以简单酶试验直接从血培养中快速初步鉴定革兰氏阴性杆菌--《国际检验医学杂志》1991年05期
以简单酶试验直接从血培养中快速初步鉴定革兰氏阴性杆菌
【摘要】：正 由革兰氏阴性杆菌引起的菌血症发病率很高.在美国每年达7例。病死率为19～50%。因而其早期检测、鉴定及药敏试验甚为重要。常规鉴定常需时48小时以上。许多研究者采用常规培养基、商品生化试验盒、自动化系统和免疫学技术,试图缩短鉴定时间,结果仍需大批接种并至少孵育4小时。本文作者介绍了一种血培养液通过过滤快速而简便地鉴定大肠杆菌、克雷伯一肠杆菌组菌
【正文快照】：
由革兰氏阴性杆菌引起的菌血症发病率很高.在美国每年达7例,病死率为一,~50残。因而其早期检测、鉴定及药敏试验甚为重要.常规鉴定常摇时拐小时以上。许多研究者采用常规培养基、商品生化试验盒、自动化系统和免疫学技术,试图缩短鉴定时间,结果仍需大批接种并至少
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400-819-9993病例挑战：复发性脑膜炎奈瑟菌感染的幕后元凶
马萨诸塞州总医院的 Farrin 医生等提供了一例复发性脑膜炎奈瑟菌感染病例，发表在 NEJM 上。其病因究竟是什么？一起来分析分析。
患者，女，28 岁，因突发头痛、发热、皮疹到本院急诊科就诊。患者体健，就诊当天早晨因剧烈全头痛痛醒，服用对乙酰氨基酚或布洛芬均不能缓解；伴恶心，呕吐非血性、非胆汁性物一次。随后患者继续入睡，几个小时后因弥漫性肌痛再次醒来，此时患者体温 37.7℃，并发现腹部、胸部及右臂出现皮疹，皮疹细小、色红、表面平坦、无瘙痒、无疼痛。
患者 9 岁时曾患细菌性脑膜炎，症状与此次发病类似。无中耳炎、鼻窦炎、肺炎、及皮肤感染史。在本次发病前 10 个月，曾有发作性肾结石绞痛一次，并自排肾石。此外，患者还有焦虑症病史。目前口服西酞普兰、雌孕激素混合性避孕药。患者诉幼年曾按时接种各种疫苗，还曾接种抗脑膜炎奈瑟菌疫苗。无药物过敏史。
患者目前独居，为职业律师，近期未曾到新英格兰以外的地区，未接触病人。最近有新男朋友，但性生活不活跃。不吸烟，不接触毒品，极少喝酒。其父母居住于附近，患者曾接触父母所豢养的两只狗，未曾接触其他动物，近期无蜱、虱、蚊虫叮咬史。否认家族免疫缺陷病及自身免疫性疾病病史。
体格检查：患者神清，体温 37.3℃，脉搏 92 次 / 分，血压 122/68mmHg，呼吸 18 次 / 分，呼吸空气时氧饱和度 100%。胸部、腹部、大腿见散在出血点，右肩膀见紫癜样病变，触之软，无皮下捻发感（图 1）。其他体格检查未见异常。
图 1 腹部和肩膀的照片。入院时，患者腹部（图 A）、胸部及大腿散在的出血点；右肩质软紫癜样病变（图 B）。
实验室检查：红细胞压积、血红蛋白、红细胞、血凝常规、乳酸、肾功能、血钙、总蛋白、白蛋白、球蛋白、丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、碱性磷酸酶、脂肪酶均正常，其他检查结果见表格 1。流感病毒、呼吸道合胞病毒试验阴性。
尿液分析显示检出微量酮体，尿胆红素（+），见尿隐血、白蛋白及尿胆原；白细胞 3-5 个 / 高倍镜，红细胞 5-10 个 / 高倍镜，高倍镜下可见细菌（+）、移行细胞、肾小管上皮细胞、鳞状细胞、非晶体结晶及黏蛋白。行血、尿培养及淋巴穿刺术后静脉予头孢曲松钠、万古霉素、阿昔洛韦、地塞米松等治疗。脑脊液（CSF）检查结果见表格 1。
* 葡萄糖含量值乘 0.05551 转换为 mmol/L，胆红素值乘 17.1 转换为umol/L，磷数值乘 0.3229 转换为 mmol/L，镁数值乘 0.4114 转换为 mmol/L。+马萨诸塞州总医院使用的参考范围是非孕期无相关疾病成人参考范围，并不适合所有病人。
