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&&&&&&&&&预防接种
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　　许多慢性病患者最怕过冬了，尤其是患有慢性呼吸道疾病的老年朋友。患有慢阻肺的张大伯每年冬天都因症状加重到急诊补液治疗，今年下半年居委会张贴了政府免费为60岁以上老人注射肺炎球菌疫苗的宣传资料，他看后不禁疑惑：&每次到急诊，医生总说我慢阻肺急性加重，又没有生肺炎，我需要打肺炎疫苗吗？需要的话现在打来得及吗？&而同一个小区的王大妈，患有慢性肾功能不全，平时抵抗力差，容易感冒咳嗽，注射疫苗的事儿也引起了她的困惑：&医生说我的肾病是免疫紊乱导致的，打疫苗会影响免疫系统吗？我的肾脏病会不会恶化啊？&两位老人的问题是非常有代表性的。同时，受近期曝出的乙肝疫苗负面新闻影响，还有不少人来向医生咨询。看来很有必要将常见的关于肺炎球菌疫苗接种的问题逐一解答。
　　问：肺炎球菌会导致哪些疾病？
　　答：肺炎链球菌广泛分布于自然界，是上呼吸道正常菌群，5%-25%的健康人可携带该菌，儿童、幼儿和密切接触者鼻咽部检出率更高，但只有少部分携带者发病，只有当机体免疫力降低时才侵入机体引发感染。肺炎链球菌在鼻咽局部浸润可引起咽炎、鼻窦炎，浸润到中耳腔导致中耳炎，吸入肺可引起肺炎。据统计，30%-60%的社区获得性肺炎是由肺炎链球菌引起的。此外，它还会侵入与外环境相隔、原本无菌的部位，引发病死率较高的全身性感染，如菌血症、败血症、脑膜炎、心包炎、心内膜炎、腹膜炎以及远端病灶感染（关节、骨和软组织），这类疾病和肺炎统称为侵袭性疾病。
　　问：肺炎疫苗的适用人群都有哪些？
　　答：世界卫生组织推荐60岁以上老年人、2岁及以上体弱儿童和慢性疾病患者，包括慢性心、脑、肺、肾疾病患者，糖尿病患者，癌症患者以及可致免疫功能低下疾病的患者，应予接种。在特定环境下，如寄宿学校、养老院以及人群密集的场所，为减少肺炎链球菌性疾病的传播，可以考虑群体接种。多数情况下无需再次接种，但是患有慢性疾病，如肾病综合征、肾衰竭和接受器官移植者，相隔5年左右可以再接种1剂。如此看来，前述两位老人毫无疑问是需要接种肺炎球菌疫苗的。
　　问：接种了肺炎疫苗是否就不会得肺炎了？
　　答：我国现有两类肺炎疫苗：一类是用于2岁及以上人群的23价肺炎链球菌多糖疫苗（23价疫苗），另一类是用于2岁以下儿童的7价肺炎链球菌结合疫苗（7价疫苗）。23价疫苗含23个血清型，在我国覆盖80%左右的致病血清型，即使经济发达的国家覆盖率也只在85%-90%。可见还有20%左右的其他血清型肺炎链球菌有可能引发疾病。此外，流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等其他种类的细菌以及病毒、支原体、衣原体、寄生虫、真菌等病原体也是常见的肺炎致病菌，肺炎球菌疫苗对这些致病菌没有预防作用。
　　接种疫苗应选择健康状况最佳时段，过去10天内应用过免疫抑制剂治疗的患者不应使用该疫苗，可能不会获得预期的血清抗体反应。
　　问：注射肺炎疫苗有什么不良反应？有无禁忌症？
