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脑电趋势图监护在神经重症监护病房对癫痫及亚临床癫痫的诊断意义
优质期刊推荐成人心脏术后重症监护第一部分:术后监护常规
作者：[1]&单位：中国医学科学院阜外医院[1]&&
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目的 　　在美国心脏外科手术，包括冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜和主动脉手术，变得越来越普遍。良好的心脏手术结果主要取决于适宜的术后监护。心脏重症监护医生，必须要全面了解 心肺生理和体外循环术后的并发症。本简短的综述，主要主要对象为重症监护医师和外科医 生，我们主要讨论的是心脏外科手术后患者的术后常规处理。
　　经过同行评议的相关英文文献。
　　心脏外科术后病人的监护是复杂的，需要不断努力改进。充分的液体复苏、恰当的正性肌力药物、对复温的关注和机械通气的管理都是治疗的重要环节。
目的365医学网 转载请注明　　在美国心脏外科手术，包括冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜和主动脉手术，变得越来越普遍。良好的心脏手术结果主要取决于适宜的术后监护。心脏重症监护医生，必须要全面了解 心肺生理和体外循环术后的并发症。本简短的综述，主要主要对象为重症监护医师和外科医 生，我们主要讨论的是心脏外科手术后患者的术后常规处理。 365医学网 转载请注明数据来源 365医学网 转载请注明　　经过同行评议的相关英文文献。 365医学网 转载请注明结论 365医学网 转载请注明　　心脏外科术后病人的监护是复杂的，需要不断努力改进。充分的液体复苏、恰当的正性肌力药物、对复温的关注和机械通气的管理都是治疗的重要环节。医生的个人经验、手术室和重症监护团队的程序交接和合理的输血策略将有助于保障病人的安全。(Crit Care Med& 7C1497)365医学网 转载请注明　　心脏外科重症监护是重症医学中非常重要的亚专科。冠状动脉旁路移植术（CABG）、心 脏瓣膜和主动脉手术都是美国常见的心脏外科手术。每年的平均住院费用为4 万美元，每年 直接投资超过200 亿美元，占美国医疗费用的1％ - 2％。随着老龄化社会的到来，心脏外科将面临高龄病人且病情复杂危重。同时，随着心脏外科疾病谱不断扩大，微创技术和机械循 环支持装置的使用不断增加。上世纪50 年代，体外循环技术的出现促进了现代心脏外科的发展，“心脏不停跳”技术应用变得越来越广泛，尤其是不停跳冠状动脉旁路移植术。除外手术操作本身，满意的手术效果依赖于重症监护病房中最佳的术后监护。绝大多数的CABG 术后可防止的死亡都与重症监护病房中术后监护的问题有关。因此，潜在和可逆并发症“失 败抢救”是围手术期发病率和死亡率增加的重要原因。过去，心脏手术后病人的围手术期监 护主要依靠心外科医生。由于心脏外科医生的数量减少和工作时间的限制，使得外科医生重 症监护病房中获得的经验有限，目前这种情况发生了改变，心脏外科重症监护工作开始由重 症监护医生担任。重症监护医生和外科医生之间的密切合作是完善的术后监护的基础。这篇 综述的两部分主要针对重症监护医师、外科医生、和其他参加成人心脏外科重症监护的人员第一部分，我们讨论心脏术后的常规管理，重点放在CPB 术后的并发症方面；第二部分，我们将讨论具体的管理程序，如非体外循环手术、常见并发症、设备和实践的进展。体外循环并发症和手术常见事件 365医学网 转载请注明　　心脏外科手术所特有的生理过程注定需要更多的术后早期管理。由于体外循环和外科手 术密不可分，心脏重症监护医生不仅要全面了解心肺的生理学知识，还要熟悉外科解剖、手 术的过程以及体外循环原理和对机体的影响。尽管很多手术已经不需要体外循环，但这种技 术仍然在心脏外科手术中占据着重要的地位。