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《关节脱位》ppt课件：关节脱位
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?关节扭伤?关节脱位?膝关节常见损伤?手部损伤?周围神经损伤?四肢血管损伤2/156关节扭伤关节周围软组织如关节囊、韧带、肌腱等发生撕裂，称为关节扭伤。日常最为常见，其中以 踝关节最多,其次为膝关节和腕关节。处理原则是制动和消肿散瘀,使损伤的组织得到良好的修复。3/156踝关节扭伤解剖概要、损伤原因及病理踝部包括踝关节和距骨下关节。内踝下有坚韧的三角韧带，能限制足的过度外翻活动。外侧韧带即腓跟韧带和腓距前、后韧带，较薄弱，限制足的内翻活动。4/156踝关节内、外侧副韧带在过度的强力内翻或外翻活动时，如行走在不平路面，高处跌下或跑跳时落地不稳，均可引起外侧或内侧韧带损伤，部分撕裂或完全断裂或撕脱骨折。5/156临床表现与诊断外侧韧带损伤强力内翻引起。因外踝较内踝长和外侧韧带薄弱，内翻活动度较大，临床上外侧韧带损伤较为常见。外侧韧带部分撕裂，较多见，临床表现是踝外侧疼痛、肿胀、走路跛行；可见皮下瘀血；外侧韧带部位有压痛；使足内翻时，引起外侧韧带部位疼痛加剧。外侧韧带完全断裂：较少见。内侧韧带损伤足部强力外翻引起，发生较少。表现为内侧韧带部位疼痛、肿胀、压痛、足外翻时，引起内侧韧带部位疼痛，可有撕脱骨折。6/156治疗损伤较轻、踝关节稳定，可抬高患肢，冷敷,2 ～ 3天后理疗、封闭、外敷消肿止痛化瘀药物，注意保护踝部 (如穿高统靴等 )损伤较重，可用 5 ～ 7 条宽约 2.5 厘米的胶布从小腿内侧下 1/3 经过内、外踝粘贴于小腿外侧中部，胶布外用绷带包扎。保持外翻位，韧带松弛，以利愈合，固定约 3 周。内侧韧带损伤，包扎固定位Z相反。关节脱位 dislocation组成关节的各骨关节面失去正常对合关系称为关节脱位。外伤性脱位多发生于青壮年，四肢大关节中以肩、肘脱位为最常见，髋关节次之，膝、腕关节脱位则少见。8/156分类按原因可分为外伤性脱位、病理性脱位、先天性脱位及习惯性脱位。按脱位程度可分为全脱位及半脱位。按远侧骨端的移位方向，可分为前脱位、后脱位、侧方脱位和中央脱位等。按脱位时间和发生次数可分为急性、陈旧性 (如脱位 3 周以上而未复位者 )和习惯性脱位 (一个关节多次脱位 )等。按脱位是否有伤口与外界相通可分为闭合性脱位与开放性脱位。9/156临床表现与诊断一般症状 疼痛明显，活动时加重。肿胀。功能障碍。特殊表现畸形,关节脱位后肢体出现旋转、内收或外展和外观变长或缩短等畸形，与健侧不对称关节的正常骨性标志发生改变。弹性固定,关节脱位后，未撕裂的肌肉和韧带可将脱位的肢体保持在特殊的位Z，被动活动时有一种抵抗和弹性的感觉。关节盂空虚,最初的关节盂空虚较易被触知。X线检查 正侧位片可确定有无脱位，脱位的类型和有无合并骨折。10/156合关症早期合并多发伤、内脏伤和休克等。骨折 多发生在骨端关节面或关节边缘部。神经损伤 较常见，多因压迫或牵拉引起，如肩关节脱位合并腋神经损伤，肘关节脱位引起尺神经损伤等。血管伤 如肘关节脱位，可有肱动脉受压。骨化肌炎 多见于肘关节和髋关节脱位后。骨缺血性坏死 如髋脱位可引起股骨头缺血性坏死。创伤性关节炎 如脱位合并关节内骨折、关节软骨损伤、陈旧性脱位、骨缺血性坏死等，晚期都容易发生创伤性关节炎。11/156治疗原则,复位、固定、功能锻炼手法复位，适当固定，及时活动，需用适当的麻醉以使肌松和无痛；复位中切忌粗暴，防止附加损伤。复位成功的标志是复位时听到弹响，被动活动正常，骨性标志复原,X 线检查已复位。复位必须达到解剖复位。复位后固定 2-3周，早期活动，以利功能恢复。切开复位,对手法复位失败、关节内骨折、软组织嵌入或陈旧性脱位应行切开复位。开放性关节脱位,应 6～ 8小时内进行清创术，在彻底清创后，将脱位整复，缝合关节囊，修复软组织，缝合皮肤，橡皮条引流 48小时，外用石膏固定于功能位3～ 4周，并选用适当抗菌素以防感染。12/156肩关节脱位 dislocation of shoulder最常见，占 50%,青壮年多、男性多。脱位原因及类型原因,骨性结构不稳定、韧带关节囊松弛、生理活动范围大。前脱位和后脱位。前脱位多见，间接暴力所致，如跌倒时上肢外展外旋，手掌或肘部着地，外力沿肱骨纵轴向上冲击，肱骨头自肩胛下肌和大园肌之间薄弱部撕脱关节囊，向前下脱出，形成前脱位 (盂下脱位 )、喙突下脱位、锁骨下脱位。后脱位少见。初期治疗不当，可发生习惯性脱位。13/156肩关节脱位的类型盂下脱位 喙突下脱位 锁骨下脱位 后脱位14/15615/156肩关节脱位16/156临床表现及诊断外伤史肩部疼痛、肿胀和功能障碍。健手托患肢，头和躯干向患侧倾斜。“方肩”畸形 。可摸到移位的肱骨头，关节盂空虚。Dugas 征,伤肢轻度外展，不能贴紧胸壁，如肘部贴于胸壁时，手掌不能接触对侧肩部 (即搭肩试验阳性 )。直尺试验,上臂外直尺可同时触到肩峰与肱骨外上踝。X 线检查可明确脱位类型、有无骨折。合并症,大结节骨折, 肱骨外科颈骨折, 腋神经或臂丛神经被肱骨头压迫或牵拉, 也可以损伤腋动脉 。后脱位, 主要表现为喙突明显突出，肩前部塌陷扁平，在肩胛下部可以摸到突出肱骨头。17/156治疗足蹬法, 科氏法 (Kocher’s 法 ),牵引推拿法,悬吊 2-3周 (X线片复查后 )手法复位选择适当麻醉 (臂丛麻醉或全麻 ),使复位在无痛下进行, 习惯性脱位可不用麻醉 。 