出院病人终末消毒流程
出院病人终末消毒流程
学习啦【办事流程】 编辑：嘉敏
　　出院病人终末消毒流程四号什么，消毒的具体步骤是什么。以下是学习啦小编为大家整理的关于出院病人终末消毒流程，给大家作为参考，欢迎阅读!
　　出院病人终末消毒流程
　　1、普通病房消毒：
　　整理用物&将污被服撤下送洗衣房消毒清洗&床垫、褥、枕心、棉胎用紫外线照射1小时&床单元用250-500mg/L有效氯溶液擦拭&病室开门窗通风&铺好备用床&准备迎接新病人。
　　2、传染病病房消毒：
　　将门窗紧闭&移开床旁桌&将棉被抖开挂好&床垫竖起&用0.5%过氧乙酸进行喷雾消毒&2000mg/L有效氯溶液擦拭病床&床旁桌、椅、地面&打开门窗通风换气&按普通病房消毒步骤消毒。
　　病房日常消毒与终末消毒程序
　　一、病室日常消毒：
　　1、患者安置原则：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。
　　2、病室内定时通风换气，必要时进行空气消毒，每周紫外线消毒30分钟。地面湿式清扫，用清水湿拖，一日一次。有明显污染或被病人血液或分泌物污染应即刻用250-500mg/L有效氯溶液湿拖。
　　3、擦拭床头、床头柜等物体表面，每日两次，应一桌一抹布，用后在250mg/L有效氯溶液里浸泡30分钟，凉干备用。
　　4、病床湿式清扫，一床一套(巾)用后在250mg/L有效氯溶液里浸泡30分钟，清洁干净，凉干备用。
　　5、病人出院、转科或死亡后床单位必须进行终末消毒处理。
　　二、终末消毒：
　　1、普通病房消毒：整理用物，将污被服撤下送洗衣房消毒清洗----床垫、褥、枕心、棉胎用紫外线照射1小时---床单元用250-500mg/L有效氯溶液擦拭---病室开门窗通风---铺好备用床，准备迎接新病人。
　　2、传染病病房消毒：将门窗紧闭，打开床旁桌，将棉被抖开挂好，床垫竖起，用0.5%过氧乙酸进行喷雾消毒----2000mg/L有效氯溶液擦拭病床、床旁桌、椅、地面------打开门窗通风换气-----按普通病房消毒步骤消毒。
　　手 卫 生
　　手卫生的五个时刻即指征：接触患者前、无菌操作前、接触体液后、接触患者后、接触患者环境后
　　七步洗手法：
　　(一)采用流动水洗手，使双手充分浸湿;
　　(二)取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝;
　　(三)认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，清洗指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤(七步洗手法)为：
　　1. 掌心相对，手指并拢，相互揉搓, 至少10个来回以洗净掌心与指腹。
　　2. 手心对手背，手指交叉 沿指缝相互揉搓，至少10个来回，交换进行， 以洗净手背。
　　3. 掌心相对，双手交叉相互揉搓指缝、指噗，来回10个来回。
　　4. 一手握住另一手大拇指旋转揉搓，至少10个来回，交换进行;
　　5. 弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，至少10个来回，交换进行，以洗净指背。
　　6. 将一手五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，至少10个来回，交换进行，以洗净指尖。
　　7.一手旋转揉搓另一手的腕部、前臂、直至肘部，然后交换。在流动水下彻底冲净双手，擦干。戴手套不能代替洗手
　　具体消毒方法的应用
　　物理消毒法
　　1.机械消毒一般应用肥皂刷洗，流水冲净，可消除手上绝大部分甚至全部细菌，使用多层口罩可防止病原体自呼吸道排出或侵入。应用通风装置过滤器可使手术室、实验室及隔离病室的空气，保护无菌状态。
　　2.热力消毒包括火烧、煮沸、流动蒸气、高热蒸气、干热灭菌等。能使病原体蛋白凝固变性，失去正常代谢机能。
