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骨科手术的常见错误、陷阱和并发症--张墨概论.ppt 59页
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*老年女性，股骨颈骨折8月。THR产生问题的原因是什么？1.这显然是手术时髋臼磨锉过深，磨穿或打入假体时击穿了髋臼内壁，不知是术中穿了没发现（这好像不大可能），还是发现了没有办法修补？2.是否需要马上翻修要看病人症状，如果病人现在没有感觉不适，髋关节功能良好，不用马上再手术，让病人控制活动量，定期复查，如有疼痛症状并与活动相关，逐渐加重，就需要翻修手术了；翻修的重点是恢复髋臼的骨量和结构，要把髋臼假体放在正常位置。上面谈到的钛网嵌压植骨是一个办法，但钛网强度差，不利于植入的异体骨与自体骨组织融合，用髋臼钢板（Cage）加植骨是一个较好的办法，不过操作比较困难。3.从术前X片看，病人股骨髓腔较宽，骨皮质菲薄，而手术中却用生物型固定股骨假体，我个人认为不是一个好的选择；该病人髋臼侧也同样骨质疏松，尽管生物型的髋臼远期效果，术前就应该准备好骨水泥髋臼（至少想到可能要用骨水泥髋臼），术中一旦安放生物型髋臼失败，就马上换骨水泥的，而不是不断加深髋臼磨锉深度来使生物型髋臼稳定，这可能是该手术失败的根本原因。*患者，男，43岁，因外伤致锁骨骨折于2。18入院，予以急诊钢板内固定术。术后的x片，骨折位置良好。但患者是个闲不住的人，除了输液，换药，难见其人，自诉外出打扑克，需要一点自由，左手能伸到左足。术后2周，突感术区疼痛，活动则加重。急忙拍片。当时看片子，可疑钢板移位，再次要求患者勿过度活动，但他不听。5天后，感术区异常活动明显，又来拍片。此时的钢板翘起已经很明显，立即予以锁骨固定带＋前臂吊带外固定，固定后感异常活动与疼痛明显减少，但生命不息，扑克不止。自认为应该比罪犯自由，劝其注意休息，不听。1周后再次拍片：*8岁女患，在外县做的手术,自称住院1月，一直卧床，自觉无不适.复查发现断钉，.**患肾病多年，在某部队医院透析时路滑跌倒导致股骨粗隆间粉碎骨折，又在该院骨科做了手术。术后不到1个月的时间，畸形再次出现，x线片如下。患者一直没有下床活动！更不会出现再次受伤，现在还躺在那个部队医院呢！术后14天拍片就发现上端的螺钉脱出股骨颈了。我们科里一致的看法是锁钉没有进入股骨颈内（至少是没有完全进入），而是位于颈后侧！手术记录我看来，是采用侧卧位，切开复位内固定，**患者，女性，61岁，主因摔倒致右髋部肿痛入院，患者平素体质一般，无心脏病，糖尿病等病史，于行DHS固定，下面是术后片，因家属拿着术前片，未能发上，抱歉！一例钉切割现象！教训呀！其实这也间接证实了DHS不适合粗隆下骨折。原因何在：1、此处骨折，进钉点往往处于骨折线，根据鹅头钉的特点，只有前方螺纹与进钉处皮质吃着力，这样着力点变成了一处，当然容易松动了。2、伴有内侧小粗隆骨折，则内侧支撑结构丧失，虽然外侧对位良好，但内侧却面临着强大的压应力，如今全部转移到DHS上来了，要么断钉，要么钉切割。3、置钉的位置不良，偏上或前后位置偏离，都会导致皮质破损，这样极易出现钉切割滑出。要保证定位克氏针的准确，需要C臂机和床边机的配合，如没有，则最好显露部分股骨颈，这样可以直视下操作。前倾角也可以自前方插入一枚克氏针确定。处理：1、向患者交代，由于骨折粉碎，加上摔交，导致移位，需进一步治疗。交代要么保守牵引治疗，要么手术治疗，由患者选择，但要建议其手术治疗，因为保守治疗一方面卧床时间长，对位差，另外，由于松动，易骨不连和移位加大。2、手术采用DCS、PFN，如果一定用DHS，则内侧小粗隆要拼上，拉力钉固定牢靠，植骨，术后皮牵引、卧床。********患者60岁术后2年发现此情况动力髋出现骨折和断钉，原因是多方面的：1，安装问题，如角度不良，与股骨干敷贴不佳，螺钉选择不佳等；2，过早负重；3，钢板螺钉质量问题；4，骨折不愈合或延迟愈合，造成持续剪应力，使钢板螺钉折断。*男，57岁，日骑三轮车翻车致左踝骨折，我院急诊手术内固定。日曾从铁梯上滑下，双膝与梯子的踏板磕碰受伤，外院手术，术后膝关节功能恢复良好。无明显异物感。皮下可及钢丝结头。