实记：在顶尖糖尿病足治疗中心进修是一种怎样的体验
作者：刘彦
刚到南京解放军第 454 医院内分泌科进修的时候，我就被一个罕见的案例深深地震撼到了。患者被诊断为坏死性肌膜炎、2 型糖尿病、败血症、低蛋白血症和贫血。主治医师王伟立刻给予抗感染、营养神经等治疗，并在第一时间，联合心血管内科、骨科、血管外科、影像科等科室共同会诊，迅速高效的给出治疗方案。因为患者右下肢创面感染较重，病情危急，转至 ICU 治疗观察，情况好转后，再次转入内分泌科进行右下肢清创手术和 VSD 负压吸引术，术后对患者进行负压吸引治疗培养肉芽。经过多学科联合治疗，患者病情稳定，并完成了植皮手术封闭创面，在出院前已可以正常下地行走。在这位患者治疗的过程中，医生团队的高效、专业和关怀，医院强大的执行力都给我留下了深刻的印象。内分泌医生进修选择：是机遇也是慧眼2014 年我决定申请到南京解放军第 454 医院内分泌糖尿病足中心进修学习的时候，让很多人意外。454 医院在哪里，是什么样的医院，我们医院有很多人都不知道这家医院，也很奇怪为什么我不首选去别的医院进修，却选择了一个似乎名不见经传的医院。后来，我去了南京，遇上个出租车司机居然也不知道这个医院在哪里，转了几圈，才找着了这个四面都在南京老城区深深巷子里的医院。其实，我做出这样的决定是经过了详细的调查和分析的。糖尿病足溃疡是糖尿病最严重的并发症之一，发病率高，危害性大。其主要特点是病程延长，难以愈合，是糖尿病患者致残、致死的主要原因，也是最容易因治疗不规范延误病情的糖尿病重症。我所在医院内分泌科每年都收治很多糖尿病足患者，对糖尿病足的病情特点非常熟悉，但一直苦于没有治疗的好办法。由于风险大，费用高，骨科不敢看，内分泌科没法看，很多糖尿病足病患者到最后都是一截了之，甚至有不肯截肢的患者为此付出了生命的代价。我从 2008 年读研就开始想，如何能尽可能的降低糖尿病足患者的截肢率和死亡率。从 2012 年~2014 年我连续参加了三届南京军区全国糖尿病足继续教育项目后，我发现了这个横空出世的糖尿病足中心，萌生了去那里深入学习的想法。由于我是地方医院的医生，申请去部队医院进修还颇费周折，好在有王爱萍主任的鼎力相助，我才顺利的进入了这个集体。内分泌科医生一天忙碌工作写实从入科第一天，我就被这个集体的团结友爱，奋力拼搏，进取创新，医患融洽深深震撼了。科室虽忙，医生不多。连主任一共九个医生，平均年龄 32 岁。40 张床位有一半以上的足病患者（在我离开之前变成了 70 张床位），分为两组。凡是收治过糖尿病足病的医生都知道那是多么大的工作量，因为足病患者都是重症患者，多合并糖尿病的各种并发症和合并症，如败血症、心脏疾病、下肢血供病变、神经病变、糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病等，所以心衰抢救，维持透析都是常态。科室每日早晨交班，除了详细交代病危病重患者情况和处理结果，回答主任们的各种问题，夜班医生还需要提前做好 5 分钟的 PPT 和大家一起学习糖尿病足规范诊治的专业书籍。早晨的主任查房，会对所有足病患者进行详细的足部检查、创面观察、检查检验资料的分析、下一步诊疗方案的制定进行指导。这些完全做完，主治医师就带着我去手术室配合骨科医生参加手术了，手术一般有几台接台，一直持续到下午，下午手术结束后，主治医师回到科室开始写手术记录和各种手术文件。