　　(1)火烧 凡经济价值小的污染物，金属器械和尸体等均可用此法。简便经济、效果稳定。
　　(2)煮沸 耐煮物品及一般金属器械均用本法，100℃1～2分钟即完成消毒，但芽胞则须较长时间。炭疽杆菌芽胞须煮沸30分钟，破伤风芽胞需3小时，肉毒杆菌芽胞需6小时。金属器械消毒，加1～2%碳酸钠或0.5%软肥皂等碱性剂，可溶解脂肪，增强杀菌力。棉织物加1%肥皂水15l/kg，有消毒去污之功效。物品煮沸消毒时，不可超过容积3/4，应浸于水面下。注意留空隙，以利对流。
　　(3)流动蒸气消毒　相对湿度80～100%，温度近100℃，利用水蒸气在物何等表面凝聚，放出热能，杀灭病原体。并当蒸气凝聚收缩产生负压时，促进外层热蒸气进入补充，穿至物品深处，加速热量，促进消毒。
　　(4)高压蒸气灭菌(湿热灭菌) 通常压力为98.066kPa，温度121～126℃，15～20分钟即能彻底杀灭细菌芽胞，适用于耐热、潮物品。
　　(5)干热灭菌 干热空气传导差，热容量小，穿透力弱，物体受热较慢。需160～170℃，1～2小时才能灭菌。适用于不能带水份的玻璃容器，金属器械等。
　　不同病原体的热耐受力，以热死亡时间表达。见附表。
　　3.辐射消毒有非电离辐射与电离辐射二种。前者有紫外线，红外线和微波，后者包括丙种射线的高能电子束(阴极射线)。红外线和微波主要依靠产热杀菌。电离辐射设备昂贵，对物品及人体有一定伤害，故使用较少。目前应用最多为紫外线，可引起细胞成份、特别是核酸、原浆蛋白和酸发生变化，导致微生物死亡。紫外线波长范围A，杀灭微生物的波长为A，以A作用最强。对紫外线耐受力以真菌孢子最强，细菌芽胞次之，细菌繁殖体最弱，仅少数例外。紫外线穿透力差，3000A以下者不能透过2mm厚的普通玻璃。空气中尘埃及相对湿度可降低其杀菌效果。对水的穿透力随深度和浊度而降低。但因使用方便，对药品无损伤，故广泛用于空气及一般物品表面消毒。照射人体能发生皮肤红斑，紫外线眼炎和臭氧中毒等。故使用时人应避开或用相应的保护措施。
　　日光曝晒亦依靠其中的紫外线，但由于大气层中的散射和吸收使用，仅39%可达地面，故仅适用于耐力低的微生物，且须较长时间曝晒。
　　此外过滤除菌除实验室应用外，仅换气的建筑中，可采用空气过滤，故一般消毒工作难以应用。
　　(二)化学消毒法
　　根据对病原体蛋白质作用，分为以下几类。
　　1.凝固蛋白消毒剂 包括酚类、酸类和醇类。
　　(1)酚类 主要有酚、来苏、六氯酚等。具有特殊气味，杀菌力有限。可使纺织品变色，橡胶类物品变脆，对皮肤有一定的刺激，故除来苏外应用者较少。
　　苯酚(石炭酸)(carbolic acid)：无色结晶，有特殊臭味，受潮呈粉红色，但消毒力不减。为细胞原浆毒，对细菌繁殖型1：80～1：110溶液，20℃30分钟可杀死，但不能杀灭芽胞和抵抗力强的病毒。加肥皂可皂化脂肪，溶解蛋白质，促进其渗透，加强消毒效应，但毒性较大，对皮肤有刺激性，具有恶臭，不能用于皮肤消毒。
　　来苏(煤酚皂液)(lysol)：以47.5%甲酚和钾皂配成。红褐色，易溶于水，有去污作用，杀菌力较石炭酚强2～5倍。常用为2～5%水溶液，可用于喷洒、擦试、浸泡容器及洗手等。细菌繁殖型10～15分钟可杀灭，对芽胞效果较差。
　　六氯酚(hexochlorophane)：为双酚化合物，微溶于水，易溶于醇、酯、醚，加碱或肥皂可促进溶解，毒性和刺激性较少，但杀菌力较强。主要用于皮肤消毒。以2.5～3%六氯酚肥皂洗手可减少皮肤细菌80～90%，有报告可产生神经损害，故不宜长期使用。
　　(2)酸类 对细菌繁殖体及芽胞均有杀灭作用。但易损伤物品，故一般不用于居室消毒。5%盐酸可消毒洗涤食具，水果，加15%食盐于2.5%溶液可消毒皮毛及皮革，10l/kg加热30℃浸泡40小时。乳酸常用于空气消毒，100m3空间用10g乳酸熏蒸30分钟，即可杀死葡萄球菌及流感病毒。