“不停跳手术”在血流动力学恶化的情况下仍需转化为体外循环手术，在体位循环技术基础上发展出长期的体外生命支持系统如体外膜肺氧合。从概念上讲，体外循环是在心脏停跳情况下的提供循环支持。通过把心脏和肺从循环中分离出来，心脏停止跳动有利于心脏表面手术（例如，CABG）和心内手术（例如，瓣膜和 间隔缺损的安全完成。CPB 引流患者静脉血，通常是右心房或股静脉，血液经过氧合器提供 氧气（同时消除二氧化碳），经主动脉或股动脉将氧合血注入动脉系统。通常采用的是非搏 动性血流，根据灌注的需要调节流量。通路中的热交换器可以对病人的体温进行精确的控制。365医学网 转载请注明　　虽然技术已经比较成熟， 但是CPB 仍有许多可以预见的并发症（表1），这些并发症多 是由于血和CPB 中人工材料表面之间的相互作用引起的。其中首要的是发生与脓毒类似的全身性炎症反应。炎性细胞因子水平增加，导致CPB 后全身血管扩张和内皮细胞渗漏综合症，这些情况即便脱离体外循环后仍会持续数小时。有趣的是，全身性炎症反应在非体外循环手术后也存在，但比体外循环术后要轻微。第二个可以预测的并发症是多因素导致的凝血功能障碍。由于CPB 促进血栓的形成，因此需要高剂量的肝素以减少栓塞现象的发生。虽然CPB 结束可用鱼精蛋白可中和肝素，但是残余的肝素仍可导致凝血功能障碍。CPB 后全身炎症反应引起与弥漫性血管内凝血相似的消耗性凝血病。血小板活化导致血小板消耗和术后功能障碍。作为缺血时器官保护措施的低温技术，会干扰正常的凝血。最后，CPB 中预充液导致稀释性凝血功能障碍和稀释贫血，改变血液的稳态。预充液会导致第三种可预见的并发症：容量超负荷，这也是由于CPB 过程中由于血管舒张和血管内皮渗漏导致的持续性低血容量的需要。365医学网 转载请注明　　插管部位的血管损伤可引起夹层、血肿，影响远端的灌注；右心房的插管部位可能成为 房性心律失常的异位起搏点。心脏和体循环分离时行主动脉阻断，可能会导致动脉栓塞和主 动脉夹层。当主动脉阻断时，心脏停搏液开始灌注（通过主动脉根部或经冠状窦逆灌）使心 脏停跳。心脏停跳液灌注不足可导致心肌功能障碍和传导的异常。体外循环时非波动性的血 流可影响微循环灌注，导致白细胞活化和炎症反应。同样的，CPB 过程中的体循环低血压状态可以导致器官缺血和交感神经系统激活，导致术后血流动力学波动。对CPB 的这些不良反应的理解可以为心脏手术术后患者的监护提高良好的基础。365医学网 转载请注明　　术后管理在手术室已经开始，外科医师和麻醉医师使患者脱离体外循环（如果使用）， 获得满意的止血，并保证血流动力学稳定。术中优化的血流动力学管理可以借助食管超声（TEE），可以将功能图像和血流动力学参数相关联，进而决定最佳左、右心室的前负荷和指导正性肌力药物的使用。胸腔引流管可以放置在纵膈或者胸腔，取决于手术方式和外科医 生的个人偏好，可以放置心外膜临时起搏电线。 365医学网 转载请注明术后的常规管理 365医学网 转载请注明　　虽然一些机构将简单的心脏术后病人放在麻醉恢复室，但是大部分心脏术后患者还是应 该在心脏外科重症监护室进行治疗。一个包括重症监护医生、护士、呼吸治疗师、药剂师和 其他专职医疗专业人员在内的团队可以提高治疗效果，显著降低患者术后机械通气的时间、 输血量、住院时间以及总治疗费用。在20 世纪90 年代，“快通道”的术后管理流程作为可以缩短住院时间和降低治疗费用的方法被提倡。“快通道”方案是使用合理短效的麻醉药品、相对正常的温度以利于方便快速管理的策略，能够贯穿整个重症监护病房治疗期间。绝大多数的病人可以从中获益，快速恢复仅需较短的监护时间即可转移到普通病房。 365医学网 转载请注明重症监护病房的转入和转出365医学网 转载请注明　　从手术室转入重症监护病房的过程是存在风险的，医生的陪同、复苏药物、有效的起搏导线和连续血流动力学及心电图（ECG）监测是能够保证转运的安全。带蓄电池的输液泵能够保证镇静心血管活性药物持续不间断的输注。带蓄电池的呼吸机和手动的简易呼吸器均可使用；后者的方法很简单，但必须注意避免通气不足。