献给初学者：动脉穿刺并发症及防治
我的图书馆
献给初学者：动脉穿刺并发症及防治
动脉穿刺并发症及防治小柳1. 高迷走神经反射：（之所以把此并发症写在第一位，原因有二：一是在介入后拔管时最常出现的并发症之一；二是彭育红老师查房时提问这个问题，自己却不能答全，在此督促自己学习一下，拔了很多管却没有碰到一例，提前预防碰到时不会处理。）常在拔除鞘管时发生因此又叫“拔管综合征”，介入后最为常见，多数症状轻微未予重视，最重要的表现是拔管时窦性心动过缓和低血压状态，常伴有面色苍白、大汗淋漓、恶心、呕吐、呼吸减慢、神志淡漠等。a. 原因：主要原因：疼痛、紧张、血容量减低。主要诱因：精神过度紧张、动脉穿刺部位出血、血肿、局部按压力量过猛，有晕厥病史者更易发生。b. 防治：拔管时和患者解释清楚、聊聊天、转移患者注意力，消除其恐惧和紧张心理，必要时局部麻醉；有明确病史者术前可常规肌注阿托品0.5mg.迷走发射多为良性经过，但在我们心脏科要高度重视，一旦发生，首先，保持卧位，轻者给予快速补充等渗盐水500-1000ml，静注阿托品0.5-1.0mg,患者多在15-30分钟缓解；重者，立即静注多巴胺3-10mg,阿托品0.5-2.0mg，必要时给予多巴胺500-1000ug/min静滴，多在30-40分钟缓解。2. 穿刺点出血：表现为穿刺点出血和渗血。a. 原因：穿刺后压迫时间较短，患者正在进行抗凝治疗或有出血倾向者均可致出血。b. 防治：对于抗凝治疗或有出血倾向者应定时测定凝血酶原时间（PT）及出凝血时间（BT、CT），以减少或防止出血的发生；对已发生出血的病人，应积极查找原因，给以相应处理，包括：调整抗凝药、控制血压、术后加压包扎6h。3. 穿刺点淤血肿胀：为最为常见的并发症，穿刺点局部出血或青紫色，肿胀疼痛。穿刺点血肿多为自限性，大多可自行吸收，若处理不当，可血肿变大，甚至出现假性动脉瘤。a. 原因：反复多次穿刺，鞘管过粗或使用扩张器均可严重损伤血管壁；患者凝血机制差，血小板严重减少，或术中抗凝剂大量应用；术后止血手法不当（只压在皮肤穿刺点上，未能压住血管穿刺点），压迫时间短，下肢活动过早，剧烈咳嗽等；患者有高血压、动脉粥样硬化等全身性疾病。b. 防治：穿刺时扪清动脉搏动点在进针，争取一针成功；扩张器扩张时，应选比实际导管小0.5-1F的扩张器，以免管周漏血；凝血机制差者术前应尽量纠正，术中肝素用量应根据患者凝血功能而定（术中监测凝血时间），尤其是血管内药物溶栓者。对于一般淤血肿胀早期压迫止血、冷敷，密切观察；如患者出血量较大，出现休克需补液、输血，必要时外科修补止血。4. 血栓形成：典型表现为肢体疼痛、苍白、脉搏消失、感觉异常和瘫痪。a. 原因：鞘管内易形成血栓，尤其是高凝和循环不良者；穿刺部位动脉粥样硬化；多次穿刺造成内膜损伤；鞘管留置时间过长，直径与动脉内经比值达等。b. 防治：术中定时向鞘管注射肝素等渗盐水，注射前先回抽，小的血栓快可回抽至注射器内，若回抽是阻力大则说明有较大的血栓，此时应更换鞘管；拔管时应让血液从穿刺点喷出少许，以观察有无血栓形成；双侧股动脉交替穿刺可减轻同侧股动脉内膜损伤以避免血栓形成；鞘管尽量留置较少时间；术前后检查肢体动脉搏动情况，若波动减弱消失，需迅速松开包扎，严密观察，祝患者做足部背屈活动，加强抗凝；一旦神经功能丧失即应立即给予抗凝（可用肝素液2-4U/ml冲洗导管）、溶栓治疗或者行外科手术干预，溶栓治疗按常规操作。5. 栓塞：表现为栓塞器官的功能障碍或坏死，一旦发生，应以肝素稀释液（12.5U/L）排尽气体冲洗并尽量避免冲洗时吸入气泡；间断肝素液冲洗，如血栓无法抽出应拔除导管。6. 腹膜后血肿：股动脉穿刺出现较少但最为严重的并发症。往往失血量大且不易被识别，若不及时处理可致失血性休克而死亡。a. 原因：穿刺部位太高，术后常因无坚硬的耻骨疏为压迫点而引起腹膜后血肿，造成术后压迫止血困难；术中术后压迫止血困难；术中术后抗凝药使用过多；操作不熟练；血管中动脉硬化或变异畸形，使股动脉血液渗入腹膜后引起。b. 防治：穿刺位置不宜过高，术前纠正出凝血障碍；术后严密观察生命体征；腹超可探及液性暗区，腹穿可抽出不凝血。一旦确诊开始即给与大量补液，如果休克难以纠正且血肿进行性增大，生命体征不稳定，应尽快手术止血。7. 局部假性动脉瘤：假性动脉瘤是指穿刺后血液通过损伤的管壁裂口进入血管周围组织并形成一个或多个腔隙（瘤腔），收缩期动脉血经过载瘤动脉与瘤腔之间通道流入瘤腔内，舒张期血流回流到动脉内的一种病理现象。临床表现为穿刺部位肿胀、淤血、压痛、表皮发亮呈紫黑色，出现半球形或卵圆形范围较广的搏动性隆起，可闻及血管性杂音。a. 原因：动脉导管或鞘管的型号过大，尤其是大于8F者；围手术期使用抗凝药物；穿刺股浅动脉，因管径细、位置深及周围无股动脉鞘包裹，穿刺不易成功，如刺入股浅动脉，一则因血管口径细小致损伤较大，二则拔管后因血管周围均为软组织不易压迫止血；术后过早活动；穿刺后未加压包扎。老年人、女性、肥胖亦是主要危险因素。b. 防治：准确的动脉穿刺和拔出鞘管后的有效压迫止血和加压包扎是预防假性动脉瘤的关键。假性动脉瘤多不能自愈，血流的冲击使瘤体不断扩大，瘤体容易破裂；瘤体可压迫动静脉引起栓塞。瘤体内血栓脱落可致载瘤动脉远端栓塞；一旦临床确诊宜早期治疗，加压包扎操作简单，适于小的单纯性假性动脉瘤；其他可超声引导下按压修复，外科修补。8. 动静脉瘘：穿刺针同时穿透动静脉引起，两者间产生一个通道，多在穿刺后数天内出现，并有不断增大和破裂的危险。临床上股动静脉瘘多位于腹股沟韧带下3厘米处，因该处股静脉多在股动脉或其分支下方。a. 原因：动脉穿刺时定位不准，操作粗暴，反复多次穿刺是形成动静脉瘘的主要原因。尤其在股动脉穿刺时动静脉处于前后位情况。b. 防治：避免反复穿刺损伤动脉和静脉是预防动静脉瘘产生的主要措施。股动脉穿刺前使患者大腿外旋10-15度，然后穿刺可使股动静脉由前后位变为左右平行位不易刺破静脉。动静脉瘘可先采用压迫法治疗，如直接手压迫或超声引导按压修复等，多数动静脉瘘可闭合，，对上述处理无效者应及时外科手术修补。
TA的最新馆藏[转]&[转]&[转]&经皮冠状动脉介入治疗围术期护理,护理硕士论文_学术堂
| [ 学术堂-专业的论文学习平台 ]
您当前的位置： >
护理硕士论文标签：
经皮冠状动脉介入治疗围术期护理
时间： 来源：学术堂 所属分类：
　　2 研究对象及方法
　　2.1 研究对象
　　本研究选取 2013 年 4 月至 2013 年 8 月长春市某三甲医院心血管内科收治的 108 例冠心病合并Ⅱ型糖尿病行冠状动脉介入治疗的患者（符合入选标准）作为研究对象，并应用数字随机抽样法，将患者分为循证组（实验组）与常规组（对照组），每组各 54 名患者。所有患者均为择期行冠状动脉介入治疗术（PCI 术），介入途径为桡动脉或（和）股动脉穿刺。
　　纳入标准：（1）符合 WHO 规定的冠心病和Ⅱ型糖尿病标准；（2）符合纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级Ⅰ级、Ⅱ级；（3）符合中华医学会心血管病学分会经皮冠状动脉介入术指南规定标准；（4）年龄在 44~77 岁之间，体重在 45~85kg 之间；（5）具有一定的理解能力和自理能力；（6）自愿参加本次研究。