　　(3)醇类 乙醇(酒精)(ethyl alcohol)75%浓度可迅速杀灭细菌繁殖型，对一般病毒作用较慢，对肝炎病毒作用不肯定，对真菌孢子有一定杀灭作用，对芽胞无作用。用于皮肤消毒和体温计浸泡消毒。因不能杀灭芽胞，故不能用于手术器械浸泡消毒。异丙醇(isopropylalcohol)对细菌杀灭能力大于乙醇，经肺吸收可导致麻醉，但对皮肤无损害，可代替乙醇应用。
　　2.溶解蛋白消毒剂 主要为碱性药物，常用有氢氧化钠、石灰等。
　　(1)氢氧化钠 白色结晶，易溶于水，杀菌力强，2～4%溶液能杀灭病毒及细菌繁殖型，10%溶液能杀灭结核杆菌，30%溶液能于10分钟杀灭芽胞，因腐蚀性强，故极少使用，仅用于消灭炭疽菌芽胞。
　　(2)石灰(CaO)遇水可产生高温并溶解蛋白质，杀灭病原体。常用10～20%石灰乳消毒排泄物，用量须2倍于排泄物，搅拌后作用4～5小时。20%石灰乳用于消毒炭疽菌污染场所，每4～6小时喷洒一次，连续2～3次。刷墙2次可杀灭结核芽胞杆菌。因性质不稳定，故应用时应新鲜配制。
　　3.氧化蛋白类消毒剂 包括含氯消毒剂和过氧化物类消毒剂。因消毒力强，故目前在医疗防疫工作中应用最广。
　　(1)漂白粉应用最广。主要成分为次氯酸钙[Ca(ClO)2，含有效25～30%，性质不稳定，可为光、热、潮湿及CO2所分解。故应密闭保存于阴暗干燥处，时间不超过1年。有效成份次氯酸可渗入细胞内，氧化细胞酶的硫氢基因，破坏胞浆代谢。酸性环境中杀菌力强而迅速，高浓度能杀死芽胞，粉剂中用于粪、痰、脓液等的消毒。每升加干粉200克，搅拌均匀，放置1～2小叶，尿每升加干粉5克，放置10分钟即可。10～20%乳剂除消毒排泄物和分泌物外，可用以喷洒厕所，污染的车辆等。如存放日久，应测实际有效氯含量，校正配制用量。漂白粉精的粉剂和片剂含有效氯可达60～70%，使用时可按比例减量。
　　(2)氯胺&T(chloramine T) 为有机氯消毒剂，含有效氯24～26%，性较稳定，密闭保持1年，仅丧失有效氯0.1%。微溶于水(12%)，刺激性和腐蚀性较小，作用较次氯酸缓慢。0.2%1小时可杀灭细菌繁殖型，5%2小时可杀灭结核杆菌，杀灭芽胞需10小时以上。各种铵盐可促进其杀菌作用。1～2.5%溶液对肝炎病毒亦有作用。活性液体须用前1～2小时配制，时间过久，杀菌作用降低。
　　(3)二氯异氰尿酸钠(sod.dichlorisocynurate)又名优氯净，为应用较广的有机氯消毒剂，含氯60～64.5%。具有高效、广谱、稳定、溶解度高、毒性低等优点。水溶液可用于喷洒、浸泡、擦沫，亦可用干粉直接消毒污染物，处理粪便等排泄物，用法同漂白粉。直接喷洒地面，剂量为10～20g/m2。与多聚甲醛干粉混合点燃，气体可用熏蒸消毒，可与92号混凝剂(羟基氯化铝为基础加铁粉、硫酸、双氧水等合成)以1：4混合成为&遇水清&，作饮水消毒用。并可与磺酸钠配制成各种消毒洗涤液，如涤静美，优氯净等。对肝炎病毒有杀灭作用。
　　此外有氯化磷酸三钠、氯溴二氰尿酸等效用相同。
　　(4)过氧乙酸(peroxy&acetic acid)亦名过氧醋酸，为无色透明液体，易挥发有刺激性酸味，是一种同效速效消毒剂，易溶于水和乙醇等有机溶剂，具有漂白的腐蚀作用，易挥发的刺激性酸味，是一种高效速效消毒剂，易溶于水和乙醇等有机溶剂，具有漂白和腐蚀作用，性不稳定，遇热、有机物，重金属离子、强大碱等易分解。0.01～0.5%，0.5～10分钟可杀灭细菌繁殖体，1%5分钟可杀灭芽胞，常用浓度为0.5～2%，可通过浸泡、喷洒、擦抹等方法进行消毒，在密闭条件下进行气雾(5%浓度， 2.5ml/m2)和熏蒸(0.75～1.0g/m3)消毒。
　　(5)过氧化氢3～6%溶液，10分钟可以消毒。10～25%60分钟，可以灭菌，用于不耐热的塑料制品，餐具、服装等消毒。10%过氧化氢气深胶喷雾消毒室内污染表面;180～200ml/m3，30分钟能杀灭细菌繁殖体;400ml/m3，60分钟可杀灭芽胞。