忙完这些，还没有来得及喘口气，科室每周一次的足病会又开始了。两组的主治医生已经将自己的足病患者资料整理好，将患者资料、诊疗过程和发展转归制成规范化的 Excel 文件和 PPT 向全科室医生介绍，大家对其治疗过程的问题和下一步的诊疗方案提出详细意见。这种方式主要是为了避免分组后不同医生对糖尿病足规范诊疗的执行有差别，通过集体诊治保证全科糖尿病足诊治质量，同时也避免了分组后医生对非自己组的重症患者病情不了解，在值班时出现沟通障碍和错误，另外，还有利于全科糖尿病足病患者数据录入的质控。夜幕初垂，年轻的医生们在认真地书写病历病程和第二天的出院记录。大概到 20:30 左右，非夜班医生处理完自己组里的事务，开始陆续离开。夜班医生则在办公室开始了文献查阅、科研数据采集和分析、论文写作和第二天的学习资料的准备。我们为什么这么忙：忙碌背后的动力进入 454 内分泌糖尿病足中心最初的一个月，我像只打了鸡血的兔子，跟着我的带教老师王伟老师每天重复着 24 小时×7 天×365 天的工作状态。我对于糖尿病足医生的辛苦是有预期的，但是还是没想到他们居然会这么拼，这也解释了 454 糖尿病足中心这两年飞速发展的原因。一个月之后，我就感觉全身乏力，疲惫不堪。这才明白，为什么科室的学习室里，主任的办公室里，到处都备有咖啡机可以自取咖啡。每天中午简短的咖啡时间是大家聊天和放松的时刻，可是几乎都还是开口闭口糖尿病足。王爱萍主任，孙新娟博士等都是重咖啡饮用者，她们自己笑称最新研究已经表明，长期大量的咖啡可以降低阿尔海默病的发病风险。随着后来几个月的接触的深入，我才终于明白了是什么支撑着这些糖尿病足专病医生这样奋力前行。科室里的医护人员从来不以床号称呼患者，而是奶奶，爷爷，大妈，叔叔等称呼；考虑到外地患者多，多有家属陪客，科室专门开设了陪客饭可供选择；年迈的糖尿病足患者没有子女陪同，上下起床困难，管床医生背上抱下，患者感动的哭了起来，「我儿子都没有这样抱过我」；外地的患者出院，行李多，不好拿，王伟老师自己开车，送到南京火车站。当一个个躺着来的患者，笑容满面的走着出院；我站在陷在深深巷子里的 454 医院的大门口，看着从全国各地转来的糖尿病足重症患者，终于明白一件事，为什么我要做医生，为什么我们要不断和自己作对，要在技术不断追求精益求精，不断追求创新突破。高要求高标准：绝不「差不多就行」454 医院内分泌糖尿病足中心王爱萍主任并没有把我当成进修医生，她要求我们做一个合格的糖尿病足专病医生，必须学会两条腿走路，就是临床和科研都要过硬。他们所有的努力都朝着这个方向，在糖尿病足治疗领域里，他们打通了糖尿病足治疗的「任督二脉」，他们一口气拿下了国际血管联盟中国分会糖尿病足专业委员会常务委员单位，国际外周血管协会注册会员单位，卫生部 VSD 技术推广基地，南京军区糖尿病足治疗中心等多项认证。在临床工作中应用多普勒对糖尿病人下肢血管情况进行常规无创性检查，和鼓楼医院血管外科合作，对血管闭塞的糖尿病足高危患者实施介入治疗以实现血管重建。球囊扩张技术、支架支撑技术及通过导管灌注溶血栓的药物等方法在重建糖尿病足病患者的下肢血管过程广泛应用。他们已经熟练开展的自体植皮和糖尿病足 VSD 治疗技术能够有效促进糖尿病足溃疡的愈合和创口封闭，生物（医用蛆虫）清创技术更是糖尿病足坏疽的创面治疗的一个重要创新。