到达急诊科后 90 分钟内，患者体温升到 39℃，脉搏加快到 122 次 / 分钟。之后患者躯干、手臂、腿部出现新的出血点。予患者对乙酰氨基酚、布洛芬、胃复安、氯化钾、磷酸钾及磷酸钠治疗。复查激活部分凝血酶原时间、纤维蛋白原水平、结合珠蛋白水平、乳酸脱氢酶均正常，D-2 聚体 785ng/ml（参考范围＜500）。患者收住入院。入院第 1 天，患者仍头痛，伴轻度颈强直；发热、心动过速及肌痛缓解，其他无变化。继续予头孢曲松钠、阿昔洛韦和地塞米松治疗。
该患者出现的进行性瘀点样皮疹提示病程进展迅速，需要及时识别及处理。患者病情进展的时间轴使本病例的主要特点十分突出（图 2），这些可以通过单独的病史采集和体格检查而得，强调了基本临床技能在医疗急症早期诊断中的关键性。
图 2 24 小时内的症状和体征
1 全身炎症反应综合征
该病例似乎是同时出现皮肤和中枢神经系统临床表现的系统性疾病。在送到急诊科时，患者的心率高于 90 次 / 分钟，白细胞计数＞12,000/cm3。根据上述两项结果，患者达到了全身炎症反应综合征（SIRS）的诊断标准。
2 血管病变
患者第二个明显的表现是皮肤出血点及紫癜样病变，这提示存在血管病变的可能。同时应该注意到患者并没有出现大疱、坏疽样改变及皮肤捻发感等提示组织坏死或梗死的表现，也没有出现如弥漫性紫癜这种提示暴发性紫癜的表现。
除 SIRS 和血管病变外，该患者还出现了急性脑膜炎的症状，如突发严重头痛起病、CSF 检查结果显示中性粒细胞增加。本例患者的轻微脑脊液检查异常也可能提示患者处于细菌性脑膜炎早期。根据患者一系列临床症状和实验室检查结果以及感染性血管病变的表现，细菌引起的脑膜炎仍是最可能的诊断。
3.1 引发脑膜炎的细菌
肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、淋病奈瑟菌、犬咬嗜二氧化碳菌、化脓性链球菌、立克次体、炭疽、金格杆菌（革兰氏阴性杆菌）、其他革兰氏阴性杆菌如铜绿假单胞菌均可能引发脑膜炎。
脑膜炎奈瑟菌感染病程进展迅速，偶见暴发性病程，以败血症、瘀点、紫癜和脑膜炎为特点。该病原体是成人细菌性脑膜炎第二大常见病因，大多数为散发病例。尽管脑膜炎奈瑟菌感染以青少年居多，但却主要在于 25~64 岁的成人中发病。成人细菌性脑膜炎并发皮疹的患者有 2/3 诊断为脑膜炎球菌病，其中大多数患者会出现皮肤瘀点。成人脑膜炎球菌病患者中 49% 的患者在 24 小时内就诊，其中 64% 的患者有皮疹；皮疹大多为瘀点，1/4 有紫癜、瘀斑，或两者并存。这都与本例表现一致。
3.2 引起脑膜炎的其他病因
尽管患者的病程与细菌感染最为吻合，鉴别诊断时仍需要考虑其他病因引起的脑膜炎，如肠道病毒、出血性病毒性疾病包括埃博拉病毒、细小病毒、流感病毒感染。非感染性病因中，我们应考虑到系统性红斑狼疮以及药源性脑膜炎的可能性。
3.3 复发性脑膜炎
为什么本例患者在儿时已经发生过一次脑膜炎，成年后会再次发病？终末补体成分（C5、C6、C7、C8 或 C9）缺乏可以解释患者球菌性脑膜炎的易感性、病情相对轻微（以非显性弥漫性血管内凝血、无暴发性紫癜为特点）以及快速恢复。除 C9 外，其他终末补体成分缺乏都与复发性脑膜炎球菌病相关。
通过联系州卫生局，发现患者 9 岁时脑膜炎发病的致病菌是 B 型脑膜炎奈瑟菌。因此高度怀疑患者存在补体相关性疾病，建议向免疫学专家进行咨询，并帮助评估是否存在免疫缺陷。此外，由于考虑脑膜炎奈瑟菌感染，建议与患者有密切接触的人通过口服利福平预防感染。
患者在使用抗菌素之前，于急诊科采集两组血标本进行培养。培养约 24 小时后，两个需氧瓶中均可检测到细菌增长。革兰氏染色显示：可见胞内和胞外革兰氏阴性咖啡豆样双球菌（图 3）。在固体介质中对血培养基进行再次培养确认菌群为脑膜炎奈瑟菌。体外试验表明，该菌群对青霉素和头孢曲松钠均敏感。脑脊液样本革兰氏染色见大量中性粒细胞，但未见微生物体，培养结果阴性。血培养菌株提交州卫生局实验室进行血清型分析，结果显示该菌株不可分群，但有荚膜。