　　排除标准：（1）重要脏器严重并发症及其他系统严重疾病的患者；（2）心功能严重受损（NYHA 心功能分级Ⅲ、Ⅳ级）；（3）有出血倾向的患者；（4）老年痴呆症的患者。
　　2.2 提出临床护理问题
　　本文作者选择对冠心病合并Ⅱ型糖尿病患者行介入治疗围术期护理影响较大的因素作为重要的护理问题，即术前护理（心理护理、Allen 试验、术前检查、术前备皮、术前训练、术前用药、饮食护理）、术中护理（心理护理、术中卧位、术中协调配合、生命体征观察、术中监测、拔管护理、用药护理）、术后护理（心理护理、体位护理、术后评估与生命体征监测、术后血糖监测、水化治疗、排泄护理、拔管护理、穿刺部位护理、抗凝护理、饮食护理、输液护理）以及出院指导（提高患者安全用药依从性、提高患者自理能力、做好患者生活上的护理和指导、运动处方、健康教育）。
　　2.3 查找文献资料，检索证据
　　收集实际资料，查找权威性官方数据网站对相关问题进行系统化、科学化的合理分析。以中文检索关键词&冠心病、糖尿病、介入治疗、围术期、护理&,英文检索关键词&coronary heart disease,CHD, diabetes,diabetesmellitus,DM,percutaneous coronary intervention,PCI,peri-operativenursing, evidence-based nursing, EBN&,检索该领域的相关临床实践指南、系统评价等循证资源。主要检索 Cochrane 循证医学数据库、JBI 循证卫生保健数据库、中国生物医学文献数据库以及 GRID2008 数据平台。初次检索得到220 项题目和摘要，经 EndNoteX3 软件去除重复文献，再经过阅读题目和摘要，排除不符合纳入标准的文献，经阅读文献题目和摘要，排除队列设计、病例对照设计、描述性研究后，纳入 130 篇临床对照研究，通过查找全文、阅读、质量评价，排除其中非随机临床对照试验、无对照组的临床试验以及无法判定是否是真正的 RCT 的文献、同一研究的亚组分析、缺少主要结局指标以及缺少研究对象基本资料的文献 50 篇后，最终纳入 80 篇 RCT.其中中文 68 篇，英文 12篇。
　　2.4 文献纳入标准和排除标准
　　（1）纳入研究的设计：所有针对冠心病合并Ⅱ型糖尿病患者行 PCI 治疗围术期护理的 RCT.
　　（2）纳入对象类型：研究对象为 40~80 岁之间的患有冠心病同时合并糖尿病，且行 PCI 治疗的、无严重并发症的患者。
　　（3）围术期护理措施：所采用的干预措施均发生在卫生机构（医院/病房）中。循证组患者参加系统/结构化的围术期护理措施。
　　（4）对照措施：对照组患者实施常规围术期护理。
　　（5）结局指标：主要结局指标：①两组患者并发症发生率的比较②两组患者冠心病介入治疗后负性效应发生情况比较③两组患者治疗前后血压、血糖、和心电图异常的发生率比较④两组患者治疗前后血压、血糖和心电图异常的发生率比较⑤两组患者护理干预后不安全因素的比较⑥两组患者早期活动能力比较⑦两组患者满意度情况比较。
　　2.5 文献质量评价
　　阅读全部评价的质量文献的全文，对资料进行提取，提取的内容包括研究的设计、研究的场所、样本的入选标准和样本量、抽样和分组的方法和过程、研究对象的基本资料、干预的内容、频度、强度、患者的依从性和结论等。根据牛津大学循证医学中心的证据分级和推荐强度标准，对 RCT 进行质量评价并分等级，80 篇纳入的 RCT 方法学质量较好，部分为 A 级证据。由于冠心病合并Ⅱ型糖尿病患者行 PCI 的围术期护理为多因素相结合的干预措施，内容复杂，涉及面广，很难做到患者、干预者的盲法，故只包括评价者单盲。对评价所得的 33 篇 A 级证据，46 篇 B 级证据以及 1 篇 C 级证据进行系统评价，得到以下证据内容。
　　2.6 证据内容
　　即所纳入的 80 篇文献中，得到的冠心病合并Ⅱ型糖尿病患者行 PCI 围术期护理措施的证据。具体的干预措施，即证据内容如下：
　　2.6.1 经皮冠状动脉介入治疗手术前护理
　　（1）心理护理据报道，冠状动脉介入术前患者最担心的问题是介入治疗的危险性[27]（B级推荐），介入治疗虽然创伤较小，但存在一定的手术风险及术后再狭窄可能，加上对手术本身的恐惧和知识缺乏，常因焦虑、恐惧情绪造成严重的心理障碍，可能给术中插管造成困难，诱发心律失常和心绞痛。因此术前护士需为患者做好心理护理及健康教育，结合患者的年龄、文化程度、职业和心理素质类型，运用适当的语言，采用不同的方法，讲解手术的目的、优点、可行性、安全性、必要性、治疗效果、术中配合及预后[28]（A 级推荐），使患者以最佳的心态接受治疗，从而提高患者的护理依从性，是保证手术成功、减少并发症的关键。为减轻患者的焦虑情绪，可安排其与已成功行介入手术的患者交流，解除其疑虑和恐惧情绪[29]（B 级推荐）。也可指导患者使用松弛疗法，如深呼吸、听音乐、聊天等[30]（B 级推荐）。此外，还应让患者家属参与进来，共同关心和鼓励患者，避免术前给患者带来不必要的心理刺激和压力。减轻术前焦虑是医生、护士、患者的共同目标[31]（A 级推荐）。特别紧张的患者在术前 30min 遵医嘱给予镇静剂，如鲁米那针 0.1g 肌注或地西泮 5mg 口服[27]（B 级推荐），使患者情绪稳定，以良好的状态配合手术。
　　（2）Allen 试验人类手部由桡动脉和尺动脉双重供血，所有经桡动脉行及支架置入术患者术前一天要通过尺动脉代偿功能--Allen 试验判断手部血液循环情况，即在尺、桡动脉和掌浅弓、掌深弓健全的情况下，判断桡动脉闭塞，是否不影响手部供血，以预防缺血性损伤或坏死[34]（B 级推荐）。Allen 试验方法：患者手臂提高，术者双手拇指同时按压桡动脉和尺动脉，阻断桡、尺动脉血流，嘱患者反复用力握拳和张开双手数次至手掌变白（重复 5~7 次至手掌变白），然后放低手臂，松开对尺动脉的压迫，继续保持压迫桡动脉，观察手掌颜色变化。注意患者松拳的时候不要过度松开，以免影响观察。观察手指皮肤颜色由苍白转红润的时间，&5~7s属正常，8~15s 属可疑，&15s 属供血不足。如手掌颜色恢复时间大于 7s 为 Allen试验阴性，不宜选桡动脉穿刺插管；10s 内迅速由白变红或恢复正常，则 Allen试验阳性，表明尺动脉和桡动脉间侧支循环良好[33]（A 级证据）。Allen 试验阳性者方可经桡动脉行冠状动脉介入术。
　　（3）术前准备术前需了解患者各脏器功能、凝血功能、血型等，因此需完成超声、X 线、12 导联心电图、超声心动图、血流多普勒、理化化验、凝血全套、血常规、免疫组合、输血四项、血小板计数、血糖监测及心肌酶等各项检查，为手术做准备[32,34,35]（B 级推荐）。
