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【原创】急诊故事:《内伤》——持续胸痛的急诊医师！到底是什么病?
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丁香园准中级站友
【原创】急诊故事:《内伤》(一)
星期一早上，我下夜班，终于结束了后半夜夜令人心力交瘁的煎熬，虽然脚下发虚，但心情还是相当不错。
交班结束，路过胸痛诊室，看到了杜医生，于是走进去和他聊了两句，感觉他脸色有点苍白，说起话来也是有气无力，感觉整个人很不精神。当时，我也没特别在意，也没有多想。
说起杜大夫，他三十五六岁的样子，来急诊科已经整整十年了，当时，他是和我一起分配到急诊科的。
杜大夫个子不高，身材矮粗偏胖，大脑袋，椭圆形的大脸盘，皮肤不怎么白，粗眉大眼，鼻子肥大，嘴唇厚实，整儿人儿长得扎扎实实，这一点也和他的性格相符合。
科里人习惯称他"才子"，他喜欢读书，不光是专业书籍，他更喜欢阅读一些历史书籍和名人传记，经常见他随身带着一本袖珍版的《*毛*泽*东选集》，时常在专心品读。闲暇时，他也写诗，经常在朋友圈发表，往往引来大家的一片赞誉声，如今，朋友圈中能够吟诗作赋的人绝对是凤毛麟角。
专业方面，杜大夫基础扎实，技术全面，抢救病人中往往有惊世骇俗之作，被主任称为"神医"，神医之称有"伤仲永"之嫌，不过，这也充分说明了杜医生是青年医生中的佼佼者。
言归正传。第二天，我全天休息，真正远离了医院，几乎连一个医院相关的骚扰电话都没有，着实感到轻松惬意。
下夜班第三天，我照例要上行政班，也就是大班。一到医院，就听两个护士在议论:杜大夫得了心脏病了!
我的心中顿时疑窦丛生:到底是怎么回事？
赶紧向和我们一起值抢救室班的李大夫询问情况。他说:"前天阿杜就难受呢!就是胸痛，持续的胸痛，就在胸骨中段这个位置!"他一边说，一边比划着。
"怎么就一下子会胸痛呢？"我依然疑惑不解。
"也不知道啥原因?当时，立即就做了个心电图，完全正常，没看出一点蛛丝马迹。"
"那两个大班护士说阿杜得了心脏病?"我反问了一句。
"胡扯!"李大夫显得很气愤。
"那天上午，他一直胸痛个不停，做了好几次心电图都没有一点变化!"李大夫继续说道。
"查了心梗三项也正常，后来做了个冠脉CT，结果也正常，就是疼个不停，站着也疼，活动也疼!"李大夫一边讲，一边换了衣服，准备回家，他下夜班。
走进医生值班室，正好遇到了小魏，他也和我们一起值抢救室的班。说起杜大夫生病的事，他有点忿忿不平。
"阿杜就是累病了，抢救室工作量那么大，尤其上夜班，彻夜不眠，对咱们的身体是一种危险的慢性劳损，特别是日积月累，很容易出问题!"对于小魏的说法，我非常赞同。
"新年前后那几个月，咱们简直忙疯了，内科就一个大夫，一个班要看五十多个病人，既没有人来帮忙，也没有上级医师，完全是在裸奔!所以出现了靳大夫被病人家属打伤的恶性事件①，对此，医院里没有采取任何有效的措施，既没有增加急诊值班的大夫，也没有改善急诊的就医环境，甚至没有有效增强急诊的安保力量。"小魏的话似乎憋了很久，说起来很是义愤填膺。
对于小魏的说法，我们急诊科医生都十分认同。
不光是外部的工作强度大，工作环境险恶，夜班异常辛苦，不断增加的内部压力也让我们疲于应付。
科里规定:抢救室值班的内科医生，每人每月要完成至少二十份急诊抢救记录、二十四份急诊观察病历，其中观察病历纯粹是为了完成规培的任务，大家都在胡编乱造，没有任何的意义；不光如此，急诊医生还要承担胸痛中心的工作任务:接诊"优先就诊"的胸痛患者。这个事情本来是心内科医生的本职工作，但是，人家说‘派不出医生’，于是，我们主任挺身而出，承担下了胸痛诊室的工作，当然，主任不会去值班，只能由抢救室的内科医生来完成这一工作。
个中原因很简单:心内科是上边大院长的科室!
