，两个问题必须明确：1.SAO 是否要抗血小板治疗？2. 如果需要，那么 SAO 二级预防是单抗还是双抗？单个研究就不介绍了，直接看 2015 年 Kwok CS 在 STROKE 发表的 meta 分析 [13]。结果：1. 任一单药抗血小板治疗，均能显著降低全部卒中风险 23%，缺血性卒中风险降低 52%，但不能降低复合风险（任何卒中、心梗与死亡）。2. 双抗治疗没有比单抗得到更多的获益，尽管双抗有降低全部卒中或缺血性卒中风险的趋势（17% 和 20%）。该文结论：对于腔梗，单抗足够了；腔梗避免长时程使用双抗治疗 [14]（下图）。针对腔隙性脑梗死双抗二级预防研究，最著名的当属 SPS3 研究，不幸结果阴性 [15]。其入组对象是亚急性期（2 周～6 月）头颅 MR 证实的皮层下腔梗，分为阿司匹林+氯吡格雷组和阿司匹林组，平均随访时间 3.4 年，两组卒中复发风险没有差异（2.7% vs 2.5%），但双抗组出血风险翻倍（2.1% vs 1.1%）。ESPRIT 研究（2006）证实，与阿司匹林单用相比，阿司匹林联合潘生丁能降低动脉来源（artery origin）的小卒中/TIA 血管性事件发生风险约 20%。该研究的对象是，发病六个月内的小卒中或 TIA 患者，中位随访时间 18 个月。该研究证实，双抗预防小卒中，确实有效 [16]。脱失率比较高，主要原因是头痛。然而，该研究是 artery origin，其实，不能区分是大动脉病变还是小动脉病变，属于混合型病因分析。小结：就目前数据来说，SAO 或腔梗单抗预防是有必要的，而且足够了；急性期双抗短时程获益，仍需进一步临床研究。本文初心是关注 LAA 与 SAO 所致小卒中/TIA 的双抗治疗，鉴于心源性栓塞（CE）、其他病因明确（OD）和病因不明（UD）相关内容太过庞杂，不在本次讨论之列。我们期待，CHANCE 研究的病因分型亚组分析结果，能更加精准地指导小卒中/TIA 双抗治疗。本文由南京大学医学院附属鼓楼医院神经内科邱树卫原创，感谢授权。参考文献1.Wang, Y., et al., Clopidogrel with aspirin in acute minor stroke or transient ischemic attack. 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