防治常识 - 痔疮：依据病理分型采用不同剥扎术式治疗环状混合痔临床观察
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痔疮：依据病理分型采用不同剥扎术式治疗环状混合痔临床观察
摘要： 目的：观察依据病理分型采用不同剥扎术式治疗环状混合痔的疗效，并探讨肛门括约肌功能异常与混合痔发病的关系。 方法：对环状混合痔采用分段外痔剥离内痔结扎及非结扎部位内痔用“芍倍注射液”注射，并对其中结缔组织型行肛门括约肌松解，对静脉曲张型不松解肛门括约肌。 结果：112例治愈108例，占96.43%；显效4例，占3.57%。全部有效，疗程12d~20d，平均16.5d。术后半年随访，有随访结果95例，除3例偶有肛门潮湿外，无一例复发和继发肛裂及肛门狭窄。结论：结缔组织型环状混合痔患者，其肛门括约肌紧张，弹性差，术 中 作 肛 门括约肌松解可减轻术后疼痛，防止术后局部水肿及肛门狭窄；静脉曲张型环状混合痔患者，其肛门括约肌大多松弛，术中不松解肛门括约肌，可防止远期复发。肛门括约肌功能异常与混合痔发病之间的关系值得进一步探讨。
主题词：病理分型
环状混合痔
中图分类号：R657.1＋8
文献标识码：A
环状混合痔治疗难度较大，目前较多采用的是分段剥扎法，而在术中是否松解肛门括约肌却存在两种截然相反的观点。1996年7月至2000年1月间笔者对环状混合痔采用分段外剥内扎及非结扎部位内痔用芍倍注射液注射，并依据病理分型对其中结缔组织型行肛门括约肌松解，而静脉曲张型不松解肛门括约肌，共观察112例，效果满意，现报告如下。
1.资料和方法
112例中男性69例、女性43例；年龄21岁～76岁，平均46.5岁；病程5年以下31例、6年~10年48例、11年~20年25例、20年以上8例；病理分型，外痔属结缔组织型38例，属静脉曲张型84例；分期，结缔组织型中I、II、III期分别为2例、19例和17例，静脉曲张型中I、II、III期分别为5例、34例和45例；既往治疗，药物治疗者87例，注射治疗者21例、手术治疗者6例。
排空大便，清洗肛门，进少量饮食。对过度紧张患者于术前半小时肌肉注射苯巴比妥钠0.2g。
患者取侧卧位，行骶管阻滞麻醉，骶管裂孔畸形者行局部浸润麻醉。碘酒、酒精消毒肛周，1‰新洁尔灭消毒肛管和齿线上痔区3遍，然后用干棉球2个填塞直肠腔。
选择2～3个外痔隆起最明显处作为外剥内扎部位，剥扎点之间留皮桥和粘膜桥。剥扎时用组织钳将外痔隆起的顶部夹住轻提，从肛缘外沿提起的痔两侧切开皮肤，剥离皮下结缔组织及静脉丛，剥离时在肛门外括约肌的表面留少量血管丛及结缔组织，将剥离组织向肛内游离，至齿线处时用大弯止血钳从游离痔核的基底部连同齿线上的内痔一并夹住，在止血钳下端行“8”字贯穿缝扎，保留0.5cm长残端，其余予以剪除，然后推回肛内。修剪两侧皮缘，使外痔切口呈“V”字形向外放射状，保持引流通畅。若切口两侧有皮下静脉怒张，结缔组织增生或血栓，应于潜形剥离。对结缔组织型者选择最大的外痔剥离切口在直视下切断外括约肌皮下部及浅部的部分肌纤维，内括约肌也作部分切开，其结果为创口向外引流通畅，指诊肛门紧束感消失,麻醉状态下可顺利纳入3~4指。
在肛门镜下对未结扎的内痔用2：1浓度（2份芍倍注射液加1份0.5%利多卡因）的芍倍注射液注射，注射进针刺破痔粘膜时速度要快，遇肌性抵抗感后缓慢退针给药，使药液均匀充盈痔核。注射完毕后取出术前填塞直肠腔的干棉球，退出肛门镜，用绷带加压包扎。
术后24小时可排大便，大便后用中药坐浴，京万红少量涂创面，并纳凡士林油纱条。
临床疗效分为四级：
治愈 痔核脱出和出血等症状完全消失，肛缘平整，肛镜下见内痔消失和萎缩。