　　护士应做好急救药品及 PTCA 手术常规用药，如利多卡因、阿托品、异丙肾上腺素、多巴胺、肝素、造影剂、胺碘酮、硝酸甘油、异舒吉、消心痛、波立维、生理盐水等药物[35]（B 级推荐），并保证各种急救用物如除颤仪、临时起搏器、氧气、吸引器等处于应急备用状态且性能良好。
　　术前1d备皮。Allen试验阳性患者行桡动脉穿刺，双侧手掌至腕关节上10cm处清洁、备皮[36]（B 级推荐），为防止桡动脉穿刺失败后行股动脉穿刺，双侧腹股沟及会阴部也需备皮[37]（B 级推荐）。Allen 试验阴性及经股动脉穿刺患者，术前 1~2d 双侧腹股沟内、大腿上 1/3 备皮[36]（B 级推荐）。监测血压，检查穿刺侧肢体周围动脉搏动情况，根据肾功能情况决定是否进行水化。建立静脉通路，避免在术侧肢体留置静脉针，通常取右侧桡动脉进行穿刺，因此腕带戴左侧。嘱患者沐浴、更换病号服，摘除各种佩饰。询问患者有无过敏史，美国经皮冠状动脉介入治疗指南要求对于既往有对比剂过敏史的患者，术前应予以皮质激素及抗组胺制剂的处理，防止严重对比剂过敏事件发生（常用方式为术前13 小时、7 小时及 1 小时分别给予 50mg 强的松，术前 1 小时给予苯海拉明 50mg.紧急情况下可予静脉注射）[38]（A 级推荐）。
　　（4）术前训练指导患者术前训练平卧位，保持统一卧位 8h 以上，避免术后长时间平卧引起腰背部疼痛[39]
　　（B 级推荐）。由于股动脉穿刺术后患者需长时间卧床，因此术前 1~2d 护士应指导患者床上使用便器及平卧位排尿以预防便秘和尿潴留引起不适。有些患者因害怕床上排便、排尿带来的不便，而采取少喝水、少吃饭的方法，易导致血液浓缩、血流缓慢、血中有形成分在损伤的内膜上沉积，再次引起冠状动脉狭窄、阻塞，诱发心绞痛或心肌梗死等并发症[39]（B 级推荐）。
　　患者术前应练习深吸气后屏气及有效的咳嗽动作，以利于术中显影及造影剂排出[40]（B 级推荐），还可减轻术后伤口出血、渗血，对于老年患者，医护人员应指导并协助患者训练。
　　（5）术前用药对于明确冠心病患者或预测需要接受 PCI 治疗患者术前常规接受抗血小板药物及他汀类药物的治疗，联合使用调脂、扩冠等药物。术前已接受长期阿司匹林治疗的患者应在 PCI 前服用阿司匹林 100~300mg.以往未服用阿司匹林的患者应在 PCI 术前至少 2h,最好 24h 前给予阿司匹林 300mg 口服[4]（A 级推荐）。
　　PCI 术前 6h 或更早服用者，通常给予氯吡格雷 300mg 负荷剂量。如果术前 6h未服用氯吡格雷，可给予氯吡格雷 600mg 负荷剂量，此后给予 75mg/d 维持[4]（A 级推荐）。适当补液，以补偿因术中使用血管扩张药物引起的血压下降，维持收缩压在 120mmHg 以上[28]（A 级推荐）。对确诊急性心肌梗死患者，应尽快遵医嘱予以抗血小板治疗，常选用阿司匹林 0.3g 嚼服，波立维 300mg 口服。遵医嘱予吗啡 5mg 皮下注射，减轻疼痛引起的应急反应[36]（B 级推荐）。嘱患者按时服用降糖药物，每日三餐前后及睡前分别测血糖 1 次。对于口服降糖药及饮食治疗难以奏效的患者，需遵医嘱配合胰岛素治疗，待血糖控制在6.7~11.1mmol/L时行 PCI 术。
　　（6）术前饮食护理为保持体力和维持机体的正常营养，减少并发症的发生，术前无需禁食、禁水，术前一餐饮食以六成饱为宜，防止术中呕吐、误吸[41]（B 级推荐）。饮食清单易消化，不宜饮用牛奶或食用较油腻的食物，以免术后卧床出现腹胀或腹泻[41]（B 级推荐）。对于较虚弱或无法进食的患者，应遵医嘱给予静脉补液。
　　2.6.2 经皮冠状动脉介入治疗手术中护理
　　（1）术中心理护理护士应态度和蔼，术中经常与患者交流，介绍手术室环境及手术医师，言语亲切，动作轻柔，可播放轻柔舒缓的音乐，特别紧张者适当给予镇静药物，缓解患者紧张焦虑的情绪[42]（B 级推荐）。整个手术过程中患者均处于清醒状态，要安慰鼓励患者，耐心倾听其诉说，对精神严重紧张、恐惧、焦虑的患者，可轻轻握住患者的手或轻拍患者的额头，嘱其深呼吸[43]（B 级推荐）。护士应密切观察患者的面色、精神状态、呼吸，注意肢体活动情况。发现异常立即向医生汇报，并配合医生快速给药。记录心电监测数据、用药时间和效果。
　　（2）术中卧位进入导管室后，护士嘱患者排空膀胱后协助其上手术台，取平卧位，不能平卧的患者可取斜坡卧位。患者右手自然外展至 50&，前臂垫高约 20&，掌心向上，手腕部垫一小枕[42]（B 级推荐），使患者处于舒适体位。
　　（3）术中协调配合术中常规低流量吸氧、心电监测，建立良好的静脉通路，保证术中用药顺利进行。术中所需药物和介入器材摆放于手术台上，严格遵守无菌操作原则[42]（B 级推荐），打开及传送器材前再次确认型号、大小，同时检查有效期[44]（B级推荐）。护士要了解手术抢救药物及器械的相应位置，检测器械功能是否良好，保持高度警惕状态，严密观察病情，注意力集中，反应灵敏，熟悉手术步骤及手术者意图，准确、及时向术者报告心电监护情况。抢救药物应放在方便易取的地方，如发现异常，第一时间进行抢救。如发现患者臂部疼痛、麻木、手指苍白，操作者感觉导管阻力增大时，提示有痉挛发生。此时护士应及时提醒医生暂停操作，向血管内注射硝酸甘油 100&g,以解除痉挛[45]（B 级推荐）。同时安慰患者，缓解其紧张焦虑的情绪。术中注意保暖，消毒时如果气温过低，应将消毒液适当加温，以预防桡动脉痉挛[42]（B 级推荐）。
　　（4）生命体征的观察护士应密切观察患者的神志、面色和情绪变化，倾听患者主诉，询问有无胸痛、胸闷、心慌、出汗等特殊不适，观察患者生命体征等生理参数及动脉压力曲线有无异常，心电图记录有无心肌缺血，有无血压低、脉压差减少、颈静脉怒张及心率加快等心包填塞的症状[35]（B 级推荐），在关键时段应有预见性地观察心电示波情况。观察患者术侧肢体有无指温下降、指掌皮肤苍白、疼痛及麻木等缺血症状。如出现面色潮红、咳嗽、皮疹等造影剂不良反应，遵医嘱给予地塞米松肌肉注射[39]（B 级推荐）。如有恶心、呕吐时，将患者头偏向一侧，及时清除口腔内分泌物，以免引起窒息或吸入性肺炎[39]（B 级推荐）。持续性胸痛者，多由于冠脉痉挛或内膜严重撕裂夹层、血栓形成，须及时处理[46]（B 级推荐）。由于桡动脉含肾上腺受体，易在交感神经兴奋时痉挛，如紧张、疼痛及血管的直接刺激均可引起桡动脉痉挛[47]（B 级推荐），因此在球囊扩张、支架释放的过程中应密切观察有无低血压、心律失常等症状发生，特别须识别某些先兆的恶性心律失常[48]（B 级推荐）。发现异常立即通知医生，并对其进行处理。
