小儿室间隔缺损做介入手术好吗？_百度宝宝知道室间隔缺损，导管介入好吗【室间隔缺损】_百度知道
室间隔缺损，导管介入好吗【室间隔缺损】
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：
我儿今年4岁，体检时发现室间隔缺损4MM，卵圆孔未闭，其他一切正常，医生说可做导管介入封堵术，听说是用镍这个金属做成的封堵器，请问，封堵器留在心脏会影响心脏以后的发育吗，时间久了会不会引起心脏或血...
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◇本站云标签膜部室间隔缺损介入封堵术并发症及防治
　　新疆医科大学第一附属医院 作者：马依彤
　　先天性室间隔缺损（Ventricular Septal Defect，VSD）为最常见的先天性心脏畸形之一，可单独存在，亦可与其他畸形合并发生。先天性室间隔缺损系由于胚胎期室间隔发育不全而形成的左右心室间的异常交通，约占先天性心脏病的25％。
　　VSD的分类方法很多，至今尚未完全统一，现大多沿用经典的Kirklin分型，即根据室间隔解剖结构和缺损位置将VSD分为5型，Ⅰ型：室上嵴上方缺损（嵴上型）；Ⅱ型：室上嵴下方缺损（膜部及膜周型）；Ⅲ型：三尖瓣隔瓣后缺损（流入道型）；Ⅳ型：肌部缺损；Ⅴ型：室间隔完全缺如。VSD以室上嵴下方缺损（膜部及膜周型）最为常见，约占75％；室上嵴上方缺损（嵴上型）次之，占10％～15％；其他相对少见。
　　由于膜部及膜周型缺损约占VSD的3/4，是介入封堵治疗的主要适应证，在此我们主要探讨其介入封堵的并发症及防治。对于介入医生，术前充分掌握膜部室间隔缺损解剖及缺损周边结构（尤其是传导束）非常重要，对提高封堵成功率和防止并发症具有重要意义。
　　1　室间隔膜部及周边解剖
　　室间隔位于左、右心室之间，中部向右侧隆凸，剖面呈三角形，有前、后、上三缘。前缘和后缘分别相当于前、后室间沟。室间隔肌性部占室间隔的大部，主要由肌肉组成。较厚，约后1～2cm。其两侧面为心内膜覆盖，左侧心内膜深面有左束支及其分支，右侧有右束支通过。室间隔膜部是室间隔上缘较小的一个区域，由胚生时期的室间孔闭合而成，无肌肉成分，只是一个致密的结缔组织膜，用光线透照为一亮区，前后长平均13.8mm，上下宽8.4mm,厚1mm。大小和形状有较大的变异，以角边形者多见，约占63.8％，圆或卵圆形者占30％（图1，摘自凌凤东、林奇等编《心脏解剖与临床》）。
　　从室间隔左侧面观察，膜部位于主动脉右冠瓣和后瓣连合部的下方，下方是是室间隔肌部的上缘，膜部向后延续为主动脉后瓣环下方的中心纤维体。从右侧面看，膜部的前上方是室上嵴壁带的下缘，右侧面中部有三尖瓣隔瓣的前端附着，此处正是隔瓣与前瓣之间的前内侧连合的部位，膜部后缘后方约4mm处是房室结，膜部的后下缘由房室束经过，膜部下缘与肌性室间隔之间为房室束的分叉部（图2，摘自凌凤东、林奇等编《心脏解剖与临床》）。
　　基于膜部解剖，我们可以得到一些理论性启示，膜部解剖为一层致密结缔组织，后约1mm，如果存在不大的缺损，封堵器是可以较牢固卡在膜周的。膜部紧邻主动脉右冠瓣和三尖瓣隔瓣，因此释放伞后一定要注意是否影响这两个瓣膜的活动。膜部紧邻房室结和左右束支，无论是操作或术后均有可能影响心脏电活动，从而出现心律失常。除这几点之外，关于室缺合并膜部瘤的封堵，是介入治疗的难点，将在下文论述。