　　答：23价疫苗的安全性得到大量临床试验研究的证实，一般耐受性良好，常见的不良反应是注射部位疼痛和肿胀，多在接种后2天消退。偶可发生低热，罕见的副反应包括38℃以上高热、过敏性皮疹、关节痛、血管性水肿等异常反应。3年内接种过该疫苗者和对疫苗中的任何成分过敏者属于禁忌证。心或肺功能严重受损的病人，在应用疫苗时必须谨慎并且应有适当的医疗保护。
　　对于无禁忌症的60岁以上人群，注射肺炎球菌疫苗可以达到免疫预防的作用，同时注意充分均衡的营养、树立乐观积极的心态、保持空气流通、戒烟、注意手卫生，避免疲劳、醉酒、淋雨、受寒等诱发因素也可降低肺炎的发生率。
　　摘自瑞金医院网站相关资源推荐
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采样及检测方法对医院环节中金黄色葡萄球菌检出率的影响的用户评论
12345678910&&& 病理学和发病机制
&&& 肺炎球菌一般通过吸入，经上呼吸道到达肺部。它们停留在细支气管内增殖并引起炎症过程，开始在肺泡腔内产生大量蛋白质的液体，这种液体起着病菌培养介质的作用，并可帮助病菌向邻近肺泡扩散，典型的结果是导致大叶性肺炎。
&&& 大叶性肺炎的最初阶段是充血，特点是大量浆液性渗出物，血管扩张及细菌迅速增殖。下一阶段叫做&红色肝样变&，即实变的肺脏呈肝样外观：气腔充满多形核细胞，血管充血及红细胞外渗，因此肉眼检查呈淡红色。接着是&灰色肝样变&期，该期的纤维蛋白集聚与处于不同分解阶段的白细胞和红细胞有关，肺泡腔充满炎症渗出物。最后阶段是以渗出物吸收为特征的消散期。
&&& 症状和体征
&&& 肺炎球菌性肺炎之前常有上呼吸道感染。通常以突发短期寒战开始；持续寒战表明为另一种疾病。紧接着，一般出现发烧，呼吸时患侧疼痛（胸膜炎），咳嗽，呼吸困难及咳痰。疼痛可为放射性的，当病变在下叶时，会疑为腹腔内脓毒感染，如胰腺炎。体温迅速上升至38~40.5℃；脉搏通常达100~140次/分；呼吸加快到20~45次/分。其他常见症状为恶心，呕吐，周身不适和肌肉疼痛。咳嗽一开始可能无痰，但一般逐渐变成带脓性，血丝或&铁锈&痰液。这些特点是原来健康人发生肺炎球菌性肺炎的典型表现。在很多情况下，特别是婴幼儿和老年患者，本病较为隐袭。
&&& 体检无固定阳性体征，视病变特征及检查时病人所处的阶段而定。可有肺叶实变或胸膜渗出的典型肺部体征。支气管肺炎常见的表现是湿性啰音。
&&& 凡急性发热伴胸痛，呼吸困难和咳嗽都应怀疑为肺炎球菌性肺炎。根据病史，胸部X线改变，适当标本的培养和革兰氏染色，荚膜肿胀反应可作出初步诊断。确切诊断则需证明胸膜液，血液，肺组织或经气管吸出物中有肺炎链球菌。
&&& 血液检查常可见白细胞增多并左移。血培养阳性是肺炎链球菌感染的确切证据。由于肺充气减少可出现低氧血症，由于过度通气可出现呼吸性碱中毒。
&&& 痰的革兰氏染色在典型情况下可呈短链排列的革兰氏阳性柳叶形双球菌。用多价肺炎球菌抗血清显示荚膜肿胀才能明显证明这些链球菌是肺炎链球菌；这就是&荚膜肿胀反应&，这一反应可提供直接资料，但检查人员必须有经验，这一技术目前已很少使用。可利用型特异抗血清确定出分离菌株的型别。有的化验室用抗免疫电泳（CIE）以确定分离菌株的血清型，或者使用痰液，尿液或其他体液标本进行测定。