　　（5）术中监测心导管检查及治疗属创伤操作，常诱发各种心律失常，其整个手术治疗过程应在严密生命体征监测下进行，除心电、血压、血氧饱和度之外，还应监测动脉内压力。由于球囊导管对冠状动脉的堵塞可引起冠状动脉内压力降低，支架置入后用高压球囊再扩张时，支架与血管交界部位和血管远端易发生痉挛；急性心肌梗死发作时，广发的室壁缺血和坏死可造成节段性室壁收缩和舒张障碍，导致循环血容量不足，以上因素均可导致患者血液动力学不稳定。糖尿病合并冠心病患者冠状动脉病变往往严重而弥漫，手术难度大，从而增加导管反复刺激的机率[37]（B 级推荐）。护士应严密观察患者心律、心率、血压、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联变化，连接三通监测血管内压力[39]（B 级推荐）。栓塞血管开通后可出现再灌注心律失常和心室颤动[43]（B 级推荐）。如发生心律失常及室颤，护士应立即给予氧气吸入，遵医嘱采取电击、除颤、用药等抢救措施，同时安慰患者，取得其配合，最大限度地避免和减少术中意外的发生[49]（A 级推荐）。持续氧气吸入，及时处理低血压、心动过缓，保证重要脏器血液供应。若患者突然出现烦躁不安、异常兴奋等意识状态改变，或自述胸闷、胸痛等症状，应立即通知医生，停止操作，观察患者肢体活动及语言表达情况，以便采取有效措施[44]（B级推荐）。
　　（6）拔管护理术毕拔除股动脉鞘管时，患者可能出现焦虑状态甚至出现濒死感。护士应在拔管过程中主动与患者交流，对其进行心理疏导，指导患者进行深呼吸或轻轻握住他们的手、轻抚患者前额以减轻压力，防止因疼痛刺激或过度紧张而引起心动过缓、血压下降等迷走神经反射[50]（B 级推荐）。应备好急救物品及药品，严密观察心律、血压、面色、神志等全身状况，对术程超过 2h 者，拔管时应用利多卡因 50~100mg 于穿刺点正上方 1.5~2cm 处指压 15~20min[44]（B 级推荐），开始 15min 指压力度要大于静脉压 20~30cmH2O,以后逐渐降至外周静脉压以上5~10cmH2O,观察局部无出血后用弹力绷带&8&字形加压包扎，力度以能摸到足背动脉搏动为准[44]（B 级证据）。
　　（7）用药护理患者术中常规全身肝素化，预防血栓发生。如无禁忌症，术前常规给予地塞米松 10mg 静脉注射，以预防造影剂过敏反应。对原有窦性心动过速或房室传导阻滞术中加重者，可静注阿托品以增加心率或改善房室传导阻滞。为预防桡动脉痉挛，穿刺成功后常规沿血管鞘注入硝酸甘油 200ug[42]（B 级推荐）。
　　2.6.3 经皮冠状动脉介入治疗术后护理
　　（1）心理护理尽管手术已结束，但患者由于突然接受手术、卧床休息制动及住入 CCU 后缺少家人陪护，多有紧张、恐惧、焦虑等心理，护理人员需全面了解其病情及生活背景[46]（B 级证据），根据不同情况采取有效的措施，对术后紧张、恐惧感较强的患者予以安慰，告知手术成功，及时发现患者心理危机，逐步使其认清自身当前状态，实施干预措施，进而缓解患者焦虑心理。
　　（2）体位护理术后嘱患者绝对卧床休息 24h（动脉穿刺者）或 12h（静脉穿刺者）[30]（B级证据），制动术肢 12~16h[27]（B 级证据），术侧肢体伸直，抬高 30&~40&，不可屈曲受压[48]（B 级证据），必要时给予沙袋加压 2~6h,密切观察鞘管处有无渗血及血肿形成，发现渗血及时处理。观察足背动脉搏动是否良好、患者有无不适[51]（B 级证据）。行股动脉穿刺患者术侧肢体保持平直 12h 勿弯曲，防止出血、血肿、假性动脉瘤及下肢动脉血栓形成[30]（B 级证据）。穿刺术肢自然伸直或微微外展，防止鞘管扭曲或断裂[43]（B 级证据）。术后 6h 内术侧下肢伸直，可水平移动，6h后术侧肢体小腿可做被动活动，患肢保持伸直，可自由卧位。拔管后 12h 协助患者取健侧卧位，24h 后可下床活动[27]（B 级证据）。患者腹股沟穿刺处予 1kg沙袋压迫，以促进血液回流，预防水肿。患者术肢予约束带固定，防止曲髋屈膝。
　　行桡动脉穿刺的患者术后术肢腕关节制动 8h,指导其适度地进行各手指的屈伸活动，如握拳-放松，每分钟 3~5 次。术后 3d 内术肢避免负重，并保持穿刺口清洁[45]（B 级证据）。
　　患者术肢制动期间，要鼓励其积极配合，并指导家属协助翻身。由于卧床时间长，仍然有一些患有腰肌劳损、腰椎间盘脱出的老年患者会出现明显腰部不适，护士应定时为患者按摩腰肌，鼓励患者翻身，侧卧位与平卧位交替，以减轻不适。制动期间给予下肢间断按摩，预防肢体缺血和静脉血栓形成[41]（B级证据）。陈会霞报道将 30 例 PCI 术后卧床时间缩短为 12h,同时改变患者制动方式，取得了较好效果[52]（B 级推荐）。在避免穿刺点出血状况下，缩短卧床时间可以预防全身机能低下，改善冠脉循环，减少患者术后并发症，但是要遵守早期活动的注意事项及原则。
　　（3）术后评估与生命体征监测术后患者被安置于 CCU,除需监测心率、心律、血压、血氧饱和度、体温、脉搏、呼吸等生命体征，评估神志、瞳孔、面色、术肢、足背搏动情况及全身情况，严密观察生命体征的变化及切口的护理，观察穿刺处敷料是否清洁、桡动脉搏动及上肢情况以外[53]（B 级证据），还应根据穿刺途径的不同，在观察的重点、时间方面有所侧重[54]（B 级推荐），对于经桡动脉穿刺的患者，应注意手部有无肿胀、麻木、皮温降低、颜色青紫等[55]（B 级推荐），并与术前进行对比。
　　若存在该情况，则提示包扎过紧，可适当调整绷带的松紧度。对于股动脉穿刺的患者，因股动脉血管粗、血管内压力大，应注意伤口局部是否存在渗血、血肿的情况，检查足背动脉搏动情况，观察肢体颜色、温度、感觉和运动功能有无变化等[28]（A 级推荐）。询问患者有无恶心、呕吐、腹痛、胸闷、心悸等不适[53]（B 级证据）。注意观察有无心律失常、心肌缺血、心肌梗死等急性期并发症的征象以便及时处理，及时配合输血等其他各项措施。术后常规复查 12 导联心电图，常规给予吸氧[56]（A 级证据）。对于老年患者由于脑动脉硬化，无法清楚地解释身体状况，往往掩盖了病情真相，所以护理人员更应该对这些老年患者实行密切的观察和护理，24h 严密监护，夜间加强巡视。
　　PCI 术后最常见的并发症之一是血压的变化，故血压变化为监测重点。术后常规每隔 1h 测一次血压，血压不正常者每隔 15~30min 测 1 次，连续 6 次后，若血压稳定可每隔 4h 测 1 次，至 24h[57]（B 级证据）。低血压发生的原因可能与造影剂的影响（术后 3h 内）、血容量不足、迷走神经反射性低血压（尤其是拔血管鞘管时）、扩血管药物的应用（术后患者常规持续静脉滴注硝酸甘油 24h）、术后冠状动脉内残余阻塞或再阻塞、后腹膜出血、心包填塞等因素有关。术后血压升高与患者有高血压病史及手术造成的焦虑、紧张有关[57,58]（B 级推荐）。
　　护士应严密监测动态血压，同时询问患者是否存在头昏、胸闷、胸痛、心悸等不适如有变化及时通知医生，遵医嘱适当应用镇痛剂或镇静剂。根据血压搏动情况，调整药物的使用剂量，预防术后低血压的发生。根据药物性质严格控制血管活性药物的输液速度。
　　严重心律失常是 PCI 术后常见的并发症，也是导致死亡的重要原因，因此持续心电监护，预防和早期发现心律失常及心肌缺血非常重要[43]（B 级推荐）。