显效 痔核脱出和出血等症状完全消失，肛缘皮桥处轻度隆起，肛镜下见结扎的内痔消失，注射的痔核萎缩≥50％。
好转 痔核脱出和出血等症状较术前减轻，注射的痔核萎缩<50%。
痔核脱出和出血等症状较术前无明显改善，注射的痔核萎缩<25%。
治愈108例，占96.43%；显效4例，占3.57%。全部有效，疗程12d~20d，平均16.5d。
2.2术后反应
术后当日发生尿潴留3例，有9例患者因疼痛服用强痛定片。无发烧、肛门大出血等并发症。
术后半年随访，有随访结果95例，3例主诉偶有肛门潮湿，用温水坐浴后好转，余皆正常。
环状混合痔目前普遍采用外剥内扎术治疗，针对术后较易出现的疼痛、皮桥水肿及肛门狭窄多主张对肛门括约肌进行切开松解[1]。笔者在治疗时除对2～3处主痔区采用剥切术外，其它部位的痔采用具有活血化瘀、收敛固涩功能的芍倍注射液[2]注射治疗，而肛门括约肌松解与否则依据肛管的松紧度来定。肛管紧，术中通过肛门括约肌松解确实起到预防术后肛缘水肿和肛门狭窄的作用；肛管松弛，则不作肛门括约肌松解，这样可防止术后复发，提高远期疗效。
混合痔病理分型与肛管松紧度
笔者通过长期临床观察发现，结缔组织型和静脉曲张型混合痔患者，其肛管松紧度并不一致，两者存在较大差异。术前对每例患者通过指诊和肛门镜检查，结果显示：结缔组织型指诊时肛门有紧束感，肛门镜插入困难，强行放置肛门镜时患者痛苦大，表明肛管紧，故术中对此类混合痔行肛门括约肌松解；静脉曲张型指诊时肛门松弛感，肛门镜插入时患者无明显痛苦，表明肛管松，术中对此类混合痔未行肛门括约肌松解。
肛门括约肌与混合痔的形成
笔者认为，由于肛门括约肌的不同异常状态才形成不同病理类型的混合痔。结缔组织型混合痔中的结缔组织是肛缘局部炎症和水肿后组织再生修复的产物。由于慢性炎症的刺激，肛门括约肌持续痉挛、增厚，导致肛管紧束，弹性差，排便时粪便又压迫，造成肛缘毛细血管压力增高，淋巴回流障碍，组织水钠潴留引起局部水肿。淋巴水肿反复发作，一方面引起间质纤维母细胞增生和胶原纤维形成增多，另一方面，由于淋巴是细菌和真菌的良好培养基，又引起反复再生性炎症。伴随水肿和炎症的不断产生、消退，局部结缔组织也不断再生，结果结缔组织型混合痔形成。静脉曲张型混合痔则是局部代偿性反应的产物。由于先天肛门括约肌发育不全和后天长期便秘、排便时间过长导致肛门括约肌过度疲劳，结果肛管松弛，静息压降低，局部代偿性出现静脉曲张，最终形成静脉曲张型混合痔。
肛门括约肌松解
由于环状混合痔外剥内扎术创口都在2个以上，术中切除的皮肤和肛缘组织使得愈合后肛管较术前要紧，弹性差。但这只是相对术前，结缔组织型混合痔术后肛管的直径和弹性要更加小于正常值，因而适当的肛管松解是十分必要的。静脉曲张型混合痔术后肛管的直径和弹性要更加接近正常值，因而不必作肛管松解，盲目的松解会导致肛门括约肌更加松弛，影响远期疗效。国内一些学者通过研究发现，肛门括约肌功能下降是痔发生的重要原因。刘爱华等报道[3]，切断家兔肛门神经主干和给予肛门镜持续过度扩肛，可在肛门形成类似人痔样病理改变。丁义山等也报道[4]，肛门括约肌松弛可使肛门静脉泵功能下降而形成痔。笔者在临床中也观察到一些肛门括约肌受损和先天性肛门括约肌松弛的患者大多伴有严重的内痔。刘爱华认为[3]这是一种代偿性反应。
静脉团剥离
以往在外剥时，都是将皮下至肌层的静脉团及结缔组织彻底剥离，郝希伊认为静脉丛剥离彻底可以避免肛缘水肿[5]。但术后创口愈合慢，愈合后瘢痕较重，还可继发肛裂。笔者手术时在肌表面保留少量血管丛及结缔组织，这样有利于创面愈合，可减轻愈合后瘢痕。
