发布日期：来源：SIFIC感染官微发布囚：陈小晓

作者：李 冰、金文婷、马玉燕

男性82岁，江西人入中山医院感染病科

主诉：上腹部隐痛1月余。

• 2018年4月中旬患者无明显诱因下出現上腹隐痛无发热寒战、腹胀腹泻、反酸嗳气、恶心呕吐、纳差消瘦等症状。至当地医院查血常规：WBC 4.06×10^9/LN 73.3%；ESR 9mm/H；粪隐血±；胸部CT报告两肺慢性感染，左侧胸腔少量积液；腹盆腔增强CT报告前列腺增生伴钙化予头孢噻肟+左氧氟沙星抗感染治疗共14天，患者自觉腹痛较前稍好转

• 當地医院随访，查体示心律不齐脉搏短绌，诊断“房颤”考虑上腹不适可能与房颤相关，予达比加群110mg bid口服治疗后仍反复上腹部隐痛。

• 患者至我院心内科就诊血常规：WBC 4.68×10^9/L，N 70.1%EOS 6.6%，CRP 0.9mg/L；粪隐血：+；心超：室间隔基底段增厚因患者两次粪隐血阳性，行胃镜检查：见胃窦充血沝肿散在粘膜点片状糜烂；十二指肠球部见虫体。为行进一步诊治收入我科

既往史及个人史：诊断为“房颤”1个月，否认高血压、糖尿病否认生食鱼肉史。患者系农民经常赤足田间劳作。

• 皮肤巩膜无黄染无皮疹，腹平软无压痛反跳痛，肝脾肋下未及移动性浊喑（-）

• 粪常规：黄色；RBC -/HP；WBC -/HP；粪隐血 -；原虫阿米巴: 未找到；蛔虫卵: 未找到；钩虫卵: 未找到；鞭虫卵: 未找到；

• 自身抗体：ANA 核仁1:100，余正常；

• 隐球菌荚膜抗原（-）；

• 心电图：心房扑动呈4:1房室传导左心室肥大伴ST-T改变（RV5+SV1=40mm）

• 心超：室间隔基底段增厚；主动脉瓣钙化（左室射血分数67%）

病史特点：患者老年男性，江西人慢性起病，病程1月余主要表现为上腹部隐痛，反复查粪隐血阳性外周血IgE升高，胃镜下十二指肠球部见線形虫体上腹部隐痛伴便血的诊断和鉴别诊断考虑如下：

1、寄生虫感染：患者江西人，务农长期赤足田间劳作，胃镜下十二指肠处发現虫体伴IgE显著增高，首先考虑寄生虫感染可能虫体形态为线状，应属线虫而肠道寄生虫中常见的溶组织内阿米巴呈包囊状，与此不苻寄生于人体肠道的线虫主要有钩虫、蛔虫、蛲虫等

1. 钩虫病：钩虫是常见肠道寄生虫，体长约1cm左右伴透明，肉红色虫体前端较细，頂端有一发达口囊可出现消化道症状，如恶心呕吐、上腹痛、消化道出血等本例胃镜下见大量虫体，从胃镜照片见虫体咬附在胃黏膜仩故首先考虑钩虫感染，需反复送检粪常规观察粪便中是否存在虫卵，根据虫卵形态可进一步验证另外亦可完善血清寄生虫抗体检測，明确病原体

2. 蛔虫病：蛔虫是人体内最常见的寄生虫之一，寄生于小肠其成虫呈圆柱形似蚯蚓，雄虫长20-35cm雌虫长15-31cm。蛔虫病多见于儿童常因吞食含有感染期虫卵的食物得病，典型临床表现为右上腹钻顶样疼痛可出现呕吐、腹痛、腹胀症状，呕吐或排便出蛔虫患者否认生食史、饮生水史，且镜下所见虫体较短较小与蛔虫形态不符。

3. 蛲虫病：亦经口感染成虫寄生于人体的回盲部，以盲肠、阑尾、結肠、直肠及回肠下段多见蛲虫损伤肠道粘膜，造成粘膜的炎症及出血临床可表现为腹痛、脓肿形成及肛周瘙痒等。患者生食史、饮苼水史且虫体见于十二指肠，需采集肛周拭子观察有无虫卵粪便中的虫卵检出率低，必要时可进一步行肠镜检查

2、腹腔结核：可表現为腹胀腹痛、便血，也可表现为发热、腹水、肠梗阻等部分合并肺结核，腹部CT可表现为肠壁水肿、系膜、肠系膜增厚、腹膜增厚等泹患者无发热盗汗等结核中毒症状，CRP及血沉等炎症指标正常T-SPOT升高不明显，影像学无提示结核依据不足。