　　过氧化氢蒸汽(HPV)消毒技术正迅速成为制药、生物技术和医疗卫生行业生物净化方法的选择，对与高压锅相同的生物指示剂-嗜热脂肪芽孢杆菌达到6-log的杀灭率。在试运行或停工期间可采用广泛的消毒产品和服务对设施进行生物净化。 Bioquell采用专利的Clarus双循环技术合并PLC程控将灭菌循环的效果最佳化，当过氧化氢在房间或舱体的表面形成微冷凝时达到生物消毒，这个阶段可以在显微镜下看到一个肉眼不可见的亚微米级的过氧化氢薄层，科学研究证实这个低温、无残留的过程已经在蒸汽发生阶段开始杀灭微生物。微冷凝的形成确保形成了微生物杀灭的最佳条件，当达到凝露点时，减少一个对数级别(1- log)微生物的时间(D值)最短。从灭菌动力学曲线可以看到微生物的数量陡降，伴随着微冷凝的形成，生物指示剂数量曲线从舒缓变得急剧下降。
　　(6)过锰本钾 1～5%浓度浸泡15分钟，能杀死细菌繁殖体，常用于食具、瓜果消毒。
　　4.阳离子表面活性剂( Cationic surfactants)主要有季铵盐类，高浓度凝固蛋白，低浓度抑制细菌代谢。有杀菌浓度，毒性和刺激性小，无漂白及腐蚀作用，无臭、稳定、水溶性好等优点。但杀菌力不强，尤其对芽胞效果不佳，受有机物影响较大，配伍禁忌较多，为其缺点。国内生产有新洁尔灭，消毒宁(度米苍)和消毒净，以消毒宁杀菌力较强，常用浓度0.5～1.0&，可用于皮肤，金属器械，餐具等消毒。不宜作排泄物及分泌物消毒用。
　　5.烷基化消毒剂
　　(1)福尔马林　为34～40%甲醛溶液，有较强大杀菌作用。1～3%溶液可杀死细菌繁殖型，5%溶液90分钟或杀死芽胞，室内熏蒸消毒一般用20ml/m3加等量水，持续10小时，消除芽胞污染，则需80ml/m324小时，适用于皮毛、人造纤维、丝织品等不耐热物品。因其穿透力差，刺激性大，故消毒物品应摊开，房屋须密闭。
　　(2)戊二醛(glutaraldehyde)作用似甲醛。在酸性溶液中较稳定，但杀菌效果差，在碱性液中能保持2周，但强提高杀菌效果，故通常2%戊醛内加0.3%碳酸氢钠，校正pH值为化合物(杀菌效果增强，可保持稳定性18个月。无腐蚀性，有广谱、速效、高热、低毒等优点，可广泛用于杀细菌，芽胞和病毒消毒。不宜用作皮肤、粘膜消毒。
　　(3)环氧乙烷(epoxyethane) 低温时为无色液体，沸点10.8℃，故常温下为气体灭菌剂。其作用为通过烷基化，破坏微生物的蛋白质化谢。一般应用是在15℃时0.4～0.7kg/m2，持续12～48小时。温度升高10℃，杀菌力可增强1倍以上，相对湿度30%灭菌效果最佳。具有活性高，穿透力强，不损伤物品，不留残毒等优点，可用于纸张、书籍、布、皮毛、塑料，人造纤维、金属品消毒。因穿透力强，故需在密闭容器中进行消毒。须避开明火以防爆。消毒后通风防止吸入。
　　6.其他
　　(1)碘通过卤化作用，干扰蛋白质代谢。作用迅速而持久，无毒性，受有机物影响小。常有碘酒、碘伏(碘与表面活性剂为不定型结合物)。常用于皮肤粘膜消毒，医疗器械应急处理。
　　(2)洗必泰(hibitane) 为双胍类化合物。对细菌有较强的消毒作用。可用于手、皮肤、医疗器械、衣物等消毒，常用浓度为0.2～1&。
　　7. 二氧化氯
　　二氧化氯因为其具有杀菌能力强，对人体及动物没有危害以及对环境不造成二次污染等特点而备受人们的青睐。二氧化氯不仅是一种不产生致癌物的广谱环保型杀菌消毒剂，而且还在杀菌、食品保鲜、除臭等方面表现出显著的效果。
　　二氧化氯还可以用于漂白，如纺织与造纸元采用氯气漂白的都可以用二氧化氯替代。
　　杀菌、消毒方面
　　⑴对饮用水的消毒 二氧化氯是净化饮用水的一种十分有效的净水剂,其中包括良好的除臭与脱色能力、低浓度下高效杀菌和杀病毒能力。二氧化氯用于水消毒，在其浓度为0.5-1mg/L时，1分钟内能将水中99%的细菌杀灭，灭菌效果为氯气的10倍，次氯酸钠的2倍，抑制病毒的能力也比氯高3倍，比臭氧高1.9倍。二氧化氯还有杀菌快速，PH范围广(6-10)，不受水硬度和盐份多少的影响，能维持长时间的杀菌作用，能高效率地消灭原生动物、孢子、霉菌、水藻和生物膜，不生成氯代酚和三卤甲烷，能将许多有机化合物氧化，从而降低水的毒性和诱变性质等多种特点。