&&& 胸部X线检查都会显示肺浸润，但在最初数小时可表现不明显或难以发现。支气管肺炎是最常见的X线表现，但实变局限于一叶的大叶性肺炎伴典型支气管充气征是肺炎球菌感染的特殊表现。
&&& 并发症
&&& 严重且可能导致死亡的并发症为进展性肺炎，有时伴有成人呼吸窘迫综合征和/或脓毒性休克。胸部X线检查可发现约25%的病人有胸膜渗出，且仅1%左右的病人有脓胸。有些病人产生病变邻近部位的感染（如脓胸或化脓性心包炎）。菌血症可造成肺以外的感染病灶，包括脓毒性关节炎，心内膜炎，脑膜炎及腹膜炎（腹水病人）。有些病人出现肺部重复感染，表现为在治疗过程中，暂时改善之后又出现发热和新的肺浸润而致病情恶化。
&&& 抗生素治疗
&&& 对青霉素敏感的肺炎球菌株，青霉素G是首选药物。非重症患者可口服青霉素G或V250~500mg，每6小时1次。对无并发症的肺炎球菌肺炎推荐给予水剂青霉素G50~200万u静脉注射，每4~6小时1次。
&&& 约25%的肺炎球菌对青霉素耐药。在美国，临床上分离的菌株中，青霉素相对或高度耐药率为15%~30%，而在世界其他地区，特别是西班牙，日本，以色列，南非和西欧，耐药率更高。许多青霉素耐药菌株对其他抗生素同样耐药。含1μg苯唑青霉素的平皿适用于检测耐药菌株。抑菌圈≤19mm的分离物应再采用肉汤稀释剂检测。对高度耐药菌株的治疗，应根据体外药敏试验。大剂量青霉素，头孢噻肟或头孢曲松对大多数耐药菌株有效。新一代喹诺酮类药物（左旋氧氟沙星，司帕沙星，格帕沙星和托法沙星）是青霉素耐药菌株的常选用的药物，也可为青霉素敏感菌株治疗的可供替换的药物。万古霉素作为唯一一种具有持久活性的药物，对所有肺炎球菌均有抗菌活性，可作为在大多数情况下伴有高耐青霉素发生率的重症患者的首选药物。
&&& 其他有效的药物包括头孢霉素类，红霉素和克林霉素。四环素抗肺炎球菌效果的可靠性较差，病情严重的病人不应使用。口服用药包括红霉素或林可霉素300mg，每6小时1次。胃肠道外用药包括头孢噻肟1~2g静脉注射，每6小时1次；头孢曲松1~2g静脉注射，每12小时1次；头孢唑啉500mg静脉注射，每8小时1次，红霉素0.5~1g静脉注射，每6小时1次；或克林霉素300~600mg静脉注射，每6~8小时1次。除头孢噻肟和头孢曲松外，大多数第三代头孢霉素对肺炎球菌相对无抗菌活性。
&&& 如疑有脑膜炎时，病人应给予头孢噻肟2g静脉注射，每4~6小时1次或头孢曲松1~2g静脉注射，每12小时1次，同时给予万古霉素1g静脉注射，每12小时1次，加用或不加用利福平600mg/d口服，直至知道药敏结果。对脓胸病人，除给予抗生素外，治疗应包括适当引流。
&&& 支持治疗
&&& 支持治疗包括卧床休息，补充液体及针对胸膜疼痛使用止痛剂。有发绀，明显缺氧，严重呼吸困难，循环紊乱或谵妄的病人应给氧。输氧时要不断检查血气，尤其是对慢性肺疾病的病人。
&&& 一般主张对35岁以上的病人进行随访X线检查。胸部X线检查可能要在几周之后才能看到浸润消散，病情严重及有菌血症或原先已有慢性肺病的病人尤其如此。治疗开始后6周或6周以上仍然有浸润，表明可能有原发性支气管新生物或TB.