重症监护病房或术后监护区与手术室紧邻不仅可以缩短患者转移时间，还能够在患者发生紧急情况时，将患者快速的转入手术室。365医学网 转载请注明　　到达重症监护室，应该履行正常的交接手续，手术医生和麻醉师会向重症监护室的医生 介绍相关情况。标准化的交接流程被证实可以减少重要的遗漏、减少机械通气时间、提高团 队合作。交接的内容包括手术和麻醉的细节、血管活性和镇静药物的剂量、输血的情况、经 食管超声的结果、围手术期抗生素和其它监护的重点（表2）。这些细节可以根据各自机构不同的需要加以完善。作为交接的一部分，呼吸机设置、静脉输液的速度、如果存在临时起 搏器量（设置感知阈值和起搏频率）应告知并由重症监护医师确认。重症监护室的团队应询 问手术和麻醉相关问题。365医学网 转载请注明监护和初始治疗365医学网 转载请注明　　心脏术后病人的标准监测包括持续的心电监测、脉搏血氧饱和度和有创的动脉血压测。自动ST 段分析，虽然容易出现假阳性和假阴性，但能够及时发现心肌缺血。患者进入ICU 即应该进行12 导联心电图检查，因为其对心肌缺血的诊断更为敏感，新出现的Q 波能够预测死亡率。心电图对术后传导异常具有极高的诊断价值，传导异常在CABG 术后少见，但在瓣膜病术后常见。由于混杂因素多（例如，心包炎和心肌炎症）术后心电图应在结合患者具体情况下进行解读，包括冠状动脉解剖和再血管化的程度。 365医学网 转载请注明　　进入重症监护室后常规拍摄胸片，以排除气胸或血胸，明确气管插管、血管内导管和设 备的位置（如，主动脉球囊反搏）。35％病人入室时胸片表现异常，尽管很少因此改变治疗 365医学网 转载请注明策略。如果没有临床指证，不需要常规进行X 线检查。365医学网 转载请注明　　中心静脉管路是必须的，通常在手术室放置，可以用来输注血管活性药物、测量中心静脉压（CVP）以及中心静脉血液化验。肺动脉导管（PAC）不是必须的，大部分患者不能获益。在高危患者，如严重的左心功能不全（射血分数＜30％），右心功能衰竭、肺动脉高压、严重肾功能不全和/或肺移植，PAC 是有益的，但存在争议。尿管同样是必须的，可以监测尿量，提示灌注情况。胸管经胸壁放置，可用于监测引流情况。365医学网 转载请注明　　最初的实验室检查应该包括动脉血气分析、血红蛋白、钾、钙和血糖。根据不同临床情 况进行下列检查：中心或混合静脉血气分析、乳酸、凝血（凝血酶原时间、部分凝血活酶时 间、纤维蛋白原）和血小板计数。术后即刻肌钙蛋白水平缺乏足够的信息，因为在一个成功 的手术过程中也可能会释放高浓度的肌钙蛋白。然而，术后24 小时肌钙蛋白的持续性升高与死亡率增加相关。 365医学网 转载请注明血流动力学的管理 365医学网 转载请注明　　血流动力学不稳定在术后早期较为常见。事实上，几乎所有的心脏术后患者都会有心肌 功能障碍和心室顺应性的降低，以及同时存在血管内低血容量状态和血管舒张。恰当维持前 负荷、后负荷和正性肌力药支持至关重要。镇静和觉醒对于避免术后令人不安的过度反应至 关重要，但受到血流动力学波动的影响，而适当的干预能够避免这一趋势以及突然的恶化。 灌注的目标和指证 365医学网 转载请注明　　理想血流动力学目标是手术室和重症监护室交接的重要内容，要根据病人的特点或这实 际临床情况来决定。常用的血流动力学目标的参数包括血压、前负荷（心脏充盈压）、心脏 功能和心输出量的指标。总的血流动力学管理的目标是维持足够的器官灌注和氧输送。目标 导向治疗越来越受到关注，有利于优化心输出量和全身的氧输送来满足病人特定的灌注目标。尽管一个小样本的研究和一个包括699 例的Meta 分析显示心脏术后的目标导向治疗能够取得满意的结果，似乎也有着强有力的生理学基础，但仍需要大样本的研究加以证实。不管是否采用统一的流程，心脏手术后患者的血流动力学管理需要结合血流动力学、临床和实 验室数据，并要将这些数据放在整个临床过程中加以解释。365医学网 转载请注明血压 365医学网 转载请注明　　心脏术后血压的管理缺乏足够的数据来精确指导。