手法有三种 。足蹬法 (Hippocrate’s 法 )18/156科氏法 (Kocher’s 法 )一手握腕部，屈肘到 90 度，使肱二头肌松弛，另一手握肘部，持续牵引，轻度外展，逐渐将上臂外旋，然后内收使肘部沿胸壁近中线，再内旋上臂，此时即可复位并可听到响声。19/156牵引推拿法伤员仰卧，一助手用布单套住胸廓向健侧牵拉，第二助手用布单通过腋下套住患肢向外上方牵拉，第三助手握住患肢手腕向下牵引并外旋内收，三方面同时徐徐持续牵引术者用手在腋下将肱骨头向外推送还纳复位。复位后处理,患肢内收内旋，腋部放棉垫，再用三角巾，绷带或石膏固定 3 周。20/156手术复位适应症,肩关节前脱位并肱二头肌长头肌腱向后滑脱阻碍手法复位者；肱骨大结节撕脱骨折，骨折片卡在肱骨头与关节盂之间影响复位者；合并肱骨外科颈骨折，手法不能整复者；合并喙突、肩峰或肩关节盂骨折，移位明显者；合并腋部大血管损伤者。21/156肘关节脱位 dislocation of elbow肘关节由肱尺, 肱桡和尺桡上关节组成, 主要是肱尺关节进行伸屈活动 (伸 180度, 屈 30度 )。脱位原因及类型后脱位最为常见, 多见于青壮年, 由传达暴力和杠杆作用等间接暴力所致 。肘关节前脱位很少见，多为直接暴力所致。22/156临床表现及诊断受伤史 。疼痛, 肿胀, 功能障碍 。特征,肘部畸形, 肘窝饱满,前臂变短, 鹰嘴后突, 肘后空虚, 关节弹性固定于半伸位,肘后三角失去正常关系 。 肱骨髁上骨折时三角关系保持正常 。合并,尺神经伤, 尺骨喙突骨折, 前脱位伴有尺骨鹰嘴骨折 。X线显示脱位类型，合并骨折。23/156治疗多用牵引复位法 (图 )。一人操作，可用膝肘复位法或椅背复位法。复位后,屈肘 90° 固定3-4周 (X线复查 )。逐渐练习关节自动活动。24/156髋关节脱位 dislocation of hip髋关节为杵臼关节, 解剖特点,髋臼深, 韧带坚强, 肌肉肥厚, 因此关节稳定, 除非强大暴力不易脱位, 多见于青壮年 。原因及类型后脱位最常见。后脱位,髋关节屈曲、内收，受到股骨长轴方向的暴力，股骨头向后突破关节囊而造成后脱位。合并髋臼后缘骨折、股骨头骨折。中心脱位，少见。前脱位,髋关节外展位，可发生前脱位。股骨头可停留在闭孔或耻骨嵴处。25/156临床表现及诊断后脱位髋关节在屈曲内收位受伤史 。髋关节疼痛, 活动障碍等 。特征,髋关节弹性固定于屈曲、内收、内旋位，足尖触及健侧足背，患肢外观变短。腹股沟部关节空虚，髂骨后可摸到隆起的股骨头。大转子上移，高出髂坐线 (髂前上棘与坐骨结节之连线，即 Nelaton’s 线 )。并发坐骨神经损伤 。 X 线可确定脱位类型及骨折情况 。26/156前脱位、中心脱位前脱位时, 髋关节呈屈曲, 外展, 外旋畸形 。中心脱位畸形不明显，脱位严重者可出现患肢缩短，下肢内旋内收，大转子隐而不现，髋关节活动障碍。需 X 线方能确诊。常合并髋臼骨折，可有坐骨神经及盆腔内脏器损伤，晚期可并发创伤性关节炎。27/156中心脱位28/15629/156治疗后脱位的复位①问号法 (Bigelow法 ) 。腰麻，仰卧，固定骨盆，髋膝屈曲 90°，术者一手握踝部，另一前臂放N窝向上牵引，先使髋关节屈曲、内收、内旋,然后一面持续牵引，一面将关节外旋、外展、伸直、使股骨头滑入髋臼而复位。 左侧后脱复位时，股部的连续动作如一个正“问号”，右侧后脱位为一反“问号”。30/156②提拉法 (Allis 法 )仰卧, 复位时术者先将患侧髋和膝关节屈至 90°, 前臂套住膝后部向上牵拉, 使股骨头向前移位接近关节囊后壁破口, 同时内外旋转股骨干, 使股骨头滑入髋臼, 听到或感到弹响表示复位成功 。③ 复位后固定,髋人字石膏固定 4～ 5周, 以后架拐早期活动, 待 3月后, X线无股骨头坏死再负重走路 。手法复位不成功或脱位已超过三个月者应手术复位 。31/156桡骨小头半脱位小于 5岁小儿, 环状韧带较松弛, 当肘关节伸直位,前臂旋前位纵向牵拉时, 发生脱位, 环状韧带嵌于肱桡关节内形成半脱位 。有提拉患儿手臂上楼梯或走路的受伤史 。肘部疼痛, 患儿哭闹, 肘部半屈曲, 前臂略旋前,不敢旋后和屈肘, 肘部无肿胀畸形, 桡骨头压痛, X线检查阴性 。复位不用麻醉，先将前臂旋后，伸肘稍加牵引，拇指压肘前桡骨小头处，屈曲肘关节，必要时前后旋转前臂，可感到复位的响声，复位后三角巾悬吊一周，注意勿提拉小儿手臂，防止复发。32/156膝关节半月板损伤半月形纤维软骨, 叫半月板 。 外厚中薄, 上凹下平,营养主要来自关节滑液, 破裂后不能自行修复 。内侧呈, C” 形, 较大, 前角附着于前交叉韧带附着点前方的髁间窝, 后角附着于后交叉韧带止点前方的髁间窝, 中部外缘与内侧副韧带的深层纤维相连 。外侧呈, O” 形, 较活动, 前角附着于前交叉韧带止点前方的髁间窝, 后角附着于髁间嵴和内侧半月板后角之前, 外侧不与外侧副韧带相连, 故外侧半月板的活动度较内侧半月板大 。伸膝时半月板向前移动, 屈膝时向后移动 。33/156膝关节韧带及半月板结构34/156致伤机理及分型生理功能,传导负荷, 稳定关节, 润滑关节 。 承受重力, 吸收震荡, 协同关节屈伸及旋转 。外侧损伤多 。损伤四因素,半屈, 内收,外展, 挤压和旋转 。破裂的半月板如部分滑入关节之间, 形成, 交锁, 。十字韧带和侧副韧带可同时损伤 。