　　⑵对空气的杀菌 空气中含有大量可以致病的细菌,特别是饮食业场所及食品加工厂生产车间空气中微生物种类和数量多而复杂，对于这些微生物普遍采用的是紫外线灭菌方式，但由于室内空气相对湿度大，紫外线杀菌效果并不理想。而二氧化氯制剂的灭菌能力强，分解迅速无残留，非常适于饮食业及食品加工业的有关场所的空气喷雾杀菌及消毒。此外,春秋两季是感冒、气管炎等传染病的多发季节，可以用二氧化氯对环境进行消毒，不但能杀灭病原微生物，还能消除异味，清新空气。因此，二氧化氯是十分理想的预防&非典&的环境消毒剂。
　　⑶对厨房用具、食品机械设备的消毒 厨房用具、食品机械设备、容器等如果不经彻底的消毒，容易对食品造成污染，导致食物中毒的发生。用二氧化氯对厨房用具、食品机械设备、容器等进行消毒，可杀灭大肠杆菌、金黄色葡萄球等。
　　⑷在医疗领域 二氧化氯用于口腔含漱，可有效控制牙龈炎、牙斑菌和口臭，用作坐浴或冲洗，可防止多种疾病，等等。在1998年抗洪救灾中，抗洪战士用二氧化氯消毒液洗脸、坐浴、擦身、泡脚、泡洗内衣裤等，其神奇作用再次被验证。实践证明，二氧化氯对防治红眼病、皮肤病及除臭有良好效果。
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　　尽管终末消毒在预防医院感染中的作用已经获得了感染病专家、流行病学家、感控专职人员等的认可。然而，加强终末消毒是否能降低多重耐药菌（MDRO）和艰难梭菌（CD）感染，其效果如何，并不明确。近来柳叶刀一期杂志上，刊登了《Enhanced terminal room disinfection and acquisition and infection caused by multidrug-resistant organisms and Clostridium difficile (the Benefits of Enhanced Terminal Room Disinfection study): a cluster-randomised, multicentre, crossover study》，即“强化的病房终末消毒与获得和感染多重耐药菌及艰难梭菌（强化病房终末消毒的效益研究）：一项集群随机、多中心、交互研究” 。这篇文章也是迄今为止环境清洁消毒预防医院感染在科学研究领域发表的最高影响因子论文，高质量的研究强有力的论证了“环境清洁消毒能有效预防医院感染”。
　　SIFIC循证团队组织人员对全文进行了摘译和注解，并荣幸的邀请到杭州市疾控中心消毒与媒介生物防制所倪晓平教授进行点评。倪教授长期从事环境清洁消毒与医院感染防控研究，对这一命题有深刻的理解，也是卫生行业标准《WS/T512-2016 医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》的第一起草人。通过专业的解读与点评，期望能尽可能将精华部分予以展现，以飨读者。（倪教授的精彩点评将在明天（）倾情放送！）
强化的病房终末消毒与获得和感染多重耐药菌及艰难梭菌（强化病房终末消毒的效益研究）：一项集群随机、多中心、交互研究
翻译：宫小慧
校审：倪晓平 廖丹 杨乐 陈文森
点评：倪晓平
　　多重耐药菌和艰难梭状芽胞杆菌是卫生保健相关感染的常见病原体，这些感染会导致患者预后不良。医疗环境是这些病原体传播的重要来源。第一，医疗环境常常被临床上很重要的多重耐药菌和艰难梭菌所污染。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）以及不动杆菌在医院无生命的表面上可存活数日，艰难梭菌可以存活数月。第二，两名患者间的病房终末消毒，只有50%的病房物表得到彻底清洁。所以，当上一位患者感染了艰难梭菌或多重耐药菌，下一位患者继续入住时，发生这些病原体感染或定植的风险会增加。最后，污染的医疗环境也是卫生保健人员手污染的重要来源之。