外痔切口的形状和长短直接影响到术后肛门的疼痛、皮桥水肿和创口愈合。切口形状应呈梭形(或“V”字形)向外放射状，长短视剥离痔核大小而定，对较大的痔核，切口尽量向肛缘外延长，这样不仅有利于创面引流，避免皮桥水肿，愈合后瘢痕呈纵形不会形成环状狭窄。
注射注意事项
注射前必须严格消毒。注射时遵循“见痔注射，退针给药”原则。注射进针切忌过深，尤其是肛门前侧，防止刺伤前列腺。较大的痔核可呈扇形注射，但在调换方向时必须将针头退至进针处再向痔核另一侧进针注射，切忌在痔核内乱刺，或在痔表面穿孔过多，使药液外溢。
4.参考文献(略)
----摘自<>2001年第1期长强穴注射黄芪注射液治痔疮
□王业龙 王先海 安徽省岳西县王业龙中医诊所汪某某，男，34岁。日初诊。患内痔已多年，今劳作过度，内痔下脱3日未还纳。肛门有下坠感，气短懒言，食少乏力，脉细弱。观其痔系三期内痔伴静脉曲张型混合痔，嵌顿肛外。即行局部消毒，用20毫升注射器接5号长针头，抽取黄芪注射液15毫升、利多卡因0.05克、亚甲蓝3毫克混合，于长强穴紧靠尾骨前面斜剌入深达1寸左右缓慢注入（切忌刺穿直肠）。局部用高猛酸钾坐浴，注射后2日内痔核无变化，至3日后痔核缩小并还纳。一周后肛镜检视，痔核平复不显现。按：长强穴在尾骨端下方陷中，解剖在肛尾膈中，有肛门动静脉分支，棘间静脉丛之延续部，布有尾神经及肛门神经。功能通任督，调肠腑，利湿热。主治泄泻、便血、痔疮、脱肛、便秘、腰脊痛、尾骶部疼痛等。名出《灵枢·经脉》，循环无端谓之长，健运不息谓之强。穴属督脉，为少阴少阳所结之会。患者一派气虚之象，用黄芪升提举陷，量大味厚，蓄积长强，循尾闾，散任脉，循脊而上，其升阳益气摄血之功所当任矣。利多卡因、亚甲蓝取长效麻醉之意，协同黄芪以发挥其升阳举陷、益气摄血之功。
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&&&&&&& 痔发病者较多, 有&十人九痔&说法, 是成年人常见病、多发病之一。国内有报道称, 肛门直肠疾病发病率占59.1% , 而其中痔的发病率占肛门直肠疾病的87.25%[1]。痔的治疗方法多样, 如保守疗法、手术疗法、注射治疗等。注射治疗由于其所使用的药物的不同, 产生的效果及并发症等有所不同。我科2009年1月～2009年10月采用卫生部北京中日友好医院肛肠科主任安阿教授发明的国家二类痔疮新药&芍倍注射液&, 以&安氏疗法&治疗各期内痔、静脉曲张型混合痔106例, 取得满意疗效, 现将治疗情况报道如下。
&&&&&&& 1& 临床资料
&&&&&&& 1.1 一般资料　
&&&&&&& 本组106例中,男,70例,女36例, 年龄最小21岁, 最大67岁,平均年龄48&3.6岁。Ⅰ期内痔6例, Ⅱ期内痔17例, Ⅲ期内痔29例, 静脉曲张型混合痔54例。诊断标准符合2002年9月中华医学会外科学分会肛肠外科学组修订的《痔疮诊治暂行标准》中内痔、混合痔的诊断标准。
&&&&&&& 1.2 治疗方法&
&&&&&&& 1.2.1 药物　
&&&&&&& 用&芍倍注射液&, 由河南合力达(信阳) 有限药品公司生产, 该药系卫生部北京中日友好医院肛肠科主任安阿h研制, 获国家专利, 是治疗痔疮国家Ⅱ类新药。(国药准字) 。
&&&&&&& 1.2.2 麻醉方法&
&&&&&&& 术前患者正常饮食, 排空大便, 取侧卧位, 肛门皮肤常规消毒, 以碘伏棉球消毒肛管及齿线附近粘膜, 嘱患者屏气作排便动作, 采用&安氏疗法&的独到麻醉方法, 在截石位齿线下缘3、6、9占位置进针, 将麻药呈扇形注射达内痔基底部的内括约肌和肛提肌, 因齿线下缘肛管不仅对痛觉相对迟钝, 且此进针还可以避开神经丰富的肛门皮肤和肛门外括约肌, 从而避免麻醉进针引起的剧痛。该方法不仅可以带来良好的麻醉效果, 避免手术造成的疼痛, 肛门坠胀, 便意感, 尿潴留, 并能使肛管松弛充分,便于手术操作, 同时还使麻药用量减少, 避免出现头晕、呕吐、虚脱等中毒反应。此外由于外括约肌没麻醉, 可防止因肛门过度松弛致注射后痔核脱出、嵌顿、水肿等。