35/156半月板破裂类型纵裂 ―,桶柄样”,中 1/3撕裂 ― 体部撕脱、前角撕裂、前 1/3撕裂、后 1/3撕裂、分层破裂 ― 水平破裂36/156临床表现及诊断半屈曲位扭转外伤史 。 多见于运动员与体力劳动者, 男多于女 。膝关节肿痛, 不能伸膝, 尤上下楼, 下蹲起立,跑跳时明显, 屈伸功能障碍 。关节疼痛, 肿胀和积液, 弹响 。部分病人有关节交锁, 摆动小腿或膝关节, 听到弹响方能伸直 。严重者可跛行 。体征,压痛点固定, 麦氏征, 过伸, 过屈试验,侧压试验 。37/156检查方法及临床意义：压痛部位固定股四头肌萎缩，沿胫骨髁的上缘，用拇指由前往后逐点按压，在半月板损伤处有固定压痛为诊断依据。按压同时，被动屈伸膝或内外旋转小腿，疼痛更为显著。38/156麦氏 (McMurray)试验 (回旋挤压试验 )半月板旋转试验(McMuray-Fouche试验 )仰卧，一手握踝，一手扶膝，髋膝屈曲，小腿外展、外旋和内收、内旋，逐渐伸直 (图 )出现疼痛或响声即为阳性。39/156检查方法过伸或过屈试验,过伸疼痛为前部半月板损伤；过屈疼痛为后部半月板损伤 。研磨试验,俯卧位, 膝关节屈曲, 检查者双手握住踝部,下压 +内外旋 →半月板损伤, 上提 +内外旋 →侧副韧带侧压试验,膝伸直位, 强力被动内收或外展膝部, 患侧关节间隙处因受挤压引起疼痛 。单腿下蹲试验,单腿持重从站立位逐渐下蹲, 再从下蹲位站起, 患侧下蹲或站起到一定位Z时, 因损伤的后角半月板受挤压, 可引起疼痛, 甚至不能下蹲或站起 。重力试验,侧卧位, 抬起下肢作膝关节主动屈伸活动,患侧关节间隙向下时, 因损伤的半月板受挤压而引起疼痛；反之, 患侧关节间隙向上时, 则无疼痛 。40/156X线检查、膝关节镜检查X线,正侧位片, 关节造影 。MRI检查膝关节镜检查并可手术 。41/156关节镜 ― 尽可能多保留半月板42/156治疗急性期关节积液 (积血 ) 无菌穿刺抽液加压包扎；手法解除关节, 交锁,,管型石膏固定于伸直位 4周 。慢性期及早手术切除, 以防创伤性关节炎 。关节镜缝合修复，通常行半月板部分切除，保留未损伤的部分。43/156侧副韧带损伤内侧副韧带起自股骨内收肌结节,止于胫骨内髁内侧, 外侧副韧带起自股骨外髁外侧, 止于腓骨头 。膝关节完全伸直时, 内外侧副韧带均紧张, 维持关节稳定和控制向侧方异常活动；膝关节屈曲时,内外侧副韧带均松弛, 关节不稳定, 易受损伤 。损伤原因及类型膝伸直位，膝或腿部外侧受强大暴力打击或重压，使膝过度外展，内侧副韧带可发生部分或完全断裂，较多见。44/156临床表现及诊断明显外伤史 。 局部剧痛, 肿胀, 皮下瘀血, 膝关节不能伸直, 韧带损伤处压痛明显, 内侧压痛点常在股骨内上髁, 外侧压痛点在腓骨小头 。侧压试验 (分离试验 ):膝关节伸直，一手握踝，另一手掌顶住膝上部的内侧或外侧，强力内收或外展小腿，如内侧副韧带部分损伤，外展时因牵扯损伤的韧带引起疼痛。反之，如外侧副韧带部分损伤，内收时因牵扯损伤的韧带引起疼痛。X线检查,伤侧关节间隙增宽。 不可进行关节镜检查 。45/156治疗部分断裂 长腿管型石膏固定 (不包括足踝部 )，一周后下地行走, 4～ 6周后去除固定, 练习膝关节屈伸活动, 注意锻炼股四头肌 。完全断裂 应手术修复, 术后用长腿石膏固定 6周 。 合并十字韧带损伤, 应先修复十字韧带,然后修复侧副韧带；如合并半月板损伤, 应先切除损伤的半月板, 然后修损伤的韧带 。46/156十字韧带损伤 (交叉韧带 )前十字韧带起自胫骨髁间隆起的前方, 向后,上, 外止于股骨外髁的内面 。后十字韧带起自胫骨髁间隆起的后方, 向前,上, 内止于股骨内踝的外面 。不论伸直或屈曲, 前后十字韧带均呈紧张状态 。前十字韧带可防止胫骨向前移动 。后十字韧带可防止胫骨向后移动 。47/156临床表现及诊断剧烈疼痛, 明显肿胀, 关节松弛无力不稳,关节内积血, 屈伸活动障碍 。抽屉试验,屈膝 90°，固定股骨，检查者双手握住小腿上端，向前拉或向后推胫骨。如前十字韧带断裂，胫骨有向前异常动度；如后十字韧带断裂，胫骨有向后异常动度。48/156治疗十字韧带断裂，应早期手术修复，术后长腿石膏固定 4～6周，并加强股四头肌锻炼。陈旧性损伤宜加强股四头肌锻炼, 或用附近的肌腱作韧带重建术 。49/156手部损伤 injury of the hand手的结构复杂而精细 。人手功能复杂而灵巧,捏, 握, 抓, 夹, 提等 。50/156手的休息位腕关节背伸 10°～15°，轻度尺偏。掌指关节和指关节半屈曲位，从示指到小指，越向尺侧屈曲程度越大，各指尖指向腕舟骨结节。拇指轻度向掌侧外展，其指腹接近或触及示指远侧指间关节桡侧。51/156手的功能位腕关节背伸 20°～25°，轻度尺偏。指拇处于对掌位，其掌指关节和指间关微屈。其他手指略微分开，掌指关节及指间关节半屈位，远侧指间关节轻微屈曲，各指的关节屈曲位Z较一致。52/156手的解剖生理特点皮肤手掌皮肤较厚, 皮下有较厚的脂肪垫, 嗥肤不易滑动, 有利于捏, 握动作 。 皮肤缺损时,不易直接缝合, 常需植皮或皮瓣转移 。手背皮肤较薄, 皮下脂肪少, 仅有一层疏松的蜂窝组织, 有较大的移动性 。 手背皮肤缺损也应植皮或皮瓣覆盖 。手指和手掌的静脉及淋巴管经手背回流, 因此,手掌炎症时手背肿胀明显 。53/156手的两点区别试验两点区别 3～ 5mm,有良好的实体感觉，仅用手触膜，可以识别物体的形状，软硬度及光滑与否。54/156手的正确切口皮纹是手部切口的重要标记，切口要与皮纹平行，以防止疤痕挛缩。