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类风湿关节炎和强直性脊柱炎的生物治疗与关节腔灌注治疗进展
【摘要】：类风湿关节炎(RA)是一种以滑膜关节炎症和破坏为特征的自身免疫性疾病。随着其发病机制和相关细胞因子研究的深入,对RA治疗的研究主要集中在新型生物制剂的发展上。强直性脊柱炎(AS)是一种慢性炎性疾病,主要侵犯中轴骨骼,以骶髂关节炎为标志,AS的药物治疗一直为风湿病学家所关注。该文就目前新型生物制剂的发展情况与关节腔灌注治疗进展进行综述。
【作者单位】：
【关键词】：
【分类号】：R593.22【正文快照】：
类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是一种慢性炎性自身免疫病,其发病机制还不清楚,它涉及T、B淋巴细胞、巨噬细胞、纤维样滑膜细胞等多种细胞间复杂的相互作用,还涉及多种细胞因子之间相互作用形成的网络。RA的基本病理特点是滑膜炎和血管炎,易侵犯软骨并引起骨质破坏,容
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京公网安备75号关节腔臭氧冲洗（灌洗）术操作及药物配伍
关节腔臭氧冲洗疗效肯定
1.冲洗可将脱落的软骨碎屑及滑膜下骨性关节所造成的关节腔内游离体的一部分冲出关节腔。从而减轻软骨面的磨损及因这些碎屑所引起的炎症或因关节腔的交锁而造成的疼痛。特质的钝头侧孔穿刺针，可以冲洗掉较大体积的游离体。钝头不伤害滑膜半月板脂肪垫等组织。
2.因关节滑膜的折叠是造成膝关节疼痛的又一个原因，通过冲洗，可以缓解关节腔的真空状态，使髌骨周围的滑膜折叠撤离关节软骨的非接触区，从而缓解滑膜折叠得以舒展可缓解疼痛。有文献指出向关节内注射生理盐水可增加关节腔内压使滑膜折叠得以舒展可缓解疼痛。用臭氧气体，也均有此作用。
3.因骨性关节炎关节滑液中的透明质酸浓度的降低，在运动时因滑液的变性而吸收震荡的能力减小，又因骨性关节炎软骨丧失致关节间隙狭窄，炎性渗出最多而使关节内压力升高，均可引起关节疼痛。冲洗可以充分引流出这些变性的滑液，并对关节内起到减压作用。从而产生新的相对正常的关节液。这些关节滑液的变性和增多需要相当长的时间，因此在较长时间内能缓解静息关节疼痛。
4.关节冲洗降低了关节液中一些炎症介质的浓度如前列腺素，白细胞介素1,6,8，以及肿瘤坏死因子和金属蛋白酶（MMPS)等。也可能对滑液的分泌和软骨细胞水分及营养的增加有刺激作用。是否对关节内胶原酶的释放有影响目前尚无定论。胶原酶能特异性破坏基质ⅠⅡⅢ型胶原，尤其对软骨的主要成分--Ⅱ型胶原的破坏作用最大。
5.关节冲洗还可以调整滑液渗透压，补充钠，钾，镁，钙等电解质；增加对软骨的营养，有利于修复，酸化关节液，根据临床报道，认为酸性冲洗液优于中性及碱性液。
臭氧配合新式膝关节冲洗针
治疗以下病症：半月板损伤，滑膜炎，骨性关节炎，化脓性关节炎&
一：膝关节灌洗：
选择膝关节外侧髌股间隙作为穿刺部位，严格消毒铺巾后，行穿刺部位局部浸润麻醉，若患膝关节有明显肿胀积液，可给予抽吸，用小号特制灌洗针在髌骨外上穿刺入关节腔后用注射器抽吸积液，其后使用20ml注射器向关节腔内注射0.9%氯化钠注射液40-60ml，后又全部抽出弃去，起初可见抽出液体较混浊，可见絮状物。如此2-3次，可见抽出液体明显变得清亮。（2）臭氧的准备：将淄博前沿三类臭氧治疗仪与氧气装置连接，注射前调节医用臭氧输出量为4L/min，调整臭氧输出浓度45μg／ml
