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科室介绍：
　　山东省立医院耳鼻咽喉科成立于建国初期，由耳鼻咽喉科前辈骆兆平教授创立，五六十年代已形成相当规模。八十年代初，在我国著名耳鼻咽喉科学专家樊忠教授带领下，科室业务水平有了较大提高，特别是在耳神经外科领域开展了一系列高难度手术和科学研究，多项临床研究获得了国家、省和厅级的奖励。九七年起耳鼻咽喉科开始三级学科建设，初步形成...
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诊后服务星（根据医生经验推荐）
[感音神经性耳聋，]
[神经性耳聋，]
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副主任医师
咽炎（110票）
甲状腺瘤（44票）
甲状腺疾病（29票）
甲状腺癌（15票）
副主任医师
耳聋（101票）
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中耳炎（3票）
扁桃体炎（32票）
声带息肉（20票）
小儿腺样体肥大（17票）
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主任医师 教授
中耳炎（17票）
胆脂瘤型中耳炎（10票）
耳聋（7票）
耳疾病（5票）
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中耳炎（6票）
胆脂瘤型中耳炎（6票）
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声带息肉（13票）
扁桃体炎（5票）
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小儿腺样体肥大（3票）
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中耳炎（14票）
耳疾病（2票）
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胆脂瘤型中耳炎（2票）
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内耳眩晕（20票）
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主任医师 教授
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声带息肉（2票）
咽部肿瘤（2票）
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耳聋（10票）
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内耳眩晕（10票）
头晕（1票）
鼻疾病（2票）
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甲状腺瘤（2票）
甲状腺疾病（1票）
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咽炎（2票）
鼻炎（1票）
内耳眩晕（1票）
过敏性鼻炎（1票）
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山东省立医院 耳鼻喉科
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中耳炎会不会引起耳鸣，头颈部不适，面肌痉挛
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耳疖引起的疼痛因发病的不同时期可表现为持续性痛和跳痛，用手触压外耳道周围，张口和咀嚼运动时疼痛加重.905&amp?iknowflg=1&newmap=1&amp,3586762。由于咽鼓管连通鼻咽部和耳内的鼓室，当发生上呼吸道感染如急性鼻炎或鼻窦炎时，炎症便经咽鼓管进入中耳引起成年人的急性化脓性中耳炎<iframe map="iknow/page.html。疖肿化脓破溃后.935;t=B_NORMAL_MAP&c=;l=9&amp，耳痛迅即消退；急性化脓性中耳炎引起的耳朵疼痛，疼痛部位在耳道深部，外面的触压和咀嚼运动对它无明显影响，只是在吞咽，打哈欠或擤鼻涕时耳痛加重;s=s%26addr%3D0%26wd%3D%25E6%25B5%25B7%25E4%25B9%258B%25E5%25A3%25B0%26c%3D271%26src%3D0&amp，严重时可以影响睡眠。这两种耳痛都较剧烈一是外耳道炎即耳疖肿，另一个是急性化脓性中耳炎，但是这两种疼痛的性质又有所不同
中耳炎最常见的症状是耳内闷胀或堵塞感、听力减退或耳鸣等，常发生于感冒后或不知不觉中发生。 表现为转动头部可时而改善，时而堵塞。如只有一耳患病，可能长期不被察觉。急性者中耳炎会有持续性隐隐耳痛或时而抽痛，慢性中耳炎患者耳痛则不明显或伴有耳内闭塞或闷胀感，按压耳屏可暂时减轻，多数为低调间歇性。
中耳炎是一种常见的耳部疾病，各个年龄段的人群都可能发生，通常是由普通感冒或咽喉感染等上呼吸道感染所引发的疼痛并发症，中耳炎发展下去会出现耳痛、耳鸣、听力减退等更严重的耳部疾病。因此，中耳炎患者一定要及早到专业的耳鼻喉专科医院接受治疗。
中耳炎是一种常见的耳部疾病，各个年龄段的人群都可能发生，通常是由普通感冒或咽喉感染等上呼吸道感染所引发的疼痛并发症，中耳炎发展下去会出现耳痛、耳鸣、听力减退等更严重的耳部疾玻因此建议你马上去医院检查确诊，中耳炎患者一定要及早到专业的耳鼻喉专科医院接受治疗
中耳炎会引起耳鸣的，中耳炎是累及中耳（包括咽鼓管、鼓室、鼓窦及乳突气房）全部或部分结构的炎性病变，好发于儿童。可分为非化脓性及化脓性两大类。非化脓性者包括分泌性中耳炎、气压损伤性中耳炎等，化脓性者有急性和慢性之分。特异性炎症太少见，如结核性中耳炎等。
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耳鼻咽喉头颈外科最终版
第一篇鼻科学及颅面疾病概述鼻-位于颅面正中部，是人体感觉器官，是呼吸的门户，承担着重要的生理功 能。 人类采用科学方法对鼻-鼻窦进行的研究始于 15 世纪初期， 玻利维亚人 Carpi GB 首次对额窦进行了解剖学观察，在以后的 300 年时间里 Ingressia G（意大 利）,Casserio GF（意大利）,Zuckerkandi E（奥地利），Haller A（法国）， Onodi A（匈牙利），Killian G（德国）等科学家从各个角度对鼻-鼻窦进行了解 剖学研究。18 世纪中期，第一本《鼻和鼻窦解剖学》出版，作者是匈牙利人 Mihalkovics VG,由此奠定了鼻科学的发展基础。随着 1871 年达尔文《人类起源 和性选择》论文的发表，人们对鼻-鼻窦的组织发生学、比较解剖学也有了较深的 了解。这些知识的原始积累一直成为当代鼻科学（特别是鼻外科）的重要指引。 与解剖学研究有所不同的是，鼻-鼻窦生理学的研究进展比较缓慢。19 世纪 末期确定了鼻的三大功能：呼吸、嗅觉、空气滤过与加温加湿作用，20 世纪进一 步阐明了鼻腔阻力、气体流动、鼻肺反射、纤毛输送系统、免疫反应、以及对下 呼吸道的影响等一系列功能，但是直到今天我们仍然不能准确、全面地描述上述 功能的作用原理与相互间的调节。例如三个鼻甲各自在鼻腔内的位置、形状、组 织学结构都是不同的，其生理功能究竟有何不同，一旦缺失会对鼻腔产生什么影 响？人类的鼻窦除了减轻头部重量和协助发音，是否还有其它功能？鼻粘膜特异 性和非特异性保护功能是如何进行自身调节的？哪些因素 （神经因素、 化学因素） 通过何种途径参与着血管、 腺体的活动和炎细胞的趋化?等等。 对鼻-鼻窦生理学 研究滞后的主要原因是由于缺乏精确的研究手段，例如直到今天人们还不能对嗅 觉进行准确的定量检测。因此鼻-鼻窦的生理学对人类来说还是一个深深的谜。 鼻，解剖学发育的巨大差别、组织结构的多样和复杂、以及对外界的开放性， 决定了它成为全身疾病最高的发病部位。临床中的鼻部疾病以炎症性疾病、出血 性疾病、肿瘤、外伤四个主要类别为主。先天性疾病和特种感染所占比例相对较 少。与传染性疾病、代谢性疾病、遗传性疾病所不同的是，社会工业化、现代化 进程的加快和物质生活水平的提高，非但未使鼻部炎症性疾病的发病率下降，反 而促其逐年上升。空气污染、有害物质颗粒、病毒与细菌、人工合成化学物质成 为鼻部被攻击的主要致病因素。人的一生中几乎没有人未患过鼻部疾病（如急性1鼻炎）鼻变态反应的发病率可高达 15％～35％， ， 鼻窦炎的发病率约为 8％～15％， 慢性鼻炎的发病率就更高。 同时上呼吸道的炎症性疾病通常对下呼吸道产生影响。 鼻腔血运丰富，出血性疾病也比较多见，除局部原因以外，血液性疾病、风 湿热、高血压、传染性疾病、白血病等也时常发生鼻出血，老年人鼻出血常常是 脑出血的前兆，都需要了解和鉴别。因此在临床诊疗鼻出血的时候要注意考虑全 身因素的影响。 鼻腔鼻窦恶性肿瘤发生率逐年上升，特点是局部破坏迅速但远处转移相对较 少，对鼻窦肿瘤大范围的切除手术常常导致颜面部畸形和多器官功能障碍，而且 五年存活率不高。随着放疗、化疗、介入、生物学治疗等周边学科技术以及鼻外 科手术技术的提高，保留形态与功能的区域限局性手术取代大面积切除手术已逐 渐成为趋势。 鼻-鼻窦-颅面的传统外科维持了 120 多年的历史， 由于鼻-鼻窦部位深在、 术 野狭窄、缺少照明等原因，使手术的精细程度和疗效都受到很大影响，二十世纪 七十年代初期，鼻内镜和各种先进设备的出现使传统的鼻外科手术方式发生了巨 大变革，主要体现在以下几个方面：①在良好照明和电视监视下手术精细程度大 大增加， 避免了许多盲目操作带来的副损伤。 ②用微创性手术取代了破坏性手术， 强调结构与功能重建。③由于鼻科手术的特征是手术腔的开放性，因此更加强调 手术后长时间药物治疗、冲洗和局部处理。④利用解剖学优势，向周边区域延伸， 诞生了经鼻内镜鼻眶外科和鼻颅底外科两个分支，即经鼻内进路手术治疗眶尖、 眶周、眶内、颅底、颅内的某些疾病，而这些疾病往往都是眼科与脑外科传统手 术难以接近和到达的部位，为此成为当代最具代表性的鼻-鼻窦-颅面微创技术。 ⑤鼻内镜微创外科的出现，带动一系列相关基础研究的进展，手术解剖学、形态 学、影象诊断学、以及以粘膜炎症发生、发展、调控为主要目标的病理生理学机 制的研究丰富了鼻科学基础理论，推动了鼻科学的整体发展。 无论是外科治疗还是药物治疗， 维护和改善鼻-鼻窦形态与功能是临床治疗的 总体原则，鼻腔冲洗（0.9％～2.8％盐水）不仅仅是治疗的重要内容，已经逐渐 成为人类鼻腔保健的重要方式。某些对粘膜形态与功能有严重影响的药物应禁止 使用（如盐酸萘甲唑啉-滴鼻净），麻黄素类减充血剂的浓度和连续使用的时间也 应限制，也不推荐使用鼻甲粘膜下注射长效激素或腐蚀性强的药物的治疗方法。 当代鼻粘膜炎性疾病治疗的主体药物是局部糖皮质激素。近些年一些局部治疗方2法如射频、微波、激光、电灼技术应用广泛，对鼻腔止血有肯定的疗效，但在治 疗鼻甲增生时可造成大面积粘膜损伤， 因此建议使用低温等离子粘膜下消融技术， 同时不提倡各种类型的神经切断术治疗鼻粘膜炎性疾病。 总之对鼻病的治疗已经逐渐摆脱破坏性手段，而更加注重的是维护和改善功能。 （许庚）第一章鼻应用解剖学及生理学鼻是人体重要的呼吸、嗅觉器官，分成外鼻、鼻腔和鼻窦三部分。对鼻解剖 学的了解，主要从鼻的骨和软骨结构、神经和血管分布、毗邻的结构入手，重点 了解这些解剖结构对临床的指导意义。包括下列方面：外鼻支架的构成、固有鼻 腔四壁、前后鼻孔的构成、鼻粘膜的组织学特点、鼻腔的神经及血管分布、鼻窦 的位置形态特征及其毗邻、各鼻窦的解剖特点、鼻和鼻窦的生理。第一节鼻应用解剖学鼻分为外鼻、鼻腔和鼻窦三部分。外鼻位于面部正中间，后方为鼻腔，鼻腔 的上方、上后方和两侧共有 4 对鼻窦，分别为上颌窦、筛窦、额窦和蝶窦。一、外鼻 外鼻（external nose）由骨和软骨构成支架，外覆以软组织和皮肤。 （一）外鼻形状 外鼻形似一个基底向下的三棱锥体，上窄下宽。前棱上端位于两眶之间，与 额部相连，称为鼻根（nasal root）；向下为鼻梁（nasal bridge）；前棱的下 端为鼻尖（nasal apex）；鼻梁的两侧为鼻背（nasal dorsum）；鼻尖两侧的半 圆形隆起称为鼻翼（alae nasi）；三棱锥体的底部为鼻底（basis nasi）；鼻底 被鼻中隔的前下缘及大翼软骨的内侧脚构成的鼻小柱（columella nasi）分成左 右两个前鼻孔（anterior nares）。鼻翼向外侧与面颊交界处有一浅沟称为鼻唇 沟(nasolabial fold)。根据形态美学要求，鼻自鼻根至鼻尖的直线距离，约占面 长度的 1／3 较合适，鼻宽相当于鼻长的 70％（图 1-1-1）。图 1-1-13（二）外鼻骨性支架 骨部支架上方为额骨的鼻部、鼻骨（nasal bone），两侧为上颌骨额突。额 骨的鼻骨切迹与鼻骨相连，成为鼻骨的坚强支撑点。 鼻骨成对，其上缘、外侧缘和下缘分别与额骨、上颌骨额突、鼻外侧软骨上 缘连接，鼻骨后面的鼻骨嵴与额嵴、筛骨垂直板和鼻中隔软骨连接。鼻骨上端窄 而厚，下端宽而薄，在外力作用于鼻根部时，容易发生鼻骨骨折，故临床上的鼻 骨骨折多数发生在下 2／3 处，如鼻骨下端发生内沉，可造成鞍鼻。 鼻骨下缘、上颌骨额突内缘和上颌骨腭突游离缘共同围成梨状孔（pyriform aperture），鼻骨下缘为梨状孔的最高点，如果此处特别高耸，则称为驼峰鼻。 （三）外鼻软骨支架 外鼻软骨支架主要由鼻外侧软骨（隔背软骨）和大翼软骨组成，另有数目不 等的小软骨，如籽状软骨的小翼软骨参与，借助于致密的结缔组织附着在梨状孔 边缘，各软骨之间也通过结缔组织连接，故该支架弹性很大，在一般外力作用下, 变形后可以回复原形，不易导致局部畸形。由于其形状、大小和结构的不同，故 构成了人类各家族和种族的鼻型特点（图 1-1-2）。图 1-1-2鼻外侧软骨 （lateral nasal cartilage） 又名隔背软骨鼻背板 （dorsal nasal plate of septodorsal cartilage），位于鼻梁与鼻背的侧面，上方连接鼻骨下 缘和上颌骨额突，两侧鼻外侧软骨的内侧缘，在鼻中线会合并连接鼻中隔软骨的 前上缘。隔背软骨（septodorsal cartilage）的底面观呈“?”，两侧翼为鼻外 侧软骨， 中间为鼻隔板 （septal nasal plate） 即鼻中隔软骨 ， （septal cartilage） 。 大翼软骨（greater alar cartilage）又名下侧鼻软骨（lower lateral nasal cartilage），呈马蹄形，外侧脚构成鼻翼支架，左右内侧脚夹住鼻中隔软骨前下 缘构成鼻小柱支架。小翼软骨（lesser alar cartilage）和籽状软骨（sesamoid certilage），统称为鼻副软骨(nasal accessory cartilage)，充填于鼻外侧软 骨和大翼软骨之间。 （四）外鼻皮肤4外鼻部皮肤厚薄不一，鼻根、鼻梁及其侧面皮肤较薄，皮下组织较疏松，可 以出现皱纹。鼻尖、鼻翼和鼻前庭皮肤较厚，与下方的纤维组织和软骨膜连接紧 密，炎症时皮肤肿胀压迫神经末梢，引起比较剧烈的疼痛。外鼻部皮肤含有较多 汗腺和皮脂腺，上部皮肤含汗腺较多，下部含皮脂腺较多，以鼻尖和鼻翼最明显， 是粉刺、痤疮、疖肿及酒渣鼻的好发部位。 （五）外鼻神经 有感觉神经和运动神经。感觉神经为三叉神经眼神经的末梢神经鼻睫神经和 上颌神经的分支眶下神经所支配， 以上颌神经为主。 运动神经主要为面神经颊支， 支配鼻部运动。 （六）外鼻血管及淋巴 动脉：外鼻的动脉主要由鼻背动脉、筛前动脉、额动脉、面动脉、上唇动脉、 眶下动脉的分支。 静脉： 外鼻的静脉分别经内眦静脉 （angular vein） 面前静脉 、 （facial vein） 汇入颈内静脉。但内眦静脉可经眼上、下静脉与海绵窦相通，面部静脉管内无瓣 膜，血液可上下流通，故当鼻面部感染或疖肿时，若治疗不当或用力挤压，则可 引起海绵窦血栓性静脉炎或其它颅内并发症。 淋巴：外鼻的淋巴管汇集于下颌下淋巴结、耳前淋巴结和腮腺淋巴结。二、鼻腔 鼻腔（nasal cavity）由鼻中隔分为左右各一，每侧鼻腔为一前后开放的狭 长腔隙，冠状切面呈三角形，顶部较窄，底部较宽，前起于前鼻孔，后止于后鼻 孔。每侧鼻腔分为鼻前庭和固有鼻腔两部分。 （一）鼻前庭 鼻前庭（nasal vestibule）介于前鼻孔和固有鼻腔之间的空腔，位于鼻腔最 前段，起于鼻缘，止于鼻内孔（鼻阈 limen nasi），鼻大翼软骨的弧形隆起为鼻 前庭的支架。鼻内孔较前鼻孔狭小，为鼻腔最狭窄处，对鼻的呼吸功能有重要的 影响。 鼻前庭披覆皮肤，富于粗硬的鼻毛，并富有皮脂腺和汗腺，在男性犹为丰富， 鼻前庭较易发生疖肿，且疼痛剧烈。前鼻孔由鼻翼的游离缘、鼻小柱和上唇围绕 而成。5（二）固有鼻腔 简称为鼻腔，前界为鼻内孔，后界为后鼻孔，由内、外、顶、底四壁组成。 1．鼻腔内侧壁：为鼻中隔（nasal septum），有骨部和软骨部二部份。骨部 为筛骨垂直板（lamina plate of ethmoid bone）和犁骨（vomer），软骨部为鼻 中隔软骨和下侧鼻软骨内侧脚。软骨膜和骨膜外面覆盖有粘膜（图 1-1-3）。鼻 中隔常有轻度偏曲、嵴突和距状突，在不伴有症状时可以不进行处理。图 1-1-3利氏动脉区(利特尔区，little area)：由颈内动脉和颈外动脉系统的分支在 在鼻中隔最前下部分粘膜内血管汇集成丛，称为利特尔区，此处粘膜常发生上皮 化生，并呈现小血管扩张和表皮脱落，因此最易出血，大多数鼻出血皆源于此， 故亦称鼻中隔易出血区。 2． 外侧壁： 是鼻解剖结构中最为复杂的区域， 也和鼻窦炎的发病有密切关系， 分别由上颌骨、泪骨、下鼻甲骨、筛骨、腭骨垂直板及蝶骨翼突构成。外侧壁上 有突出于鼻腔中的三个呈阶梯状排列的骨性组织，游离缘皆向内下方悬垂，分别 为上鼻甲、中鼻甲、下鼻甲。下鼻甲为独立的骨质，中、上鼻甲为筛骨的一部分。 上、中、下鼻甲大小皆递次缩小 1／3，前端的位置又依次后退 1／3。各鼻甲的外 下方均有一裂隙样空间，称为鼻道，故有上、中、下三鼻道，各鼻甲与鼻中隔之 间的共同狭窄腔称总鼻道（图 1-1-4，1-1-5，1-1-6）。图 1-1-4图 1-1-5图 1-1-6由于有鼻甲及鼻道的形成，缩小了鼻腔空间，增加了鼻腔粘膜的表面面积， 在鼻腔的生理功能上有着非常重要的意义。 （1）上鼻甲（superior turbinate）及上鼻道(superior meatus)：上鼻甲属 于筛骨的一部分，位于鼻腔外侧壁后上方，为各鼻甲中最小，有时仅为一粘膜皱 襞。后组筛窦开口于上鼻道。上鼻甲内后上方有一凹陷称蝶筛隐窝6(sphenoethmoidal recess)，为蝶窦的开口处。 （2）中鼻甲(middle turbinate)及中鼻道(middle meatus)（图 1-1-7）：中 鼻甲亦属筛骨的一部分，分成前后二部份，分别为垂直部及水平部，中鼻甲前端 附着于筛窦顶壁和筛骨水平板(horizontal plate of ethmoid bone)连接处的前 颅底，下端游离垂直向下，是气流进入鼻腔后首先冲击的部位；中鼻甲后端延续 到筛窦之下方，与颅底无直接的骨性连接。中鼻甲后部在向后延伸中，逐渐向外 侧转向，附着在纸样板后部，并向上连接于前颅底，称为中鼻甲基板（lamella of middle turbinate），是支撑和固定中鼻甲的一个重要结构。中鼻甲基板将筛窦 分成前组筛窦和后组筛窦， 其生理作用是能减少前组鼻窦的炎症向后组鼻窦扩散。图 1-1-7中鼻甲是重要的手术解剖标志，手术操作应严格保持在中鼻甲的外侧进行， 其内侧为筛板，筛板的损伤可导致脑脊液鼻漏，是鼻腔手术的一个严重并发症。 中鼻甲后端附着处的后上方，离后鼻孔上缘的上、后方约 12mm 处为蝶腭孔所在， 有蝶腭动脉和蝶腭神经通过。局麻下鼻内镜手术时阻滞该处神经和血管，能有效 减少出血和缓解疼痛。 中鼻甲的解剖变异较多，有中鼻甲气化或筛窦气房发育延伸到中鼻甲内形成 筛甲气房，造成中鼻甲前端过度膨大；中鼻甲反向弯曲，即中鼻甲呈弧形突向中 鼻道； 中鼻甲前端骨质增生。 中鼻甲的气化和曲线异常是常见的中鼻道解剖畸形， 可导致中鼻道的狭窄和阻塞，影响中鼻道正常的粘液纤毛传输功能，妨碍鼻窦的 通气和引流，成为鼻窦阻塞性炎症的重要因素。 