同时，他们购买了美国 Tekscan 公司生产的多功能足底压力矫正系统，能够进行足底数据采集、优化分析、CAD 建模、3D 打印，借助分析左右脚的足底压力分布的差异、分析站姿的不对称性、监测体重动态转移情况和压力集中区域、判断潜在发生溃疡之区域等原理过程，为不同的糖尿病患者智能定制个性化足部矫形鞋垫，能够有效减轻高危区足底压力，降低糖尿病人足溃疡发生或再发的风险，在国内领先。所以，从糖尿病足的预防，规范化治疗，发生 DFU（糖尿病足溃疡）后的内科治疗，外科治疗，保肢手术后的足底压力矫正，他们已经形成了自己的规范化诊疗体系。在科研上，他们也屡有建树，SCI，中华系列文章不断发表，糖尿病患者同伴教育项目，国家级继续教育交流项目全面开花。王爱萍主任更是获得军区重大课题基金资助。虽然只有短短的半年时间，带教老师们却带着我从临床到科研，从手术室到实验室里里外外看了个遍。对一个外人尚且如此，他们之间，更是互相帮忙，相互照顾。虽说几乎都是 80 后，但抢救病人，不分组别；科室活动，全力以赴。在这里，没有计较和内讧，没有偏见和挤兑，主任和普通医生之间，唯一的区别就是主任承担所有的风险和责任。医护之间更是互帮互助，互相包容，在工作上你追我赶，扭着劲搞创新，搞突破。我离开 454 医院内分泌糖尿病足中心的时候，收到了一本所有医护人员写给我的留言簿。在 EMAIL 和电脑如此普及的今天，看到所有的人亲笔为我写下的告别感言，我是如此幸福和感动。无私分享 助力诊疗腾飞这半年，我找到了中国糖尿病足专病医生的一个优秀集体，每天、每时、每刻都有新的收获。在这里，我学会了创面资料的规范化留存，如何规范化衡量计算创面的大小的问题。在这里，我解决了耐药菌感染的难治性创面的疑问，学会了生物清创的适应证和禁忌证。在这里，454 医院内分泌糖尿病足中心的主任们对我的科研思路耳提面命，为我回到自己的医院申请到我的第一个新技术项目提出了切实有效的意见。这一切，让我在这条艰难道路上继续行走有了更加坚定的信念。这一切，让我对足病需要大爱医有了更深刻的理解。如今，王爱萍主任为了进一步提高糖尿病足的临床诊疗水平和寻找新的科研思路远赴美国，而我也依依不舍地告别了 454 医院内分泌糖尿病足中心这些可爱的老师们，开始了我进一步深造学习的生活。在今天，我正在使用在 454 医院内分泌糖尿病足中心学会的知识为我的家乡人民服务，我深深的明白了王爱萍和她的团队的良苦用心。所有的糖尿病足病医生，联合起来，让我们共同保护糖尿病患者的足部健康，尽可能挽救每一位糖尿病足患者的肢体。让我们携手，共同抗击糖尿病！本文作者：刘彦，主治医师，南京 454 医院内分泌科糖尿病足中心进修医生本文版权：本文为原创，已获作者独家授权丁香园发布。
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关于丁香园糖尿病足溃疡采取哪些治疗
核心提示：糖尿病足溃疡是糖尿病最可怕的并发症之一，代表了发病率和死亡率的重要原因。据估计，在世界上，每30秒由于糖尿病的原因下肢被截肢，小腿的非创伤性截肢是由糖尿病的原因，接近50％。考虑到这些事实，糖尿病足溃疡的妥善管理是非常重要的。