　　常规准备除颤仪及急救药品。术后 4h 内每 15~30min 观察记录术肢及全身情况一次，平稳后每 2~4h 一次至 24h.观察和询问患者是否存在胸痛、胸闷、心悸等症状以及心律失常表现，如有异常，及时通知医生。术后及拔鞘管后的 2h 内30min 记录 1 次生命体征，一旦有 ST 段压低、胸闷、气短加重，应及时报告医生。警惕心包填塞的发生，备好抢救药品及器械，配合医生抢救。由于患者发生心肌缺血或梗死时，酸性代谢产物对神经末梢的刺激不能传入到相应的脊髓节段，单纯根据胸痛判断心绞痛或心肌梗死是不准确的，要加强对患者表情、面色、呼吸等一般情况的观察，严密监测血压、心率、心律的变化，警惕不典型心肌梗死的发生。
　　（4）术后血糖监测血糖监测是糖尿病管理的重要组成部分。糖尿病增加了冠心病手术患者的风险性和复杂性，延长了住院时间，增加了患者的经济负担，在围术期要做好血糖的管理。低血糖和高血糖间断交替出现以及血糖波动幅度增加，会增加心肌缺血的损害程度。血糖轻微升高或降低患者多无自觉症状，但这种不易察觉的血糖波动会导致并发症的发生和发展，增加心脑血管事件的发生率。血糖波动性升高，也易导致治疗过程中频繁低血糖发作。胰岛素泵持续皮下胰岛素输注能模拟出接近正常人胰岛素的生理释放和使之接近生理的昼夜胰岛素水平，持续小剂量地泵入胰岛素，弥补基础胰岛素的不足，使患者血肿胰岛素浓度相对平稳，同时可通过多个时段不同胰岛素输注速率的设定，模拟正常人体胰岛素分泌模式，减少多次注射给患者及家属打来的痛苦和不便，可为手术提供更为理想的代谢控制状况，缩短术前准备的时间，保持血糖的稳定，有效促进切口愈合并防止低血糖的发生[59-61]（B 级推荐）患者术后返回病房即测血糖 1 次，24h 内视血糖情况，2~4h 测 1 次。对于血糖缓慢升高者，根据患者体质量及血糖升高程度，选择较直、官腔较粗的血管应用普通静脉滴注或微量泵定量输入生理盐水配制的 RI 液，参考患者年龄、体重、血糖水平、前期治疗方案确定初始输注剂量。妥善固定穿刺部位[62]（B 级推荐）。当血糖下降至 13mmol/L 时停止使用。坚持口服降糖药和控制饮食，一旦出现低血糖立即给予静脉推注 50%葡萄糖液即可。血糖监测的结果反映饮食控制、运动治疗以及药物治疗的综合效果，可为治疗方案的调整作出指导。根据患者性别、身高、体重计算出总热量，按照糖尿病饮食标准严格控制热能及食物成分的摄取，其饮食中的蛋白质、脂肪、碳水化合物比例要合理。降糖治疗时应注意嘱患者定时定量进餐，注射剂量准确，注射时间应根据进餐时间掌握。血糖过高时，在静脉滴注时需匀速，防止因输入速度不均而影响血糖水平。由于血糖控制不良而引起冠心病等并发症的发生而住院治疗的患者应适当增加监测频次。
　　（5）水化治疗造影剂肾病（contrast-induced nephropathy,CIN）是排除了其他肾脏损害因素的使用造影剂后 2~3d 发生的急性肾功能损害[63]（B 级推荐）。随着心血管造影技术及介入治疗在临床上的广泛应用，CIN 的发病率也随之增高，已成为当前医源性急性肾功能衰竭的第三大常见病因[64]（A 级证据）。水化治疗是使用最早、目前被广泛接受的有效降低 CIN 发生率的方法[63]（B 级推荐）。经口水化治疗（即饮水）因其简单、有效和不良反应少逐渐成为临床上最常用的水化治疗方法。而静脉补液一般被认为是预防 CIN 的经典手段，造影前水化治疗可纠正亚临床脱水，造影后水化治疗可促使肾脏内血管扩张，通过增加尿量，防止肾小管内结晶形成，从而减少造影剂毒性，降低 CIN 的发生[65]（A 级证据）。
　　通常在介入治疗前 2h~4h,静脉输注生理盐水（50ml/h）[66]（B 级推荐），适当补液 ml,根据患者心功能酌情饮水，并告知饮水的目的是为了增加肾脏的灌流，促进造影剂排出，防止造影剂蓄积体内引起肾功能损害，形成造影剂肾病。补液持续至术后 24h.补液的速度不宜过快，根据心功能和尿量情况来调节滴速，以免引起及加重心力衰竭[67]（B 级推荐）。术后 24h 尿量要求达1000ml,如未达标，应继续输入 0.9%氯化钠注射液。有些患者因害怕小便多而不愿多饮水，护士要做好耐心的解释工作，并定期询问饮水与排尿情况[32]（B级推荐）。慎用利尿剂。对于糖尿病和肾功能不全的患者，必要时予利尿剂，以利于造影剂的排出。应用造影剂 50~100ml 者，胃肠道反应轻，甚至无反应；造影剂在 300ml 者，均有不同程度的恶心、呕吐、腹胀、食欲不振等胃肠道反应。
　　当出现恶心、呕吐时，立即给予肌注胃复安 10mg,及时清理呕吐物，适当补液。
　　对于腹胀者，予以胃动力药物，严重者予肛管排气或胃肠减压；对食欲不振者，做好饮食指导[43]（B 级推荐）。老年人由于肾缩血管能力趋于优势，前列环素合成减少，以及可能同时存在肾血管疾患，更易发生造影剂肾病。造影剂过敏所致的过敏性休克，也可能在应用造影剂几小时后发生。因此，护士应注意观察患者的生命体征。（6）排泄的护理股动脉穿刺的患者，由于术后需采用平卧位，部分患者出现排尿困难，也因此出现烦躁、焦虑、精神紧张、腹胀、腹痛等症状，可增加迷走神经反射的危险，应及时处理[39]（B 级证据）。护士应有针对性地训练患者床上排尿，男性患者身体可倾斜 15&~30&，可便于排尿[68]（C 级推荐）。对于无法自行排尿的患者，护士可先予以物理疗法（包括热敷、腹部按摩、听流水声、温水冲洗尿道口等），若无效再严格按无菌规程操作予以导尿[51]（B 级推荐）。若患者腹胀较重，可遵医嘱给予缓泻剂以减轻不适，保持大便通畅，减轻心脏的负担，可服用缓泻剂保持大便通畅。（7）拔管护理术后 4~6h 监测活化凝血时间（ACT）小于 150 秒，凝血活酶时间（APTT）降至 50s 以下可拔除股动脉鞘管[69]（B 级推荐）。拔鞘管前备阿托品、多巴胺等急救药物，安慰患者，做好解释工作，帮助其消除紧张、恐惧心理。
　　拔管前患者保持仰卧位，穿刺侧肢体伸直，不可弯曲，以防鞘管扭曲或断裂[43]（B 级证据）。股动脉、股静脉拔管后穿刺部位压迫止血 30min,无出血后给予绷带&8&字形加压包扎，并予以 1kg 沙袋压迫 6~8h[36]（B 级证据）。桡动脉压力较股动脉低，出血机会少，术后即可拔除桡动脉鞘管[36]（B 级证据），若鞘管未拔除者，右手腕部位伸直制动，抬高 30&~40&，不可曲屈受压[48]（B级证据）。拔管前桡动脉鞘管内注入 1%利多卡因 2~3ml,再注入生理盐水 5ml,然后拔出鞘管，用手压法止血，止血后用弹性绷带加压包扎[36]（B 级证据）。拔管后按压力度要适宜，以能触及到足背动脉或掌浅支动脉搏动为宜，按压止血面积不宜过大，避免造成对空腔脏器的刺激[39]（B 级推荐）。有文献报道，女性患者局部并发症的发生率相对较高，因需较长的局部按压时间[70]（A 级证据）。
　　使用吻合器时，护理的重点应注意吻合器口有无继续出血的症状及其他与出血相关的并发症[71]（A 级证据）。护士应安抚患者的紧张情绪，与其交流分散其注意力，且操作过程中严密监测血压、心率、心律变化，尤其要注意因局部疼痛等刺激诱发迷走神经反射致心率减慢和血压下降，若出现上述情况，先行快速静脉输液，必要时遵医嘱静注阿托品。定时观察伤口有无渗血及动脉搏动情况[36]（B 级证据）。