中鼻道位于中鼻甲之下外侧，为前组鼻窦的开口引流所在，也是鼻内镜手术 进路中最重要的区域，其解剖结构复杂，中鼻道外侧壁上有两个隆起，前下隆起 为钩突(uncinate process)；后上隆起为筛泡(ethmoid bulla)，在两个隆起之间 有一半月状裂隙，称为半月裂(semilunar hiatus)，半月裂向前下和后上扩大呈 漏斗状， 名筛漏斗(ethmoidal infudibulum)， 筛漏斗以钩突为内界， 筛泡为外界， 向内经半月裂、中鼻道与鼻腔相通，前界为盲端，前上端为额隐窝(frontal recess)，额窦引流口开放于此，其后为前组筛窦开口，最后为上颌窦开口（图 1-1-8）。图 1-1-87窦口鼻道复合体（ostiomeatal complex，OMC）。中鼻甲、中鼻道及其附近 的区域解剖结构的异常和病理改变与鼻窦炎的发病最为密切，这一区域称为窦口 鼻道复合体。它是以筛漏斗为中心的附近区域，包括：筛漏斗、钩突、筛泡、半 月裂、中鼻道、中鼻甲、前组筛房、额窦口及上颌窦自然开口等一系列结构。这 一区域的解剖发生异常，如钩突肥大，中鼻甲肥大，泡性中鼻甲，中鼻甲反向弯 曲， 筛泡肥大等， 均会影响前组鼻窦的通气和引流， 导致鼻窦炎的发生 （图 1-1-9） 。图 1-1-9（3）下鼻甲(inferior turbinate)及下鼻道(inferior meatus)：下鼻甲骨为 独立呈水平状卷曲的薄骨，附着于上颌骨内侧壁和腭骨垂直板，其上缘中部的泪 突与泪骨相连，并与上颌骨腭突后面的骨槽共同形成鼻泪管。上缘后部的筛突连 接中鼻道钩突的尾端，共同参与上颌窦自然口和鼻囟门的构成。 下鼻甲后端距咽鼓管咽口约 1～1.5cm，故下鼻甲肿胀或肥大时，病变的下鼻 甲可影响咽鼓管鼻咽开口，导致咽鼓管功能障碍。 下鼻甲之外侧、附着部和鼻腔外侧壁之间为下鼻道，是各鼻道中最宽长者， 其外侧壁常向上颌窦内膨隆。下鼻道呈穹隆状，其顶端有鼻泪管(nasolacrimal duct)开口，距前鼻孔约 3～3.5cm。在下鼻道上颌窦开窗时，应控制进针部位， 不要损伤鼻泪管鼻道开口。 距离下鼻甲前端 1～2cm 的下鼻甲外侧壁骨质较薄， 是 上颌窦穿刺的最佳进针位置。 3．顶壁：呈穹隆状，甚为狭小，分为三段：前段倾斜上升，为额骨鼻部及鼻 骨的背侧面；中段呈水平状，为分隔颅前窝与鼻腔的筛骨水平板，又称筛板 (cribriform plate)，筛板薄而脆，为嗅区粘膜的嗅丝通过，在外伤或手术时易 发生损伤，导致脑脊液鼻漏；后段倾斜向下，由蝶窦前壁构成。 4．底壁：即硬腭的鼻腔面，与口腔相隔。前 3／4 由上颌骨腭突(palatine process of maxilla)， 1／4 由腭骨水平部(horizontal process of palate bone) 后 组成。 5．后鼻孔(posterior nares 或 choanae)：是鼻腔与鼻咽部的通道，左右各 一，被鼻中隔分隔，由蝶骨体下部（上）、蝶骨翼突内侧板（外）、腭骨水平部 后缘 （下） 和犁骨后缘 （内） 构成， 上覆粘膜， 在成人呈椭圆形， 25mm， 12.5mm， 高 宽8双侧后鼻孔经鼻咽部交通。 （三）鼻腔粘膜 前起鼻前庭内鳞状上皮和柱状上皮的过渡区，向鼻腔内延伸，广泛分布于鼻 腔各壁和鼻道，与鼻咽部、鼻窦和鼻泪管粘膜连续，按各部位组织学构造和生理 功能不同，分为嗅区粘膜和呼吸区粘膜两部分。 1．嗅区(olfactory region)粘膜：分布在鼻腔顶中部，向下至鼻中隔上部和 鼻腔外侧壁上部等嗅裂区域。为假复层无纤毛柱状上皮，由支持细胞、基底细胞 和嗅细胞组成。嗅细胞为具有嗅毛的双极神经细胞，顶部的树突呈棒状伸向细胞 表面，末端膨大呈球状（嗅泡），并发出 10～30 根纤毛，感受嗅觉。基部伸出细 长轴突， 形成无髓鞘神经纤维， 通过筛骨水平板进入颅内， 止于嗅球 （图 1-1-10） 。图 1-1-102．呼吸区(respiratory region)粘膜：鼻腔前 1／3 自前向后的粘膜上皮为 鳞状上皮、移行上皮、假复层柱状上皮，鼻腔后 2／3 为假复层纤毛柱状上皮，由 纤毛细胞、柱状细胞、杯状细胞、基底细胞组成（图 1-1-11）。图 1-1-11鼻粘膜呼吸区上皮的纤毛细胞分布以鼻底最为密集， 越向鼻腔上部分布越稀 少。每个纤毛细胞表面有 200 左右根纤毛。鼻腔粘膜的纤毛向鼻咽部摆动，鼻窦 内的纤毛向鼻窦自然开口摆动。这种方向一致的整体运动可以将进入鼻腔鼻窦的 细菌、病毒、灰尘、污染颗粒等有害物质以及鼻腔鼻窦的分泌物运送到咽部咽下 或吐出，是鼻腔非特异性保护功能的重要功能单位。 鼻腔粘膜下层具有丰富的杯状细胞、粘液腺和浆液腺，为鼻分泌物的主要来 源之一，鼻分泌物在粘膜表面形成随纤毛运动而向后移动的粘液毯 (mucosa blanket)，粘液毯由外层的粘蛋白和内层供纤毛运动的水样层构成。粘液毯是鼻 粘膜重要的保护机制之一。鼻分泌物同样是鼻腔特异性与非特异性化学保护物质 的主要来源，如免疫球蛋白、溶菌酶等。三、鼻腔的血管、淋巴和神经 （一） 动脉： 主要来自颈内动脉的分支眼动脉和颈外动脉的分支上颌动脉 （图 1-1-12，1-1-13）。91． 眼动脉自视神经管颅口前 5mm 从颈内动脉分出， 走行在视神经管的下外方，入眶后，分出筛前动脉(anterior ethmoid artery)和筛后动脉(posterior ethmoidal artery)，分别穿过相应的筛前孔和筛后孔进入筛窦，紧贴在筛窦顶壁 的骨冠内，在筛窦内侧进入前颅窝，并在鸡冠旁骨缝中进入鼻腔。筛前动脉供应 前、中筛窦、额窦、鼻腔外侧壁和鼻中隔前上部，筛前动脉颅底附着处为额隐窝 的后界，是鼻内镜额窦手术的重要解剖标志。筛后动脉供应后筛、鼻腔外侧壁和 鼻中隔的后上部。 2．上颌动脉 在翼腭窝内分出蝶腭动脉(sphenopalatine artery)、眶下动脉(infraorbital artery)和腭大动脉(greater palatine artery)供应鼻腔。其 中蝶腭动脉是鼻腔的主要供血动脉。蝶腭动脉经蝶腭孔进入鼻腔，分成内侧支和 外侧支。外侧支分成鼻后外侧动脉(lateral posterior-nasal arteries)，进而 分成下鼻甲支、中鼻甲支和上鼻甲支，供应鼻腔外侧壁后部、下部和鼻腔底。内 侧支(鼻腭动脉 nasopalatine artery)，经蝶窦开口的前下方分成鼻后中隔动脉 (posterior nasal septal arteries)，分布于鼻中隔后部和下部。在鼻内镜手术 中，在中鼻甲后端附着处的外上方行神经、血管阻滞，可达到有效的减少出血和 麻醉的作用。鼻腭动脉、筛前动脉、筛后动脉、上唇动脉和腭大动脉在鼻中隔前 下部粘膜下相互吻合，形成动脉丛，称为利特尔动脉丛(Little plexus)，是鼻出 血的最常见部位。图 1-1-12图 1-1-13（二）静脉：鼻腔前部、后部和下部的静脉汇入颈内、外静脉，鼻腔上部静 脉经眼静脉汇入海绵窦。鼻中隔前下部的静脉构成静脉丛，称为克氏静脉丛 (Kiesselbach plexus)，为鼻部常见出血原因。在老年人下鼻道外侧壁后部近鼻 咽部有扩张的鼻后侧静脉丛，称为鼻咽静脉丛(Woodruff’s plexus)，是鼻腔后 部出血的重要来源。 （三）淋巴：鼻腔前 1／3 的淋巴管与外鼻淋巴管相连，汇入耳前淋巴结 (anterior auricular lymph nodes)，腮腺淋巴结(parotid lymph nodes)及颌下 淋巴结(submandibular lymph nodes)。鼻腔后 2／3 的淋巴汇入咽后淋巴结10(retropharyngeal lymph nodes)和颈深淋巴结上群。鼻部恶性肿瘤可循上述途径 发生淋巴结转移。 （四）神经：鼻腔的神经包括三类，分别为嗅神经、感觉神经和自主神经（图 1-1-14，1-1-15）。 图 1-1-14 图 1-1-151．嗅神经(olfactory nerve) 经筛孔到达嗅球。 2．感觉神经分布于嗅区粘膜，嗅神经中枢突汇集成嗅丝，为三叉神经之眼神经和上颌神经的分支。（1） 眼神经(ophthalmic nerve)： 眼神经分出鼻睫神经(nasociliary nerve)， 分成筛前神经(anterior ethmoidal nerve)和筛后神经(posterior ethmoidal nerve)，与同名动脉伴行，进入鼻腔分布于鼻中隔和鼻腔外侧壁前、上部。 （2） 上颌神经(maxillary nerve)： 穿过或绕过蝶腭神经节后分出蝶腭神经， 经蝶腭孔进入鼻腔分成鼻后上外侧支和鼻后上内侧支，分布于鼻腔外侧壁后部、 鼻腔顶和鼻中隔。鼻后上内侧支有一较大的分支称为鼻腭神经，斜行分布于鼻中 隔上。 （3） 自主神经 自主神经主管鼻粘膜血管的舒缩， 有交感神经和副交感神经。交感神经来自颈内动脉交感神经丛组成的岩深神经(deep petrosal nerve)，副交 感神经来自面神经分出的岩浅大神经(greater superficial petrosal nerve)， 其在翼管内组成翼管神经(viding nerve)，经蝶腭神经节后进入鼻腔。交感神经 主管鼻粘膜血管收缩；副交感神经主管鼻粘膜血管扩张和腺体分泌。四、鼻窦 鼻窦（nasal sinuses）（图 1-1-16，1-1-17，1-1-18）是鼻腔周围颅骨中 的一些含气空腔，左右成对，共有 4 对，依其所在颅骨命名，称为上颌窦、筛窦、 额窦和蝶窦，依照窦口引流的位置、方向和鼻窦的位置，又将鼻窦分为前组鼻窦 和后组鼻窦。前组鼻窦包括上颌窦、前组筛窦、额窦，窦内引流至中鼻道，后组 鼻窦包括后组筛窦和蝶窦，后组筛窦引流至上鼻道，蝶窦引流至蝶筛隐窝。11图 1-1-16图 1-1-17图 1-1-18（一）上颌窦（maxillary simus）为 4 对鼻窦中最大者，平均容积约 13ml， 有 5 个壁。 1 ． 前 壁 ： 中 央 薄 而 凹 陷 ， 称 为 尖 牙 窝 (canine fossa) ， 行 上 颌 窦 Caldwell-Luc 手术时经此进入上颌窦腔。在尖牙窝上方，眶下缘之下 12mm，正对 瞳孔有一骨孔称眶下孔，眶下神经和同名血管从此分出。 2．后外壁：与翼腭窝及颞下窝毗邻，上颌窦肿瘤破坏此壁时，可侵犯翼内 肌，导致张口受限。在严重鼻出血时，可经此壁结扎上颌动脉。 3． 内壁： 为中鼻道和下鼻道外侧壁的大部分， 在接近鼻腔底部处骨质较厚， 愈向上愈薄，在下鼻甲附着处最薄，是经下鼻道上颌窦穿刺的最佳部位。内壁的 后上方邻接后组筛窦，称为筛上颌窦板，为经上颌窦途径行筛窦开放术（Lima 手 术）的手术进路。上颌窦自然开口位于上颌窦内侧壁前上方。 