我一直对"胸痛优先"的做法极度反感，大家都是病人，你们凭什么就优先?也很容易让我想到一些特权的优先案例，诸如:官员优先、老干优先，对了，还有流氓优先，前者分别是因为有权利和为国家建立了不朽的功业，后者是因为有强大的暴力，你不给予优先!?先给你一顿暴揍!吓死宝宝了!
我一直想写一篇《*狗*屎的胸痛!》，可惜犹豫再三，迟迟不能完成。(二)
因为胸痛，杜大夫没有上这一轮的白班和夜班，由随叫随到年轻力壮的魏大夫替了两个班。
闲暇时，当谈论起杜大夫的胸痛时，主任总是一副戏谑的口气:"阿杜怕老婆，肯定是让老婆气的了!"周围的人听了以后一笑置之。
又到了我下夜班的时间，那天正好是"三八"妇女节，早上又见到了阿杜，他上行政班，坐在胸痛诊室接待病人，依旧是一副忧心忡忡的样子，看起来精神倒是好一点了。
"阿杜，好点了吗?"我关切地问了一句。
"还是疼，就在胸骨中下段，并不是剧痛，但是，比隐痛又严重，感觉很不舒服!"阿杜说起话来还是有气无力。
"有没有返酸、嗳气?"我反问了一句。
"没有，我平时胃口很好，从来也没有胃病!"他的话很肯定。
"检查了那么多，都没有问题，注意是不是带状疱疹!"我又补充了一句。
"我上个月遇见一个病人，就是胸骨后疼痛，几乎是持续的，早上从另一家三级医院转过来的，已经疼了两天，当时还在疼，我给打了一只吗啡，化验心梗三项没有异常，最后只好做了胸痛三联CT,冠脉CT正常，肺动脉CTA没有肺栓塞，主动脉CTA没发现主动脉夹层。一直到下午两点，左侧背部腋后线的地方出现了一片圆形的疱疹，终于找到了元凶——带状疱疹!"
阿杜神情有点恍惚，说话有点心不在焉，也不知道有没有听进去我的话。
上午，主任给联系了心电图室，带着阿杜去做了一个平板运动实验，我陪着他一起去。阿杜在那台老旧的平板机上跑了十多分钟，虽然心电监护仪上的基线上下翻飞，但是，还是能够辨别清楚:心电图毫无异常，也没有任何变化。
中午，急诊科的一个同事结婚，我们照例是要去饭店庆贺的，阿杜没有去，他让我给捎了三百元钱，然后，独自默默地回家了!
又过了两天，阿杜的胸痛人依然没有缓解，主任仰坐在松软的靠背椅上，和阿杜说道:"要不把心肌酶、肝功能、肾功能、风湿三项和什么C反应蛋白、降钙素原等等通通查一查!再单查个胸部CT,实在不行，全院大会诊，再不行，干脆去北京得了!"我们大家和阿杜都不置可否。
那天临下班时，我遇见了张老师，他是我们急诊科的老大夫，以前是搞心内专业的。当谈起阿杜的病情时，他仔细听了我的叙述，沉思片刻，肯定地说:"可以排除心脏和血管的病变等高危胸痛的情况，对于低危胸痛，带状疱疹我觉得可以排除，因为已经一周了，也没有出疹子，我觉得很可能是心理原因导致的，我前年就是，总感觉胸闷，以为得了心脏病，后来做了个冠脉，一点问题都没有，结果一出来，马上病就好，症状消失得无影无踪!"张老师说得头头是道，我却不怎么认同。
"小杜心细，思虑重，同时又不善于给自己释放压力，家庭和工作的压力相互重叠，很可能产生不良的后果。"张老师最后补充道。(三)
那天晚上，回到家里，我早早就睡了，也不知道是凌晨两点还是三点，迷迷糊糊做了个梦，梦见阿杜的病完全好了，又是说，又是笑，整个人都高兴得合不拢嘴，而且，又从新回到了繁忙的抢救室，和我们一起并肩作战。而且，我们急诊科又增加了很多新面孔的大夫，一个班又补充了好几个大夫，大家齐心协力，工作负担明显减轻；另外，在梦里，我们急诊科居然有了二线医师，倒没有看清他的长相，但是，能够感觉到他的冷静、果敢和坚强，急诊破天荒有了负责的上级医师，大家有了主心骨，工作压力明显减轻。