作为糖尿病最为常见的并发症之一,糖尿病足对于人们足部健康构成较大的威胁,尤其是糖尿病足溃疡更是导致许多患者截肢的主要原因。以下就跟大家分享一下糖尿病足溃疡的治疗方法:　　糖尿病足溃疡治疗方法　　治疗糖尿病足溃疡首先一点就是做好足部代谢控制,及严格控制高血糖、高血脂、高血压。糖尿病时的高脂血症、高血糖症及所产生的蛋白非酶糖基化产物,可通过大、中动脉硬化及平滑肌细胞增殖促进其周围血管病变的发展。同时高脂血症和神经结构蛋白的非酶糖基化,还可通过破坏神经细胞的结构、功能和代谢,促进其神经病变的发展。且血糖控制不佳不利于溃疡的愈合和感染的控制,故代谢控制是治疗糖尿病足的基础。　　清创治疗是糖尿病溃疡愈合的首要步骤,治疗的关键是清除无活力的感染组织,包括坏死的骨质和溃疡周围的硬茧,直到出现新鲜健康的组织边缘。如果溃疡面较大,应在手术室内在麻醉情况下行清创,锐性削除坏死组织,创面可以扩大2~3cm,将周围过度角化的皮肤组织一并去除,尽量保护有生命活力的肌腱和韧带组织如口小腔大的坏疽应扩大切口如多囊脓肿应多个切口,保持引流通畅。清创后使用于氏糖疽康之类促进糖尿病足疮面的良药进行治疗,促进溃疡早日愈合。　　如果患者足部动脉阻塞严重,应该行血管重建术。其方法有:血管搭桥术、动脉内膜切除术、经皮血管腔成形术、带蒂大网膜移植术。另静脉动脉化能显著改善缺血肢体血液流变学,降低患肢血液粘稠度,提高组织灌注。　　有足感染的患者,尤其是有骨髓炎和深部脓肿者,要在监测血糖的基础上,强化胰岛素治疗,以使血糖达到或接近正常的水平。要根据细菌培养的结果和药物敏感试验选用合适的抗菌素。表浅组织的感染可给予局部清创和广谱抗菌素,如头孢霉素加克林达霉素(克林达霉素可以很好的进入组织,包括很难进入的糖尿病足)不应单独使用头孢酶素或喹诺酮类药物,因为这些药物的抗菌谱不包括厌氧菌和一些G+细菌。口服治疗可以持续数周。深部感染可用上述的抗菌素,但是在开始时应从静脉给药,同时还需要外科引流,包括切除感染的骨组织和截肢。
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临床研究表明，人类皮肤类似物移植可促进糖尿病足溃疡的愈合。与两周一次人脱水羊膜/绒毛膜移植治疗相比，每周一次人脱水羊膜/绒毛膜移植治疗创面愈合更快，且创面愈合快可降低临床治疗成本，预防长期并发症。当前位置：
糖尿病足如何治疗
糖尿病足如何治疗呢？糖尿病足是许多糖尿病人不得不面对的并发症，一般发生在病史5年以后。糖尿病足不仅仅只表现为足部溃疡，平时的糖尿病友的足部出现麻、凉、疼等，就是糖尿病足的早期症状。　　糖尿病足是目前导致患者“死残和致死”重要并发症之一，就连许多临床医生都“谈足变色”。糖尿病足的治疗要涉及到许多面的学科，比如：如何改善胰岛素抵抗(涉及到内分泌科和中医科)，如何有效清创(涉及到外科)，如何进行中医康复治疗(涉及到中医科)，更多时候，糖尿病足患者还同时有心脏病、脑病、肾病和肾病。这些都对糖尿病足的治疗增加了许多难度。　　综合以上因素，可以说，糖尿病足的治疗对“主治医生”的要求非常高，如果一个医生不具体中、西医结合知识，不具备丰富的临床经验，往往会造成患者截肢或送命的严重后果。　　那么糖尿病足应该如何治疗呢，如何才能避免患者截肢或死亡呢?　　我国知名的糖尿病足治疗专家“贾春宝博士”在多年的临床实践中，一直主张中、西医结合医学模式，倡导糖尿病足治疗的全科思想，让许多糖尿病足患者摆脱了截肢与死亡的威胁。　　