上颌窦内侧壁有一骨性裂孔，前界为下鼻甲的泪突和泪骨下端，后界为腭骨 垂直板，上界是与筛窦连接的上颌窦顶壁，下界为下鼻甲附着处。此骨性窦口被 钩突和下鼻甲的筛突呈十字形的连接分割成四个象限。其中前上象限是真正的上 颌窦自然开口，其余三个象限被双层粘膜和致密结缔组织封闭，称为鼻囟门。上 颌窦自然开口直径大小不一，平均 2.8mm。经鼻内镜上颌窦自然口扩大时，可通 过寻找钩突尾部的后上方，或者下鼻甲中部上缘上方的后囟门来定位、扩大上颌 窦口。 4．上壁：为眼眶的底部，外伤引起的眶底爆折，常常导致眶内容下垂到上 颌窦内，引起眼球活动障碍、复视、眼球内陷。 5．底壁：相当于上颌牙槽突，常低于鼻腔底部，为上颌突各骨壁中骨质最 厚者，与上列第二尖牙及第一、二磨牙根部有密切关系，其牙根常与上颌窦腔仅 由一层菲薄骨质相隔，有时直接埋藏于窦内粘膜之下，故牙根尖感染容易侵入窦12内，引起牙源性上颌窦炎。 （二）额窦(frontal sinus) 额窦位于额骨的内、外两层骨板之间，在筛窦的前上方，左右各一，有大约 2％的额窦未发育。额窦在出生时还未形成，6 个月～2 岁开始向额骨中气化，4 岁有豌豆大小，6～7 岁额窦向上发展更快，10～12 岁具有临床重要性，20 岁发 展至成人形态。 额窦通过额窦口与额隐窝相通， 额隐窝的前界为鼻丘气房的后壁， 后界为筛泡和泡上气房的前界，根据钩突上端的附着位置不同，其内界和外侧界 的构成不同，如钩突附着在纸样板，则钩突上端和部分纸样板成为额隐窝的外侧 界，如附着在颅底、中鼻甲和钩突上端分茬，则钩突上端和部分中鼻甲的上端组 成额隐窝的内侧界。由此可见，钩突上端的附着方式决定了额隐窝的引流状态， 通过判断钩突上端的附着方式，寻找额窦口的位置。 （三）筛窦(ethmoid sinus) 位于鼻腔外上方筛骨内，是鼻腔外侧壁上部与眼眶之间、蝶窦之前、前颅底 之下的蜂窝状气房结构，为 4 对鼻窦中解剖关系最复杂、变异最多、与毗邻器官 联系最密切的解剖结构。 筛窦气房根据其发育不同，气房数量可为 4～17 个到 8～30 个不等，筛窦被 中鼻甲基板分出成前组筛房与后组筛房。前组筛窦开口于中鼻道，后组筛窦开口 于上鼻道。 外侧壁： 筛窦的外侧壁为眼眶的内侧壁， 由泪骨和纸样板(lamina papyracea) 组成。鼻内镜手术时，如果损伤纸样板，容易导致眶筋膜破裂和眶脂肪脱出于筛 窦内，术后眼眶青紫，严重时有损伤眼内直肌导致眼球活动障碍和复视，视神经 损伤导致严重视力下降和失明。纸样板上缘与额骨连接处为额筛缝，相当于筛顶 水平，从前向后依次为 Dacron 点、筛前动脉孔和筛后动脉孔。内侧壁：筛窦内侧 壁为鼻腔外侧壁之上部，附有上鼻甲和中鼻甲。顶壁：内侧与筛骨水平板连接， 外侧与眶顶延续，筛顶上方为前颅窝。筛顶与筛板的连接方式有二种：一种为平 台型，即筛顶与筛板是延续的。另一种为高台型：筛顶与筛板之间形成一高度差， 在外伤和手术时，这一位置很容易造成损伤，引起脑脊液鼻漏。筛板和筛顶连接 处的下方为中鼻甲的颅底附着处。在鼻手术时，如果用钳夹住中鼻甲反复摇动， 也很容易损伤筛板（图 1-1-19，1-1-20，1-1-21）。下壁：为中鼻道上部结构， 如筛泡、钩突、鼻丘气房等。前壁：由额骨筛切迹、鼻骨迹和上颌骨额突组成。13后壁：与蝶窦毗邻，后组筛窦变异极大，如果最后组筛窦气化到蝶窦上方，称为 蝶上筛房。如果视神经管隆突在最后组筛窦的外侧壁形成突向窦内的隆起，称为 视神经隆突，具有该结节的最后筛房，称为 Onodi 气房。 图 1-1-19图 1-1-20图 1-1-21 （四） 蝶窦(sphenoid sinus)： 位于蝶骨体内， 居鼻腔最上后方 （图 1-1-22） 。 由于气化程度不一，大小和形态极不规则。蝶窦在 3 岁开始发育，6 岁大部分已 发育。成人蝶窦的平均大小为：高 20mm，宽 18mm，前后长 12mm，容积 7.5ml。Van Alyea(1951)将蝶窦分成 4 型： 甲介型 （5.0％）鞍前型 、 （4.5％）鞍基底型 、 （23.5％） 和枕鞍型（67.0％）。卜国铉（1965 年）将蝶窦分成 8 型：未发育型、甲介型、 鞍前型、半鞍型、全鞍型鞍枕型、额面分隔型和冠面分隔型。蝶窦分型的临床意 义在于可以指导经蝶窦垂体瘤手术的术式选择。甲介型和鞍前型不适合经蝶窦垂 体瘤切除术。 图 1-1-22 蝶窦各壁的毗邻：蝶窦外侧壁结构复杂，与海绵窦、视神经管、颈内动脉毗 邻（图 1-1-23）。在气化良好的蝶窦，视神经管和颈内动脉在外侧壁上形成隆起， 骨壁菲薄甚至缺如，鼻内镜手术容易导致视力损害和大出血。顶壁上方为颅中窝 的底壁，呈鞍型，称为蝶鞍。蝶鞍上方为脑垂体。前壁参与构成鼻腔顶壁的后份 和筛窦的后壁，上方有蝶窦开口开放到蝶筛隐窝，前壁的前方有中鼻甲的后端附 着。后壁：骨质甚厚，毗邻枕骨斜坡。下壁 为后鼻孔上缘和鼻咽顶，翼管神经位 于下壁外侧的翼突根部。图 1-1-23(许庚)14第二节鼻颅相关解剖学鼻腔顶部的筛骨水平板（筛板），额窦后壁、筛窦顶壁以及蝶窦的上、后、 侧壁均与颅相毗邻，通常我们将此区域颅底称为鼻颅底。由于这一解剖关系的确 立，临床上对于一些源于鼻腔鼻窦疾病侵及颅，或颅鼻沟通性疾病，或靠近鼻的 颅内疾病，可经鼻、鼻窦入路进行外科处理，在取得好的疗效同时，又能达到微 创的目的。 一、鼻前颅底 额窦的后壁即为颅前窝前壁的一部分，当额窦气化好扩展到颞骨前缘时，颅 前窝前壁的大部分均可为额窦的后壁，有时过度气化的额窦可侵及眶上，可占据 额骨大部。额窦的后壁一般较薄，额窦粘膜与硬脑膜之间仅有极薄的骨板相隔， 其粘膜静脉与硬脑膜和蛛网膜的静脉相通。 额窦板障层的 Breschet 氏静脉向内走 行汇入上矢状窦。并有可能存在骨裂隙，额窦的感染可因此侵入颅内。 鼻腔顶壁的筛板和筛窦的顶壁（筛顶）共同组成前颅底的中央部分。筛窦静 脉可流入眼静脉而汇入海绵窦。 筛板（Cribriform plate）也称为筛骨水平板，筛板薄、有多个小孔，即筛 孔，嗅神经穿过筛孔进入颅内。筛板的宽度约为 1.0～4.3mm，其中前段较窄，中 段最宽。筛板外侧和筛顶相连，由中鼻甲附着处将它们分界。 筛顶（Cribriform roof ），为筛窦的顶壁，额骨眶板的内侧部分。其内侧 与筛板相连接，外侧延续额骨眶板的外侧部分，即眶顶壁。筛顶与筛板的连接关 系，对于经鼻颅底手术有着重要的意义，一般认为有四种方式：①高台式：筛顶 以台阶式与筛板相连接。②倾斜式：筛顶由外向内逐渐倾斜至筛板并相连接。③ 不规则型：由前向后，筛顶与筛板的连接关系出现变化，或前为高台式，中、后 为倾斜式，反之也可。④双侧不平衡式、或有称为混合式：一侧为高台式，另一 侧为倾斜式。其中以高台式和倾斜式最为常见。二、鼻中颅底 鼻中颅底区域主要是蝶窦区域的毗邻，蝶窦居颅底深部，与中颅窝的蝶鞍， 颈内动脉、海绵窦、视神经管、视交叉，以及Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ颅神经等重要结构 的关系极为密切。蝶窦粘膜静脉一部分流入眼静脉，另一部分汇入海绵窦。由于15蝶窦本身的气化变异及其与后组筛窦解剖关系的多变异性，使之与上述多种重要 结构的毗邻也相应变化。 蝶窦顶壁：气化良好的蝶窦，其顶壁与整个蝶鞍底部毗邻，即为鞍底。蝶鞍 内容脑垂体。蝶鞍前方有鞍结节，其后方突起为前床突。前床突的正前方是视交 叉，两侧紧邻视神经的颅内口。蝶鞍后部为鞍背，其两角圆球状突起是后床突。 鞍背与枕骨基底部即为蝶窦的后壁，共同构成斜坡，上接脑桥，下接延髓。蝶鞍 两侧为海绵窦。 蝶窦外侧壁：此壁外侧毗邻的重要结构由上而下分别是：视神经、颈内动脉 和海绵窦。当蝶窦过度气化时，外侧壁骨质菲溥甚至缺如，上述重要结构可以仅 于蝶窦粘膜下凸入窦腔内，是发生失明，大出血等重大外科并发症的最危险的解 剖变异。 蝶窦的解剖变异需注意三点：①依蝶窦的气化程度，其与蝶鞍的位置关系有 所变化， 气化类型有 （Hammer 和 Radberg, 1961） 甲介型 ： （6％） 鞍前型 ， （36％） ， 鞍型（48％）；②蝶窦内隔的变化较大，不宜将蝶窦中隔作为蝶窦中线位置。但 与鼻中隔后缘相接的蝶骨咀或称蝶骨嵴则可作为判断蝶窦的中线位置。③后组筛 窦与蝶窦的关系变异，当后组筛窦气化较好时，可发展成蝶窦上筛房，此时蝶窦 外侧壁外的重要颅底结构与蝶窦的位置关系可发生相应变化。三、鼻侧颅底（鼻与翼腭窝） 翼腭窝（fossa pterygopalatina）位于上颌骨（或者说是上颌窦后壁）与翼 突之间，为一狭窄的骨性间隙，其前界为上颌骨，后界为翼突及蝶骨大翼之前面， 顶为蝶骨体下面，内侧壁为腭骨的垂直部。此窝上部较宽，向下渐窄，窝内容有 颌内动脉，上颌神经及蝶腭神经节。 翼腭窝后上经圆孔与颅腔交通，其内上经蝶腭孔与鼻腔交通，其下方接翼腭 管，与鼻腔外侧壁毗邻。临床上将上颌窦后壁打开即可进入到翼腭窝。 （许庚）第三节鼻眼相关解剖学眼眶(obita)为一四边锥形的骨性结构，容纳眼球及眶内容物，底边朝前为16眶口，眶口约 35.4 mm?38.1mm，眶深约 40～50mm，容积约 25～28ml。眼眶有 4 个壁：上壁、下壁、内侧壁和外侧壁。鼻腔、鼻窦与眼的关系非常密切，许多结 构为鼻眼所共有。眼眶的前上方为额窦，眼眶内侧的前部为前组筛窦，后部为后 组筛窦，视神经与蝶窦毗邻；下壁为上颌窦的顶壁。一、鼻窦与视神经管 视神经管(optic canal)由蝶骨小翼和蝶骨体构成，位于蝶窦外、上侧壁的圆 形骨性管道， 但在某些情况下可位于后组筛窦的外侧壁。 内侧壁平均长度约 10mm， 直径 4～6mm，管内有视神经、眼动脉和交感神经纤维通过。视神经管分颅口和眶 口，由于视神经管与后组筛窦和蝶窦的紧密关系，为经鼻内镜视神经减压术提供 了良好的解剖学依据和通道。同时，在慢性鼻窦炎、特别是后组筛窦和蝶窦感染 时容易引起视神经炎。 视神经管在鼻窦外侧壁形成的隆起称为视神经结节，具有视神经结节的最后 组筛房称为 Onodi 气房。视神经结节的形态变异较大，可以分成三种类型（图 1-1-24，1-1-25）： 1、管型：视神经管有一半以上的管周突出于窦腔内，出现率约 3.1％。 2、半管型：视神经管有 1／3 以上出现在鼻窦腔内，出现率约 16.9％。上述 二种情况在行经鼻内镜鼻窦手术时容易造成视神经损伤。 3、迹型：视神经管在鼻窦内略为隆起，出现率为 50％。图 1-1-24 图 1-1-25二、鼻窦与眶内侧壁 筛窦与眶之间由一层薄骨板相隔，其骨性部从前向后依次为：上颌骨额突、 额骨、鼻突、泪骨、筛骨纸样板和蝶骨，上方以额筛缝与额骨眶板连接，在额筛 缝内自前向后有 Dacryon 点、筛前动脉孔、筛后动脉孔。