目前还不知道术中血压管理的数据是 否能够应用到术后。平均动脉压60-90mmHG 和收缩压90-140mmHG 可能是合理的目标。高血压或者肾功能不全患者可能需要较高的平均压；而对于心室功能不全、二尖瓣成形手术、缝合脆弱主动脉或者活动性出血的患者可能需要较低的平均压。虽然近红外光谱监测可能有助于在术中血压的管理，但其在术后的应用是未知的。总之，血压并不是一个很好的反应全身灌注的指标，不能孤立的作为一个血流动力学目标。 365医学网 转载请注明前负荷 365医学网 转载请注明　　心输出量和静脉回流密切相关：最佳的心脏功能需要适宜的心脏前负荷。血管内的压力 （例如，中心静脉压、肺动脉锲压、肺动脉舒张压力）通常被作为前负荷的替代指标来指导 液体复苏。然而不幸的是，静态血管内压力难以反应容量反应性；一些数据表明其在心脏手 术后的实用程度优于其它类型的休克。动态评估前负荷的方法，如呼吸相关的动脉压力变异 率和每搏量变异率（基于脉搏轮廓分析），阈值超过11％，可以表明容量的缺失，可能更准 365医学网 转载请注明确的评估容量反应性。然而，这些技术需要完全控制性通气，患者没有自主呼吸和心率失常。在开胸的患者中，这些指标并不可靠。较低的潮量（8ml/kg）可能会限制呼吸相关的动脉压力变异率和每搏量变异率的准确性。超声测量下腔静脉直径在心脏术后患者也并不适用。365医学网 转载请注明　　灌注的临床和实验室评价 四肢末梢暖，脉搏有力和足够的尿量表明灌注是足够的，但 365医学网 转载请注明这些需要客观数据作为补充。乳酸是一个非常敏感的灌注损伤的标志物，甚至在很低的水平 （&2 mmol/L）可以识别患者存在潜在的低灌注。高乳酸水平（& 3-4mmol/L 提示灌注损伤）和低的乳酸清除率可准确预测心脏外科手术后主要的并发症。365医学网 转载请注明　　心输出量和静脉血氧饱和度 热稀释法仍是心脏输出量评价的金标准。然而，如上所述，肺动脉导管在大多数患者中是不需要且没有帮助的。其他的方法，如通过食管多普勒监测主动脉血流、脉搏轮廓分析和经肺热稀释法（TPTD）最近均有报道。虽然相对小样本的研究，但这些技术在心脏术后重症监护中的应用仍缺乏足够的数据支持。有许多报道证实经食管超声多普勒和热稀释之间具有良好的一致性，但其使用仍不够普遍。脉搏轮廓分析仪和经肺热稀释法据报告也与热稀释法存在良好的相关性，但在血流动力学不平稳和主动脉瓣关闭不全时不够准确；“未校准”的脉搏轮廓分析仪（未校准经的肺热稀释法数据）也欠准确。脉搏轮廓分析仪由于在心脏手术后对心脏输出量的变化评估相对不准确限制了其应用。我们的目标是通过心脏输出设备得到一个合理的正常的数据。在大多数情况下，认为是心指数超过2.2- 2.5 L/min/m2，使心输出量超出正常并不能使病人获益。365医学网 转载请注明　　根据Fick 原理，中心静脉（ScvO2）或混合静脉血氧饱和度（SvO2）可以全面的评估氧 输送和心脏输出量，可以单独使用或者用于测量心输出量。ScvO2 和SvO2 分别大于70％和60％，通常是安全的，虽然有关静脉氧饱和度的数据是复杂的。但是ScvO2 和SvO2 之间的显 著差异可以预测术后不良事件的发生。 365医学网 转载请注明液体复苏 365医学网 转载请注明　　合理的液体复苏是术后早期最重要的血流动力学干预措施，应该是早期血流动力学不稳 定时的一线治疗方法。导致血管内容量丢失的原因主要有四个：失血、复温导致的血管容量 增加、CBP 诱导的炎症反应导致第三间隙液体的丢失、心脏缺血再灌注损伤导致心脏前负荷需求量增加、心肌顿抑和心室顺应性的降低。液体复苏首选晶体液。晶体液的选择各个机构均有自己的习惯，但是新出现的数据可能对其提出质疑。静脉补液含有大量的氯离子，如生理盐水（0.9％氯化钠溶液），引起高氯性酸中毒，可能会导致急性肾相关损伤（AKI）。低 氯的液体复苏可以降低AKI 的发生，这有着生理学理论的支持，虽然对于缓冲平衡盐溶液如乳酸林格氏液或plasmalyt（勃脉力）的使用缺乏足够的数据支持。