梦里的我也开心地笑个不停。
当我正要延续自己的美梦时，突然，老婆推了我一把，"哎，哼哼啥呢!是不是睡魇住了？"
梦醒时分，我的心情很好。
星期三下午，本来是下夜班第二天，绝对的休息天，因为有规培的心肺复苏培训课程，所以，下午两点五十五，我提前到了规培中心，准备三点钟的课程。已经三点多了，教室里，学生依然寥寥无几，还有的学生正在不紧不慢地走进来。等了十五分钟，总共十来个学生，我不再等待，开始了培训课程。
讲完课，已经四点多了，回到科里换衣服时，迎面遇到了李大夫，他劈头盖脸来了一句:"老…老齐，阿杜住院了，领导安排咱们变成四天一轮班了!领导让我通知你，我正要打电话，正好遇到你了!"李大夫是科里出了名的急脾气，说话向来直来直去，虽然不是性如烈火，却也有点"霹雳火"的味道，他的长相也是豹头环眼，胡子拉碴，身材却不魁梧，是个缩小版"猛张飞"的形象。
"阿杜是住到心内科了吗？"
"是的，今天他上白班，上午十点多，突然感觉胸闷、胸疼明显加重，还有呼吸困难，满头大汗，眼见难受得很厉害，做了个心电图倒没有问题，持续了半个多小时，主任马上就过来了，吸了好长时间气，最后，主任说:"住到心内科彻底查一下吧……"
"这不，下午我给上的白班，咱们的班次提前一天，老…老…老齐，你明天上白班。"李大夫一着急，说话还有点结巴。
阿杜的胸痛到底是什么病引起的呢？(齐达内2完成于，请大家畅所欲言，谈谈你们的观点。)注释:①靳大夫被病人家属打伤的恶性事件:见我的另一篇文章:急诊纪实故事：《火药桶》。里边有详述。
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dxy_wqel1rr4 编辑于
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分析一下，最好能加分病史总结（如有不当请纠正）：患者中青年男性，胸痛1周，反复胸骨后痛，有加重。早期无气促，无发热咳嗽咳痰，无反酸吞咽困难。体征似乎无异常（未交代）。辅助检查：心肌酶谱肌钙蛋白均正常，冠脉CT正常，(肝功能、肾功能、风湿三项和什么C反应蛋白、降钙素原及胸部CT结果不详，不过我想病程那么长时间应该都已经检查过了，默认正常吧）1、危及生命的胸痛a急性冠脉综合征：多次心电图无相应变化，心肌酶谱肌钙蛋白及冠脉CT均正常，可排除b肺栓塞：患者胸痛时无明显气促，且冠脉CTA正常（若肺动脉有栓塞应该有提示），可能性小。近期胸痛加重时有气促，考虑疼痛继发气促可能性大，可查D二聚体、血气分析、必要时肺动脉造影进一步排除c主动脉夹层：患者虽反复胸痛，但冠脉CTA正常，基本可排除动脉夹层（冠脉CTA应该可以看到大部分主动脉吧？我不是心血管或影像医生，是主观认为，若有不对，请指正）d张力性气胸：患者无明显气促，胸部CT正常，故可以排除。2.从解剖看皮肤痛：无皮疹，皮肤触痛，可排除肌肉痛：剧烈运动，肌肉压痛及肌酶升高表现，可排除骨骼痛：如肋软骨炎、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等。不知道是否有骨骼压痛，若有，可查血钙、碱性磷酸酶、尿本周蛋白、x片等检查进一步明确。食管病变：无反酸，若使用PPI无明显好转，可进一步排除反流性食管炎。若胸部CT正常，可排除食管裂孔疝。