，用注射器收集臭氧20-30ml行膝关节腔内注射。待所注射臭氧在关节腔内停留3分钟左右，用针管抽出关节内部分气体，仅保留约1/2气体在关节内，待机体自动吸收。拔出穿刺针，局部敷料敷贴。必要时可间隔一周再次该方案治疗。&
臭氧是目前众所周知的仅次于氟的强氧化剂，比氧气具有更强的氧化和氧饱和作用，更易溶于血液和组织液中，为机体提供能量，通过氧饱和作用生成的复合物是机体的重要组成部分[4]。文献[5]报道臭氧被注射入关节腔产生治疗作用的原理为：①灭活或抑制蛋白水解酶和炎性细胞因子．减轻炎症。②诱导抗氧化酶超氧化物歧化酶、谷胱甘肽超氧化物酶的产生。使闻质细胞和关节软骨合成增多。刺激软骨和纤维原细胞增殖．起到一定的修复作用。③抑制缓激肽的释放和抑制炎性介质前列腺索(PGs)的合成，可以减轻疼痛。④促进免疫抑制因子的释放，抑制免疫性反应。一定浓度的臭氧具有免疫激活、调节作用、激活抗氧化酶和清除自由基作用，并通过与滑膜及软骨组织的接触能够氧化组织内的蛋白多糖导致水分子的脱失，从而减轻滑膜水肿和炎症反应、起到快速止痛的作用。&
二：膝关节冲洗疗法：
(1)分别选取髌骨外上及内下，常规消毒，局麻，用18号针或者特制膝关节冲洗针小号进水针在髌骨外上穿刺入关节腔，连接一次性导管及林格氏液或生理盐水（高于膝关节面约1m），液体即进入关节腔，至充盈为止：用特制的灌洗针在髌骨内下穿刺入关节腔，既有液体流出，连接引流导管，即建立灌洗通路，均灌洗生理盐水或林格氏液约4000
ml冲洗直至冲洗液清亮，（2）臭氧的准备：将臭氧发生器与氧气装置连接，注射前调节医用臭氧输出量为4L/min，调整臭氧输出浓度45μg／ml
，打开电源开关约10s后即可闻到臭氧的气味，用注射器收集臭氧。然后注入抗生素保留；或先用1000
ml生理盐水或林格氏液冲洗，然后再用溶有16万u—24万u庆大霉素的生理盐水3000ml冲洗。流入道内尽量抽尽关节内液体，注入相关药物，每周1次，连续3周。单针通道称为灌洗，双针为冲洗。
(2)．加用透明质酸药物
在上述方法的基础上，在冲洗完毕后加用透明质酸药物如玻璃酸钠，可加强对软骨的修复和保护，有效率较单纯冲洗可提高10%以上。
(3)．加用激素
在（1）方法的基础上加用激素，如保留注入利美达松20mg，（推荐用利美达松，因其能静脉给药故分子比较小，如果用曲安奈德会有不熔化颗粒长期不吸收对滑膜恐有磨损），对近期有效率提高显著，远期有效率的提高还需依靠彻底有效的冲洗。
(4)．加用局部封闭
用林格氏液1000 ml快速冲洗，在用林格氏液2000 ml 庆大32万u
地塞米松20mg缓慢冲洗（可连续3天缓慢保留冲洗）。冲洗完毕后排净关节内液体后保留注入局部封闭药，如确炎舒松A2 ml 2%利多卡因4
(5)．加压灌注
解放军309医院的常青等用生理盐水或林格氏液及乳酸钠林格氏液7000 ml—15000
ml在加压器的控制下进行灌注冲洗，压力控制在9—13kPa，与药物冲洗效果相似。&
二：中医药治疗&
目前中医药治疗多为在关节冲洗的基础上加内服中药调治。较有代表性的是张志平等介绍的用生理盐水加地塞米松和庆大霉素冲洗后内服山药丸。滑膜炎片等，一周后中药（艾叶30g、花椒10
g、3000 ml水煎开）用膝熏洗桶薰蒸患膝，每日2次，连续10日。