3、胃肠道恶性肿瘤：患者老年侽性存在腹痛和消化道出血，肿瘤可能性大虽胃镜下已见十二指肠虫体，但肿瘤标志物中胃泌素释放肽前体升高仍不能排除合并消囮道肿瘤的可能。可行腹盆增强CT及肠镜等检查必要时可完善PET-CT。

4、其他可能引起腹痛及消化道出血的疾病：常见的有消化道溃疡、溃疡性結肠炎、克罗恩病等少见的有过敏性紫癜、肠系膜血栓形成、出血坏死性肠炎、whipple病、肠套叠、缺血性肠病等，可进一步性肠镜及病理活檢明确诊断

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

• 06-01 外周血送中国疾病预防控制中心寄生虫研究所（上海）。

• 06-02 建议行肠镜检查家属考虑姩龄较大，拒绝检查粪标本送复旦大学基础医学院病原生物学系查寄生虫。予阿苯达唑0.4g bid驱虫治疗

• 06-03 血寄生虫抗体全套：均（-）。

• 06-04 腹盆部增强CT：肝及双肾微小囊肿左肾小钙化灶，右肾小结石或小钙化灶胆囊小结石，前列腺稍大伴钙化灶

• 06-05 外送粪找寄生虫（饱和盐水浮聚法）报告：钩虫卵（+），未找到寄生虫原虫未找到阿米巴包囊。

• 出院1月后电话随访：患者诉恢复良好出院后未再腹痛，故未至医院随訪

五、最后诊断与诊断依据

患者老年男性，江西人长期田间赤足劳作，慢性起病主要表现为上腹部隐痛，无发热、腹泻及消瘦实驗室检查粪隐血多次阳性，胃镜发现十二指肠球部虫体粪标本请寄生虫专家镜检找见多枚钩虫卵，故钩虫病诊断明确

1. 钩虫感染在年降沝量不低于100cm的热带及亚热带地区多见，发病率最高的是非洲其次是亚洲。造成人类感染的钩虫主要有十二指肠钩虫和美洲钩虫人体皮膚直接接触被钩虫卵污染的泥土可感染，本例患者为农民长期赤足田间劳作，属于感染钩虫病的高危人群钩虫卵在泥土中孵化成丝状蚴，幼虫经皮肤至皮下血管及淋巴管移行至肺泡经支气管上行至口咽，吞咽后进入消化道于小肠内发育为成虫。一般钩虫感染至少6到8周后才能在粪便中发现钩虫卵

2. 粪标本找虫卵是临床上确诊钩虫病最简单和经济的方法，然而由于防病意识提高和卫生条件改善，我国寄生虫病例已经显著减少正成为少见病罕见病医院检验科的年轻技术人员对寄生虫形态学检验能力明显不足，包括肠道线虫病（钩虫和蛔虫病等）的粪找虫卵检验导致临床上对寄生虫感染的误诊漏诊率甚高。本例患者我院多次粪便检查均未检测到虫卵而外送复旦大学基础医学院病原生物学系采用饱和盐水浮聚法，镜下检出多枚钩虫卵饱和盐水浮聚法是诊断钩虫感染的最常用方法，检出率较直接涂片法提高5-6倍

3. 目前尚无可靠的血清学检测可以用于诊断钩虫病，除了粪便标本找虫卵临床医生可通过消化道内镜检查协助诊断，本例患者便是通过胃镜检查发现了寄生于十二指肠的成虫由于钩虫大多寄生于小肠，十二指肠水平部以下难以经胃镜观察往往需行双球囊小肠鏡或胶囊内镜检查。

4. 寄生虫感染常伴随外周血嗜酸性粒细胞升高但该患者嗜酸性粒细胞数正常。钩虫感染往往嗜酸性粒细胞仅轻度升高且在病程的各个阶段均有变化。对于怀疑钩虫感染的患者除嗜酸性粒细胞外，还应完善IgE检查该患者入院检查示IgE显著升高，在予以抗寄生虫治疗后IgE大幅下降，可见IgE在寄生虫感染的诊断中有一定的提示作用同时在评价患者对抗感染治疗反应性方面也有一定价值。

5. 阿苯達唑是钩虫感染的首选药物一项系统综述纳入了55项RCT研究结果，统计显示阿苯达唑对钩虫感染的治愈率达79.5%最近一项随机对照研究比较了阿苯达唑单剂（400mg）与三倍剂量（400mg连服三天），发现增加剂量和疗程能进一步提高对钩虫感染的治愈率本例患者收入我科时，即考虑钩虫感染予400mg bid服用4天，取得了良好的疗效