人工胶体液不优于晶体 365医学网 转载请注明液，可加重凝血功能障碍和引起肾功能衰竭。白蛋白对心脏外科手术后的容量复苏是有效的，但并不优于晶体液，价格高限制了其作为一线的容量扩充剂。365医学网 转载请注明　　过多的液体输入可以导致心力衰竭、肺水肿、血液稀释、肠功能障碍、增加输血需求和 延长住院时间。液体复苏很少需要2-3L 的晶体液液，尤其是当病人已经完全复温以后。严重的心肌肥厚患者常常需要较高的充盈压。同样地，长时间的主动脉阻断会降低心室顺应性，导致需要较高的充盈压。进行液体复苏时仍应该及时快速评估造成血流动力学不稳定的原因：出血、心包填塞、张力气胸、心脏瓣膜功能障碍、心肌缺血和心力衰竭。超声心动图有助于血流动力学不稳定原因的判别。微型的食道超声探头可以放置72 小时以上，已经有指导液体复苏的报道。 365医学网 转载请注明正性肌力和血管活性药物 365医学网 转载请注明　　心脏手术后心室和血管的功能障碍是十分普遍的，许多患者在脱离体外循环都需要正性 肌力和血管活性药物支持。由于缺乏血管活性药物使用的相关数据作为指导，其使用存在巨 大的变异性。正性肌力和血管活性药物种类繁多，包括儿茶酚胺类药物、磷酸二酯酶抑制剂 和激素类，每一种药物都有各自的特点。常用的儿茶酚胺类正性肌力药包括肾上腺素、去甲 肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺。然而，大部分儿茶酚胺都有升压的作用，多巴酚丁胺是一种同时具有正性肌力作用和血管扩张作用的药物，通常需要合用升压药维持满意的平均动脉 压。非心脏手术患者中使用的数据表明：1)去甲肾上腺素和多巴酚丁胺的合用可以取得和肾 上腺素同样的效果，但比肾上腺素更加安全；2) 对于心源性休克去甲肾上腺素要优于多巴胺。磷酸二酯酶抑制剂，如米力农、氨力农及依诺昔酮，是另一类重要的正性肌力药物。磷 酸二酯酶抑制剂具有扩张体循环和肺循环血管的作用，可能对于右心功能衰竭和肺动脉高压 更加有效。同多巴酚丁胺一样，磷酸二酯酶抑制剂同时具有正性肌力作用和血管扩张作用， 通常需要合用升压药物来维持MAP。磷酸二酯酶抑制剂的半衰期要比儿茶酚胺类药物长，米力农为30 到60 分钟，氨力农则长达3.5 小时。半衰期长和对改善血小板功能和数量的作用是磷酸二酯酶抑制剂额外优势。新近出现了钙离子增敏剂左西孟旦吸引了大家足够的兴趣。然而，现有的数据表明左西孟旦并不降低死亡率。有报道称左西孟旦能够增加出血风险，在美国仍未被批准使用。365医学网 转载请注明　　升压药物对于血管扩张或者血管扩张药物所致低血压十分有效。典型药物如去甲肾上腺 素和血管加压素。较低剂量（0.02-0.04 U/min），血管加压素就能够有效的治疗血管舒张和血管麻痹。去氧肾上腺素应尽量避免使用，因为它同时具有增加后负荷和降低桥血管血流的作用。365医学网 转载请注明　　虽然正性肌力和血管活性药物在心脏术后患者重症监护中扮演着重要的角色，但还是应该审慎使用。正性肌力药物会增加心肌耗氧量和导致心律失常，多巴胺在这方面是典型代表。心脏手术后正性肌力药物的使用与术后心肌梗死、中风、肾功能不全以及死亡率增加密切相关。Meta 分析也表明米力农或多巴酚丁胺会增加死亡率。使用升压药以达到一个更高的MAP并不意味着心输出量的增加。事实上，这种后负荷的增加是以牺牲每搏量和全身灌注为代价的。此外，过高的剂量也会导致外周和内脏血管床缺血。因此，正性肌力和血管活性药物的使用应该更加审慎。迫切需要高质量的临床试验来找出其最佳适应症和对心脏术后的使用方法。365医学网 转载请注明扩张血管和减轻心脏后负荷 365医学网 转载请注明　　虽然低血压是常见的，但是术后高血压也是比较经常遇到。高血压可增加心脏后负荷（使心功能恶化）、增加出血和吻合口破裂风险。一项大型研究报告称接近90％的患者在围术期至少接受过一次降压治疗。血管扩张剂通常用来控制血压，降低前负荷（静脉扩张剂）或后负荷（动脉扩张剂）、增加每搏量和防止自体血管和冠状动脉桥血管痉挛。血管扩张剂常通常和强心药物合用降低后负荷和改善心输出量。