图 3：血培养革兰氏染色显示胞内和胞外革兰氏阴性咖啡豆样双球菌（箭头处）。
由于这是患者第二次患侵袭性脑膜炎球菌病，故随后进行了免疫相关实验室检查。患者 B 细胞功能均未见异常。IgG、IgA、IgM 水平，血清蛋白电泳，C3、C4、B 因子均正常。但总补体溶血活性测定（CH50）和补体旁路活性测定（AH50）均降低，CH50＜3U/ml（参考范围 63-145），AH50 则仅有正常水平的 12%（参考范围 75-170）。这提示某个终末补体成分（C5、C6、C7、C8 或 C9）缺乏。测定结果最终为 C8 缺乏——仅为 13U/ml，而参考范围是 33-58U/ml。
C8 缺乏可使侵袭性脑膜炎奈瑟菌感染的风险大幅度提高。虽然低水平或一过性脑膜炎球菌菌血症可由免疫调节作用和随后的细胞吞噬作用控制，但高水平或持续性的菌血症则需要补体系统发挥作用清除细菌。疫苗接种是提高早期调节吞噬作用应答水平的方法之一，然而，在打破脑膜炎奈瑟菌的防御机制及保护机体对抗侵袭性疾病上，最重要的还是终末补体成分完整和充分的应答。
治疗及随访
在得到血培养结果后，予患者头孢曲松钠静脉输注治疗 7 天。患者热退，皮疹完全消退。出院 2 周后，患者复诊，情况良好。患者接种了 4 价脑膜炎球菌结合疫苗、13 价肺炎球菌结合疫苗和 B 型流感嗜血杆菌疫苗；我们处方了口服抗生素，以供她出现复发性脑膜炎而无法及时就医时使用。5 个月后患者再次复诊，第 2 次接种四价脑膜炎球菌结合疫苗。患者直系亲属进行补体缺乏症相关检测，发现她姐姐同样患有 C8 缺乏症。
对于终末补体缺乏症患者，其脑膜炎奈瑟菌感染的几率较非终末补体缺乏患者高
倍；此外，约 50% 终末补体缺乏症患者出现复发性脑膜炎奈瑟菌感染。不过，值得庆幸的是，终末补体缺乏症患者脑膜炎奈瑟菌感染的病情较轻，死亡率也较非终末补体缺乏症患者低。该患者可从接种 B 型脑膜炎奈瑟菌疫苗中受益，但当时在美国还没有该疫苗，患者从加拿大成功购买该疫苗接种。
侵袭性脑膜炎奈瑟菌感染并原发性 C8 缺乏症。
编辑｜黄蓓蓓
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我们会通过消息、邮箱等方式尽快将举报结果通知您。王书侠　姚孝明　陈光毅　曹萌　张家明　王婷& 南京中医药大学附属江苏省中西医结合医院　江苏　南京　２１００００
　　【摘要】　目的　探讨血清降钙素原测定与血培养联合在血流感染中的诊断作用.方法　　选择１１４例同时进行血培养与血清降钙素原检测的患者资料进行分析,其中血流感染患者７４例,血培养阴性患者４０例.结果　血培养阳性患者的PCT 水平[２．０８(０．７３８~９．０３)ng/ml]显著高于阴性患者[０．３１９５(０．１５~０．９(３)ng/ml],差异具有统计学意义(P＜０．０１);血流感染者革兰氏阴性杆菌感染组的血清PCT 水平[１．１８(０．４７７~３．６４)ng/ml]明显高于革兰氏阳性球菌组[７．２９ １．４５~５５．２８)ng/ml],差异有统计学意义(P＜０．０１).结论　PCT与血培养联合检测可作为快速排除和诊断血流感染的辅助手段,并有利于病原菌类型的初步判断,能为早期抗感染治疗提供依据,减少耐药菌的产生. 【关键词】　　降钙素原;血流感染;诊断;意义　【中图分类号】R４４６．５　　　　　　【文献标识码】B　　　　　【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０２２３－０１　　
　　本文主要探讨血清PCT 联合血培养检测对血液感染的诊断价值,并分析革兰氏阳性球菌(gram－positivecoccus,GPC)及革兰氏阴性杆菌(gram－negativebacillus,GNB)感染患者体内PCT水平的分布是否存在差异,现报告如下.