*******患者，男，55岁，因“左股骨粗隆部骨折术后10月疼痛活动障碍10天”入院。10月前因粗隆间、粗隆下骨折行DHS内固定术，10天前行走后疼痛。PE：左髋部肿胀、畸形，活动障碍。对于此病例断钉原因不外乎三个方面，第一：疲劳断裂。第二：外伤。第三：钢板质量问题。*******患者男性，44岁；患糖尿病4年；右股骨粉碎性骨折内固定术后3个半月，右大腿下段肿痛、异常活动1周；查体：右大腿下段略肿，有异常活动，可触及骨擦感；固定右股骨远端，右膝关节伸０度，屈约３０度。**女性，75岁，右股骨干骨折术后2月余，患者3天前下地行走后感右大腿肿胀疼痛，今日来诊，查体：右大腿肿胀、压痛，缩短畸形，有反常活动
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骨折手术告知最好的鉴定结论和法官论述医疗事故
2007年2月11日晚，原告***因机动车交通事故受伤，被送至被告扬子医院救治，入院查体为：左大腿肿胀明显，中段成角畸形，可及骨擦音；左膝关节多处皮肤擦伤……左小腿处多处皮肤擦伤，胫前、胫后有三个长约5、6、8CM不规则伤口，肌肉外露且部分断裂，左小腿中下段成角畸形，伴骨擦音。入院诊断为：左股骨中下段粉碎性骨折、左胫腓骨粉碎性骨折、左髌骨骨折、左胫骨平台骨折。入院后急诊行“左下肢清创＋骨牵引术”，术后给予抗炎、补液、输血等治疗；2月15日行“左股骨交锁髓内钉内固定术”，术中骨折端置入一枚锁钉固定，术后给予抗炎、补液、止血等治疗；2月27日行“左胫腓骨切开复位内固定术”，***因伤后愈合良好、病情好转于同年3月30日出院。同年4月23日，***再次入住扬子医院，要求置入股骨骨折远端剩余一锁钉，同月26日行“左股远端锁钉固定术”，于同月30日出院。***两次住院分别花费医疗费59060.59元和4236.47元。
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同年7月9日，***入住被告江北医院，X线检查示左侧股骨骨不连，初步诊断为左侧股骨骨折术后骨不连，同月12日行“左侧股骨切开复位＋股骨倒打髓内钉内固定＋左侧膝关节松解＋左髌骨钢丝内固定＋植骨术”，术中见股骨中远端骨折处无骨痂生成，髓腔内有肉芽组织生长，刮除肉芽组织并进行细菌培养，术后给予抗炎治疗，***手术切口出现脂肪液化组织，经换药处理后创面愈合，于同年10月24日出院。2008年10月起，***拄单拐行走，X片示左股骨骨折术后骨不连，于同年12月再次入住江北医院，同月9日行“病灶清除＋植骨术”，术中病灶微生物培养（结果为无菌生长），术后给予抗炎、补液等治疗，于同月24日出院。***在该医院花费医疗费54266.44元。
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此后，***左大腿下段外侧切口疤痕部出现一脓包破溃形成窦道，伴少量黄色脓液流出，经抗感染、换药等处理，窦道一直不愈，于2009年3月11日入住南京军区南京总医院，诊断为左股骨创伤后骨髓炎，同月20日行“左股骨干创伤骨髓性内固定取出、清创、取髂骨植骨、外固定支架固定术”，于同年4月8日出院。2011年10月9日，***入住江宁应天医院，入院诊断为左髌骨、胫腓骨骨折内固定术后、左膝关节僵直、左股骨骨折术后，同月13日行“左膝关节松解术＋左髌骨、胫腓骨骨折内固定取出术”，术后予以抗炎、补液等对症支持治疗，***恢复良好，无不适主诉、伤口愈合佳、无红肿和渗出，于同年11月11日出院。***在该二家医院共花费医疗费72847元。
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此外，***曾因左膝关节功能受限、不能屈曲，于2008年9月3日入住江苏省省级机关医院进行康复治疗，同月27日出院，花费医疗费2694.1元；其另在南京市大厂医院、南京南华骨科医院诊治，共花费医疗费1030元。
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诉讼中，本院委托南京医学会对扬子医院、江北医院的诊疗行为是否存在过错及因果关系进行鉴定，南京医学会认为该两家医院存在医疗缺陷，与患者发生骨不连、骨髓炎无因果关系。***对该鉴定意见不服，提出重新鉴定。