　& 2　膜部室间隔缺损介入封堵术
　　2.1　介入封堵术的历史
　　由于室间隔缺损局部解剖复杂，其介入治疗一直发展较缓慢。1988年Lock首先报道应用Rashkind双伞闭合器成功关闭室间隔缺损，此后，Sideris补片，Cardioseal封堵器先后均成功用于封堵先天性室间隔缺损，但因封堵器和输送材料的缺陷，并发症的发生率高，一直在小范围使用，治疗的例数也较少。2001年Amplatzer发明了新型的室间隔缺损封堵器，在取得了动物实验成功后于2002年进入临床应用，临床疗效佳，适应范围广，输送系统较细，对血管损伤小，并发症发生率低，很快得到医患的认可，并在全球范围内推广。2001年国内上海长海医院和上海形状记忆合金材料有限公司合作，研制出对称型膜部室间隔缺损封堵器、零边偏心型封堵器和细腰型封堵器并应用于临床，实现了VSD的个体化治疗，扩大了适应证，减少了潜在并发症。据估计2004年我国先心病介入治疗总量达4500余例，其中VSD占1/3左右，治疗数量居全球之首。
　　2.2　介入封堵术适应证
　　随着介入封堵技术的逐步提高和不同种类的封堵器的问世，介入封堵的适应证也有相应的扩大，但严格根据适应证选择患者依然是预防并发症的前提。结合《先天性心脏病经导管介入治疗指南》，对于膜部室间隔缺损建议使用如下适应证，膜周部VSD：（1）年龄:通常≥3岁；（2）对心脏有血流动力学影响的单纯性VSD；（3）VSD上缘距主动脉右冠瓣≥2 mm，无主动脉右冠瓣脱入VSD及主动脉瓣返流。（4）缺损缘距三尖瓣距离，偏心型封堵器≥2mm，对称型封堵器＞1.5mm，同时无明显三尖瓣发育异常及中度以上三尖瓣反流。（5）缺损左室面直径3～12mm，膜部室间隔缺损伴发膜部瘤时，缺损左室面直径13～18mm为相对适应证，要求右室面出口小，且其粘连牢固。
　　3　介入封堵术的并发症
　　3.1　与并发症发生有关的问题
　　3.1.1　超声测量的准确性
　　临床上，选择合适的封堵器一般通过超声心动图和X线造影，超声在选择封堵器方面也起到举足轻重的作用。因此，超声测量的准确性十分重要，有如下注意点：
　　（1）封堵室间隔缺损要求测量距主动脉右冠瓣的距离，而不是无冠瓣的距离，易发生超声测量缺损与无冠瓣的距离而误认为是右冠瓣的距离。多选择五腔心切面和左室长轴切面，根据第四军医大西京医院研究结果，五腔心切面所测室间隔缺损与主动脉右冠瓣的距离和左室造影最相近，相关性好；左室长轴切面所测膜部室间隔缺损与主动脉右冠瓣距离明显小于左室造影测量值，超声测量值偏小。
　　（2）室间隔缺损伴发膜部瘤，需要缺损的上缘距主动脉右冠瓣的距离要大于1～1.5mm；封堵膜部瘤出口时，不考虑膜部室缺距离主动脉瓣右冠瓣的距离，因出口在右室面，对右冠瓣无影响，但膜部瘤出口需要牢固性好；膜部瘤出口的牢固程度无明显规律性，缺少相关文献，结合经验，如下几种情况一般瘤体粘连牢固，一般左室面瘤体基底部大，瘤体小，右室面出口小；膜部瘤基底部大，瘤体也大，右室面一个出口，出口直径不大于瘤体二分之一。如下情况，考虑膜部瘤牢固性差，膜部瘤的基底部大，瘤体也大，右室面多个出孔，最大出孔直径大于5mm，且超声心动图测瘤体回声弱。