　　１　材料和方法
　　１．标本来源选择２０１４年６月至２０１５年２月,血培养阳性同时进行PCT检测的住院患者７４例和２０１５年１月到３月血培养阴性且同时进行PCT检测的住院患者４０例,且所有患者血培养送检时间和PCT送检时间相差不超过２４h.２　检测方法２
　　．１　PCT的检测采用Cobase６０１全自动电化学发光仪及该公司原装试剂进行PCT定量检测,试剂定标和质控均正常.PCT的参考值:健康人:＜０．０４６ng/ 患败血症低风险度:０．０４６－０．５ng/患败血症高风险度:＞０．５ng/ml.本研究以＞０．５ng/ml为血流感染的参考值[１－３].
　　２．２　血培养与病原菌鉴定血培养仪阳性报警后,抽培养液涂片革兰氏染色镜检, 同时转种血平板培养或其他相应的培养基,根据菌落形态、革兰氏染色上MiＧcroScanWalk－Away４０全自动微生物鉴定仪进行细菌鉴定和药敏;血培养５d未出现阳性报警则按阴性结果处理.( ３．统计学方法采用SPSS１７．０分析软件,计量资料以中位数、四分位数间距M P２５~P７５)表示,两组间比较用两个独立样本非参数检验,计数资料以例数(百分比)表示,率的比较采用四格表资料的x２检验,P＜０．０５为差异有统计学意义.
　　结果１．BSI患者的病原菌分布　７４例血流感染主要在急诊内科和ICU 的老年住院患者,病原菌以革兰氏阳性球菌为主,其次为革兰氏阴性杆菌,革兰氏阳性球菌以凝固酶阴性葡萄球菌为主,革兰氏阴性杆菌以大肠杆菌为主.如表１.讨论PCT是降钙素的前肽,是严重细菌感染时需早期检测的实验室指标之一,１９９３年,Assicot首先提出PCT可作为细菌感染的标志物,随后的研究证实,PCT 水平与严重细菌感染相关[４];而在局部感染时,PCT水平通常低于全身感染和血培养阳性的患者;在病毒或真菌感染时,仅轻微升高或不升高. 本文选择的１１４例血培养与PCT同时检测的患者主要来源为急诊内科和ICU,老年患者和重症患者占大多数,其免疫力低下,住院周期长,条件致病菌成为主要感染原.在１１４例血培养患者中,有７４例血培养阳性,阳性组的革兰氏阳性球菌感染者以葡萄球菌为主,革兰氏阴性杆菌以大肠杆菌为主,这与之前本科室报导的结果相似.本研究发现,７４例BSI患者的血清PCT水平和阳性率远远高于４０例血培养阴性患者,而且,７４例BSI患者中的革兰氏阴性杆菌感染者的血清PCT水平和阳性率也远远高于革兰氏阳性球菌感染者,这表明在血流感染时,血液中PCT水平不仅能帮助临床判断是否存在细菌感染,而且有助于区分是革兰氏阳性球菌还是革兰氏阴性杆菌. 该研究的血培养阴性患者中仍有３５．００％的PCT水平升高,比国内的报道略低点,这可能是因为PCT水平受多因素影响,如局部感染,创伤、过敏等,而本次研究只选择了血培养的结果,没有排除局部感染的可能,而急诊病区和ICU 恰恰是病因复杂的危重或老年患者,很容易受到病原菌的侵袭而伴发呼吸道、泌尿道或创口感染.当血培养阴性但PCT阳性时,还应结合临床症状及其他检测进行判定.此外,细菌培养通常需要２４h或更久才能得出初步结果,而PCT测定在２h 内就能完成,在有不明原因的发热、寒颤而怀疑血流感染时,可以和血培养同时进行抽血检测,在排除干扰的情况下,可以早期反应是否有BSI,并进一步区分GPC或GNB的感染,为早期合理经验性用药改善菌血症开辟新的途径. 参考文献[１]　GaschO,CamoezM,DominguezMA,etal．Predictivefactorsformortalityinpatients with methicillin － resistant Staphylococcus aureus bloodstreaminfection:impactonoutcomeofhost,microorganismandtherapy[J]．ClinMiＧ[ crobiolInfect,２０１３,１９(１１):１０４９－１０５７． ２]　AssicotM,GendrelD,CarsinH,etal．Highserumprocalcitoninconcentrations[ inpatientswithsepsisandinfection[J]．Lancet,１９９３,３４１(８８４４):５１５－５１８． ３]　PatilVK,MorjariaJB,DeBVillersFetal．Associationsbetweenprocalcitonin[ andmarkersofbacterialsepsis．Medicina(Kaunas),２０１２,４８(８):３８３－３８７． ４]　王书侠,张家明,吴凯,等．血流感染的病原菌分布及耐药性分析[J]．检验医学与临床,２０１３,１０(２４):３２６５－３２６７．
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