&&&&&&& 1.2.3 治疗方法&&
&&&&&&& 术前便后清洗肛门及肛周皮肤、备皮。取右侧卧位,碘酊、酒精消毒肛门及肛周,不能回纳肛门的Ⅲ期内痔和混合痔的痔核用1&的新洁尔灭液或碘伏消毒；常规铺单。0.5%利多卡因液肛周局部浸润麻醉。肛门松弛后用肛镜打开肛门,仔细观察了解痔核数量、大小、性质、分布等情况及是否合并直肠粘膜松弛,以便确定每个痔核注射的部位、深浅、进针角度、药量等。用1&新洁尔灭或碘伏消毒肛管及直肠下端两次,在直肠腔上端放置1～2个干棉球;将芍倍注射液与0.5%利多卡因按1∶1比例稀释,用带5号长针头的5ml注射器抽取该芍倍稀释液准备注射。注射方法遵循&十六字原则&&先小后大、见痔进针、退针给药、饱满为度。先小后大即先从相对较小的痔核开始注射,以防止大痔核注射后遗漏小痔核；见痔进针即进针选择内痔表面粘膜的中心点或稍偏下的部位;退针给药即进针遇肌性抵抗后缓慢退针给药；饱满为度即痔核注药后均匀饱满、充盈、粘膜颜色变浅。Ⅱ、Ⅲ期内痔及混合痔除痔核注射外应加注3个母痔区痔核与齿线之间的洞状静脉区,量约2～3ml。伴有痔上直肠粘膜松弛者,在松弛粘膜区注射芍倍稀释液2～3ml。术毕,肛门处敷料包扎,&丁&字带固定。
&&&&&&& 1.3　疗效标准　
&&&&&&& ①痊愈: 自觉症状消失, 便后无出血, 无痔核脱出, 肛门镜检查见内痔萎缩,肛管平滑；②基本痊愈: 无明显自觉症状, 无便血, 无痔核脱出, 但肛门镜仍可见痔核存在或比原来稍缩小；③好转: 便时有少量出血或轻度肿物脱出, 但能自行还纳, 肛门镜下仍可见突起的痔核；④无效: 与治疗前无任何变化。
&&&&&&& 2　结果
&&&&&&& 该组病例的疗效情况见表1。
&&&&&&& 表1 106例各期内痔及混合痔疗效统计
&&&&&&& 3 讨论
&&&&&&& 内痔、混合痔是肛肠疾病中发病率较高的疾病[2], 目前治疗方法很多, 大体可分为保守疗法、手术疗法(包括一些物理疗法) 、注射疗法。各有优缺点, 保守疗法只能短暂改善临床症状, 不能去除病灶; 手术疗法病灶去除相对彻底, 短期治愈率较高, 但痛苦大, 疗程长, 存在出血、感染、肛门狭窄等并发症及后遗症风险;注射疗法, 既往所用药物为硬化剂或坏死剂, 注射后与手术疗法比较虽痛苦小、疗程短,但仍可能发生坏死大出血、肛门直肠狭窄等合并症或后遗症。李雨农[3]等对硬化剂&消痔灵&注射所致大出血及肛门直肠狭窄的情况, 均作过详细的论述及报道。
&&&&&&& 芍倍注射液是根据祖国医学&酸可收敛可固脱&的理论, 参考了现代医学对痔的形成研究观点, 用中草药提纯制成, 并获取国家专利的药物。其药物具有抑菌消炎、活血化淤、收敛固涩之效, 药物本身无毒副作用, 是一种新型的萎缩剂, 具有痛苦小、疗程短、显效快的特点。在北京中日友好医院、安徽、河南等三甲医院已作临床应用多年, 取得较好效果。2004 年被卫生部批准作为&面向农村和基层推广适宜技术十年百项计划&项目, 2008年我院通过学习引进该技术。
&&&&&&& 由于该技术疗法简单, 容易掌握, 治疗效果好, 无并发症和后遗症, 是治疗内痔和静脉曲张型混合痔的一种比较理想的方法, 值得推广使用。
参 考 文 献
[1] 李润庭1肛门直肠病学[M].沈阳:辽宁科技出版社, .