55/156肌腱屈肌腱,指深, 浅屈肌分别附着于远节及中节指骨基底部, 分别屈曲远侧指间关节及近侧指间关节 。伸肌腱,手背伸肌腱 。手内肌,包括骨间肌, 蚓状肌及大, 小鱼际肌 。 掌侧骨间肌使手指内收, 背侧骨间肌使手指外展 。 骨间肌与蚓状肌协同能屈曲腹亟, 伸展指间关节 。 大鱼际包括 (由浅入深 )拇短展肌, 拇短屈肌, 拇指对〖拇内收肌 。 小鱼际肌包括掌短肌, 小指外展肌, 小指短屈肌及小指对 。腕管与腕横韧带,腕骨在掌部形成一条深沟, 腕横韧带横跨其上, 形成一个骨性纤维管道, 叫腕管 。 若腕管内因滑膜水肿, 增生等而压力增高, 正中神经易受韧带压迫而产生症状, 称为腕管综合征 。56/156血管手部供血主要来自桡动脉、尺动脉及掌侧骨间动脉。尺动脉浅支与桡动脉浅支构成掌浅弓。桡动脉深支与尺动脉掌深支形成掌深弓。57/156神经正中神经, 尺神经, 桡神经 。正中神经支配桡侧三个半手指 。58/156骨关节及韧带桡腕关节 由桡骨, 舟状骨, 月状肌及三角软骨盘构成,尺骨不直接参加, 桡腕关节是个球窝关节, 能作多轴向运动 。腕掌关节 中以拇指的最重要, 由大多角骨与第一掌骨基部构成, 是鞍形关节, 关节囊较松弛, 可作拇指屈,伸, 内收和外展, 是拇指对掌 -外展运动的主要关节 。掌指关节 由掌骨头与近节指骨基部构成，每个掌指关节由侧副韧带及掌侧韧带加强。关节屈曲时韧带绷紧，关节较稳定，伸直时韧带松弛。伸指位固定可引起韧带挛缩致屈曲受限，故手部外伤时应屈曲位固定。指间关节只作屈伸运动，两侧也有副韧带加强。59/156手外伤诊断检查原因,刺伤 。 锐器伤 。 钝器伤 。 挤压伤 。 火器伤 。诊断检查,创口检查,了解伤口的性质；皮肤缺损的估计； 皮肤活力的判断 。血管损伤检查肌腱损伤检查神经损伤检查骨关节损伤检查60/156创口检查了解伤口的性质；皮肤缺损的估计；皮肤活力的判断。判断皮肤活力,皮肤的颜色与温度；毛细血管回流试验；皮瓣的形状和大小；皮瓣的长、宽比例；皮瓣的方向；皮肤边缘出血情况。61/156肌腱损伤检查掌指关节背侧近端的伸肌腱断裂则掌指关节呈屈曲位，近节指骨背侧伸肌腱损伤则近侧指间关节呈屈曲位，而中节骨背侧的伸肌腱损伤则手指末节屈曲锤状指畸形 ⑴掌指关节背侧近端伸指肌腱断裂⑵近节指骨背侧伸肌腱断裂⑶中节指骨背侧伸肌腱断裂62/156⑴指深屈肌腱检查法 ⑵指浅屈肌腱检查法⑶指深屈肌腱断裂 ⑷指浅屈肌腱断裂63/156手部损伤的处理急救,止血、包扎、固定。处理原则,早期彻底清创正确处理深部组织损伤一期闭合创口正确的术后处理 。步骤,①清创②修复组织③闭合伤口④包扎固定⑤止痛，注射破伤风抗毒素和抗感染药物。64/156闭合伤口直接缝合,切忌张力缝合 。 跨越关节, 与掌纹垂直, 与指蹼平行的直线伤口, 要作, Z”形皮瓣 。游离植皮,骨质, 肌腱没有裸露, 可进行游离植皮, 骨质, 肌腱小片外露可用附近软组织 (肌肉,筋膜 )或软组织瓣覆盖, 再行植皮, 一般以中厚皮片为好, 指腹, 手掌也可用全厚皮片 。皮瓣覆盖,骨质, 肌腱有较大裸露需皮瓣覆盖 。65/156局部皮瓣⑴ 指端三角皮瓣⑵ V-Y皮瓣⑶ 指背旋转皮瓣⑷ 指背双蒂推进皮瓣66/156Z形皮瓣67/156推移皮瓣68/156邻指皮瓣①游离植皮②指背皮瓣转移至指端掌侧后69/156远位皮瓣⑴腹部皮瓣 ⑵臂交叉皮瓣70/156手部骨关节损伤腕舟骨骨折骨折原因,摔倒时，腕极度背伸，轻度桡偏位着地，舟状骨被桡骨背侧缘挤压而骨折。伤后腕部桡侧肿胀疼痛，活动时疼痛加剧并受限，鼻咽窝及舟骨结节处有明显压痛，腕关节桡偏，沿 Ⅰ,Ⅱ 掌骨长轴叩击或挤压时均引起骨折处疼痛。石膏固定 2周后复查照片，证实骨折后继续固定 8-10周。前臂石膏管型固定于功能位，石膏范围应从肘下到远侧掌横纹，拇指包括近侧指节。腕舟骨的供血及骨折类型1.结节部骨折2.腰部骨折3.近端骨折71/156第一掌骨基底部骨折指第一掌骨基部 1厘米处的骨折，向背侧桡侧成角畸形。局部肿胀、压痛，拇指对掌外展受限，掌指关节及指关节仍可活动。治疗,复位较易，一手牵引并外展拇指，另一手拇指加压骨折处，纠正成角畸形，复位后前臂石膏固定拇指于外展位 4～ 6周，石膏应包括近节指节，不稳定的骨折可行牵引固定。第一掌骨基底部骨折的牵引固定法72/156第一掌骨基部骨折脱位 (Bennett骨折 )拇指外展受轴向暴力，使基部尺侧斜形骨折，骨折线通过腕掌关节，近端骨块呈三角形，远端滑向桡侧，再加拇长展肌及大鱼际肌等牵拉而造成腕掌关节脱位或半脱位，严重地影响拇指外展和对掌活动。 X线可确诊。治疗,手法复位与单纯第一掌骨基部骨折相同，复位后不能保持者，可持续牵引，石膏固定 6周。如不能保持对位应手术复位，用克氏针固定小骨块，另一克氏针固定掌骨基部于第二掌骨，保持复位，术后石膏固定 4～ 6周。73/156掌骨、指骨骨折直接暴力。局部肿胀，疼痛，畸形，压痛，异常动度，骨擦音，骨擦感，纵向叩击痛，活动障碍等表现。由于骨间肌牵拉，掌骨骨折及中节指骨基部骨折，骨折端向背侧成角，而近节指骨及中节指骨指浅屈肌附着点以远的骨折，骨折端向掌侧成角。X线片可明确骨折类型及移位情况。治疗,闭合性、稳定性骨折,手法复位，石膏固定 4～ 6周。开放性、不稳定性骨折,开放复位，克氏针交叉或斜形固定，外加石膏托固定 4～ 6周。74/15675/15676/156掌指关节脱位手指扭伤、手指极度背伸时发生，拇指，示指最多，脱位后指骨向背侧移位，掌骨头突向掌侧，形成关节过伸位畸形。