后经江苏省医学会鉴定，认为：
1、患者因车祸伤入住扬子医院，医方诊断明确，有手术指征，行股骨和胫腓骨切开复位内固定术符合治疗原则，选用顺行交锁髓内钉固定股骨骨折符合诊疗规范。
在手术中，因切口渗血较多，为保证患者生命安全，致使远端锁钉未能置入并不违反医疗原则，但远端仅锁定一枚锁钉不能完全控制骨折远端异常活动，对骨折的延迟愈合及之后多次手术产生一定影响，且术后未能与患者及家属沟通，2007年2月27日行左胫腓骨内固定术中又未能同时行左股骨远端锁钉置入，致使患者于同年4月26日再次手术置入远端锁钉，存在过错。
2、患者因左股骨骨折术后，骨痂生长不明显以及远端锁钉松动入住江北医院，此时距患者左股骨第一次手术不足5个月，距左股骨远端锁钉置入尚不足3个月，医方诊断为左股骨骨折术后骨不连欠妥，同时医方对患者原始损伤的严重性认识不足，对骨延迟愈合的原因分析不够，未能首先采取保守方法治疗观察，对手术时机把握不当，短时间内频繁手术增加了患者术中感染的机率，导致患者行“病灶清除＋植骨术”，存在医疗过错。
3、患者左股骨骨折术后发生的骨不连，创伤性骨感染以及后遗的左下肢缩短等损害后果，主要与原始损伤严重有关，但也与上述医疗过错行为存在一定因果关系。据此得出结论：本案例属于三级戊等医疗事故，医方承担次要责任（其中扬子医疗承担次要责任中的70%、江北医院承担次要责任中的30%）。
该鉴定意见作出后，因对***左下肢缩短长度测量有误，后更正为“三级丙等”。***为该鉴定花费鉴定费及拍片费合计3372.5元。
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本院认为：原告***罹患交通事故和医疗事故两类损害，应分别由对应责任主体承担相应赔偿责任。前述两类损害有交叉重叠部分，也有各自独立部分，后者如：修理费、停车费等财产损失明显与医疗事故损害无关，医学鉴定费明显与交通事故损害无关。对于重叠或不宜区分专属损失的部分，可根据交通事故和医疗事故所占权重比例划分出各自的损失范围。被告扬子医院提出原发性疾病费用问题，具有一定合理性，因为该医院在***第一次住院治疗期间的医疗行为不违反医疗常规，因此至***第二次住院手术前（即2007年4月26日），均属于原发性疾病范畴，相关费用应列为交通事故专属损失范围。被告江北医院提出***在江苏省省级机关医院针对左膝关节功能进行的康复治疗费用与医疗损害无关，具有合理性，本院予以采纳；依照现行法规定，机动车交通事故责任强制保险仅惠及于交通事故损害，而非医疗事故损害，故对江北医院提出在总体损失中先行扣除交强险赔偿限额后再作分责的主张，本院不予采纳。***认为医祸大于车祸，忽视了车祸创伤的严重性，故本院对江苏省医学会鉴定的医疗事故为次要责任的意见，予以采纳；但是，鉴于过错医疗行为介入交通事故损害后，所延长的治疗期限及加重的损害后果超出了一般认知常识，故本院确定此次要责任所占的比重为40%。
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扬子医院和江北医院对前述损失，根据各自责任大小予以赔偿，即扬子医院赔偿70%计元、江北医院赔偿30%计66859.53元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五条、第十六条、第十九条、第二十二条、第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条至第二十五条、《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条的规定，判决如下：
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一、南京扬子医院自本判决生效后15日内向***赔偿元。
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二、南京江北人民医院自本判决生效后15日内向***赔偿66859.53元。
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