下界以颌筛缝与上颌骨 眶壁连接。纸样板非常菲薄，在鼻窦手术时很容易损伤，导致眶内脂肪脱出、内 直肌损伤、眶内出血和血肿。17三、鼻腔与泪囊 泪道包括泪小点、泪小管、泪总管、泪囊和鼻泪管，其中泪囊和鼻泪管与鼻 腔的关系最密切。 泪囊位于前后泪嵴之间的泪囊窝内， 由上颌骨额突和泪骨组成， 前泪嵴属于上颌骨额突，位于泪囊前方；后泪嵴属于泪骨，较薄。泪囊的后内侧 以泪骨为界与鼻丘气房和前筛房毗邻，泪囊长约 12～15mm，宽 4～7mm，上端为盲 端，在内眦上 3～5mm，下端逐渐变窄，移行于鼻泪管。泪囊的后壁相当于钩突上 端前部附着缘的前方，上界相当于中鼻甲前端附着处。泪囊内侧壁与鼻腔之间有 二层结构：鼻腔粘骨膜、上颌骨额突和泪骨。 鼻泪管(nasolacrimal canal)延续泪囊向下，开口于下鼻道顶端，总长 15～ 20mm，直径 3～7mm。 （许庚）第四节鼻生理学一、外鼻的生理 外鼻位于颅面的中央，其形状随着人种或种族的不同而有一定的差异。外鼻 的外形和轮廓高低的均衡及其与面部各结构或器官之间的匀称关系，对人的容貌 有着十分重要的影响，鼻翼的活动有助于面部表情和鼻阻力的调整。 二、鼻腔的生理 鼻腔主要有呼吸、嗅觉功能，另外还有共鸣、反射、吸收和排泄泪液等功能。 外界空气经过鼻腔处理后，才适合人体的生理需求，否则易引起呼吸道不适。 （一）呼吸功能：主要有以下几个方面： 1、呼吸的门户和通道 鼻腔为呼吸道的首要门户，在机体与外界环境的接触中起着重要的作用。 （1）鼻腔吸入的空气在鼻内孔处受到阻力后便分为两股气流，即层流 (laminar flow)和紊流(turbulent flow)。层流从鼻内孔朝后上方向弧形流向后 鼻孔再散开，为鼻腔气流的大部分，与通气量关系甚大，亦是肺部进行气体交换 的主要部分。层流与鼻腔粘膜接触面积最广，可以充分发挥鼻腔调节湿度和温度18的作用。紊流形成于鼻内孔的后方，系呈旋涡状而又不规则的气流，为吸入空气 的小部分，有利于气体充分汇合，增加气体与鼻腔粘膜之间的相互接触，可使鼻 腔更有效地发挥对气体的引流作用。 （2）鼻阻力的产生和生理意义：阻力是维持正常鼻通气的重要前提，鼻阻力 由鼻瓣区(nasal valve area)的多个结构形成。鼻瓣区包括鼻中隔软骨前下端、 鼻外侧软骨前端和鼻腔最前端的梨状孔底部。同时，鼻阻力与下鼻甲的大小也有 很大的关系。鼻内或鼻瓣区产生的鼻阻力约为全部呼吸道阻力的 40％～50％，其 有助于吸气时形成胸腔气压，使肺泡扩张以增加气体交换面积，同时也使呼气时 气体在在肺泡内停留的时间延长，以留有足够的气体交换时间。因此，正常鼻阻 力的存在对充分保护肺泡气体交换过程的完成是重要的。如果鼻腔阻力降低（如 萎缩性鼻炎、下鼻甲过度切除），可出现肺功能下降；鼻阻力过大（如肥厚性鼻 炎），也会造成鼻腔通气不足，影响呼吸和循环功能。 （3） 鼻周期或称生理性鼻甲周期： 正常人两侧下鼻甲粘膜内的容量血管呈交 替性和规律性的收缩与扩张，表现为两侧鼻甲大小和鼻腔阻力呈相应的交替性改 变，但左右两侧的鼻总阻力仍保持相对的恒定，大约 2～7h 出现一个周期，称为 生理性鼻甲周期(physiologic turbinal cycle)或鼻周期(nasal cycle)。鼻周期 对呼吸无明显影响，所以正常人常不自觉，但如果两侧鼻腔不对称（如鼻中隔偏 曲），两侧在周期收缩阶段的最小阻力不相等，总阻力发生显著变化，出现周期 性明显鼻塞。生理性鼻甲周期的生理意义在于促使睡眠时反复翻身，有助于解除 睡眠的疲劳。 （4） 温度调节作用： 人体的温度与外界的温度不同， 当吸入的气体温度太低， 会对下呼吸道的粘膜造成大的伤害，鼻腔的作用就是将吸入鼻腔的外界空气调节 到近似正常体温，以保护下呼吸道粘膜不受损害，这一功能多依赖于鼻腔广大而 迂曲的粘膜和丰富的血液供应所维持。 （5） 湿度调节作用： 鼻粘膜中含有大量的腺体， 24h 呼吸期间分泌约 1000ml 在 液体， 其中 70％用以提高吸入空气的湿度， 少部分向后流入咽部。 常用口呼吸者， 会出现口干舌燥。 （6）过滤及清洁作用：鼻前庭的鼻毛由四周伸向前鼻孔中央，对空气中较粗 大的粉尘颗粒及细菌有阻挡和过滤作用。较小的尘埃颗粒吸入鼻腔后可随气流的 紊流部分沉降，或随层流散落在鼻粘膜表面的粘液毯中，不能溶解的尘埃和细菌19随鼻粘膜的纤毛摆动到达后鼻孔，进入咽腔，被吐出或咽下。 （7）粘膜纤毛系统的作用：人类鼻腔、鼻窦粘膜大部分为假复层柱状粘膜上 皮， 每个柱状上皮细胞约有 250～300 根纤毛， 长度约 5～7μ m， 平均直径 0.3μ m， 每根纤毛朝鼻咽部方向摆动的频率大约 1000 次／min。在纤毛的表面覆盖了一层 粘液毯，其主要成分为无机盐、粘多糖、粘蛋白、溶菌酶、95％为水，粘液毯以 每分钟 5mm 的速率形成自前向后的粘液波，这一现象对维持鼻腔正常清洁功能起 到重要的作用。 空气中含有灰尘、细菌和真菌等，但吸入空气达到鼻腔后部时，几乎无细菌 存在，说明鼻腔粘膜对吸入空气的清洁、防御作用非常重要。较粗颗粒被鼻毛阻 挡，吸入鼻腔后也可被喷嚏反射所清除。较细的尘粒和细菌附着在粘液毯上，借 助于上皮纤毛运动， 向后排至鼻咽部， 为鼻腔的第一道防御线。 鼻粘液中含有 “溶 菌酶”，具有抑菌和融解细菌的作用，加上白细胞的噬菌作用，称为鼻腔的第二 道防御线。鼻腔的 pH 值能影响溶菌酶的作用和纤毛运动，正常鼻分泌物的 pH 值 为 5.6～6.5，溶菌酶在酸性环境中能保持最有效功能，这与鼻腔内细菌的存在与 否有一定的关系。文献认为，鼻分泌物的 pH 值在 6.5 以下者，鼻腔细菌培养为阴 性，若酸碱度为碱性，鼻腔可出现细菌。 （二）嗅觉功能 主要依赖于鼻腔嗅区粘膜和嗅细胞，嗅觉起到识别、报警、增 加食欲和影响情绪的作用。 （三）发声共鸣功能 鼻腔在发声时起共鸣作用，使得声音悦耳动听，鼻腔阻塞出现鼻塞性鼻音，腭裂出现开放性鼻音，鼻音为语音形成的重要部分。 （四）鼻的反射功能 鼻腔内神经分布丰富，当鼻粘膜遭受到机械性、物理性或化学性刺激时，可引起广泛的呼吸和循环方面的反应。反应的程度取决于刺激 的强度，强度从打喷嚏到呼吸心跳停止。鼻腔最重要的反射有鼻肺反射 (nasopulmonary reflex)和喷嚏反射(sneeze reflex)。鼻肺反射以鼻粘膜三叉神 经为传入支，广泛分布于支气管平滑肌的迷走神经为传出支，以三叉神经核和迷 走神经核为中枢核，形成反射弧。鼻肺反射是鼻部刺激核疾病引起支气管病变的 原因之一。喷嚏反射的传入支为三叉神经，当鼻粘膜三叉神经末梢受到刺激时， 发生一系列的反射动作，如深吸气，悬雍垂下降，舌根上抬，腹肌和膈肌剧烈收 缩，声门突然开放，气体从鼻腔急速喷出，借以清除鼻腔中的异物和刺激物。 （五）鼻粘膜的其他功能201．免疫功能：鼻粘膜是局部粘膜免疫系统的重要组成部分，粘膜内的免疫活 性成分在上呼吸道粘膜防御方面起着重要的作用。 鼻粘膜的上皮细胞（杯状细 胞）、粘膜下腺体（浆液腺细胞、粘液腺细胞），分泌性细胞（浆细胞）不仅产 生分泌物，且可由血管渗出血浆蛋白、或由细胞合成和分泌免疫物质，这些成为 鼻粘膜免疫系统构成的基础。 来源于鼻粘膜的各种具有免疫防御功能的物质可分为非特异性与特异性两大 类，前者为天然免疫物质主要为溶菌酶、乳铁蛋白，后者则是在抗原的刺激下产 生如免疫球蛋白 A 和 G（IgA、IgG）。二者共同构成鼻粘膜的免疫屏障。 2、人类鼻腔粘膜表面积约 150cm?，呼吸区粘膜表层上皮细胞约有许多微绒 毛，可增加吸收的有效面积，鼻粘膜上皮下层有丰富毛细血管、静脉窦、动--静 脉吻合支，以及淋巴毛细管交织成网，使吸收的药物可迅速进入血液循环。 3、排泄泪液功能 鼻道的顶部。 泪液通过泪小点、泪小管、泪总管、泪囊和鼻泪管到达下三、鼻窦生理学 1、增加呼吸区粘膜面积，促进对吸入空气的加温加湿作用。 2、对声音的共鸣作用。 3、减轻头颅重量。 4、缓冲冲撞力，保护重要器官。【小结】1．外鼻：外鼻由鼻外侧软骨、大翼软骨、鼻骨、上颌骨组成骨和软骨支架。 由鼻骨（上方）、上颌骨额突（外侧）和腭骨突起（下方）共同构成梨状孔。面 部静脉无瓣膜，血液可双向流动，外鼻静脉可经眼上、下静脉与海绵窦相通，故 鼻部三角区又称为危险三角区。 2．鼻腔：内侧壁为鼻中隔，由鼻中隔软骨、筛骨正中板和犁骨组成，在鼻中 隔前端有一动脉分支汇成的血管丛称为 Little 区， 是临床最常见的出血区。 鼻腔 外侧壁由上、中、下鼻甲组成，其下方为相应鼻道，其中窦口鼻道复合体为中鼻 道最重要的结构，与鼻窦炎的发病至关重要。顶壁的主要结构为筛板，是颅底非21常薄弱处， 外伤和手术均易导致脑脊液鼻漏， 也是自发性脑脊液鼻漏的好发部位。 3．鼻窦：鼻窦有 4 对，分别称为上颌窦、额窦、筛窦和蝶窦，其中上颌窦、 前组筛窦和额窦称为前组鼻窦，引流到中鼻道，后组筛窦和蝶窦引流到上鼻道和 蝶筛隐窝。鼻窦与眼眶、前、中颅底毗邻，之间骨壁薄弱，炎症、外伤、肿瘤和 先天性畸形可相互影响。通过鼻内镜治疗鼻眼、鼻颅底的疾病称为鼻眼、鼻颅底 相关外科学，有其解剖学的依据。 4．鼻腔的粘膜：分成呼吸区、嗅区，由纤毛上皮、柱状细胞和基底细胞组成， 柱状上皮表面有微绒毛，粘膜表面附有一层促使纤毛活动的粘液毯，纤毛功能受 损和粘液毯成分发生改变，可导致鼻粘膜功能受损。 5．鼻腔有呼吸、嗅觉、保护和共鸣功能。 （许庚）第二章鼻的症状学鼻病可有各种症状，但有时发生某一鼻部症状，不一定就是鼻病。如因环境 温度突变、灰尘或异味刺激，或情绪波动，可诱发暂时性鼻塞、流涕或喷嚏，属 机体一种正常生理反应。只有症状每天发作、每周超过 4d 才能视为病理表现。鼻 部疾病可引起临近区域和全身症状，鼻临近部位或其他系统疾病也可出现鼻部症 状。应仔细询问病史，分析症状特点以获得可靠诊断依据。一、鼻塞 鼻塞（nasal obstruction）即经鼻通气不畅，有单侧、双侧之分。视原因 不同可表现为持续性、间歇性、交替性或进行性加重。持续性鼻塞常见于鼻内结 构异常，如先天性后鼻孔闭锁、鼻中隔偏曲、过度气化的中鼻甲、增厚内移的上 颌骨额突以及先天性梨状孔狭窄等。幼儿单侧持续性鼻塞并伴有呼气臭味脓血涕 者多为鼻腔异物引起。间歇性或发作性、交替性鼻塞多见于鼻粘膜炎性或血管神 经性反应，如感染、变态反应、自主神经紊乱、药物作用、内分泌失调等，此类 鼻塞多为双侧。