手法复位往往失败，如示指脱位时，掌骨头从掌板近端穿破关节囊，掌板嵌在两关节面之间，掌骨颈两侧夹在屈指肌腱及蚓状肌之间，造成复位困难。治疗,先试行手法复位，不成功即手术复位，牵开夹住掌骨颈的组织，还纳掌骨头，屈曲位固定 3周。77/156手部肌腱损伤手部肌腱损伤多为开放性，以切割伤较多，常合并指神经伤或骨折等，也可有闭合性撕裂。肌腱断裂后，相应的关节失去活动功能。如指深屈肌腱断裂，表现为远侧指间关节不能屈曲。伸肌腱不同部位断裂，其相应关节不能伸展，并可出现畸形。只要条件允许，如伤口在 12小时以内，伤口较整齐，污染不重，肌腱没有或很小缺损等，都应争取早期缝合肌腱。肌腱手术的最大难题是术后肌腱粘连，尚未解决。78/156肌腱缝合常用方法79/156手部神经损伤的特点只要条件允许，应争取 Ⅰ 期修复。伤后 6-8小时内，应清创同时修复神经。伤后 8小时以上，污染较重，清创后神经断端用黑丝线做好标记,2-3周后伤口愈合再行二期手术。神经修复应参照神经外膜的血管走行及神经束断面进行精确对位，无张力下行神经外膜或神经束膜缝合。术后固定神经于松弛位 3周。80/156拇指再造术拇指能外展，对掌，拇指约占手功能的 40% 。处理好急症拇指外伤是挽救功能的关键，外伤性断拇，应首先争取拇指再植，如无再植条件，可采用吻合神经、皮管包埋法再造拇指，即切除断指的皮肤、指甲、保留两侧指神经、肌腱、克氏针交叉固定骨骼，吻合神经、肌腱、锁骨下皮管包埋,3～ 4周后断蒂。拇指缺损的分类,Ⅰ 度,自近节指骨远端或指间关节缺损。Ⅱ 度,自掌指关节缺损。Ⅲ 度,经掌骨缺损。Ⅳ 度,整个拇指连同大多角骨缺损。81/156拇指再造的方法指间关节缺损 (Ⅰ 度缺损 ) 非特殊职业，一般不需处理。近节指骨中段缺损1.虎口加深术2.帽状皮瓣提升法又叫脱套植骨术。适于残留 1/2或1/3近节指骨，拇指残端皮肤很松者。方法,在残端近侧 3～ 4厘米处环形切开皮肤，向近端游离神经和动、静脉。全层游离远侧皮瓣形成帽状皮瓣，指端植骨，提升帽状瓣覆盖骨端，近端创面植皮修复。可延长拇指 1～ 1.5厘米左右。82/1563.第一掌骨延长术4.以跖底动脉为供血动脉的第二趾部分游离移植。掌指关节或部分掌骨缺损 (Ⅱ ～ Ⅲ 度缺损 )1.转移邻近残指再造拇指 利用功能不大的伤残邻指作拇指再造术，应为首选方法。要求转移的残指循环、感觉良好，神经血管未受损伤。设计利用适当长度的残指，连同肌腱、神经、动脉、静脉及血管周围软组织，一并转移至第一掌骨。克氏针交叉固定骨骼于对掌位，使之能与各指指腹接触。此法不需切断神经血管，可形成感觉、运动功能良好、外形较满意的拇指。83/1562.游离移植第二足趾再造拇指我国杨东岳等于 1966年创用，适用于拇指 Ⅱ, Ⅲ 度缺损，特别是伴有两指以上缺损者，四指缺损者亦可用此法再造手指，游离第二趾也可为手再造提供手指。第二足趾较长，外形接近拇指，切除第二趾及第二跖骨头对走路功能外形影响很少。方法,如图切开皮肤，向远端游离足背动脉、大隐静脉、趾屈、伸肌腱及趾神经并高位切断，离断跖趾关节或跖骨颈，完全游离足趾，移植于拇指处克氏针交叉固定骨骼于对掌位，分别与拇指屈伸肌腱、指神经及桡动脉、头静脉吻合，一次完成再造手术。84/1563.转移正常示指再造拇指 又称示指拇指化。4.皮管加植骨法再造拇指 方法是第一掌骨残端植骨，用皮管 (如锁骨下皮管 )包埋,3 ～ 4 周后断蒂，形成拇指用此法再造的拇指，循环感觉都很差，常冻伤或烫伤，功能不好，现已基本废弃，仅在个别情况下应用为改善感觉功能，可切取环指一侧带神经血管蒂的岛状皮瓣，转移至拇指皮管上 (常转移至指尖及尺侧 )，使该区有良好的感觉。用环指岛状皮瓣重建拇指感觉85/156手的功能恢复对待手部损伤，应充分发挥伤员的主观能动作用，积极地、长期地进行手的功能锻炼。功能锻炼分主动及被动锻炼，应从早期开始，有计划地进行。在石膏固定期间以主动锻炼为主，积极活动未固定的手指及上肢的各关节，固定部位亦可作肌肉静力收缩练习 (肌腱缝合术后早期不作 )。去除固定后，仍以主动活动为主，亦需逐渐作关节被动活动。要求伤员在医生指导下长期刻苦锻炼，从轻到重、从小到大地活动每个关节。积极使用患手是最好的功能锻炼方式。86/156物理疗法及体育疗法理疗 能促进手部循环，消除水肿和软化疤痕等，有利于手的活动，但不能代替功能锻炼。 体疗 是在医生指导下，对患手作适当的按摩活动，利用各种器械练习关节活动。支具治疗利用弹簧或橡皮筋的弹性持续牵引，帮助关节主动、被动活动，预防或纠正关节、肌腱、肌肉的粘连与挛缩。?图掌指关节屈曲弹性夹板?戴上夹板后，利用橡皮筋的弹性拉力使掌指关节强力被动屈曲，也可做主动的屈伸活动。87/156周围神经损伤周围神经解剖周围神经损伤原因及分类周围神经损伤的检查与诊断周围神经损伤的处理常见的周围神经损伤88/156周围神经损伤最多见的为尺神经、正中神经、桡神经、坐骨神经和腓总神经，上肢神经伤较多，约占 60～ 70% 。周围神经的解剖生理学31对脊神经，由感觉、运动及交感神经组成。神经细胞由细胞体，树突及轴突构成。神经细胞只有一个轴突，轴突分为有髓鞘及无髓鞘，运动和感觉神经纤维属有髓鞘神经，较粗大，髓鞘由雪旺氏细胞所形成，其外面有一层神经内膜。交感神经纤维属无髓鞘神经，较细小，其神经轴突外面被以很薄的髓质。轴突最外层包绕神经内膜，若干轴突组成一个神经束，有束膜 (Perineurium)包绕，若干神经束组成神经干，外包的结缔组织膜称为神经外膜 (Epineurium)。 神经内膜，束膜及外膜均有防神经受伤过度牵拉的作用。