(7)．中药灌注
关于中药膝关节灌注的报道非常少，最近10年的光盘检索中只有一篇（详见附页），而且是关于创伤性滑膜炎治疗的。在此方面进行研究可能会有前景。
2． 化脓性关节炎
以前的化脓性关节炎采用大切口清理，虽然比较彻底，但手术及疤痕对关节功能有较多影响；而单纯针吸穿刺往往效果不佳。关节镜发明以来，关节冲洗加镜下清理既同时保留了切开清理和针吸的优点，又克服了二者的缺点，因此次方法既可对膝关节进行彻底清理，又很好的保持了关节功能。
Lobenstin报道对膝化脓性关节炎采取关节镜下清理，术后用生理盐水关节冲洗引流加足量全身抗生素治疗，治愈率可达91%。他认为，全身足量抗生素即可使膝关节局部达到有效血药浓度，发挥抗炎作用，故可用不加抗生素生理盐水冲洗关节。在治疗病情有反复的患者，如经一次镜下清理和冲洗后体温又有升高，局部和全身症状加重，可先不切开清理，而是在关节镜下再次清理加术后冲洗引流，仍可取得良好效果，这一点值得借鉴。但是，对晚期化脓膝关节炎，多器官功能衰竭及老年患者，关节镜下清理并不适合，对这些患者以及时切开清理为佳。
3． 风湿、类风湿性关节炎
对此疾病国内外的治疗较统一，主要为生理盐水冲洗后加类固醇类药物，如Sharma A.
用最少每膝750ml生理盐水冲洗后加关节内曲安西龙酮40mg保留注入，效果明显。
4． 急慢性滑膜炎或创伤性滑膜炎
主要为生理盐水冲洗后加抗生素或激素保留治疗。周惠清等报道一种较新的中西医结合治疗方法，即对创伤性滑膜炎，向膑上囊内缓慢推入双氧水50ml，10分钟后抽出，然后用生理盐水3000
ml彻底冲洗；再加中药内服：茯苓15 g、黄柏30 g、牛膝15 g、木通12 g、赤小豆30 g、全蝎10
g。如有急性积血加服清热化淤药，如积液较多加服渗湿利显药，如为慢性创伤性滑膜炎则加服清热利湿及补肾濡精药。
5． 急性关节损伤
利用冰冻盐水止血止痛的作用，在其冲洗下操作，可减少出血，减少手术时间，使操作更加简便。&
附：膝关节冲洗常用配方：
曲安奈德20mg 玻璃酸酶1500U 复方骨肽2ml VB6 100mg 2%利多卡因3ml
膝关节腔（ 03玻璃酸钠）
曲安奈德40mg 复方风湿宁2ml VB6 100mg VB12 1000ug 玻璃酸酶1500 2%利多卡因
关节腔，痛点
膝关节冲洗配方2：
1：NS250ml 庆大霉素16万U 地塞米松5ml 2%利多卡因5ml
碳酸氢钠10ml&
2：NS250ml 庆大霉素16万U 地塞米松5mg 2%利多卡因5ml 氯化钠1ga利多卡因5ml
碳酸氢钠10ml
3：NS250ml 庆大霉素16万U 地塞米松5mg 2%利多卡因5ml 氯化钠1g
4：NS250ml 庆大霉素16万U 地塞米松5mg 2%利多卡因5ml 硫酸镁10ml
操作所需特制灌洗针 膝关节熏洗器 山药丸 滑膜炎片 玻璃酸钠 利美达松 三类臭氧治疗仪 均有出售
可以货到付款价格最低另附送膝关节冲洗灌洗详细操作视频u盘 联系刘云
（特制灌洗针优势为口径大，方便冲洗出游离体 ，不堵塞管径，钝头，进入关节腔不损伤滑膜组织）
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国药准字证号齐全，均可货到付款
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