　　由于紧张、疼痛和压迫周围血管，易诱发血管迷走性反射。为了预防血管迷走神经反应性增高，心律、血压下降，休克，冠脉痉挛，甚至室颤的发生，部分医院拔管前给予阿托品 0.5~1mg 静注，利多卡因局部麻醉[43]（B 级证据）。
　　给予患者心理指导减轻心理负担，避免紧张，排空尿液，补充容量，心电、血压监护，拔管时要轻、快，再压指，双手配合协调，按压力度适宜，以能触摸到足背动脉搏动为佳。在整个拔管过程中，要与患者交谈轻松、愉快的话题，同时严密观察血压、心率变化[43]（B 级证据）。如患者发生咳嗽、恶心、呕吐时，立即局部压迫，严防发生血肿。注意保护皮肤，防止张力性水泡的发生[43]（B级证据）。
　　（8）穿刺部位护理桡动脉穿刺点多采用加压止血器加压止血，以局部穿刺处无出血、压迫肢端不出现青紫、麻木为宜。减压过程避免动作粗鲁。减压速度过快或过慢，会给穿刺局部带来损伤。有的医院穿刺口予桡动脉充气止血绑带加压止血，充气量一般为 12~15ml.采用定时减压止血法，术后 4h 内术侧腕关节制动，但手指可适当活动，2h 后开始予桡动脉充气止血绑带放气 2ml,3h 后每隔 1h 放 1ml,直至气体放完，完全解除止血带[45]（B 级推荐）。术后的压迫很关键，压力要适度，要保证远心端以及患者手指能触及动脉搏动。股动脉、股静脉穿刺处拔出鞘管后以无菌敷料覆盖，弹力绷带两层加压包扎，4h 后去除第一层弹力绷带，6h 后去除第二层弹力绷带，后伤口用碘伏消毒，并用输液贴覆盖[48]（B 级推荐）。
　　术后由护理人员用平车接患者回监护室，途中注意术肢制动、观察切口有无出血及血肿。术后 2h 内每 15min 观察 1 次，观察的重点是穿刺局部有无出血、血肿，敷料是否干净，局部皮肤是否有瘀斑以及瘀斑面积，评估局部组织的张力以及是否变硬，判断远端动脉搏动，以防隐性皮下出血的发生。局部少量渗血可不予处理，若出血有增多趋势，通知医生，遵医嘱停止应用肝素，提前拔出鞘管并加压包扎，以防休克发生。此外还要注意身体其它部位有无出血。由于股动脉血管粗、官腔内压力大，因此对于股动脉穿刺的患者，要注意伤口局部是否出血、渗血、血肿，检查足背动脉搏动情况，观察肢体肿胀程度及颜色，测试患者皮肤温度、感觉和运动功能。每 30min 触摸足背动脉或桡动脉搏动情况 1 次。密切观察术侧肢体循环状况，如足背动脉、桡动脉搏动，周围皮肤温湿度、色泽，毛细血管充盈实验及指腹张力等，并随时询问患者有无痛、麻、胀等感觉。如发现手指发绀、发麻、皮温降低、颜色青紫则说明术肢包扎过紧处于缺血状态，应通知医师调整绷带的松紧度（可根据患者情况2h略放松1次）。
　　注意观察患者生命体征，如有不适及时报告医师处理。术后 2h 后至 24h,每小时观察穿刺点 1 次，特别是高血压、糖尿病及老年患者，由于血管脆性大，压力高，容易发生渗血，应加强观察，若有渗血，及时通知医生，予以重新包扎压迫止血[45]（B 级推荐）。患者返回病房时，护士与手术医师认真交接，检查穿刺点情况，了解术中用药及有无并发症。帮助患者换上整洁的衣服，将患者置于舒适体位，态度和蔼，耐心解答，使患者紧张情绪尽快舒解。
　　患者需根据手术情况及穿刺部位进行肢体制动。桡动脉穿刺的患者无需绝对卧床，嘱其腕关节制动，观察穿刺点的皮温、颜色，有无肿胀及掌浅支动脉的搏动情况。桡动脉穿刺拔管后患者如平卧，术侧上肢抬高 45&~60&，如不能平卧应取坐位，上肢前臂应抬高至胸部以上，并减少活动，以减轻肢端肿胀。
　　腕关节避免剧烈过度伸曲活动，手指及前臂可适当活动，但术侧上肢勿用力，防止因负荷过重引起出血[32]（B 级推荐）。术后 3 天内勿在穿刺侧行穿刺、测量血压、静脉采血等增加肢体压力的操作，1 周内勿抓揉穿刺点，保持干燥清洁，6 个月内穿刺侧肢勿提取 10kg 以上重物等增加肢体压力的操作[48]（B 级推荐）。
　　穿刺孔未闭合前，应保持局部干燥、清洁，避免伤口感染。如手部肿胀、发紫、指端麻木，则提示包扎过紧，应适当放松，指导患者做握拳运动，以促进静脉回流；如穿刺侧皮肤麻木、刺痛，可能与神经损伤有关，宜尽早进行热敷、艾灸等促进康复[42]（B 级推荐）。股动脉穿刺患者，术侧肢体弯曲会使主动脉压升高，造成穿刺点出血，为了防止术后出血、血肿及下肢动脉血栓形成，嘱患者穿刺下肢制动 24h,必要时加用约束带。许多老年患者耐受力差，护士需向患者解释，以取得患者和家属的主动配合。拔除鞘管后加压包扎，局部伤口沙袋压迫 8h,穿刺侧肢体制动 12h[41]（B 级推荐）。12h 后予以减压，按压下肢皮肤，谨防下肢静脉血栓形成。若切口周围形成皮下血肿，需标明血肿范围以利于观察，必要时重新加压包扎[41]（B 级推荐）。若有小范围出血或皮下血肿，重新包扎伤口后无需特殊处理；若手臂出血或肿胀严重，可重新包扎后抬高前臂 30&~45&[45]（B 级推荐），冰敷肿胀部位，24h 后予局部热敷，或局部涂抹喜疗妥药膏，或 50%硫酸镁湿敷，至肢体肿胀消退，瘀血吸收；肿胀特别严重者可考虑外科切开减压。若发生穿刺部位和鞘内导管渗血、淤血或血肿，则应尽快移除鞘管，检查心电图和血压，充分补液，预防血管迷走神经反应性增高。多数患者在卧床时间出现腰酸背痛、尿潴留、焦虑、失眠等症。护士应告知患者卧床休息及肢体制动的重要性，使其积极配合。指导并帮助患者活动健侧肢体，术后患者感体位不适即可行水平移动。定时做腰部及患者下肢肌肉按摩，以减轻长时间制动至腰部酸痛。
　　需注意弹力绷带松紧应适宜，以能摸到远端动脉搏动为准。床头抬高 30&，侧卧位与平卧位交替，尽量避免咳嗽、打喷嚏、用力排便、憋尿等增加腹压的动作，如有上述行为须用手按压伤口。从健侧递取便盆，避免术肢弯曲，造成伤口出血。观察伤口有无渗血、肿胀、触痛、皮肤青紫、瘀斑等，如有异常，及时处理。观察术肢血液循环，有无足背动脉搏动消失，皮肤苍白、冰冷等动脉栓塞征象。经股动脉穿刺者需注意观察术侧肢体末梢皮色、皮温及足背动脉搏动情况，经桡动脉穿刺者需注意观察术侧末梢皮色、皮温及手指活动情况，以便了解血液运转情况。持续心电监测，观察心率、心律及血压变化，保持局部皮肤清洁干燥，常规抗感染治疗 3~5d.定时监测体温，术后 72h 内体温升高常为手术反应，如体温过高或术后 4~6h 体温仍升高，应及时报告医生，查明原因，及时处理[44]（B 级证据）。
　　（9）抗凝护理为防止术后下肢深静脉血栓形成而致急性血管闭塞，术中应用肝素钠抗凝，术后继续应用抗凝剂和氯吡格雷以防止支架内血栓形成。遵医嘱给与低分子肝素 4000U 脐周皮下注射，皮下注射 2 次/d 持续 3~5d,后局部按压 3min,能有效降低皮下出血及大面积出血发生率。口服阿司匹林 100mg/d、氯吡格雷75mg/d、&-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、他汀类药物，常规抗生素3d[46]（B 级推荐）。用药期间观察有无皮下出血，定期复查血常规、肝功能、心肌酶学、血糖、血脂等，每日复查凝血及凝血酶原时间，以了解抗凝情况，观察有无出血倾向，定期检查敷料有无渗出，伤口有无出血，鞘管有无移动或脱落，同时注意观察患者的血压、脉搏及面色，谨防因穿刺口出血过多至低血容量性休克，观察有无皮肤黏膜瘀斑、皮下血肿、呕血、咯血、血尿及便血，这常是内脏器官出血征兆[27]（B 级推荐）。如有问题及时报告医生，做到早发现、早处理。术后 6h 内尽量避免肌肉注射、静脉穿刺，如进行上述操作时，勿在同一部位反复穿刺，拔管后须按压 5min 以上，以减少出血的机会[41]（B 级推荐）。