89/156周围神经显微解剖束膜 外膜轴突若干轴突 神经束 神经干有髓鞘 (雪旺氏细胞形成 )无髓鞘90/156颈丛的组成,C1― 491/156臂丛的组成,C5 ― 8,T192/156腰丛的组成,L1-3,L4 部分93/156骶丛的组成,L4,5, S1-394/156周围神经损伤的变性与再生神经的变性 ― 瓦氏变性 (Wallerian 退化 )1850年即发现蛙的舌咽神经和舌下神经损伤后有退行性变, 轴突和髓鞘的分解吸收以及雪旺氏细胞增生等现象, 称为瓦氏变性 (Walleriandegenration)在神经断裂后即开始, 一般在神经伤后 8周左右完成 。神经的再生,一般认为神经细胞损伤后不能再生,而周围神经纤维可以再生, 伤后 7～ 10天开始向远端生长一般生长速度为 1mm/天 。95/156周围神经损伤的原因和分类周围神经损伤的原因,分类,1943年 Seddon提出将神经损伤分为三种类型 。神经断裂,临床表现为完全损伤, 处理上需手术吻合 。神经轴突断裂,神经轴突完全断裂, 但鞘膜完整, 有变性改变, 临床表现为神经完全损伤, 多不需手术处理,再生轴突可长向损伤的远侧段 。神经失用,神经轴突和鞘膜完整, 显微镜下改变不明显,电反应正常, 神经功能传导障碍, 有感觉减退, 肌肉瘫痪, 但营养正常多因神经受压或挫伤引起 。1968 年 Sunderland 根据神经损伤的不同程度将其分为五度。?1.牵拉损伤如产伤等引起的臂丛损伤 。?2.切割伤如刀割伤, 电锯伤, 玻璃割伤等 。?3.压迫性损伤如骨折脱位等造成的神经受压 。?4.火器伤如枪弹伤和弹片伤 。?5.缺血性损伤肢体缺血挛缩, 神经亦受损 。?6.电烧伤及放射性烧伤 。?7.药物注射性损伤及其他医源性损伤 。96/156周围神经损伤的检查及诊断临床检查伤部检查,检查有无伤口及其范围和深度, 软组织损伤情况以及有无感染 。肢体姿势,观察肢体有无畸形, 桡神经伤有腕下垂；尺神经伤有爪状手, 即第 4,5指的掌指关节过伸, 指间关节屈曲；正中神经伤有猿手；腓总神经伤有足下垂等 。运动功能,用六级法区分肌力 。?0 级 ― 无肌肉收缩；?1 级 ― 肌肉稍有收缩；?2 级 ― 不对抗地心引力方向, 能达到关节完全动度；?3 级 ― 对抗地心引力方向, 能达到关节完全动度, 但不能加任何阻力；?4 级 ― 对抗地心引力方向并加一定阻力, 能达到关节完全动度；?5 级 ― 正常 。97/156临床检查感觉功能,检查痛觉, 触觉, 温觉, 两点区别觉及其改变范围, 判断神经损伤程度, 一般检查痛觉及触觉即可 。感觉功能,六级法区别其程度：营养改变,反射,根据肌肉瘫痪情况, 腱反射消失或减退 。神经近侧断端有假性神经瘤, 常有剧烈疼痛和触痛 。神经干叩击试验 (Tinel征 )在损伤平面或神经生长所达到的部位, 轻叩神经, 即发生该神经分布区放射性麻痛,称 Tinel 征阳性 。电生理检查,通过肌电图及诱发电位检查, 判断神经损伤范围, 程度, 吻合后恢复情况及预后 。?0 级 ― 完全无感觉；?1 级 ― 深痛觉存在；?2 级 ― 有痛觉及部分触觉；?3 级 ― 痛觉和触觉完全；?4 级 ― 痛, 触觉完全, 且有两点区别觉, 惟距离较大；?5 级 ― 感觉完全正常 。98/156周围神经损伤的诊断方案伤因、伤部 临床检查 电生理检查伤肢姿势 运动、感觉 Tinel's 测试速度,安培九月,EMG,99/156周围神经损伤的处理处理原则,用修复的方法治疗神经断裂。用减压的方法解除骨折端压迫。用松解的方法解除瘢痕粘连绞窄。用锻炼的方法恢复肢体功能。100/156㈠非手术疗法目的是为神经和肢体功能恢复创造条件 。解除骨折端的压迫,将骨折手法复位外固定, 以解除骨折端对神经的压迫, 观察 1～ 3月后, 如未恢复再手术 。防止瘫痪肌肉过度伸展,选用夹板保持肌肉在松弛位Z，如桡神经瘫痪可用悬吊弹簧夹板，足下垂用支架等。保持关节动度,应进行被动活动, 锻炼关节全部动度,一日多次 。理疗, 按摩及适当电刺激锻炼 尚存在和恢复中的肌肉，改进肢体功能。101/156㈡手术治疗,神经松解术、神经吻合术、神经移植术、神经转位术、肌肉转移术锐器伤应争取一期修复, 火器伤不作一期修复, 待伤口愈合后 3～ 4周行二期修复 。神经松解术,如神经瘢痕组织包埋应行神经松解术如骨折端压迫, 应予解除；如为瘢痕组织包埋, 应沿神经纵轴切开瘢痕, 切除神经周围瘢痕组织, 作神经外松解, 如神经内也有瘢痕粘连和压迫, 需作神经内松解术即沿神经切开病变部神经外膜, 仔细分离神经束间的瘢痕粘连 。 术毕将神经放Z在健康组织内, 加以保护 。102/1562.神经吻合术显露神经 注意勿损伤神经分枝 。切除神经病变部位 先切除近侧段假性神经瘤, 直至切面露出正常的神经束, 再切除远侧的瘢痕组织, 亦切至正常组织, 但又不可切除过多 。克服神经缺损 游离神经近远两段并屈曲关节, 或改变神经位Z, 使神经两个断端接近缝合处, 必须没有张力如断端间缺损较大, 应作神经移植术, 在断肢再植或骨折不连接时, 可考虑缩短骨干 。缝合材料和方法 缝合材料可用人发或 7 ～ 8, 0”尼龙线缝合方法有神经外膜缝合法和神经束膜缝合法。（ 1 ） 环形切除神经断端的外膜 1 厘米（ 2 ） 分离两断端的神经束, 切除神经束端瘢痕（ 3 ） 缝合相对应的神经束, 针线只穿过神经束膜（ 4 ）缝合完成103/1563.