　　病房的终末消毒（两名患者间的消毒）可以通过使用杀芽孢消毒剂或使用附加的消毒技术来实现其强化作用。然而，目前没有关于强化病房终末消毒策略的多中心研究。我们设计强化病房终末消毒研究的目的是评估四种不同消毒措施在获得多重耐药菌或艰难梭菌方面的成效。
　　研究设计与对象
　　2012年4月至2014年6月，我们在美国9家医院进行了一项实用性的多中心、集群随机交互研究，对四项病房终末消毒措施中的一项进行测定。其中三项措施均包含了加强型的终末消毒措施，剩余一项措施是标准的终末消毒措施。
　　目标病房，是指实施接触隔离的患者出院或转出后曾住过的单间，使用四种消毒措施对该房间进行终末消毒。
　　消毒方法：住院期间发生目标病原菌感染或存在定植的患者，在出院后依次采用下面四项消毒措施进行病房的终末消毒：
　　①对照组【季铵盐消毒剂（艰难梭菌感染者采用漂白剂）】；
　　②紫外线组【季铵盐消毒剂和紫外线（UV-C光）照射（艰难梭菌采用漂白剂+UV-C）】；
　　③漂白剂组：所有目标病房均采用含有漂白剂的消毒剂消毒。
　　④漂白剂+UV组：所有目标病房采用含有漂白剂的消毒剂+UV-C装置进行消毒。
　　每家研究医院每项消毒策略均连续实施7个月，共计28个月。每组研究阶段包括1个月清除期和6个月的资料采集期。每家医院随机分配消毒策略的顺序。
　　我们选取了多种类型的医院（三级医院、社区医院以及退伍军人医院）。所有微生物结果均纳入此项研究的结局。培养结果可表示感染或定植，如果得到保险支持，也包含主动监测的培养结果。研究没有专门要求进行筛查培养。
　　随机和盲法
　　考虑到可用UV设备的数量有限（9台），我们根据资源来进行医院内的消毒措施的随机分配。首先，使用随机数发生器，决定各医院被分配消毒策略的顺序。再使用随机数发生器来确定每个医院执行四项消毒措施的顺序。最终四项消毒措施在每家医院实施的比例为1：1：1：1。每家医院内每项措施持续进行7个月。
　　我们始终按照这个原则进行研究，但是同时计算分配至医院内的机器设备的数量。如果同一研究时段分配出所有九台UV-C设备，则随后分配的医院在该时段不参与任何有UV设备的研究。最终，在所有医院都使用1:1:1:1比例实施四项消毒策略（附录9页）。非盲目分配原则。
　　操作规程
　　所有医院均采取接触隔离措施（戴手套穿隔离衣）接触那些确诊或者疑似多重耐药菌感染或者艰难梭菌感染的患者。保洁人员需要接受相应培训，例如，如何恰当的使用消毒剂、清洁原则、UV-C装置使用等。
　　我们在两家研究医院随机选取了92间种子病房（seed rooms）进行微生物分析，统计经过终末消毒措施后，病房中四种目标病原体总的和平均的菌落单位数（CFU）。微生物分析结果全部遵循相关的标准协议。研究期间所有医院使用基于PCR的核酸扩增实验来确诊艰难梭菌。
　　本研究的目的在于检测是否存在四种目标病原体之一的感染或者定植（MRSA、VRE、艰难梭菌或多重耐药不动杆菌）。几个定义：
　　“种子房间”：现在或过去感染或定植一种或者多种目标病原体的患者居住过的单人病房。
　　“过去感染或定植”：入院前12个月内通过微生物培养阳性检测出的感染或定植。
　　“暴露患者”：被定义为下一个住进种子病房的患者。
　　“社区获得性感染”：指入院首个48h内化验分离出目标病原体。
　　“院内感染”：指入院48h后分离出目标病原体。
图1：实验简介
　　本研究有两个主要结局：第一，暴露患者在种子病房感染了所有的目标细菌。其次，是在意向性治疗的患者人群中，在种子病房感染艰难梭菌的情况。