但食管溃疡、食管局部炎症等疾病目前不能完全排除，可查胃镜心脏及动脉病变：如1所述，基本不考虑纵膈病变：炎症肿瘤等疾病，本人缺乏经验，但查胸部增强CT基本可以明确肺部病变：若胸部CT正常（文中无明确结果，按常理应该已经检查且结果正常），可排除气胸、胸膜炎、肺炎、肺癌等疾病，胸椎病变压迫神经致疼痛：可查胸椎CT/MRI 等以进一步明确。3.心理因素所致胸痛：目前不能排除器质性疾病，暂不考虑总结：目前暂时可排除急性致命性胸痛。建议完善相关检查：再次检查有无皮疹，有无骨骼肌肉及椎体压痛，两肺呼吸音是否正常。复查：血常规、肝肾功能电解质心肌酶谱肌钙蛋白、D二聚体、尿本周蛋白、自身抗体系列、胸部增强CT、胸椎CT/MRI，尽快完成胃镜检查期待楼主结果
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shijidangan123 编辑于
楼主用累珠妙曲语气，纡余委备笔调，将老杜在急诊描写得千回百折、缠绵悱恻，希望他快点燕语莺呼，看得人荡气回肠，老齐真风风韵韵......让在下想起曾经“反流性食管炎”病例......长期地胸骨后疼痛或烧灼感，持续时间还长，且反复发作，一年两年、三四年的。进食后1h左右难受啦，诱发因素，如取半卧位、身体屈曲或剧烈运动。服用酸剂后症状可消失，春去春又来；致病情加重因素，如天寒时美丽冻人，过热、过多的酸性食物，焦虑高度紧张、夜半无眠后。烧灼感主要原因是胆汁反流，对胃酸的作用明显。烧灼感的严重程度与病变的严重程度不一定相一致。严重的食管炎，尤其是瘢痕形成时，没有或仅仅是轻微的烧灼感。根据迷走神经的分布，烧灼感有时可以被辐射到颈部、腭或耳朵；在肩膀后面辐射是很常见的。有资料显示：反流性食管炎中男性占75%、女性25%，年龄在14-85 岁之间，其中&60岁占36%，&60岁占64%。严重程度分级情况：&60岁，轻度57.78%、中度32.22%、重度10%，&60 岁患者轻度80%、中度13.13%、重度6.88%；&60岁轻度比例明显高于&60 岁(P&0.05)，而&60岁中、重度度比例明显低于&60岁患者(P&0.05)。持续性胸骨后疼痛51.6%、上腹部隐痛45.8%、胃灼烧感44.6%、反酸40.6%、咽部有异物感11%、慢性咳嗽10%。&60岁患者中胸骨后疼痛51.11%，上腹部隐痛47.22%，胃灼烧感32.78%，反酸25%，慢性咳嗽16.67%，咽部有异物感15%； &60岁患者中胃灼烧感51.25%，胸骨后疼痛52.18%，反酸48.13%，上腹部隐痛45.31%，咽部有异物感6.88%，慢性咳嗽5.94%。反流性食管炎可以发生于任何年龄段，其中男女比例为3：1，严重程度以轻度为主，可能是因为食管下括约肌的张力较差、食管蠕动能力低下、食管黏膜组织防御功能差等因素有关。食管下括约肌(LES)在抗反流屏障中发挥重要作用，范围3-5cm，位于食管与胃之间。静息压力约15-30mmHg，形成一个压力屏障，对胃内容物进入食管具有防止作用。正常人可通过迷走神经引起LES收缩反射造成腹内压的增加，使LES的压力呈指数级增长。心绞痛的症状多为胸闷或阵发性胸痛，发作后常疲倦，并出现胸骨后灼痛、吞咽困难。心电图ST-T缺血性改变。食管炎性疼痛和心绞痛可单独存在也可同时存在，硝酸甘油等可缓解，难以鉴别。心脏疼痛的位置常横于胸部，而食管疼痛垂直放射。突然运动可导致两种疼痛的出现，但食管炎性疼痛可因体位改变而出现，而持续运动则可导致心绞痛的出现，此为鉴别要点并结合相应的辅助检查......