在高血压或血压正常的患者，降低后负荷可显著地增加心输出量和减少正性肌力药物的使用。由于存在血流动力学突然恶化的风险，短效的药物如硝酸甘油和硝普钠可能是更好的选择，但是存在拮抗低氧诱发的肺动脉收缩的作用，可能会加重低氧血症。尼卡地平也可以选用，但它的半衰期较长。二尖瓣关闭不全手术后降低左心室后负荷至关重要，因为新的二尖瓣不会在较低压力就开放，突然增加左心室后负荷可能会引起左心衰。降低体循环的压力能够防止二瓣膜置换术后的这一并发症的。主动脉手术后，维持适当低的血压有助于防止主动脉缝合线断裂和减少出血。冠脉旁路移植术后自体的冠状动脉可能会发生痉挛，引起缺血和血流动力学恶化，硝酸甘油可用于预防冠状动脉痉挛。365医学网 转载请注明心律失常 365医学网 转载请注明　　预防和处理 室上性心律失常在心脏术后比较常见，导致住院时间延长、增加治疗费用和脑卒中的风险。心房收缩的缺失会显著影响心输出量。高龄、睡眠呼吸暂停、既往心律失 常或充血性心力衰竭、双腔插管和提外循环时间长均是房性心律失常的危险因素。低温、电 解质紊乱、心肌应激性增高、心房扩张和抗心律失常药物的使用同样也是影响因素。在没有 预防措施情况下，30％-40％的患者会发生室上性心律失常，心房颤动或心房扑动最为常见，瓣膜病术后要比冠状动脉旁路移植术后发生率更高，术后2-3 天发生率最高。适当的预防措 施可以使房颤的发生率降低近50％，预防措施详见表4。在不需要正性肌力药物支持的患者， β-受体阻滞剂可以同时提供抗缺血和抗心律失常的治疗。胺碘酮的负性肌力作用比β-受体阻 滞剂弱，可能对合并心功能不全的患者是更好的预防和治疗方法。胺碘酮具有肺毒性，引起 心动过缓和低血压的风险也较高。索他洛尔可以有效的预防房颤，但潜在的副作用使其不能 作为一线药物。镁制剂是安全的，但是比其他药物预防措施的效率低；值得关注的是，镁能 够有效的预防心房颤动但没有治疗作用。双心房心外膜起搏导线的放置是一个相对低风险的 预防性策略，可以有效的预防房性心律失常的发生。 365医学网 转载请注明　　室性心律失常并不常见，可能预示着持续的缺血。胺碘酮是有效的复律药物，但血流动 力学不稳定时应立即电复律。合并射血分数降低的持续室性心律失常可以从放置体内除颤仪 中获益。 365医学网 转载请注明心动过缓和临时起搏器365医学网 转载请注明　　心动过缓在心脏术后也较为常见，常常是由于抗心律失常药物引起。可以传导组织直接 创伤引起，由于房室结与二尖瓣环、主动脉瓣环，三尖瓣环并行排列，在心脏瓣膜手术更容 易发生。窦性停搏、窦性心动过缓、交界性心动过缓、房室传导阻滞和完全性房室传导阻滞 均可见到。应当注意的是房室传导阻滞可能不会在术后立即出现，而是在手术后几天才发生，因此，外科医生需要放置心房和心室临时心外膜起搏电极以便需要时用于起搏。在低风险的患者，单纯放置心室起搏电极即可。365医学网 转载请注明　　如果需要临时起搏，心房起搏是首选，因为房室结以上来源的电刺激能够获得更大的心输出量。如果存在房室传导阻滞，就要选用房室顺序起搏。心室起搏主要用于心脏完全停跳或者无法捕获心房信号时的紧急抢救。最后，起搏导线应该经常监测和设置为抑制模式以便发生心动过缓时起到治疗作用。如果术后房室传导阻滞超过5C7 天，通常需要放置永久性心脏起搏器。 365医学网 转载请注明镇静、镇痛和谵妄 365医学网 转载请注明　　适当的镇静和镇痛是术后心脏外科治疗的重要内容。如同其他重症监护领域一样，最大 限度地减少镇静、最大限度地减少谵妄，能够尽早脱机拔管，有利于早期活动和康复。然而，当到达心脏外科重症监护病房时，大多数患者肌松药仍未完全代谢，镇静应该持续到肌松药物作用消失。在低温和药物消除发生改变时（如，肝或肾功能不全）肌松药的作用会延长，就需要一个较长的深度镇静。理想的镇静药物不仅能够获得足够的镇静作用，还应该在停用后病人立即苏醒。异丙酚是常用的，如果联合吸入麻醉药术后拔管速度要比合用芬太尼和咪达唑更快。异丙酚可引起或者加重低血压，应仔细监测输液速度。异丙酚没有镇痛作用，必须联合使用镇痛药。