&&& 虽然青霉素的发现使肺炎球菌性肺炎的发病率和死亡率大大降低，但在已知病原菌的社区获得性肺炎死亡病例中，肺炎球菌肺炎约占85%.本病总死亡率为10%，且治疗对疾病最初5天内的死亡率影响很小。预后不良的因素为：年龄过小或过老，特别是1岁以下及60岁以上；血培养阳性；病变范围超过1叶；周围血白细胞计数＜5000/ml；有其他疾病存在（如肝硬化，心力衰竭，免疫抑制，血内丙种球蛋白缺乏，脾切除或脾功能丧失，尿毒症）；某些血清型（尤其是第3和第8型）的病原体以及发生肺外并发症（如脑膜炎或心内膜炎）。
&&& 接受治疗较早的轻型病人，一般在24~48小时内体温下降；但病情严重的病人，特别是具有上述预后不良病症的病人，往往需4天或4天以上才能退热。如果临床症状逐步改善，而且病因明确，不应改变治疗方针。
&&& 当病人仍无好转时，需考虑以下因素：病因诊断错误，药物反应不良，疾病已属晚期或重复感染，有关的疾病使病人抵抗力低下，非住院病人用药方法不符要求，致病的肺炎链球菌菌株有耐药性，以及有并发症（如脓胸）而需要引流或有转移感染灶需加大青霉素剂量（如脑膜炎，心内膜炎，脓毒性关节炎）。
&&& 有一种可供使用的疫苗含肺炎球菌型特异多糖抗原中的23种抗原，85%~90%引起严重肺炎球菌感染的肺炎球菌属于这类血清型。虽然由于精确的保护水平尚不了解，因而不能作抗体效价测定，但大多数2岁以上儿童和成年人在接种2~3周后出现抗原反应。约50%接种过的病人在注射部位出现红斑和/或疼痛；约1%的人出现发烧，肌痛，或严重局部反应；5%的人出现过敏性样或其他严重反应。重复接种之后严重反应更为多见。一般主张对2岁以上儿童和发生肺炎球菌性疾病及并发症可能大的成年人作疫苗注射。注射对象还应包括慢性疾病，特别是心血管病和肺疾病的人；患有脾功能不全或解剖性无脾，霍奇金病，多发性骨髓瘤，糖尿病，HIV感染，肝硬化，酒精中毒，肾功能衰竭，器官移植及其他与免疫抑制有关的疾病的病人；患有肾病的儿童；老年人，特别是各方面均正常但已超过65岁的老年人，以及有脑脊液漏的病人。免疫抑制的病人抗体反应下降。镰状细胞贫血或其他原因造成无脾的儿童，除了注射肺炎球菌疫苗外，还应预防注射青霉素。反复上呼吸道感染（包括中耳炎和鼻窦炎）一般认为不是注射疫苗的指征。保护的期限尚不了解，但看来较长；对于高危人群，有时5~10年后需重复接种。5年内重复接种者易有较强的局部反应。
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肺炎链球菌的检测与分型技术.ppt57页
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关于肺炎链球菌的MLST 研究最早出现在1998 年。目前已经肺炎链球菌的mlst型别将近9000个。 通过对比菌株血清型与mlst型别发现，大多数mlst型别相同的菌株表现为相同血清型，但这并不代表某一mslt型别的菌株肯定为特定血清型或mlst方法可以完全取代血清分型。
Mlst分型也是研究肺炎链球菌菌株致病能力与耐药情况的有力工具。 研究人员通过比较全球范围内致病菌株与其耐药性的关系，已经鉴定出43个高致病克隆群 这说明：国际上的高致病菌株已经传入我国 另一方面由于肺炎球菌分布的地区差异性较大，我国的菌株存在自身的特征；而由于国内这方面工作开展较慢，国外的数据库尚缺乏中国的数据 * 脉冲场凝胶电泳技术是80年代初期发展起来的，在美国被广泛的应用于食源性病原的监测工作。脉冲场凝胶电泳技术通过电泳条带的变化以宏观的形式反映了细菌基因组水平上微观的变化。 PFGE是基于DNA指纹技术而建立起来的分型方法，对于细菌性传染病监测、传染源追踪、传播途径调查和识别等暴发调查有着非常重要的意义
PFGE 以其重复性好, 分辨力强而被誉为细菌 分子生物学分型技术的“ 金标准”。它可以用于大 分子DNA 的分离, 其分辨范围达到10 Mb。而普 通的琼脂糖凝胶电泳仅能分离小于50 0 kb 的 DNA 分子。PFGE 的基本原理是：细菌基因组上存在很多酶切位点，这些位点是可以随细菌稳定遗传的。当选用适当的内切酶对细菌进行酶切处理后，特征不同的细菌断裂位置不同，通过电场的不断 改变, 使包埋在琼脂糖凝胶中的DNA 分子的泳动 方向做相应改变, 小的DNA 分子比大的变化快,故小分子泳动的快, 从而在凝胶上按染色体大小 而呈现出电泳带型。
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