贾春宝博士毕业于黑龙江省中医药大学，进行入博士后流动站后，在哈尔滨医科大学。在专家知识上，贾春宝博士跨越了中医和西医两门学科，加上他20多年的临床经验，他能娴熟的运用中西医知识治疗糖尿病足，并逐步形成了自己的核心思想：　　1、利用西医的精确诊断思想：以现代医学检测、化验、临床观察为基础，了解患者的溃疡情况、血管病变、血糖控制、脏器功能，为糖尿病足的系统治疗提供依据。　　2、发扬中医的辨证施治理论：中医认为糖尿病足的核心病因是气虚、阳衰、寒凝所致。因此病初期才普遍存在麻、凉、痛表现，气虚不能帅血，阳衰不能温煦，寒凝则血液瘀滞不行，久之则肢端坏死而成脱疽。针对这一核心病机，治疗必须“益气温阳”为主，气盛则帅血有力，阳盛则温煦肢体，寒散则血脉得通。如肢端出现坏死溃烂，则外用生肌活血之品。　　3、中、西医结合的全科治疗思想：　　利用西医精确诊断、阶段性控制血糖，依赖外科“蚕食”清创，发挥中医在改善胰岛素抵抗、整体康复的优势来全面治疗，让糖尿病足患者全面康复。　　在全科治疗糖尿病足的思想指导下，贾春宝博士发明了“糖尿病足真菌类系列方药，用之临床取得显著的治疗效果，“真菌类中药”对消除胰岛素抵抗、改善血管循环都具有显著效果，并在2009年成为得国家中医药管理局科技成果推广项目。　　十几年来，运用“糖尿病足真菌类中药疗法”，已成功治愈了近万名糖尿病足患者，充分证明运用中医中药完全可以治愈糖尿病足。训练后摄入碳水化合物能促进胰岛素（一种合成代谢激素）的分泌。胰岛素在肌肉恢复过程中起三个重要作用。　　1.能把来自碳水化合物食物的糖“驱动”到肌肉中，为下次训练储备能量。　　2.能把来自蛋白质食物的氨基酸“驱动”到肌肉组织中，促进肌肉生长。　　3.能抑制肾上腺皮质激素(人体在大强度训练时分泌的一种激素)的促分解代谢作用。　　碳水化合物的摄入量一般女性每天每磅体重2-2.5克，男性2.5-3.5克。为了最大限度地利用训练后合成代谢的机会，最好把每天碳水化合物总量的25%安排在训练后立即食用。　　训练后按3:1的比例摄入复合碳水化合物和简单碳水化合物有利于胰岛素快速和持久的释放，并可避免低血糖。不要光摄入简单碳水化合物，因为它们消化的最快，并使胰岛素的分泌很快达到高峰并回落。其副作用是刺激可怕的分解代谢，因为身体为了防止胰岛素水平的快速下降，将分泌另一种激素，这种激素可导致分解代谢，破坏肌肉组织。　　大负荷训会耗尽肌肉的氨基酸和糖原储备(后者是训练时的主要能量来源)。随着训练的进行，身体不段消耗肌肉的糖原储备。如果糖原储备过低，就会迫使身体改变能量来源——用更多的蛋白质作为燃料。一部分蛋白质来自食物，而大多数来自肌肉组织。　　训练后的蛋白质补充　　训练后的一餐应避免摄入较难消化的蛋白质食物，如鸡肉、牛肉、牛排等，而应选择牛奶、鸡蛋、高蛋白等容易消化的食物。此时食用的目的是输送充足的氨基酸给肌肉，为肌肉生长提供原料。最近在门诊中时常会遇到游泳后出现肩关节疼痛的患者，有的在肩外展时发生疼痛，有的在肩关节内收时发生，还有的在肩前屈时发生，也有患者则在肩上举或旋转时出现疼痛并伴有嘎哒声或僵硬感。　　这些因游泳所引起的肩峰下撞击综合征、肩关节盂唇结构损伤以及与此相关的肩关节功能紊乱被统称为“游泳肩”。患者往往在游泳或上举手臂时出现肩膀疼痛，并常常放射到胳膊的近端外侧。