　　3.1.2　规范的术中操作和选择合适的封堵器
　　术中操作与并发症的发生也息息相关，规范的术中操作和选择合适的封堵器将大大降低并发症的发生率，应注意如下几点：
　　（1）选择合适的导管和导丝是手术成功的关键，根据左室造影选择室间隔缺损的导管，常用Judkins4右冠造影导管或经过切割塑形的猪尾导管，操纵导丝和导管技术在这一步骤中很重要，平时应多练习右冠造影技术，如果普通导丝仍不能通过缺损，可以尝试直头、细的PTCA导丝。粗暴的操作可能造成医源性室间隔缺损。
　　（2）建立轨道时，右冠导管通过缺损到右室或进股静脉送入套篮导管到肺动脉的过程均有可能使导管或导丝通过三尖瓣腱索，VSD与三尖瓣隔叶和腱索关系密切，特别在室间隔伴膜部瘤患者更为常见。在建立轨道后，如果导丝通过三尖瓣无明显扭曲，导管能顺利通过三尖瓣，则提示导丝（管）不在三尖瓣内。如导丝通过三尖瓣明显成角、扭曲，导管通过有阻力、不能顺利到达下腔静脉，则表明导丝（管）通过三尖瓣腱索，切不可强行通过，应该回撤右冠导管到右室面室缺位置，调整导管方向，将导丝再次送入肺动脉，重新建立轨道。
　　3.1.3　判断封堵器是否引起主动脉瓣反流，术前超声准确测量距离是重要的一关。在室间隔缺损有多个出孔或左室面有多个入孔时，封堵器只能通过一个孔，封堵效果主要依靠左室盘和腰部。这种情况下，若最大孔靠近主动脉，主要根据造影测量上缘距主动脉右冠瓣的距离来确定。但如果最大孔不靠近主动脉，只能依靠封堵器边缘来封堵其余小孔，如以造影测量值为依据选择封堵器种类就不合适。
　　3.1.4　我们中心完成的所有室缺介入封堵患者中，有1例出现封堵器脱落，患者为室缺伴发膜部瘤，术后6小时出现收缩期杂音，超声心动图提示封堵器向膜部瘤出孔脱落。结合既往经验，我们总结发现，如患者年龄较小（＜5岁），膜部瘤有多出孔，但出孔直径大于5mm，超声心动图检查膜部瘤右室面回声低，提示膜部瘤组织粘连牢固程度差。所以，膜部瘤的介入封堵建议“个体化”治疗，由于膜部瘤多具有大囊带、小出口、多出口等特点，故不同导管的应用和选择性造影很重要。VSD与三尖瓣隔瓣和腱索关系密切,室缺伴膜部瘤操作过程中更容易伤及三尖瓣腱索，故需要注意。封堵孔原则应遵循“最大孔”原则，膜部瘤有多个孔时，封堵最大孔，这样封堵器腰部直径伸展较大，左盘面直径亦相应较大，残余分流发生率低。封堵入孔和出孔应遵循以下原则，封堵器不移位，封堵效果好、无分流，不影响主动脉瓣和三尖瓣活动。如膜部瘤为大囊带，入口很大，出孔直径小，粘连牢固，可封堵出孔。封堵器位置的选择一直存在两种观点，其一将右盘放在瘤体内，避免了通过出口对右室面的牵拉，可避免封堵器的伸展。其二有人认为将瘤体夹入两伞之间较为适宜，目前大多数专家均认为后者更适合伴有膨出瘤的室间隔缺损封堵。对于第一种观点而言，适用于瘤体较长，封堵器腰部不能贯穿瘤体的缺损，但牢固性可能不佳。对于瘤体夹入两伞之间的牢固性一般较佳，现实中多选择第二种做法。