单侧鼻塞进行性加重与鼻内或临近部位新生物有关，如鼻息肉、 鼻及鼻窦肿瘤、鼻咽部肿瘤等；若为双侧常由慢性炎症引起的粘膜增生性病变所 致。22对于主诉鼻塞的病人，应详细询问鼻塞是单侧还是双侧，程度（轻度―仅在 有意识吸气时感到呼吸不畅；中度---感觉明显有时需张口呼吸配合，鼻音较重； 重度---完全需张口呼吸。）表现特点及病程时间、伴随症状、近日用药史等。长 期鼻塞由于影响正常的经鼻呼吸，可引起各种不良后果；如婴幼儿的营养不良、 颌面发育畸形、咽鼓管功能不良导致的听力下降。长期经口呼吸导致的慢性咽喉 炎 、 睡 眠 时 导 致 鼻 源 性 鼾 症 ， 严 重 者 发 生 睡 眠 呼 吸 紊 乱 综 合 征 （ sleep breath-disordered syndrome），使病人产生头晕、困乏、记忆力下降等症状， 久之影响心肺功能。二、鼻溢 鼻溢（rhinorrhea）是指由于鼻分泌物过多而自前鼻孔或后鼻孔流出。病理 情况下鼻溢液大多来自鼻粘膜腺体的分泌和血管渗出，此即鼻分泌物（鼻涕）。 另有少数情况为鼻部浆液性囊肿破裂流出的内容物以及经鼻-颅交界处先天或外 伤性瘘孔流出的脑脊液。称为鼻溢液,鼻溢液性质有以下几种： 1. 水样鼻溢：鼻溢液稀薄如水并略有粘性，多为鼻粘膜血管渗出液与腺体 分泌物的混合，常见于变态反应性鼻炎、血管运动性鼻炎和急性鼻炎早期。若颅 脑外伤或剧烈活动后出现鼻溢液，清亮、透明呈水样，无粘性，久置后不自行凝 结应考虑脑脊液鼻漏。 此时应对鼻溢液行葡萄糖定量分析， 如在 1.7mmol／L 以上 可定为脑脊液。若液体呈淡黄色透明，呈单侧间歇性流出，见于鼻窦囊肿破裂。 2. 粘液性鼻溢：主要为粘膜腺体分泌物。呈半透明状，因含有多量粘蛋白 （mucin）故较为粘稠，常见于慢性鼻炎、慢性鼻-鼻窦炎，后者常经后鼻孔流下。 3. 粘液脓性鼻溢：为粘液和脓的混合液，由细菌感染引起。呈白黄色，较浑 浊。见于慢性鼻-鼻窦炎或急性鼻炎恢复期。随着病情好转，脓性成分减少，粘液 成分增多。若鼻溢液为黄绿色，混浊且有臭味，常见于牙源性上颌窦炎、鼻腔异 物。 4. 血性鼻溢: 鼻溢液混有血液,若仅有数日后即消失, 常为鼻粘膜的急性炎症。若涕中带血超过两周，可见于鼻腔异物、鼻真菌感染、鼻及鼻窦或鼻咽部 肿瘤，此种情况多为单侧。 对主诉鼻溢病人，应询问发生时间及诱因，鼻溢量，发作次数及病程时间， 鼻溢液性质及伴随症状，依此进行必要的检查。23三、喷嚏 喷嚏（sneezing）本为正常的鼻内保护性反射，系鼻内三叉神经末梢受到如 粉尘、异味、冷气等刺激时，通过神经反射，先发生明显的吸气相，然后产生强 大、突发气流将刺激物喷出。如果喷嚏每日发生、每次连续 3～5 个甚至更多，病 程连续 4d 以上，则应视为异常。可见于急性鼻炎、变态反应性鼻炎、血管运动性 鼻炎， 并伴有鼻塞、 涕多等症状。 此外， 较为罕见的顽固性发作性喷嚏 （intractable paroxysmal sneezing）可见于年轻患者，且以女性居多，多由焦虑、压抑等精神 障碍引起，此类喷嚏多无明显吸气相。遇有喷嚏为主诉的病人，应询问喷嚏发作 的时间、频率、程度，发作诱因、伴有的其它鼻部症状，以及月经前期、妊娠期 的有关鼻症状。四、鼻出血 鼻出血（epistaxis）系指血液经鼻流出。鼻出血多从出血侧的前鼻孔流出。 当出血量大或出血部位临近鼻腔后部时，可向后流至后鼻孔，或再经对侧鼻腔流 出， 或经鼻咽部流至口腔吐出或咽下。 少数情况下也可经鼻泪管由泪小点处流出， 多发生在鼻填塞不完全时。鼻出血可表现为涕中带血、滴血、流血、血流如柱。 出血程度一般与出血原因和部位有关。 鼻出血既可为鼻腔局部疾病所致， 如外伤、 粘膜炎症、糜烂、肿瘤，也可为全身疾病在鼻部的表现，如肝功能异常、血液病、 高血压病、动脉硬化等。头外伤后若伴有视力急剧减退的严重鼻出血可来自蝶骨 骨折导致颅内假性动脉瘤破裂。由偏食等不良饮食习惯导致的营养摄入不全常是 儿童鼻出血的原因。 对主诉鼻出血病人，应询问其首先出血侧，判断出血部位，寻找出血点，估 计出血量。询问伴发症状，既往鼻病史，饮食习惯和全身相关疾病。若成人反复 单侧出血应考虑鼻、鼻咽部新生物。女性病人应注意与月经周期的关系。对中老 年人鼻出血应考虑高血压、动脉硬化、肺心病等。应注意病人全身状态、有无贫 血、休克等急症。五、鼻源性头痛 由鼻病引起的头痛称为鼻源性头痛（rhinogenic headache），一般有两类：24感染性和非感染性。感染性鼻源性头痛往往伴有鼻及鼻窦的急性感染，且疼痛有 一定部位和时间。如疼痛位于前额部、眼眶内上方或全头痛，见于急性额窦炎。 如上午轻、下午重，见于急性上颌窦炎；早晨重，下午缓解，晚间消失，见于急 性额窦炎。非感染性鼻源性头痛见于变应性鼻炎、萎缩性鼻炎、鼻中隔偏曲、鼻 及鼻窦肿瘤等。对头痛为主诉的病人，判断其头痛是否为鼻源性，主要是根据疼 痛的部位、发生的时间、鼻部症状以及必要的鼻科检查。以粘膜表面麻醉剂分别 麻醉中鼻甲后端外方和中鼻甲前端的前方，若头疼很快减轻，甚至消失，是诊断 鼻源性头痛的又一依据。因上述两个麻醉点分别为支配鼻部感觉的三叉神经第二 支的蝶腭神经节和第一支的鼻睫神经。六、嗅觉障碍 嗅觉障碍（olfactory dysfunction）在临床上以嗅觉减退（hyposmia）和嗅 觉丧失（anosmia）为常见，而嗅觉过敏(hyperosmia)、嗅觉倒错(parosmia)和幻 嗅(olfactory hallucination)则较为少见。 嗅觉减退或丧失易发生在鼻塞为主诉 的疾病，如鼻甲肥大、鼻息肉、鼻内肿瘤等，因这类疾病使含有气味的气流不能 到达嗅区粘膜，引起所谓呼吸性嗅觉减退或丧失。但在某些变应性鼻炎、慢性鼻 窦炎病人，虽经减充血剂治疗使鼻气道通畅，仍有渐进性嗅觉减退，这可能与嗅 神经鞘膜水肿有关。上呼吸道病毒感染、萎缩性鼻炎、嗅神经炎、化学气体损伤、 颅底骨折、颅内疾病、阿尔茨海默病（Alzheimer）等疾病可使嗅神经末梢、嗅神 经、嗅中枢萎缩、失用而产生所谓感觉性嗅觉减退或丧失。病毒感染、化学气体 损伤、颅脑外伤常引起嗅觉突然丧失。 嗅觉过敏是指病人对气味的敏感性增强，轻微的气味即感极为强烈。嗅觉过 敏一般是暂时性的，往往发生于嗅神经炎恢复期、鼻部炎症，妊娠、月经期和更 年期等，颅内压增高也可有嗅觉过敏。嗅觉倒错系指病人感受到的气味与正常人 相反。幻嗅则是病人的嗅幻觉，闻到恶臭或奇香。常见于癫痫、精神分裂症等。 对于主诉嗅觉障碍的病人，应注意询问嗅觉障碍发生的时间、诱因，是突发 性抑或渐进性，发生前病史、伴有的鼻腔局部症状和全身症状。七、共鸣障碍 上呼吸道参加发音共鸣作用，如有解剖或病理性变异，可产生共鸣障碍25（resonance dysfunction），表现为鼻塞性鼻音(rhinolalia clausa)和开放性 鼻音（rhinolalia aperta）。前者系喉音不能有效地进入鼻腔影响共鸣，发生于 鼻炎、鼻内阻塞性疾病。后者则为喉音进入与口腔开放的鼻腔使共鸣减弱，见于 腭裂、腭麻痹、腭关闭不全。 (董震)第三章鼻的检查法鼻部检查的目的是研究症状出现的原因进而为鼻病的诊断提供依据。因此鼻 部检查既要重视局部，也要注意临近部位及全身状况。根据诊断需要，采用相应 方法，由外及里、循序渐进，进行详细检查。第一节外鼻及鼻腔的一般检查法依其病情、合作程度和检查治疗的要求，病人可分别采取坐位、半卧位。通 常使受检者面对检查者端坐，上身稍前倾，头颈放松以便头位随检查者需要作适 当调整。不合作的小儿需由家长抱着固定位置，姿势如图（图 1-3-1）。调整额 镜使光焦点集中在受检部位。边询问病史，边注意听其发音是开放性还是鼻塞性 鼻音，其呼气有否臭味。呼气臭味见于萎缩性鼻炎、牙源性上颌窦炎、长时间的 鼻腔异物和鼻腔内死骨及鼻石。图 1-3-1一、外鼻 观察外鼻形态及临近部位有否畸形、缺损、肿胀或异常隆起。鼻梁歪斜、单 侧鼻背塌陷可见于鼻骨骨折。鼻梁低凹（鞍型鼻）可由于鼻中隔软骨受损所致， 如萎缩性鼻炎、鼻中隔手术不当等。鼻翼平直、外鼻孔细长，见于长期鼻塞、经 口呼吸者。 鼻尖或鼻翼有显著触痛，提示有鼻疖或急性鼻前庭炎。鼻梁触痛可见于鼻中 隔脓肿，鼻背触诊可知两侧鼻骨位置是否对称，骨折时一侧下塌并有触痛。二、鼻腔26一般检查需使用前鼻镜（anterior rhinoscope），以便从前鼻孔观察鼻内变 化。检查者左手执前鼻镜（图 1-3-2），右手扶持受检着的额部，调节受检者的 头位，或手持枪状镊作必要的检查操作，如向鼻腔填入麻黄素棉片收缩鼻甲。 图 1-3-2 （一）鼻前庭检查 观察鼻前庭皮肤有无红肿、糜烂、皲裂、结痂，以及鼻毛脱落情况。皮肤皲裂、结痂、鼻毛减少，轻度充血见于鼻前庭炎。限局性隆起， 触痛明显或隆起顶端有脓点是为鼻前庭疖肿，隆起位于鼻前庭外下壁，无触痛见 于鼻前庭囊肿。此外还应注意鼻前庭有无赘生物、乳头状瘤等。 （二） 鼻腔检查 检查者持大小合适的鼻镜， 镜唇前端勿超过鼻内孔以防损伤鼻粘膜。轻轻张开鼻镜镜唇，观察鼻内孔形态。鼻内孔狭细如缝，见于鼻翼塌 陷或先天性梨状孔狭窄。右手扶持受检者额部，随检查需要变换如下体位（图 1-3-3）。受检者头稍向前倾（第一位置），可看到下鼻甲、下鼻道、总鼻道下部、 鼻中隔前下区和鼻腔底部，有时可看到鼻咽部及软腭的运动。头后仰约 30?（第 二位置），可看到中鼻甲、部分中鼻道、鼻中隔和总鼻道中部及嗅裂一部分。头 再后仰 30?（第三位置），可看到中鼻甲前端、鼻丘、嗅裂后部和鼻中隔上部。 图 1-3-3 前鼻镜检查不能窥见上鼻甲及上鼻道。如鼻腔分泌物较多，可嘱病人擤出或 用吸引器吸出。若下鼻甲粘膜肿胀妨碍观察，可先将 1％麻黄素生理盐水棉片置 于下鼻甲与鼻中隔之间，3min 后取出。或用 1％麻黄素生理盐水鼻内喷雾 1～2 次，待粘膜收缩后再行检查。 正常的鼻腔，其粘膜呈淡红色，光滑、湿润，探针触之柔软、有弹性。各鼻 道无分泌物积聚。下鼻甲与鼻底、鼻中隔并不相贴，约有 2～3mm 米宽的的缝隙。 判断下鼻甲大小时应注意和病人的主诉及症状结合。鼻甲肿大时以 1％麻黄素收 缩鼻粘膜，如下鼻甲体积无明显变化，提示为慢性肥厚性鼻炎或药物性鼻炎。正 常中鼻甲比下鼻甲小，粘膜颜色略淡。中鼻甲粘膜肿胀、肥大或息肉样改变可使 中鼻道缝隙消失。 正常的鼻中隔完全垂直者少见，只有引起临床症状者方为病理性鼻中隔偏曲。 鼻腔内新生物较易发现。应仔细观察肿物位置、表面形状，探查其硬度、活27动度及表面是否易出血。 后鼻镜检查法详见第二篇第三章第二节间接鼻咽镜检查。第二节 （一）望诊和触诊鼻窦一般检查法与鼻窦相应的面部皮肤不同程度的红肿、压痛多见于炎性病变。