　　嘱患者用软毛刷刷牙，勤剪指甲，防止皮肤粘膜出血[72]（B 级推荐）。（10）饮食护理饮食治疗是控制血糖最基本和最重要的手段之一，尤其发生心血管并发症时，控制饮食更为重要。患者术后可进食流质和水，以防低血压和液量不足。鼓励患者多饮水，术后 6~8h 内饮水 ml[42]（B 级推荐），有利于造影剂从肾脏排泄，喝水时勿过急过快，以免腹胀。饮食一般从半流质开始，24h 内低盐低脂清淡易消化饮食，不宜过饱，少量多餐，术后患者如无恶心、呕吐，立即鼓励患者进食，勿进食牛奶、豆浆等产气性食物。糖尿病并发心血管疾病的饮食宜清淡、易消化、低脂、低盐、富含高纤维素、维生素，少食多餐，定时定量，忌饱食、甜食、烟酒等刺激性食物，进餐时间需与降糖药物时间相互配合。
　　（11）输液护理对单纯冠脉造影患者，不需要针对性输液治疗，以术后多饮水促进尿液排出，避免造影剂肾病即可。支架植入或因其他原因需要继续输液患者，为了预防血容量不足，及时补液，输液位置应在穿刺对侧肢体或下肢。记录 24h 出入量，根据术中造影剂的用量、术后入量及患者心肾功能，遵医嘱适量补液。避免输液过多、过快导致心脏、肾脏功能衰竭。输液过程中应注意观察输液管是否通畅及患者的反应。应根据穿刺途径的不同，在观察的重点、时间等方面有所侧重。
　　2.6.4 经皮冠状动脉介入治疗术后出院指导
　　DM 属于慢性终身性疾病，其控制的关键在于患者良好的自我护理。冠状动脉介入治疗的健康教育是保证手术成功、减少并发症的关键。Genz 的研究表明，PCI 术后患者的健康教育需求远大于他们对于出院的渴望。他们急需知道手术过程、预后、药物相关知识以及如何建立良好的生活习惯等，迫切想了解如何在家中控制临床症状[73]（A 级证据）。一般术后 3~5d 患者即可出院，出院前应按照患者具体病情给予出院指导[57]（B 级推荐）。
　　（1）提高安全用药的依从性口服药物的安全使用。采用口头和书面相结合的形式向患者交代用药的具体方法，说明药物的作用、机理和副作用，满足患者对治疗信息的需求，从而取得其主动配合，提高用药的依从性。医护人员应指导患者坚持长期服药，将药物的用法、用量、服药时间、注意事项及可能出现的不良反应告知患者，使其了解长期服药的重要性，同时告知患者家属提示患者按时服药，防止擅自加药量或突然停药[27]（B 级推荐）。Ⅰ 降糖药的安全使用 磺脲类药物，如达美康、美吡哒等在治疗初期因促进胰岛&细胞分泌胰岛素而降低血糖，所以服用磺脲类药物的患者要嘱其在餐前30min 服用；二甲双胍类降糖药如格华止等因为可以引起明显的胃肠道反应，提醒患者应在餐时服用；而&-糖苷酶抑制剂如拜糖苹等应在餐前 1~2min 或与第一口食物一起服用[25]（A 级推荐）。对使用胰岛素治疗的糖尿病患者避免与肝素在同一部位注射，因肝素可与胰岛素受体作用，从而改变胰岛素的结合和作用。
　　Ⅱ 抗凝药物的安全使用 嘱患者术后口服硫酸氯吡格雷片 75mg/d,持续 3~6个月，口服阿司匹林 300mg/d,1 个月后改为 100mg/d[57]（B 级推荐），如有不适，及时随诊。
　　Ⅲ 降压药和硝酸酯类药的安全使用 降压药容易引起患者血压下降和体位性低血压，用药过程一定要严密监测血压的变化和注意患者的主诉，指导患者改变体位时动作要缓慢，遵循起床走路三步曲。第一步，扶物缓慢坐起后保持坐稳一分钟；第二步，无头晕等不适后原地站立一分钟；第三步，无不适才开始缓慢行走。如有不适立即停止活动并报告医务人员[25]（A 级推荐）。
　　Ⅳ 利尿剂的安全使用 双氢克尿噻、速尿等利尿剂有明显的排钾作用，导致细胞内外低钾，进而引起胰岛功能减退，使血糖升高，因此利尿剂和降糖药应错开时间服用[25]（A 级推荐）。Ⅴ 其他药物的使用安全 酒精、水杨酸制剂、磺胺药及四环素类等药物可以使血糖下降，所以糖尿病患者尽量不使用对血糖有影响的药物，如确实要使用，要与降糖药分开服用，并间隔一定时间，并严密监测血糖的变化[74,75]（A 级推荐）。
　　血糖的监测。由责任护士进行操作示范血糖的自我监测方法，内容包括皮肤的消毒、取血方法、结果的判断、试剂的保存和仪器的保养等内容，然后由患者进行操作，护士在旁指导，直至患者完全掌握为止[25]（A 级推荐）。
　　胰岛素的安全使用。护士在为患者测量血糖和注射胰岛素的同时，应向患者准确的讲解测量方法、注射胰岛素的重要性、低血糖反应的症状以及如何预防和处理低血糖，包括药物的保存、吸取、注射部位的选择和消毒等[25]（A 级推荐）。对于出院后自测血糖、尿糖或自我注射胰岛素的患者，护士应教会其掌握测量血糖、尿糖及注射胰岛素的方法[25]（A 级推荐）。
　　（2）饮食护理处方 饮食在控制冠心病合并糖尿病病情、防止并发症中具有重要的意义，因此提高严格和长期执行规范饮食管理的自觉性是非常重要的[25]（A级推荐）。根据患者的身高、体重和劳动强度计算每日所需总热能，将总热量折算成食品份[76]（B 级推荐），在热量上按早、中、晚 1/3、1/3、1/3 或 1/5、2/5、2/5 的三餐分配比例[77]（B 级推荐），也可按 1/7、2/7、2/7、2/7 的四餐分配比例。饮食宜遵循低脂、低盐、低碳水化合物、高蛋白质、高纤维素食物的原则；少食多餐、忌甜食、饱食、烟、酒及刺激性食物[57]（B 级推荐）。饮食治疗对冠心病合并Ⅱ型糖尿病患者的重要性，应通过口头宣教、书面资料宣教和宣传片等多种教育形式反复强化，提高患者的自觉性，使之能持之以恒地按饮食处方进餐[25]（A 级推荐）。
　　（3）提高患者自理能力，做好患者生活上的护理和指导。洗澡安全。指导患者洗澡时水温不宜过高或过低，夏天以 35℃左右，冬天以 40℃左右为宜[25]（A 级推荐）。温度过高易引起全身血管扩张，引起冠状动脉和脑部供血不足，导致胸闷、头晕等症状发生；水温过低会引起冠状动脉痉挛引起心肌缺血，导致心绞痛的发生。洗澡时间不宜过长，建议洗澡时间以8~12min/次为宜，同时使用抽风机保持空气流通，以免诱发胸闷等不适。
　　安全有效地排便。糖尿病患者因血糖浓度过高，其植物神经受到一定损害，因此导致胃肠蠕动无力，大便不易排出；另外由于患者代谢紊乱，蛋白质呈负平衡，腹肌和会阴肌张力不足，排便无力也易导致糖尿病性便秘。因此护士应向患者解释便秘的发生与糖尿病发病的关系，强调随着血糖的逐渐控制，便秘症状也将得到改善，所以控制血糖是改善便秘的关键。指导患者尽量使用坐便器，避免蹲厕，这样可以降低腹压过高和跌倒发生的几率。对于年纪较大、行动不便、视力低下的患者，需采取床旁、床上排便，或有专人扶持[25]（A 级推荐）。