　　3.1.5　封堵器选择主要根据室缺边缘距主动脉瓣右冠瓣和距三尖瓣距离，如距主动脉右冠瓣边缘小于2mm应选择偏心室间隔缺损封堵器，距主动脉瓣距离大于2mm可选择对称型室间隔缺损封堵器，多孔型室间隔缺损可选择左室面直径比腰部大6～8mm，右心室盘直径比腰部大4mm的小腰大边非对称型封堵器。国产的小腰大边型室间隔缺损封堵器对于室缺伴膜部瘤疗效肯定，在我中心完成的50余例室缺伴膜部瘤封堵中，除1例发生明显术后封堵器移位，余封堵器术后1年形态良好，未见移位，残余分流约3％，提示小腰大边型室间隔缺损封堵器特别适合室间隔缺损伴膜部瘤，尤其是多孔型室间隔缺损。
　　3.2　相关并发症防治
　　VSD介入治疗具有微创、术后恢复快等优势，越来越多的VSD患者从介入治疗中获益。但随着病例的增加及随访时间的延长，一些严重及迟发并发症逐渐显露出来。根据国内外文献的报道及目前先心病介入治疗的随访结果，室间隔缺损封堵术后迟发严重并发症发生率较高，可发生在术后数天、数月甚至2年以上。因此VSD的介入相关并发症应引起介入医师的高度重视。
　　3.2.1　心律失常
　　心律失常是VSD封堵术的常见并发症，术中发生的传导阻滞一般是由于心导管或导丝通过室间隔缺损后到右心室，刺激室间隔内的左右束支而引起的左右束支或室内传导阻滞，需要停止心导管操作，通常情况下左右束支或室内传导阻滞能自然恢复，如果不能恢复，一般需要静脉推注阿托品。封堵术后发生传导阻滞可能与封堵器挤压室间隔使左右束支造成损伤有关。一般认为封堵术后发生高度房室传导阻滞可能与封堵器引起局部周围组织短暂水肿有关，在手术后24～72小时内发生，多表现为间歇性高度或Ⅲ度房室传导阻滞。我们研究91例VSD封堵术后，心律失常发生率为16.5％(15/91)。其中Ⅲ度房室传导阻占5.5％(5/91)，5例患者中1例安装临时起搏器9天后转为窦性心律，4例应用短效激素和果糖等治疗恢复正常。一般通过应用糖皮质激素消除心肌水肿之后心律失常均可恢复，必要时安装临时起搏器，或外科取出封堵器。因此，术中规范的操作和术后动态观察心电图是预防心律失常的关键。
　　膜部室间隔缺损封堵术后发生房室传导阻滞的危险因素为：（1）年龄小于4岁；（2）室缺距三尖瓣小于1mm；（3）手术时间长，反复建立轨道；（4）术中发生房室传导阻滞；（5）封堵器直径过大，可能直接压迫或通过缺损边缘组织水肿压迫传导束，引起传导阻滞。对于有发生房室传导阻滞的危险因素的患者，因预防给予激素3～5天，以减轻封堵术后的心肌组织水肿。
　　3.2.2　术后残余分流-封堵器移位
　　残余分流的发生率是评价治疗效果的重要指标。我们研究，91例VSD封堵术后残余分流发生率5.5％(5/91)。介入术后残余分流的发生主要与下列因素有关：（1）病变形态，多发孔型缺损、缺损直径过大等；（2）封堵器选择，选择封堵器过大或过小都会发生残余分流；（3）封堵器的微移位是术后较晚发生残余分流或残余分流加重的原因。随访3个月时术后残余分流均消失。少量的残余分流对血液动力学的影响不大，也不增加感染性心内膜炎的风险，可以随访观察。如果残余分流量大，血流通过封堵器后造成红细胞破裂，有可能发生溶血，使用激素，止血药，碱化尿液等治疗多能恢复，如遇见内科保守治疗后难以控制的溶血，应行外科手术将封堵器取出。