急性上颌窦炎红肿部位在同侧面颊部，急性筛窦炎的红肿部位在鼻根两 侧内眦部，急性额窦炎的红肿部位在眼眶内上角近眉根部。鼻窦感染若向眼眶扩 散，可引起眼睑肿胀、结膜充血、眼球突出或移位等。鼻窦肿瘤若累及面部可有 鼻窦的面部相应部位隆起，或向皮肤表面破溃，触诊质地硬韧感。上颌窦的后外 壁为颞下窝和翼腭窝的前壁，上颌窦癌破坏此壁，可引起患侧颞下窝和翼腭窝饱 满，并有张口困难。鼻窦囊肿引起窦腔扩大，窦壁变薄，也可使面部相应部位膨 隆，触诊有乒乓球感。肿瘤或囊肿若侵入眼眶可引起眼球突出或移位。 （二）前鼻镜检查 主要观察有否阻塞中鼻道引流的病变如鼻中隔高位偏曲和粘膜结节，以及中鼻甲肿大或息肉样变。若嗅裂和中鼻道有脓液则表明鼻窦有 化脓性感染。脓液在鼻腔不同位置有诊断意义，中鼻道前端出现脓性分泌物，多 为额窦炎症；中部有脓，多为前组筛窦感染；中部稍后有脓，多为上颌窦炎。嗅 裂部出现脓液则考虑后组筛窦或蝶窦的炎症。鼻窦肿物或使鼻腔外侧壁内移，或 破坏窦壁突入鼻腔，后者表面触之极易出血。 临床上疑有鼻窦炎的存在，但鼻镜检查未发现中鼻道有脓液，可行体位引流。 方法：首先用 1％麻黄素生理盐水棉片置入鼻腔，收缩肿大的下鼻甲。然后再 将棉片置入中鼻道，收缩中鼻道粘膜，促使窦口开放。疑为上颌窦积脓时，侧卧 头低位，患侧在上；如疑为额窦或筛窦积脓，则取正坐位，10～15min 后取出棉 片，再行鼻镜检查，观察鼻道内有否脓液。 （三）口腔检查 上颌窦底壁为上颌骨牙槽突，第二前磨牙和第一、二磨牙牙根感染常引起厌氧菌性上颌窦炎。故行鼻窦检查时应同时检查口腔，注意观察 上列磨牙牙龈有否充血，有否病牙，必要时请口腔科医师会诊。不明原因的牙痛、 牙齿松动甚至脱落，是上颌窦癌侵犯牙槽的表现。此时可见上列牙槽突宽粗，后 期可有硬腭破溃。 （四）上颌窦穿刺冲洗 上颌窦穿刺冲洗是诊断和治疗上颌窦病变的常用方法之一。通过上颌窦穿刺，可将冲洗液或抽吸物进行实验室和病理检查，以明确28窦内病变性质和确定治疗方针。上颌窦穿刺具体方法见第四章第一节。第三节鼻内镜检查法鼻内镜(nasal endoscope)以其多角度、视野广的特点，可完成对鼻腔内各个 部分的检查。此外，经下鼻道上颌窦钻孔术可将鼻内镜引入上颌窦内直接观察窦 内各壁和自然开口，还可通过鼻内镜的引导取活体组织病理检查、发现鼻出血部 位行电凝固或激光止血。 鼻内镜包括 0?和侧斜 30?、70?、90?、110?、120?等多种视角镜，镜长 18cm, 外径 4mm，一般常配备有照相、显示和录像装置。使用时先用 1％麻黄素生理盐水 棉片收缩鼻粘膜，再以 1％地卡因行粘膜表面麻醉。持 0?或 30?角镜沿鼻底进入， 越过鼻中隔后缘，转动镜面观察鼻咽各壁情况。然后逐渐退出指向鼻腔要检查的 部位。观察上颌窦口须用 70?角镜，鼻腔顶部检查以 90?角镜为宜。为防鼻内镜进 入鼻腔因温差镜面有雾形成，可事先将镜面用热水加温。即便如此，仍不免有时 有雾。此时可在鼻内等其升温取出擦干镜面再迅速放入鼻腔。 鼻内镜检查主要观察显示部位粘膜形态，分泌物性质、有否糜烂、血管扩张； 中鼻道内各结构的形态，如钩突的大小、额窦、前组筛窦和上颌窦的开口。各处 有否粘膜息肉或真菌团块；有否新生物，其表面形态如何等。当镜端到中鼻甲后 端时镜面外转，应观察蝶筛隐窝、蝶窦开口和后组鼻窦开口的形态、有无分泌物 等。 经下鼻道钻孔的上颌窦内镜检查须经下鼻道上颌窦环钻术将 0?、 70?、 110? 鼻 内镜依次经套管引入上颌窦内进行不同角度的观察。正常上颌窦粘膜薄而透明， 可看到粘膜下的黄白色骨壁和细小的血管。在内侧壁上方有其自然开口。当有感 染性炎症时，粘膜充血、血管扩张且其形态模糊不清，窦内有脓性分泌物存积。 只有在特殊情况下需行蝶窦鼻内镜检查， 如诊断蝶窦内的阻塞性病变、 蝶窦肿瘤、 脑脊液鼻漏等。第四节鼻功能检查法 鼻通气功能的（一）鼻通气功能检查法(patency test in nasal airway)检查目的主要是判定鼻通气程度、鼻气道阻力大小、鼻气道狭窄部位、鼻气道有 效横断面积等，通过这些指标的测定，对判定病情、确定治疗方针均有重要价值。291．鼻测压计（rhinomanometer） 用于测定呼吸时气流在鼻腔的阻力。正常 成人鼻阻力是 196～294Pa(2～3cmH2O)／（L?S）。鼻腔有阻塞性病变时，鼻阻 力升高；萎缩性鼻炎或鼻甲切除过大导致空鼻症（nose empty syndrome）时，鼻 阻力明显减少。 2.声反射鼻量计（Acoustic Rhinometry）主要用于定量判断鼻腔及鼻咽腔容 积、最小横截面积，进而对鼻腔及鼻咽部疾病的病变程度、疗效、甚至疾病的性 质作出客观评价。 正常声反射鼻测量曲线可见曲线在鼻腔前部显示有两个明显狭窄处。第一狭 窄处为鼻内孔位置，第二狭窄处为下鼻甲前缘位置。健康人鼻腔最小横截面积位 于鼻腔前部，曲线从前向后呈渐增高趋势（图 1-3-4）。图 1-3-4鼻腔段曲线突然显著增高见于鼻中隔穿孔及萎缩性鼻炎患者，曲线增高程度 与鼻中隔缺损面积或萎缩性鼻炎严重程度相关。鼻腔段曲线突然显著降低见于鼻 炎、鼻息肉等鼻腔增生性疾病患者及鼻阈狭窄者。曲线后段显著增高见于腭裂病 人。曲线后段低平见于腺样体肥大、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、鼻咽癌等鼻咽 部增生性疾病病人。异常曲线的变异位置与鼻腔或鼻咽部病变位置基本一致。 （二）鼻自洁功能检查法 (self-cleaning function test of nose) 主要通 过对鼻粘液纤毛传输系统的检查来判定鼻的自洁功能。 常用糖精实验 （saccharin test）：取直径 0.5mm 的糖精颗粒，置于下鼻甲上表面距鼻甲前端 0.5cm 处。嘱 受检者每 15s 吞咽一次，当其感到咽部有甜味时立即报道，记录从放置糖精颗粒 到感到咽部有甜味时的时间即为糖精受粘液纤毛推动由前向后的移行时间。以细 卷绵子由前鼻孔插至咽后壁，测量糖精放置处至咽后壁的距离，以此距离除以移 行时间所得之商即为鼻粘液纤毛传输速度。成人正常值为 3.85～13.2mm／s，平 均为 7.82mm／s。当有鼻腔炎症时可使粘液纤毛传输速度减慢，近年国内外常以 糖精实验结果作为鼻、鼻窦疾病治疗效果、各种鼻部药物筛选的指标之一。 （三）嗅觉功能检查法(olfactory test) 1．嗅瓶实验（smell bottles test）将含有常见 5 种不同气味的溶液（如蒜、 醋、香精酒精、煤油等）分别装于形状相同的 5 个褐色小瓶中，让受检者辨别各30瓶的气味。能嗅出全部气味者为嗅觉存在。只辩出 2 种以下者为嗅觉减退。 2．嗅阈检查（smell threshold test）以多数人可嗅到的最低嗅剂浓度为一 个嗅觉单位，将该嗅剂按 1～10 嗅觉单位配成 10 瓶，选出 7 种嗅剂，共配成大小 相同的 70 个褐色瓶。让受检者依次嗅出各瓶气味，测出其最低辨别阈。也可以 7?10 小方格绘出嗅谱图，使结果更为直观。 3．嗅觉诱发电位（olfactory evoked potentials, OEP） 嗅觉诱发电位系由 气味剂（odrants）或电脉冲刺激嗅粘膜，应用计算机叠加技术，在头皮特定部位 记录到的特异性脑电位。由气味剂刺激诱发者亦称嗅性相关电位（olfactory event-related potentials, OERP）。 作为一项客观而灵敏的电生理指标，对于嗅觉系统及其相关疾病的诊断具有 重要的临床应用价值。 （1）嗅觉障碍的诊断：可诊断嗅觉减退、嗅觉倒错和婴幼儿、脑损伤患者的 嗅觉水平的检查。 （2）手术监测和评价：嗅觉系统邻近区域的手术，尤其是前颅窝和某些涉及 筛顶的鼻部手术，很容易伤及嗅觉系统，引起嗅觉功能障碍。应用嗅性诱发电位 对嗅觉水平作术中监测，可以降低手术并发症的发生率。术后应用嗅性诱发电位 检查嗅觉水平，可以客观评价手术效果，促进术式的改进。 （3）某些临床疾病的辅助诊断：嗅觉系统疾病如嗅神经母细胞瘤，另外如帕 金森病、阿茨海默病、多发性硬化、颞叶癫痫等疾病早期往往伴有嗅觉水平的下 降，故嗅觉诱发电位可用于该些疾病早期诊断的参考。第五节鼻及颅面影像学检查法（一）X 线普通检查：根据检查目的受检者须采取不同体位摄取平片。 1．鼻骨 哪侧。 2．鼻窦 鼻颏位（nose-chin position）， 又称华特位（Water position） 鼻骨侧位片可观察到鼻骨骨折线的水平位置，轴位可判断骨折是主要用于检查上颌窦，也可显示筛窦、额窦、鼻腔和眼眶（图 1-3-5）。鼻额位 （occipital-frontal position）,又称柯德威尔位（Caldwell position），主 要用于检查额窦和筛窦，也可显示上颌窦、鼻腔和眼眶（图 1-3-6）。因有多结 构重影，故从平片上可大体了解窦腔形态、有无粘膜增厚、占位性病变、窦壁完31整与否。对诊断鼻窦炎症、窦内新生物、外伤以及受累的临近器官（眼眶、颅内） 病变可提供一定信息。图 1-3-5 图 1-3-6 （二）X 线计算机断层摄影（computed tomography, CT）：可清楚显示鼻、 鼻窦的骨、软组织、含气窦腔和临近部位（眼眶、颅底、翼腭窝及鼻咽部）等处 解剖影象及病变范围，为便于更清楚地观察骨结构和软组织，CT 图像应通过调整 窗宽（window width）和窗位(window level)分别摄取骨窗和软组织窗影像。骨 窗窗宽为+Hu，窗位是+150～400Hu。如要区分不同软组织，或鉴别是 否肿瘤， 宜用+300～400Hu 的窗宽和+40～50Hu 的窗位。 常用的扫描位置有冠状位、 横切位和矢状位。 冠状位扫描可很清楚地显示鼻道解剖变异和与鼻窦的交通情况， 可显示筛顶与脑、眼眶与鼻窦的交界影像，对判定鼻窦炎症程度和制定手术方案 有重要指导意义（图 1-3-7）。横切位扫描多用于评估外伤程度、骨质破坏情况 和肿物扩展范围等（图 1-3-8）。矢状位少用，可用于观察额窦、蝶窦形态及与 颅底的关系。 图 1-3-7 图 1-3-8（三）磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI): 磁共振成像不受骨 影干扰，对软组织辨认能力高于 CT，能准确判定鼻、鼻窦肿瘤的位置、大小及浸 润程度，并能详细观察肿瘤与周围软组织、淋巴结的解剖关系，由于血管内流动 的血液使磁共振信号丢失所产生的“流空效应”，使得磁共振能准确反映出肿瘤 与血管的关系。 (董震)第四章 【导读】鼻部疾病的常用治疗方法鼻腔与外界相通，故鼻及鼻窦的某些疾病，如出血、炎症，可通32过鼻腔进行治疗，治疗方法包括鼻腔填塞、鼻窦负压置换疗法、鼻腔冲洗、鼻腔 粘膜下注射、上颌窦穿刺以及激光、射频和微波治疗术等。这些治疗方法是鼻科 门诊的常规方法。第一节鼻部一般常用治疗方法一、鼻出血止血方法 鼻出血是临床常见症状，少量的出血可通过按压鼻翼、局部应用减充血剂可 止血，而较大量的出血，往往需要进行鼻腔填塞。鼻腔填塞指通过填塞物直接压 迫鼻腔出血部位的小血管使血管闭塞而达到止血目的的治疗方法。应用鼻内镜技 术，可以明确出血部位，进行更有效的止血。 （一）前鼻孔鼻腔填塞（nasal packing）适用于出血较剧的鼻腔前部出血或 出血部位不明时。 常用坐位或半卧位， 先以 1％麻黄素加 1％地卡因液棉片置于鼻 腔，以起到止血、收缩鼻粘膜、麻醉作用，必要时可重复置换一次。然后，用前 鼻镜撑开前鼻孔，尽可能看清鼻腔结构和出血点，将准备好的宽度约 1.5cm 的凡 士林纱条、抗生素油纱条或碘仿纱条的一端双叠成 8～10cm，用枪状镊挟住折叠 端将其置于鼻腔后上部，将双叠的纱条分开，短段平贴鼻腔上部，长段平贴鼻腔 底，形成一向外开放的“口袋”，然后将其余纱条从后向前以上下折叠状填塞置 “口袋”内，使纱条填紧鼻腔(图 1-4-1)，剪去前鼻孔多余纱条，用干棉球塞入 前鼻孔，胶布固定。经口咽检查是否还有血液自后鼻孔流入咽部，如有则须抽出 纱条重填或改用后鼻孔填塞。鼻腔填塞时应注意松紧适度。填塞时间依填塞物不 同而异，凡士林纱条一般不超过 3d、抗生素油纱条不超过 5d、碘仿纱条不超过 7d，并应全身应用抗生素预防感染。 图 1-4-1 （二） 后鼻孔填塞(postnasal packing)适用于鼻腔填塞后血仍不止或后鼻孔 及其周围出血的病人。先准备大小适宜的锥形纱布球，用 7 号粗丝线缝紧，两端 各留长约 25cm 的双丝线备用。对鼻腔、口咽行粘膜表面麻醉。将小号导尿管沿患 侧鼻腔经鼻底伸至口咽，用止血钳将导尿管头拉出至口外，将锥形纱布球粗丝线 系于导尿管上，一手经鼻回抽导尿管，借另手食指或血管钳的帮助将纱布球送入33口腔，超过软腭，将纱布球尖端拉进后鼻孔，在将纱布球拉紧的同时另用纱条进 行鼻腔填塞，将纱布球引线系于纽扣或纱布上固定在前鼻孔处(图 1-4-2)。纱布 球底部丝线经口引出， 松松固定于唇边， 以便取出纱布球。 后鼻孔填塞物宜在 48～ 72h 内取出，一般不宜超过 3d。最多不超过 5～6d。取出时将纱布球推达口咽部， 再用血管钳取出。填塞物留置期间应予足量抗生素。 图 1-4-2 （三） 鼻内镜下止血方法 是目前临床最常用和有效的止血方法。 优点是能够 准确判定出血的部位，可以避免盲目鼻腔填塞。病人仰卧位，先用含有表面麻醉 剂和血管收缩剂的棉片对鼻腔进行收缩麻醉，在内镜监视下，一边用吸引器将鼻 腔分泌物和血性物吸出，一边用内镜分别检查鼻中隔、外侧壁、鼻腔顶壁及鼻咽 部，找到出血点或出血区域后，可以使用双极电凝、微波、射频和激光止血，如 为范围较广的弥漫性出血，可将含有抗生素的眼膏涂满明胶海绵或止血膨胀海绵 作鼻腔填塞。 （四）目前常用鼻出血止血材料 传统的鼻腔填塞止血材料有凡士林纱条、抗生素油纱条和碘仿纱条等，这类 填塞物的优点是制作简便、价格便宜，但容易引起压迫性头痛和鼻腔损伤，病人 相当痛苦。近年，由于材料科学的发展，各种新型止血材料相继应用于鼻腔止血。 一类为高膨胀止血材料，为高分子材料制成，具有高度的亲水性，吸收液体后可 迅速膨胀，均匀填充鼻腔腔隙，起压迫填塞作用；另一类不仅具有膨胀压迫作用， 还附有止血纤维，参与生理性止血过程，效果更佳。但新型止血材料价格较为昂 贵，应根据情况选用。 二、鼻窦负压置换疗法 鼻窦负压置换法(displacement method)指用吸引器具使鼻窦形成负压， 吸出 鼻窦分泌物并使药液进入鼻窦内而达到治疗目的的方法。常用于治疗慢性化脓性 全组鼻窦炎，尤其是儿童慢性鼻窦炎。具体方法如下：①先用 1％麻黄素（儿童 用 0.5％麻黄素）收缩鼻粘膜，使窦口开放，擤尽鼻涕；②取仰卧位，垫肩、伸 颈，使颏部与外耳道口连线与水平线(即床平面)垂直；③用滴管自前鼻孔徐徐注 入 2～3ml 含抗生素及糖皮质激素的麻黄素液于鼻腔； ④操作者将与吸引器 （负压 不超过 24Kpa）相连的橄榄头塞于患侧的前鼻孔，对侧前鼻孔用另一手指压鼻翼34封闭，嘱患者均匀地发出“开―开―开”之声，使软腭断续上提，间断关闭鼻咽 腔，同步开动吸引器负压吸引 1～2s，使鼻腔形成短暂负压，利于鼻窦脓液排出 和药液进入。 上述操作重复 6～8 次， 达到充分置换目的。 若患儿年幼不能合作时， 可让其尽量张大口，则软腭亦可将鼻咽封闭。⑤同法治疗对侧；操作完毕让患者 坐起，吐出口内和鼻腔内药液及分泌物，部分药液将仍留于鼻腔内，15min 内勿 擤鼻及弯腰。 ⑥此法隔天一次， 4～5 次不见效， 应考虑改用其他疗法 （图 1-4-3） 。 图 1-4-3三、鼻腔冲洗 鼻腔冲洗法(nasal irrigation)指通过一定压力的水流将鼻腔分泌物清洗出 来的一种治疗方法。主要用于治疗萎缩性鼻炎、干酪性鼻炎、鼻腔真菌感染以及 鼻、鼻窦手术后、鼻和鼻咽肿瘤放疗后鼻腔清洗。具体方法如下：①将盛有灭菌 温灌洗液(如生理盐水或其他消毒剂)的容器（如灌肠器）悬挂使其底部与患者头 顶等高；②患者直坐，头稍向前俯，一手棒弯盆，张口自然呼吸。另一手持接有 橄榄头的橡皮管，将橄榄头塞于一侧鼻孔中；③打开流水阀，使药液缓缓流入一 侧鼻腔，继而流入鼻咽部，再由对侧鼻腔流出或经口流出（图 1-4-4）。鼻腔冲 洗也可用专用冲洗器实施，其原理是将冲洗液经负压吸入橡皮球中，然后，通过 挤压橡皮球，将冲洗液以一定压力注入鼻腔，达到冲洗目的。 图 1-4-4四、鼻腔粘膜下注射指在鼻腔不同部位的粘膜下，注射药液用以治疗鼻部疾病的方法。鼻腔急性 炎症、妇女妊娠或月经期勿用。 1． 下鼻甲粘膜下注射： 主要用于慢性肥厚性鼻炎及较重的单纯性鼻炎的治疗。 注射时病人取坐位或半坐位，先以 1％地卡因进行下鼻甲粘膜表面麻醉，再用细 长针头沿下鼻甲游离缘，自下鼻甲前端刺入粘膜下，直达后端，但不可穿破后端 粘膜。回抽无血后，边拔针边注射硬化剂约 0.2～0.3ml，进针处棉球压迫止血。35通常每隔 1 周注射 1 次，3 次为一疗程。可行 2～3 疗程，每一疗程间隔 2 周。硬 化剂注入后致局部无菌性炎症，使纤维蛋白和胶原物质沉积于曲张静脉、疏松的 蜂窝组织间隙，发生瘢痕化，从而减少肿胀、缩小下鼻甲体积。常用的硬化剂有： 5％鱼肝油酸钠、 80％甘油、 50％葡萄糖液以及高渗氯化钠(15％)和葡萄糖(50％) 的混合液等。 2、 鼻中隔粘膜下注射： 1％普鲁卡因或 50％葡萄糖液注射于鼻中隔渗血区 用 粘膜下，起压迫止血作用，每次 3～4ml。五、下鼻甲激光、射频和微波治疗术 1.下鼻甲激光治疗术：利用高功率激光如 CO2、Nd：YAG 激光的切割、凝固、 气化组织效应，治疗变应性鼻炎、血管运动性鼻炎、慢性肥厚性鼻炎等。1％地卡 因、必要时局部注射 1％利多卡因充分麻醉后，对下鼻甲肥大部分或对下鼻甲前 端及鼻中隔面作线状凝固，使鼻甲缩小、神经末梢敏感性降低。YAG 激光还能对 粘膜下的海绵组织同时凝固，使鼻甲明显缩小。 2.下鼻甲射频治疗术：射频产生内生热效应，使组织蛋白凝固、萎缩、脱落 或消失，从而使增生性病变组织缩小或消除增生组织以达到治疗的目的，应用于 慢性肥厚性鼻炎、鼻息肉等。 3.下鼻甲微波治疗术：利用微波的生物热效应可使组织凝固。治疗时将微波 治疗探针刺入下鼻甲粘膜下，使鼻甲缩小，用于治疗慢性肥厚性鼻炎、严重的慢 性单纯性鼻炎等（图 1-4-5）。 在下鼻甲激光、射频和微波治疗时，应尽可能在粘膜下进行，防止粘膜损伤 过多，影响鼻腔功能。 图 1-4-5六、鼻腔与鼻窦活组织检查术 鼻腔、鼻窦内的肿瘤、特异性感染等疾病，常需行活组织检查以求明确诊断。 在对鼻腔或突入鼻腔的鼻窦病变组织进行活检时，应先用 1％地卡因表面麻醉， 并用 1％麻黄素充分收缩鼻腔，清理鼻腔分泌物或坏死组织，在看清病变组织后，36用活检钳咬取 1～2 小块，送病理检查。鼻腔活检时要注意：①活检钳要锐利，避 免挤压组织；②取材时应达病变组织，避免只采取坏死组织；③鼻腔血管丰富， 应妥善止血；④如怀疑为脑膜脑膨出、鼻咽纤维血管瘤，应忌活检。鼻窦病变组 织需要开放窦腔进行活检。上颌窦内新生物也可用上颌窦穿刺针或特制内镜上颌 窦穿刺针进行活检。七、上颌窦穿刺术 上颌窦穿刺术(maxillary antral puncture)指经鼻腔外侧骨壁（上颌窦内侧 壁）用穿刺针穿入上颌窦腔内，进行抽吸、冲洗等治疗的一种方法。多用于诊断、 治疗急性或急性复发性上颌窦炎，也可用于上颌窦病变组织活检，是临床常用的 诊疗技术之一。以往也用于慢性上颌窦炎的治疗，近年来的观点认为由于上颌窦 穿刺不能解决窦口阻塞的问题，所以不再采用这种方法治疗慢性上颌窦炎。 具体操作方法如下：①病人坐位，1％麻黄素收缩下鼻甲和中鼻道粘膜，用浸 湿有 1％地卡因液棉签置入下鼻道鼻腔外侧壁，表面麻醉；②在前鼻镜窥视下， 将带有针芯的上颌窦穿刺针尖端引入距下鼻甲前端约 1～1.5cm 的下鼻甲附着处 的鼻腔外侧壁，此处骨壁最薄，易于穿透。注意针尖斜面朝鼻中隔，一手固定患 者头部，另一手拇指、食指和中指持针，掌心顶住针之后端，使针尖朝向同侧外 眦外侧方向， 稍用力钻动即可穿通骨壁进入窦内， 此时有一 “落空” 感(图 1-4-6)， 表明针已进入窦腔；③拔出针芯，接上注射器回抽无血而有空气或脓液回流，证 实针尖确在窦内；撤下注射器，用一橡皮管连接于穿刺针和注射器之间，让患者 手托弯盘并放于颏下，张口自然呼吸，徐徐注入温生理盐水冲洗，即可将脓液冲 出，直至洗净为止。冲洗时可让患者改变头部位置，冲洗完毕后如有必要可注入 抗生素及糖皮质激素；④旋转退出穿刺针，穿刺部位用棉片压迫止血；⑤必要时 可每周冲洗 1 次。 图 1-4-6注意事项：①进针部位、方向要正确，用力要适中，一旦有“落空”感即停。 否则，可由于穿刺部位不准或用力过大，针刺入面颊部软组织可致面颊部皮下气37肿或感染，用力过猛致针穿通上颌窦壁刺入眶内或翼腭窝，导致眶内、翼腭窝气 肿或感染；②切忌注入空气，以免引起气栓，若怀疑发生气栓，应急置患者头低 位和左则卧位(以免气栓进入颅内血管和动脉系统、冠状动脉)，应立即给氧及其 它急救措施；③注入生理盐水时，如遇阻力，则说}