“游泳肩”在游泳运动员中比较多见，是游泳训练过程中最常见的运动损伤之一，也是造成肩关节疼痛的最主要原因之一。　　止疼药冰袋不能治本　　游泳不仅是消暑的好方法，更有利于身体健康。然而游泳也是使用肩关节频率最高的运动，肩关节的构造非常复杂，简单来说，它是多轴球窝关节，由肱骨头和肩胛盂组成盂肱关节，肱骨头大而肩胛窝浅，周围关节囊的限制相对比较薄弱，因此肩关节是人体活动度最大、最灵活的关节。正是由于肩关节的活动度大，所以也相比其他关节更容易罹患关节病。　　专家提醒，游泳的频率过高、强度过大，没有做好充分的准备运动或动作不当，都有可能引发“游泳肩”，此时应该尽早就诊，发现越早，治疗越早，疗效就越好。一味地忍住疼痛，坚持游泳，只会使疾病加重。如果耽误治疗，可能会导致肌肉严重萎缩，影响睡眠。如果再任其发展，到后期则可能会导致肩关节重要肌腱断裂或关节脱位，严重影响日常功能和生活。　　不少人在出现关节不适或疼痛时会习惯性地依赖非甾体类抗炎药或是使用冰袋，其实单纯采取这些措施只能控制炎症，并不能从根本上解决问题。　　治疗“游泳肩”首先要停止所有诱发疼痛的活动或训练，如果疼痛剧烈，要及时请专业医师判断是否需要采用肩峰下局封治疗，待疼痛减轻或炎症消退后，最好在专人指导下逐渐做一些恢复训练，而不要急于游泳。3个月内避免提举重物或进行攀岩等运动。　　预防可从四点做起　　适当合理地进行游泳运动能改善心肺功能，促进新陈代谢，还能使人精神旺盛，心情舒畅，更能调节人的情绪和心境，增强抵抗力，有益于身心健康。然而，如果运动不当则会带来不必要的疼痛。预防“游泳肩”可以从以下几点做起：　　一，游泳前要做好充分的热身准备，一定要将肩关节先活动开来，最好能在下水前后用温水冲洗关节;　　二，注意保持正确的游泳姿势;　　三，对于普通的游泳爱好者来说，运动强度不要过大，每次游泳的时间也不宜过长，应当符合自身的体能情况;　　四，一旦觉得肩关节不适，要避免做引起不适的动作，减少运动量，如果不适加重或出现疼痛要停止运动，及时就诊。　　运动中怎样保护关节　　第六人民医院骨科副主任医师陈云苏告诉记者，暑假期间，除了游泳爱好者之外，青少年的运动量也比平时有所增多，运动中的关节损伤时有发生，常见的有扭伤、拉伤，肌腱炎、半月板撕裂、骨折和脱位、软骨损伤以及软骨软化等。这些损伤往往是由于运动过度、在许多运动中反复重复某一动作、急停或扭转、撞击等引起的。　　爱护关节，避免损伤需要注意以下几点：　　首先，运动前的热身非常重要。不要小看热身运动，肌肉的训练，拉伸韧带能大大增加韧带和肌肉对关节的保护。　　其次，突然增加运动的强度会导致关节不适，引起损伤。特别是一些很久不运动的人，如果忽然心血来潮，激烈运动，往往会因为强度太大而造成损伤，因此注重运动强度的循序渐进十分必要。　　此外，必要的运动装备也是避免损伤的基础。如果要进行对抗性较高的运动，如踢足球，应戴上合适的保护设备，尤其要注意保护膝盖和小腿。　　由于多数老年人都存在不同程度的骨关节炎，所以老年人应当尽量避免会增加关节负荷的运动，比如爬山、爬楼梯等。　　总之，一旦出现疼痛等关节损伤的症状，应立即停止运动，及时请专科医生诊断并积极接受治疗。
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