[2] 安阿h 1临床肛门大肠外科学[M].天津: 天津科技翻译出版公司, .
[3] 李雨农1中华肛肠病学[M].重庆: 科学技术出版社, .
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国家基本药物目录（2012）
英文名称：Lidocaine Carbonate Injection
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来自美国&&女　33岁提问时间：
病情描述：这个药碳酸利多卡因注射液吃了一段时间了，虽然身体好了很多，人也精神了，但是最近好像出现了咳嗽不止的情况，是不是患上了呼吸道病了，不过药物应该不至于导致这个病吧，请专业医生帮我解答，这个药应该注意什么？
医生的回答
回答时间：
碳酸利多卡因注射液，该药对有病情的身体的康复虽然是有好处的，但是生活中不得过多的用量，否则可能导致使病情加重的可能，所以必须适当用药，珍爱生命，祝您早日远离病魔的干扰，恢复健康的身体。(1)本品可作用于中枢神经系统，引起嗜睡、感觉异常、肌肉震颤、惊厥昏迷及呼吸抑制等不良反应； (2)可引起低血压及心动过缓.血药浓度过高，可引起心房传导速度减慢、房室传导阻滞以及抑制心肌收缩力和心输出量下降。 (3)变态反应罕见，一般不要求做皮试，但有报道出现利多卡因过敏反应。
来自美国&&女　36岁提问时间：
病情描述：这个药碳酸利多卡因注射液吃了一段时间了，虽然身体好了很多，人也精神了，但是最近好像出现了咳嗽不止的情况，是不是患上了呼吸道病了，不过药物应该不至于导致这个病吧，请专业医生帮我解答，这个药应该注意什么？
医生的回答
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来自美国&&女　25岁提问时间：
病情描述：碳酸利多卡因注射液不良反应是什么啊，碳酸利多卡因注射液不良反应表现在哪里啊
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回答时间：
1. 尽量使用能产生满意效果的最小剂量。无肾上腺素禁忌的病人，药液内宜加肾上腺素1/20万。&br /&2. 高血压伴动脉硬化、冠心病、年老体衰者及儿童慎用。&br /&3. 药液宜现用现抽，抽吸时尽量减少空气吸入，药液抽入注射器后直接使用，勿再推出到其它容器内。&br /&4. 溶液澄清，剩余溶液应废弃。
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病情描述：最近好像耳朵里面很痛啊，说话都受到了影响了，去医院检查了，说是耳朵发炎了啊，医生开了碳酸利多卡因注射液，不知道这是什么药来的，会过敏的吗。碳酸利多卡因注射液有什么用？
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溶液应澄明，药液宜现用现抽，抽吸时尽量减少空气吸入，药液抽入注射器后直接使用。剩余溶液应弃去。1.硬膜外阻滞：根据需要阻滞的节段数和病人情况调节用量。成人常用量为10～15ml。肝、心功能不全者用量酌减；2.神经干（丛）阻滞：每次15ml，极量20ml；3.齿槽神经阻滞：用量2ml。
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