回顾性资料表明，右美托咪定（同时具有镇痛作用）可能是一个很好的丙泊酚替代药物，且能够更快的拔管和降低死亡率。应该注意到右美托咪定可能引起显著的心动过缓和低血压，使用时必须谨慎。苯二氮卓类药物在缺乏指证时应该尽量避免使用。 365医学网 转载请注明　　心脏手术后患者疼痛的治疗通常不够充分。满意的镇痛可以改善肺功能，减少谵妄和增 加病人满意度。护士主导的流程能够有利于术后疼痛的评估和快速治疗。术后早期镇痛主要 还是依赖麻醉药品。芬太尼最为常用，尽管一些数据表明瑞芬太尼半衰期更短和对心脏有一 定的保护作用。对乙酰氨基酚针剂是一种有效的镇痛药物，可以减少麻醉药的使用。没有任 何证据表明会增加肝毒性。拔管后，病人自控镇痛（PCA）设备是有效的， 患者和护士也 365医学网 转载请注明都更容易接受。非药物辅助的方法，如音乐，也可以有效的提高镇痛效果。能够口服药物的 患者，口服止痛药物即可获得满意的镇痛效果。有一些数据支持正常肾功能的患者可以使用 酮咯酸，但应该高度谨慎所有非甾体类抗炎药都损害血小板和肾功能的副作用。365医学网 转载请注明　　心脏手术后的谵妄是一个重要的问题，会严重影响治疗结果。发生的危险因素包括苯二 氮卓类药物的使用、约束和需制动的治疗仪器（如，心室辅助装置和主动脉球囊反搏）。心 脏外科术后监护室中常见的谵妄是缄默型的，通常难以识别并会延长机械通气时间。以右美 托咪啶为基础的镇静策略可降低心脏外科手术患者谵妄发生率，褪黑激素拮抗剂也同样有效。在内科重症监护病房中，早期活动可以减少谵妄的发生，但没有数据表明其在心脏监护病房中有效。使用抗精神病药物对谵妄进行药物治疗的效果是有争议的，同时要警惕这类药 物的致心律失常作用。365医学网 转载请注明低温和复温 365医学网 转载请注明　　过去，术中低温的目的是降低主动脉阻断时心肌复温的速率，以实现体位循环中低流量 或者无流量时，对心肌缺血性损伤的保护作用。如今，虽然深低温仍然用于特殊的手术（如， 主动脉手术时深低温停循环），但是常温体位循环，温度大于34℃，已经开始在许多手术中使用。低温通过低温心包灌洗，开放体腔的热量散失和和使用室内冷风和低温的血液制品来实现。到达重症监护病房时，许多病人的体温是34-36℃。低温会影响凝血、诱发心律失常、降低心输出量和延长机械通气的时间。主动的空气复温设备是最有效的；温热液体输注也同样有用。复温过程中的血管舒张可影响血流动力学和需要增加输液量。365医学网 转载请注明机械通气和呼吸治疗 365医学网 转载请注明　　心脏手术会显著的、暂时的影响呼吸系统。虽然有的患者可以在手术室脱机拔管，但是 绝大多数患者到达ICU 是都是插管和需要机械通气的。几乎所有患者都有限制性的生理肺水肿、肺顺应性的下降和肺不张；有些病人还会有膈神经的损伤。镇静和肌松药的残余决定最初需要机械通气，但是快速拔管（6 小时内）与重症监护病房的早期转出和结果的改善密切相关。这需要密切关注呼吸机的管理。可视化的和工作人员提醒的标准化流程可以提高早期拔管率。365医学网 转载请注明　　心脏外科手术是急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的一个危险因素，可以使发病率显著升高。肺保护性通气策略（小潮气量）可以降低发生急性呼吸窘迫综合征的风险。低潮气量（VT）（6 毫升/公斤，标准体重）与10 毫升/公斤的潮气量相比，可以增加术后6 小时的脱机率和降低再插管率。此外，心脏术后多脏器功能衰竭的发生与超过10 毫升/公斤的潮气量相关。 365医学网 转载请注明　　FiO2 应该以实现PaO2＞70mmHg 为目标。对于右心衰竭高危的患者，更高的PaO2 目标 365医学网 转载请注明（85-100mmHg）有助于降低右心室的后负荷。适当应用呼气末正压对于改善氧合是非常有价值的，更高的水平PEEP 在心脏术后也是安全的。当然，一些数据表明术后更高水平的PEEP（10cmH2O 与8 或5 cmH2O 相比较）可以改善肺顺应性，但是目前仍不清楚更高的PEEP 能够带来更有价值的临床获益。