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tzjjccm 编辑于
病情特点：1.青年男性，既往体健，长期急诊工作，劳累，应激，生活不规律。2.胸骨后疼痛，持续性，不剧烈。3.心电图和运动实验阴性。诊断：反流性食管炎。联系行胃镜检查明确诊断。
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关于丁香园你好医生。我经常有胸痛是怎么回事？
你好医生。我经常有胸痛是怎么回事？
发病时间：不清楚
你好医生。我经常有胸痛是怎么回事？
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全国三甲医院，主任级名医在线坐诊已有124家三甲医院，828位主任医师在线答疑
精选回答(1)
冠城镇卫生院
擅长：常见症状
病情分析：你好，考虑是肺部，胸膜，心脏疾病等引起的，需要去医院拍胸部片检查，指导意见：这样的情况需要去医院拍胸部片检查后治疗比较好。
向医生提问
（胸部疼痛）
胸痛是临床上常见的症状，原因颇多，且胸痛的部位和严重程度，并不一定和病变的部位和严重程度相一致。外伤、炎症、肿瘤及某些理化因素所致组织损伤刺激肋间神经，膈神经，脊神经后根和迷走神经公分布在食管，支气管，肺脏，胸膜，心脏及主动脉的神经未梢，均可引起胸痛。鉴别时可先分析属于哪一大类，再在此大类中鉴别各个原因。
症状起因：症状起因：1、胸壁病变胸壁变所引起的胸痛是各类胸痛中最常见的一种，如胸壁的外伤，细菌感染，病毒感染，肿瘤等引起的局部皮肤，肌肉，骨骼及神经病变。常见的急性皮炎，皮下蜂窝组炎，带状疱疹，痛性肥胖症，肌炎及皮肌炎，流行性肌痛，颈椎痛，肋软骨炎，骨肿瘤，肋间神经炎，神经根痛等。其中共同特征：1.疼痛的部位固定于病变处，且局部有明显压痛。2.深呼吸、咳嗽、举臂、弯腰等动作使胸廓活动疼痛加剧。2、肺及胸膜病变肺和脏层胸膜对疼痛觉不敏感，肺炎，肺结核，肺脓肿，肺梗死等，由于病变累及壁层而发生胸痛。肺癌侵及支气管壁及壁层胸膜都可产生胸痛。自发性气胸时由于粘连撕裂产生突然剧痛。干性胸膜炎由于炎症波及脏层和壁层胸膜发生摩擦而致胸痛。大量胸腔积认与张力性气胸可由于壁层胸膜受压发生胸痛。其共同特点为：1.多伴咳嗽或咳痰。2.常因咳嗽、深呼吸而胸痛加重，其他胸壁活动并不引起疼痛，3.胸壁局部无压痛。常伴有原发疾病之症征，X线检查可发现病变。3、心血管系统疾病常见原因心绞痛，心肌梗死及心包炎。心绞痛，心肌梗死，主动脉瓣疾病及心肌病引胸痛是由于心肌缺血所致。心包炎是由于病变累及第5肋水平以下的心包壁层和邻近胸膜而出现疼痛，其共同特征为：1.疼痛多位于胸骨后或心前区，少数在剑突下，可向左肩放射，2.疼痛常因体力活动诱发加重，休息后好转。4、纵隔及食管病变较少见，常见原因有急性纵事炎，纵隔肿瘤，纵隔气肿，急性食管炎，食管癌等。纵隔疾病是因纵隔内组织受压，神经或骨质受累等因素引起胸痛。食管疾病主要由于炎症或化学刺激物作用于食管黏膜而引起。其共同特征为：胸痛位于胸骨后，呈持续进行性隐痛或钻痛，常放射至其他部位。吞咽时疼痛加剧，伴有吞咽困难。5、模膈病变病因可在横膈本身或由腹腔脏哭疾病所引起，常见者为膈胸膜炎、膈下脓肿、膈疝、肝炎、肝脓肿、肝癌等。横膈病引起的胸痛是由于膈神经受到刺激引起。其特点为：一般疼痛位于胸廓及胸骨下部。膈肌中央受刺激时，疼痛可放射至肩部及颈部。
可能疾病：&&&&&&&&&&
常见检查：
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就诊科室：心胸、内科持续胸痛是怎么回事_百度拇指医生
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?持续胸痛是怎么回事
拇指医生提醒您：问题下方回答为网友贡献，仅供参考。
病情分析：有没有烦躁或者易怒的症状？或者是胸痛在喝酒后加重。如果有则是肝郁气滞的表现。指导意见：肝气郁滞气机不利则胸胀痛，治疗当疏肝解郁，您可以服用柴胡舒肝丸或者用逍遥丸。
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完善患者资料：*性别：