　　封堵器移位的原因尚不清楚，可能和膜部的病理解剖有关。预防封堵器移位，关键是选择合适封堵器，同时封堵器放置位置合理。对于膜部瘤而言，膜部瘤只有一个出口，对称型和偏心型封堵器均有较好疗效，如果膜部瘤有多个出口时，出口方向不一致，特别是膜部瘤上缘有出口，选择对称型封堵器较好。膜部瘤的牢固性也非常重要，即便封堵后无残余分流，如果牢固性不佳，不能勉强释放封堵器。
　　3.2.3　介入治疗与瓣膜反流和感染性心内膜炎
　　我们研究91例VSD封堵后有1例术后并发严重主动脉瓣反流，于术后2个月发生亚急性感染性心内膜炎，心脏超声可见主动脉瓣左心室侧赘生物，经治疗无效死亡。膜部室缺封堵术的主要并发症之一为主动脉瓣反流，因此并发严重主动脉瓣反流应积极干预，防止发生感染性心内膜炎，如果封堵术后如出现发热、乏力，肌肉关节痛者应严密观察病情，及时检查心脏超声和行血培养，明确诊断后尽早治疗。
　　国内大样本的研究结果显示，室间隔缺损距主动脉瓣2mm以上，封堵受后没有一例发生主动脉瓣关闭不全。这也提示我们术前应认真遵循适应证筛选病人。
　　3.2.4　三尖瓣关闭不全
　　主要为术中建立轨道时导丝或导管穿过了腱索、释放封堵器时损伤了三尖瓣所致，其次是三尖瓣附着异常，迟发三尖瓣返流多为封堵器移位或紧邻三尖瓣前瓣、隔瓣，摩擦切割瓣叶组织造成的。因此，术中建立动静脉轨道时判断要准确，释放封堵器前应经超声心动图核实是否影响三尖瓣，由于对于室缺合并膜部瘤更应小心，尽量避免三尖瓣损伤。
　　3.2.5　封堵器脱落
　　常为封堵器选择偏小、器材本身问题或释放时定位不当等所致。我们中心1例5岁女性患者，于术后6小时出现收缩期杂音，超声心动图提示封堵器脱落入右室，后经外科开胸取出。我们分析封堵脱落原因可能为，患者年龄较小，为室缺伴膜部瘤，瘤体较大，超声心动图测右室面回声较低，牢固性差，瘤体较长，左盘伞和右盘伞虽均展开，左盘伞形态一般。由于左室压力明显高于右室，左室盘展开形态不理想容易造成封堵器脱落。今后如遇到室缺伴膜部瘤患者尤为注意，要综合判断瘤体粘连牢固性。封堵术后密切观察病情也很重要，一旦发现封堵器脱落应及时处理。
　　对于介入治疗并发症的预防，术前诊断非常重要，目前主要依靠经胸超声诊断，必要时应进行经食管超声检查或磁共振成像检查，以保证准确的缺损孔径大小、位置以及与周边结构的关系，是否合并其他先天性心脏病。术中操作轻柔、准确、到位，术中造影进一步观察病变特点、测量缺损直径以及经胸超声引导下操作等非常重要，经食管超声引导下介入治疗会进一步降低并发症的发生。选合适的封堵器材，避免过大或过小。术后密切监护、观察和随访，术后的监护有利于早期发现心包压塞和严重心律失常等并发症。术后中远期随访有利于发现血栓形成、瓣膜反流、封堵器移位等并发症。?
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你好，室间隔缺损比较小。没有症状的，一般是不需要治疗的。如果有症状，可以考虑做，封堵术。
可以采用手术疗法来解决，或者是介入疗法，都有明显的效果，这个先天心脏病，在临床上很多见的。简单的话手术一般一次就可以达到明显的疗效。然后可以适当的休息一段时间，症状就会慢慢缓解的，而且这个手术如果做得好的话，小孩是可以慢慢恢复正常的，一般不会有什么后遗症？}