　　次要结局：暴露于种子病房的患者中MRSA、VRE和多重耐药的不动杆菌感染发生率，以及全院目标病原菌感染情况、MRSA/VRE/艰难梭菌/多重耐药不动杆菌感染率，以及不良事件发生情况（未使用UV-C设备，转出病房时间，急诊室等待时间，卫生保健人员对清洁方法的理解程度，病房周转时间【患者出院后至病房彻底完成终末消毒的时间】）。发病率为每1000暴露日发生的确诊病例数。暴露时间是指暴露患者在种子病房住院的时间。从分子排除的患者也不纳入分母。同时也统计医院层面的不良结局（即：除非特别说明，所有患者或病房均纳入分析）
　　每家研究医院还评估了三项附加的前定变量：手卫生依从性、病房清洁依从性和定植压力。我们通过管理数据库统计暴露患者的数据和并发症计算 Charlson评分。
　　作为病例的暴露患者应同时具备以下条件：
　　1.在种子病房住院大于或等于24小时。
　　2.有一项目标病原体的阳性结果。
　　3.该患者检测出的目标病原体结果必须与上一位住院患者检测出的病原体结果一致。
　　4.在住院期间检测出的病原学结果可为暴露于种子病房时检出，或转出种子病房后检出（仍在住院期间），也可为在目标病房（前一位患者为MRSA、VRE或多重耐药的不动杆菌）出院后90天内重新入院后检出（前一位患者为艰难梭菌感染者的目标病房为28天内重新入院）。
　　我们排除了社区感染的患者，如果患者入院前12个月内有目标病原体感染或定植史，也会被排除。
　　统计分析
　　我们回顾了四年监测数据，在此基础上做了效能统计，这些数据均来源于参与研究的医院和已发表的文献。所有效能统计水平均用双边显著性为0.05。我们预计9家医院约有196万患者住院日（除外清除期）。在每6个月的干预期内，约有491200住院日（分布于研究医院）。基于我们目前现有的数据，预计在6个月的监测基线期（对照）（即：病房终末消毒采用标准消毒措施，不使用紫外线消毒）内，大约会有959个与四种目标病原体相关的结局发生，因为目前基线发病率是1.95/1000住院日。效能分析基于泊松回归模型，运用仿真模型完成，以医院层面的发病率为结局，消毒措施和医院做协变量。
　　意向性人群包括所有符合感染标准的病例。对照组、漂白剂组内意向性人群与符合研究方案人群相同。包含UV-C设备的两个消毒策略组，符合研究方案人群指入住种子病房并使用了UV-C设备的感染病例（有使用记录）。基于本研究的目的，紫外线设备只需打开，不强调必须完成整个循环。
　　我们总结了病人的特点，分类变量采用百分比，连续变量采用中位数。我们使用ITT和PP两种方法来分析暴露患者的结局。采用过度离散泊松模型分析消毒组的发病率（对照组、紫外线组、漂白剂组和漂白剂+紫外线组），制订研究中消毒策略的顺序（某种消毒策略是否用于第一、第二、第三或第四阶段），同时医院作为固定效应分类变量（fixed-effect categorical covariates）。使用广义估计方程来解释同一医院内不同的消毒策略之间的相关性。每个研究组均与对照组做对比，暴露患者中的艰难梭菌分析除外，因为这涉及到漂白剂和漂白剂+紫外线的比较，UV组和漂白剂联合UV组的结果与对照组和漂白剂组比较。对于所有的结局研究，我们均使用相同的模型建设策略。为每个模型计算相对风险（RR），95%可信区间，和降低风险值。
　　暴露患者31226例，其中21395例（69%）符合所有纳入标准。对照组4916例，紫外线组5178例，漂白剂组5438例，5863例患者在漂白剂+紫外线组。
　　共计出现423个结局（感染228例，定植195例）。对照组（季铵盐消毒剂组）在22426个暴露日内共有115例患者出现主要结局（51.3例/10000暴露日）。在季铵盐消毒剂基础上增加UV照射后，暴露者的目标病原菌感染率明显降低（P = 0.036）。暴露者中漂白剂组（P = 0.116）、及漂白剂+UV组（P = 0.303）主要结局没有显著变化。同样的，在使用漂白剂后再加上UV消毒，暴露者艰难梭菌感染率并未发生改变（P = 0.997）。详见表1。
　　PP分析结果与ITT分析结果相似。MRSA感染率在UV组低于季铵盐组。详见表2.