神经转移术和移植术神经缺损过多, 采用屈曲关节, 游离神经等方法仍不能克服缺损, 对端吻合有明显张力时, 应做 神经转移术或移植术, 但神经移植的效果不如对端吻合满意 。神经转移术 在手外伤，可利用残指的神经转移修复其它神经损伤。手指的神经 (图 )。在上肢，可用桡神经浅支转移修复正中神经远侧的感觉神经或尺神经浅支。在臂丛根性损伤时，可用膈神经转移修复肌皮神经、颈丛运动支转移修复腋神经或肩胛上神经等。104/156神经移植术首选自体神经移植, 常用作移植的神经有腓肠神经,隐神经, 前臂内侧皮神经, 股外侧皮神经及桡神经浅支等 。数条大神经同时损伤时可利用其中一条修复其它重要的神经, 在上臂损伤时, 如正中, 尺, 桡及肌皮神经均有较大缺损, 不能作对端吻合, 可取用尺神经分别移植修复正中, 肌皮和桡神经 (图 )。神经移植的方法,① 单股神经游离移植法 用于移植的神经与修复的神经应粗细相仿, 如利用皮神经或废弃指的神经修复指神经, 可采用神经外膜缝合法, 将移植的神经与需修复神经作外膜吻合 。105/156②电缆式神经游离移植法如用于移植的神经较细，则须将数股合并以修复缺损的神经先将移植的神经切成多段，缝合神经外膜，形成一较大神经，再与待修复的神经缝合(图 )，此法因神经束对合不够准确，效果不肯定。106/156③神经束间游离移植法在手术显微镜下操作操作技术与神经束膜缝合术相同，即先将神经两断端的外膜切除 1厘米，分离出相应的神经束，切除神经束断端的瘢痕至正常部分，然后将移植的神经束Z于相对应的神经束间作束膜缝合 (图 )。⑴ 环形切除断端神经外膜 1厘米, 分离出各神经束,切除神经束端瘢痕⑵ 将移植神经与相对应的神经束作束膜缝合⑶神经束间缝合完毕107/156④神经带蒂移植法较细的神经移植后，一般不致发生坏死粗大的神经移植，由于神经的游离段缺血而发生神经中心性坏死，导致束间瘢痕化，影响移植效果带蒂法移植可避免上述情况发生。如将正中神经及尺神经近段假性神经瘤切除并作对端吻合，再将尺神经近侧神经干切断而尽量保留其血管,6 周后将尺神经近端切断缝合于正中神经远段 (图 )⑤ 带血管蒂神经游离移植法多用带小隐静脉的腓肠神经作游离移植, 将小隐静脉与受区一知名动脉吻合以使移植段神经获得血液供应 。?⑴ 尺神经和正中神经损伤?⑵ 切除神经瘤将两近端吻合,于近侧切断尺神经干, 保留营养血管?⑶ 6 周后切断游离尺神经近侧, 带蒂移植与正中神经远端吻合108/1564.肌肉转移术在神经伤不能修复时, 施行肌肉转移术重建功能如桡神经伤不能修复时, 可转移屈肌属代替伸拇, 伸指总及伸腕肌；尺神经不能修复时, 可用指浅屈肌转移代替骨间肌和蚓状肌；正中神经鱼际肌支不能修复时,可用环指浅屈肌, 尺侧腕伸肌或小指外展肌转移代替拇对掌肌；肌皮神经不能修复时, 可用背阔肌的一部分或胸大肌转移代替肱二头肌等等 。5.术后处理用石膏固定关节后屈曲位 (图 )，① 制动 (4-6周 ) 强迫位或功能位 ② 康复治疗 (体疗 ) ③ 物理治疗 (电刺激 ) ④生物治疗 (NGF)⑴ 屈曲膝关节吻合坐骨神经；⑵术后用石膏固定膝关节屈曲和髋关节伸直位。109/156手术效果欠佳原因先决因素损伤严重、性质复杂。年龄大。错过手术时机。&6 个月效果好。全身疾病。手术条件技术水平 ↓缝合材料体位、照明伤口复杂，位Z深。神经手术操作不当。110/156神经手术应遵循原则,操作轻柔，锐性分离神经瘤切除应彻底选用适宜的缝线及缝合方式无张力下缝合修复后的神经床111/156常见周围神经损伤臂丛神经损伤的特点：1.多为牵拉伤2.损伤范围广（多神经损伤）3.部分为不可逆根性撕脱伤4.手术效果差C5 ― 肩,C6 ― 屈肘,C7 ― 伸肘,C8, T1 ― 手部运动,Honner's 征 ― 根性112/156上臂丛神经伤,肩部及上臂瘫痪为主手部运动、感觉基本正常男,44岁,左颈部砍伤 10天入院查体,肩关节运动障碍，肱二头肌 0级，肱三头肌 3肌前臂肌,手肌群正常。术中见,C5大部断裂,C6完全断裂。手术修复 C5,C6.114/156下臂丛神经伤：肩部及上臂损伤轻手部运动,感觉瘫痪重,Honner's 征阳性。115/156上臂感觉分布116/156肌皮神经损伤,锐器伤多见，运动损害为主肱二头肌瘫痪 ―― 屈肘障碍117/156腋神经损伤,锐器伤、肩关节脱位三角肌、小圆肌瘫痪 ― 肩外展受限118/156尺神经损伤损伤原因,在腕部, 手指及掌部, 尺神经易受割裂伤 。临床表现及诊断,① 夹纸试验?② 感觉消退或消失区?③爪状手畸形,环指, 小指有爪状畸形, 即环小指掌指关节过伸, 指间关节屈曲, 各手指不能内收外展 。 夹纸试验阳性 。 拇指和食指不能对掌成完好的, O”形, 此两指对捏试验显示无力 。 尺侧一个半指感觉均消失 。治疗,根据损伤情况, 作减压, 松解或吻合术 。119/156尺神经伤运动障碍,爪形手畸形；夹纸试验阳性感觉障碍,尺侧掌面一个半手指120/156尺神经运动、感觉支配121/156爪型手形成机理：1,环、小指指深屈肌腱功能正常2,骨间肌、蚓状肌功能障碍 ― 屈MP,伸 PIP不能3.小鱼际肌瘫痪 ― 尺侧手掌扁平122/156正中神经损伤损伤原因,火器伤, 玻璃割伤, 刀伤及机器伤较常见,肱骨下端骨折和前臂骨折 。临床表现及诊断,腕部正中神经,运动,拇指不能外展,对掌, 大鱼际萎缩成猿手畸形 。 感觉,桡侧三个半指感觉障碍 。 营养改变,指骨萎缩, 指端变小变尖 。 肘部正中神经,运动,拇指食指不能屈曲, 拇指不能外展, 对掌 。 感觉,与营养改变同前 。 桡侧三个半指感觉障碍,正中神经伤后合并灼性神经痛较常见 。