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向医生提问持续性疼痛的原因有哪些？
　　目前认为，各种形式的超强刺激都可引起组织细胞释放出某些化学物质，称为致痛物，包括：乙酰胆碱、5-羟色胺、组胺、缓激肽及多肽类、钾离子、氢离子，以及组织损伤时释放的酸性代谢产物等;素E1也已被证明可提高组织对的敏感性而致疼痛。致痛物直接作用于神经末梢的痛觉感受器，产生冲动经过不同的传入神经到达脊髓的后根神经节细胞，并沿脊髓丘脑侧束，经内囊传至大脑皮质中央后回的第一感觉区，而引起有定位的痛觉。头面部的刺激主要由三叉神经感觉支传入;内潘的痛觉主要由交感神经传入;食管和气管的痛觉则由迷走神经干的传入神经上传。
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健康咨询描述：
问题描述:刚接完电话放下电话后
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哈尔滨市传染病院&& 主任医师
擅长: 病毒性肝炎,慢性肝炎,脂肪肝,梅毒
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&&&&&&不知道你打电话的时候有没有情绪激动，你有没有冠心病家族史？建议你到医院心内科做一下心电，心脏超声检查看看心肌供血有没有问题有没有心绞痛
擅长: 胃炎、胃下垂、高血压、贫血、荨麻疹、湿疹、尖锐湿疣
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&&&&&&出现胸痛建议首先检查是否是有肺部感染,胸膜炎,肺结核,气胸都可能,另外还要考虑是否是有肋间神经炎,肋软骨炎的可能.有的时候还要注意消化道溃疡和胰腺疾病也可能导致这个现象的. 还要注意检查肝脏和胆囊b超和肝功是否是有问题.还要做心电图检查是否是有心肌缺血的可能.
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&&&&&&不知你胸痛的时间,性质,部位及有没有其它的伴随症状是什么? 胸痛的原因很多,有心脏方面的,胸膜方面的,血管方面的,也可能是神经官能方面的. &&&&&&以上是对“突然胸痛是怎么回事”这个问题的建议，希望对您有帮助，祝您健康！
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&&&&&&突然发生胸痛,人们首先想到是心脏有毛病,其实,能引起胸痛的疾病很多,需要到医院进行诊断,然后选择正确的治疗. &&&&&&冠心病心绞痛.是最常见的胸痛原因,多在劳累,饱餐,情绪激动后发作.一般表现为左胸压榨痛,闷痛,隐痛等.常常向后背,左臂内侧,牙齿等处扩散,持续时间长短不一,一般不超过30分钟.如果发 &&&&&&作后经过休息或口服硝酸甘油能缓解,基本上就能诊断了.如果疼痛加重,时间超过半小时,疼痛时大汗淋漓,伴有恶心,呕吐等,口服硝酸甘油效果不好,就要警惕急性心梗的可能.一定要及时就医,不能耽误. &&&&&&气胸.有的青年人搬重物时突然发生了胸痛,X线检查发现是“气胸”,这种自发性气胸多见于青壮年.典型表现为突发胸痛,伴有胸闷,憋气,咳嗽,有时会有气短,窒息感,烦躁不安,紫绀,出汗,休克等. &&&&&&胸膜炎.如果胸痛在深呼吸或咳嗽时加重,说明胸膜有炎症,多见于肺结核或肺肿瘤患者.胸膜痛的病人会手按着一侧胸壁,避免深呼吸,或抑制咳嗽.一段时间后,胸痛可能从一个位置移到另一个位置.另外,如果肺部肿瘤扩散到胸壁或肋骨,会引起持续性,顽固性胸痛,一般拍胸片或胸部CT可以确诊. &&&&&&消化液反流.胸痛也可能是消化道问题引起的.如果胃液和十二指肠分泌物反流到食管,就会引起胸痛,并且伴随烧心,泛酸.胸痛会向肩部,上臂内侧放射,很像心绞痛样胸痛,需要做心电图等检查鉴别. &&&&&&胸椎间盘突出.多在剧烈活动后发生,检查心脏,肺,消化道都没问题,但患者往往疼得很厉害,这是因为突出的胸椎间盘压迫了胸神经引起的.因为比较少见,临床上常被误诊为心绞痛,有的病人还因此放了心脏支架,可疼痛依然不减.一般来说做胸椎的核磁共振可以确诊,行微创手术治疗效果好.&&&&&&
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