　　（4）运动处方 运动疗法是糖尿病的三大基本疗法之一，其实施涉及诸多的具体环节，如运动种类、强度、节律以及运动的最佳时机[78]（A 级推荐）。临床中心血管疾病并发糖尿病患者的运动量应以不出现临床症状及运动后心电图无明显恶化改变为度。
　　康复训练。PCI 术后待患者病情稳定后，需指导其进行康复训练。康复训练是一个循序渐进的过程。临床医生指导患者进行运动负荷试验后，根据试验结果为其制定个性化的运动处方[25]（A 级推荐）。护士应首先指导患者在床旁或床边进行被动和主动运动 1~2d,每天 2~3 次，每次 20~30min,无不适后由医师、物理治疗师为其做运动负荷试验，医生根据试验结果，为患者开出运动处方，处方的量以患者运动至微量出汗并且感觉有点费劲（Borger 指数 13~14）为宜。
　　患者只有根据运动处方进行持之以恒的运动，才能达到治疗和预防并发症的效果。患者出院后，嘱其尽量回到医院在监护下进行运动，或至少在家属陪同下进行户外有氧运动以确保运动过程的安全[25]（A 级推荐）。
　　据学者戴筱英报道[78]（A 级推荐），非胰岛素依赖型糖尿病（NIDDM）患者中等运动负荷的降糖作用与餐后进行运动的时间有关，降糖作用最好为餐后90min,餐后 60min 次之，而餐后 30min 进行运动，其降糖作用最差。餐后 90min运动，降糖作用好的机理可能为：餐后食物吸收，血糖开始升高，此时运动使肌肉组织中毛细血管扩张，血流加速，肌糖原分解加速，促进肌肉对糖的摄取和利用，从而使血糖下降；碳水化合物刺激，患者餐后胰岛素分泌增多，这时运动，可以提高胰岛素的敏感性，改善胰岛素抵抗，降低血糖；NIDDM 患者中肥胖和超重者较多，这些患者中骨骼肌细胞内葡萄糖载体（GLUT4）的基因表达减弱，蛋白含量减少，细胞运转葡萄糖能力下降，从而使靶细胞对葡萄糖的利用减少[79]（A 级推荐）。运动锻炼能增加 NIDDM 患者骨骼肌细胞内 GLUT4 的蛋白含量，促进细胞对葡萄糖的转运和利用；同时锻炼又能消耗脂肪，矫正肥胖，提高靶细胞对胰岛素的敏感性。
　　运动中应注意的几个问题[78]
　　（A 级推荐）：运动前要做必要的医学检查，以便全面了解病情，根据患者的具体情况选择不同的运动方式和制定运动处方；安排运动要循序渐进，注意运动前的准备和运动后的整理。运动量要适当，因过度劳累会引起酮症，使病情加重，尤其避免短时间较剧烈运动或引起明显兴奋的运动，以免刺激交感-肾上腺素反应，使血糖升高；运动鞋不宜过紧以免影响血循环，运动衣宽松，并注意保暖避免感冒；运动时身边备些含糖食物，防止低血糖反应；老年患者运动疗法严格掌握指征，防止意外发生。
　　（5）健康教育患者出院前护士应对其进行健康教育。嘱其出院后保持穿刺点局部清洁、干燥，如有痒感可用酒精棉签轻轻外搽，禁止用手搔抓以防皮肤破溃引起切口感染。患者术后进行排便，咳嗽时要正确按压切口，保护穿刺点，防止出血。
　　告知患者观察有无皮肤瘀斑、牙龈出血等迹象，定期检测凝血功能，同时观察有无心绞痛症状，定期复查心电图。定期门诊随访血脂、肝肾功能，如有明显胸痛而服药亦不能缓解，及时到医院就诊。6 个月后来院行冠状动脉造影复查血管有无再狭窄。定期到门诊复查出凝血时间、心电图，以便医生及时调整用药[57]（B 级推荐）。
　　特别需要告知患者及家属，对于冠心病合并Ⅱ型糖尿病患者术后对血糖若控制不良可影响其伤口愈合，增加感染机会，还可能加重冠状动脉及微血管病变，影响 PCI 远期疗效。因此患者出院后按时服用降糖药物，严格控制血糖对于改善糖尿病患者冠状动脉时血运重建治疗的预后至关重要。将血糖控制在接近正常水平，同时将糖化血红蛋白控制在 7%以内，应每日三餐前、后、睡前，分别测血糖 1 次，将血糖控制在理想范围（6.7~11.1mmol/L）[80]（B 级推荐）。
　　组织具备冠状动脉介入术相应的护理理论知识的护理人员，为患者提供系统的、全面的健康教育，使其尽早康复，正确认识糖尿病和心血管疾病的关系，积极治疗原发病，强调控制血糖的重要性，讲解胰岛素的作用、治疗原则、其他并发症及自我监测方法。指导患者改变不良生活习惯，加强自我保健，提高免疫力。吸烟可成为糖尿病卒中的独立预测因素，患有 2 型糖尿病且吸烟的患者其冠心病发生率为非吸烟者的 1.5 倍左右，因此患者应当戒烟。建议患者准备备忘录，合理膳食，控制体重，饮食宜低脂低盐、低胆固醇、富含维生素及纤维素，预防便秘。少量多餐，戒烟限酒，同时应控制总热量，多食用大蒜、木耳、海带、香菇、紫菜等食物，苦瓜、洋葱、柚子是糖尿病患者最理想的食物。中医食疗宜多食涤痰逐瘀、活血祛瘀，补益气血之品，如山楂饮、益气丹参粥等[66]（B 级推荐）。指导患者适当的加强锻炼，提高免疫力，活动量以不引起呼吸困难、胸闷、疲乏为宜，坚持力所能及的体力活动，防止运动过量[27]（B级推荐）。多做如散步、太极拳、体操等有氧运动。嘱患者出院后调整平衡的心理状态，保持心情愉快，防止暴喜、暴怒，避免刺激，防止过度劳累。
　　老年患者术后的护理具备其特殊性。根据国际糖尿病联盟报告，糖尿病的发病率呈逐年增高的趋势，空腹血糖受损和（或）糖耐量异常的发生率随年龄而增加。老龄患者随着年龄的增加，各系统、器官的功能逐渐减退，主要脏器的代谢能力、机体储备能力及营养状态逐年下降，对手术侵袭的反应和处理能力减弱。冠心病合并糖尿病患者抵抗力低，进行侵入性操作后本就易并发伤口、皮肤、心内膜等感染，若年龄增大，其医院感染率就会更高。术后应结合老龄患者的特点评估危险因素，有针对性地进行护理。喜甜食、荤食的老年 DM 患者心脑血管病变发生率增加，老龄糖尿病患者应根据情况控制总热能摄入，可减轻胰岛素细胞的负担，缓解病症及减少并发症的发生。由于老年人新陈代谢减慢、体力活动减少、摄食增多、身体肥胖、服用多种药物等，其潜在的糖代谢异常明显化，使低血糖频繁发生、高血糖又不能得到良好控制。血糖波动幅度增加是老年心脑血管病变合并 DM 的危险因素，因此要积极采取措施降低血糖波动性，延缓心血管并发症的发生和发展，提高其生存率。由于老年患者记忆力差，除需反复强调按时服药外，还应向患者家属交代清楚出院后的注意事项以及定期复查事宜，如有异常及时就诊。指导患者及其家属提高自我监护及自救能力，随身携带硝酸甘油片或救心丸类急救药品，一旦出现胸痛、胸闷，及时舌下含服，症状不缓解时立即就医。
　　2.7 循证护理应用于冠心病合并Ⅱ型糖尿病患者行 PCI 围术期护理措施的效果评价
　　结合患者的意愿和需求将以上所得证据应用于临床，通过临床护理实验数据及意见反馈评价护理方法的安全性、可靠性。观察并记录两组患者在治疗过程中并发症的发生率，介入治疗后负性效应的发生率，治疗前后血压、血糖和心电图异常的发生率，治疗前后血压、血糖和心电图异常的发生率，实施护理干预后不安全因素的比较，早期活动能力以及患者满意度情况比较等指标，进行统计学分析。
（温馨提示：查看本篇硕士论文其他章节，请浏览本页面左侧←【论文目录】导航）
可能感兴趣的论文
返回上级栏目：}