治疗,早期手术缝合, 可行环指屈指浅肌或小指展肌转移拇对掌成形术 。?⑴⑵ 拇指外展对掌正常 。 ⑶⑷肘部正中神经伤后拇指不能对掌, 拇, 食, 中指不能屈曲 。⑸⑹ 感觉减退或消失区123/156正中神经损伤传教士手畸形机理,(高位 )1.拇长屈肌腱 ;食、中指指深屈肌腱瘫痪2.环、小指指深屈肌腱正常猿手畸形机理,(腕部 )1.大鱼际肌瘫痪 ―― 手掌扁平2.拇长屈肌腱功能正常3,食、中、环、小指指屈深肌腱正常感觉障碍,桡侧掌面三个半手指124/156正中神经感觉分布125/156骨折伴正中神经伤腕管综合症正中神经伤126/156男性,20岁，尺桡骨骨折夹板固定,8小时后前臂肿胀,36小时后行前臂筋膜间隙切开减压图为伤后 1年，前臂缺血挛缩畸形。127/156桡神经损伤损伤原因,肱骨中下 1/3骨折 。临床表现及诊断,运动,垂腕、垂拇、垂指畸形。 感觉,手背桡侧半、桡侧两个半指、上臂及前臂后部感觉障碍。治疗,神经减压, 松解或缝合术 。 必要时用屈肘, 肩内收前屈及神经前移等法克服缺损, 如缺损多则作神经移植术 。 神经吻合后效果较正中神经尺神经为好 。 ⑴ 腕背屈, 伸指 (拇 )正常⑵ 桡神经伤后发生腕下垂⑶感觉减退或消失区损伤特点,锐器伤、嵌压伤,支配手外肌, 运动神经为主，手术效果好。主要畸形,垂腕、垂指畸形128/156桡神经,在上臂后方紧贴肱骨干下行，该处易损伤。在肘上分成骨间背神经和浅枝。129/156肱骨中段骨折伴桡神经损伤130/156腋部卡压引起桡神经损伤131/156病例介绍：患者张树平，男,50岁，上臂外伤至肱骨干骨折，在外院手术，术后垂腕畸形，术后 4个月，上臂畸形,X线示内固定松动，骨不连，桡神经瘫痪。术中见桡神经断裂，缺损 4cm,桡骨不连，内固定松动。术中取出内固定，换用内锁髓内钉重新固定，取自体髂骨植骨，桡神经修复。132/156133/156患者王东华，男，有上臂刀伤，高位桡神经伤，伸肘、伸腕、伸指功能障碍。135/156指神经损伤特点,纯感觉神经多伴有手部复合组织伤神经修复后效果好136/156坐骨神经损伤特点,位Z高、部位深锐器伤、注射伤、髋脱位膝以下运动、感觉功能障碍 (连枷足、套式感觉障碍 )手术效果？137/156坐骨神经,出坐骨大孔经梨状肌下缘下行，在臀部易因髋关节脱位和注射而致损伤。138/156坐骨神经的感觉支配139/156髋关节脱为引起坐骨神经损伤，足下垂畸形。140/156股神经损伤特点：锐器伤、嵌压伸膝功能障碍足底内侧感觉障碍手术效果好141/156股神经解剖142/156腓总神经伤特点腓深神经锐器伤、压迫足下垂畸形腓浅神经锐器伤、压迫足内翻畸形；足外侧感觉障碍143/156腓总神经在腓骨小头处易损伤神经损伤144/156腓总神经感觉支配145/156胫神经损伤特点：锐器伤、注射伤跟性足足底及足跟感觉障碍146/156胫神经解剖及感觉支配147/156常见周围神经嵌压综合症胸廓出口综合症 ― 臂丛 N 肩胛上 N卡压综合症旋前圆肌综合症 ― 正中 N 腕管综合症 ― 正中 N骨间背 N卡压综合症 ― 桡神经深枝肘管综合症 ― 尺神经 Guyon管综合症 ― 尺神经股神经 卡压综合症 ― 腹股沟韧带下方梨状肌综合症 ― 坐骨神经腓骨小头卡压综合症 ― 腓总神经踝管综合症 ― 胫神经148/156肩胛上神经卡压肩胛上 N149/156腕管综合症正中 N(腕部 )旋前圆肌综合症正中 N(肘部 )150/156肘管综合症 尺神经 (肘部 )Guyon管综合症尺神经（腕部）151/156骨间背 N卡压综合症桡神经深枝桡 N浅枝152/156梨状肌综合症坐骨神经股神经卡压综合症股神经153/156踝管综合症胫后 N腓总神经卡压腓总 N154/156四肢血管损伤类型,切伤, 刺伤, 枪伤和炸伤等开放性损伤；闭合性损伤较少见, 如钝性挫伤, 可引起血管栓塞或痉挛,闭合性骨折和爆震伤等也可引起血管损伤 。血管断裂 ［ 完全断裂, 部分断裂 (假性动脉瘤, 动静脉瘘 )］, 血管痉挛, 血管挫伤, 血管受压鉴别要点 假性动脉瘤 动静脉瘘肿块 较大且紧张 较小, 不紧张细震颤 收缩期 持续性, 明显, 收缩期加强杂音 收缩期 持续性, 收缩期明显压迫近端动脉 血压脉搏无变化 血压立即上升, 脉搏变慢压迫远端静脉 无变化 升高患肢表浅静脉 无变化 曲张155/156血管损伤的诊断受伤史与伤情,警惕血管伤可能性, 清创时应探查血管 。临床表现,出血,肢体主要血管断裂或破裂 。休克,低血压并休克, 四肢动脉损伤为 35%～ 38%。肢体远端血供障碍 如桡动脉, 足背动脉等搏动消失或甚微弱, 皮肤苍白, 皮肤温度下降, 毛细胞血管充盈时间延长及静脉充盈差均是血供障碍 。 表现肢体疼痛, 肢体呈套式感觉障碍和肌肉主动收缩差, 应排除周围神经损伤 。动脉造影和其它检查,诊断, 定位困难时可作动脉造影 。多普勒超声波检查和 B型超声波检查对血管伤的诊断,准确性较高 。手术探查156/156血管损伤的处理治疗目的, 首先是通过及时止血, 纠正休克, 挽救伤员的生命；同时力争恢复肢体血循环, 完善处理好血管伤及其合并伤, 以保全肢体, 减少残疾 。急救止血血管伤的清创术血管损伤的修复,血管部分损伤缝合术, 血管对端吻合术, 自体静脉移植术 。血管痉挛的处理血管结扎术深筋膜切开减压术合并伤的处理晚期动脉伤及动脉伤后遗症的处理
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