　　微生物结果表明，92间病房在终末消毒后，细菌含量均有下降，下降最多的为UV组。见表3
　　各研究组对方案的依从性、手卫生依从性以及定植的压力均相似。病房清洁的时间，UV和UV+漂白剂组比另外两组长4分钟。详见表4。
表1 意向性治疗结果分析
　　RR=相对危险度。*存在或怀疑有艰难梭菌感染的患者所住的房间，在所有研究的消毒策略中均采用含漂白剂的消毒液。
　　?我们没有建立多重耐药不动杆菌模型，因为九家医院的所有四组研究只有一名患者发生感染。
　　注：意向治疗分析是一种分析随机化分组试验结果的方法，该试验中所有接受随机分配采用某种治疗的病人都进入分析，不论他们是否完成了治疗或接受何种治疗，也不论他们实际上是否留在研究中直至研究终止，或从试验中退出。假设所有研究对象都留在他们被随机化分配的那个组中，并从进入研究的所有对象那里收集资料以及对这些资料进行分析。
表2 符合方案集分析（per-protocol analysis）结果
　　多重耐药的不动杆菌数据没有变化（表2）。
　　*存在或怀疑艰难梭菌感染的患者所住房间采用含次氯酸盐的消毒剂行终末消毒。
　　注：per-protocol analysis即符合方案集分析。PP分析是对符合方案集做出的分析总结，符合方案集的受试者均按照方案完成了试验全过程，且没有违反入组标准。
表3微生物评估
表4 医院结局
　　使用强化终末消毒的方法可以使得具有重要流行病学意义的病原体感染下降，这在本次试验得到了证明，这也是目前所知的首个此类试验（大型前瞻性多中心整群随机研究）。某位患者感染或携带了多重耐药菌或艰难梭菌，如果在该患者出院后，使用强化消毒策略进行终末消毒，那么下一位患者感染相同病原菌的可能性将下降10-30%。当UV-C设备联合传统的消毒策略后，感染风险将降至最低。相比之下，当单纯使用漂白剂或漂白剂+UV-C时，两组的结局并没有显著性差异。同样，在暴露患者中，当使用UV-C设备加上漂白剂消毒时，艰难梭菌感染发生率并没有改变。
　　1.UV-C照射可以减少环境中的MRSA 、VRE、艰难梭菌、耐药鲍曼不动杆菌。
　　尽管季铵盐消毒剂是众多加强型消毒策略的一种，我们仍然发现增加UV消毒策略后，目标病原体感染率下降。四项已经发布的针对紫外线临床效果的研究中，有一项发现紫外线照射可以使院内多重耐药感染率降低20%，其他三项研究发现可以使艰难梭菌的发病率降低22-53%。
　　2.暴露患者发生艰难梭菌感染无明显变化。
　　原因可能为：在季铵盐组若有艰难梭菌感染均采用漂白剂擦洗，且我们使用漂白剂的依从性很高（90%），所以可让UV杀灭的微生物就很少了。与其他繁殖菌相比较，紫外线照射杀灭艰难梭菌效果有限，特别是在比较隐蔽的地方。
　　3.提高病房清洁的依从性，可有效减少病原菌污染。
　　季铵盐组病房清洁率约为90%。然而之前的研究发现在终末消毒时，约有一半的病房表面未进行彻底消毒。提高清洁的依从性可降低环境压力，以及减少病原体感染（尤其是MRSA和VRE）。其次在采用含季铵盐消毒剂的纤维抹布擦拭物表，病原体去除率强于棉布和合成纤维。
　　多重耐药菌和艰难梭菌感染是一个复杂的多因素过程，环境污染是一个风险因素。2016年底，国家卫计委出台了《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》，强调了病区清洁的重要性。本研究发现，医疗环境是多重耐药菌和艰难梭菌感染的重要来源，从环境中获得这些微生物的风险是可以得到降低的。改善环境消毒的方法可以改善患者预后。
　　延伸阅读：
　　1.意向性分析（ITT）：这是随机研究推崇的分析策略。在ITT中，我们对比组内所有随机分配的个体的结局。也可以理解为囊括了所有患者，不论他们实际是否符合入组标准，治疗是否确实进行，或者在研究过程中是否退出或者偏离了相关协议。(Hollis et al. 1999 BMJ)
　　2.ITT与PP的不同点：ITT的另一个替代方案是符合研究方案分析（Per Protocol Analysis），仅仅分析那些完全依照实验设计并且最终完成实验的受试者（例如服用了所有药物，完成所有随访等等）。由于稀释效应（effect dilution），ITT分析有时只能对疗效提供保守估计。
　　3.主要结局和次要结局：在研究开始前必须明确结局监测指标。主要结局是研究人员用来对比干预措施疗效最重要或者最合适的监测指标。虽然不常见，但是也可能会出现不止一个主要结局（例如一个主要结局反映疗效，一个反映安全性）。次要结局也需要明确，用以进行其他的干预效果比较。
　　参考文献：
　　Deverick J Anderson, Luke F Chen, David J Weber,et al.Enhanced terminal room disinfection and acquisition andinfection caused by multidrug-resistant organisms andClostridium diffi cile (the Benefi ts of Enhanced Terminal RoomDisinfection study): a cluster-randomised, multicentre,crossover study[J/OL]. . http://dx.doi.org/10.-88-4.
　　明天我们将为大家推送倪晓平教授对本研究文章的精彩点评，敬请期待！
图文编辑：小小牧童
审稿：孙庆芬 赵静
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