对于伴有低氧血症的持续肺不张，肺复张（RMS）可能是有益的，但副作用（如，饱和度降低，低血压，心律失常和气压伤）也病不少见。使用20cmH2O 的 PEEP 维持2 分钟进行肺复张可能比40cmH2O 的PEEP 维持30 秒的耐受性更好。365医学网 转载请注明　　高碳酸血症增加右心室的后负荷，因此有效的机械通气是必要的。机械通气的目标是维持正常的碳酸水平或轻度呼吸性碱中毒，即维持PH 值在7.35-7.45 之间。应该规律的监测血气分析。随着病人的复温，CO2 生成会增加，乳酸从之前收缩的血管床中释放出来，导致 混合型的代谢性和呼吸性酸中毒。应该增加分钟通气量来抵消这种进展的酸中毒，最好是通 过增加呼吸频率以保持肺保护性通气的潮气量。如果血流动力学允许，床头提高30°，以降 低误吸和呼吸机相关性肺炎的风险。 365医学网 转载请注明　　当患者已经达到相对正常的体温（35.5℃），肌松药代谢完全，镇静应迅速停用。温度过低时复温，会引起寒颤和增加CO2 的产生。自主呼吸恢复时，如果患者血流动力学平稳，没有进展的酸中毒，呼吸机可以切换到小的压力支持模式，以实现快速拔管的目标。拔管的准备可以通过检测自主呼吸试验（SBT）的耐受性。自主呼吸试验通过使用最小的压力（如，5cmH2O）或“T 管实验”来完成。使用测量呼吸力学和拔管预测指标是存在争议的，这些措施可能会导致延迟拔管。新的机械通气模式，如适应性支持通气，已经被证实可以加快脱机，但现有的数据还不足以支持其常规使用。迅速拔管的关键是复苏阶段避免容量超负荷和输血。B 型钠尿肽（BNP）水平的升高（分别在进入ICU 时和完成自主呼吸实验测量）已被证明可以预测心脏术后的脱机失败；高水平的BNP 可能与容量超负荷和心功能不全有关。365医学网 转载请注明　　早期拔管是预防呼吸机相关肺炎或长期呼吸机依赖的最佳措施。事实上，机械通气时间 超过16 小时预示着不良的临床结果。对于可能存在持续的呼吸功能衰竭的病人，每天进行 365医学网 转载请注明自主呼吸实验，洗必泰口腔护理，头高卧位和每日唤醒能够有效的降低机械通气时间和改善 预后。一些病人难以避免再次插管，主要是那些术前已经存在呼吸功能障碍和进行复杂手术 的患者。365医学网 转载请注明电解质和酸碱平衡 365医学网 转载请注明　　补充电解质，尤其是钾离子，心脏手术后通常是必须的。体外循环期间镁离子也会显著 性的丢失；补充镁可以降低术后发生心律失常的风险。补充电解质的流程可以很容易迅速地 纠正电解质紊乱。大多数患者会存在代谢性酸中毒，这与缺血，无氧代谢，乳酸产生和体外 循环时的碳酸氢根的消耗有关。如前所述，氯离子含量高的液体可以加重酸中毒，增加CO2 365医学网 转载请注明产生和血管床再开放。严重酸中毒能够诱发心律失常，增加右心室后负荷，抑制心肌功能， 但动物试验数据表明， PH 值低于7.1-7.时，心脏仍更够维持足够的心输出量。通常酸中毒 可以通过增加分钟通气量来控制，但是一些重症监护室医生习惯使用碳酸氢盐。目前没有数 据表明碳酸氢根可以改善心血管功能或者降低死亡率。外源性的碳酸氢盐可引起高钠血症， 容量超负荷，过量的碱中毒，反常性的细胞内酸中毒和增加二氧化碳产生。持续性的代谢性 酸中毒必须被视为灌注不足的表现，直到证明有其他原因。365医学网 转载请注明血糖控制 365医学网 转载请注明　　预防术后高血糖可以降低伤口深部胸骨感染，全因感染，脓毒症和死亡率的风险，准确 的血糖控制被用来作为质控的手段。高水平的血糖变异可以预测不良事件的发生。术后早期 对手术的应激反应和血流动力学支持使用的外源性儿茶酚胺类药物，使得对糖尿病和非糖尿 病患者的血糖控制是复杂和具有挑战的。目前的数据和实践指南支持在术后前2 天血糖应低于180mg/L。这通常需要在第一个12-24 小时泵入胰岛素和随后过度到皮下注射胰岛素。对胰岛素抵抗和糖尿病患者需要个性化的策略，以避免高血糖和低血糖。 365医学网 转载请注明　　出血的治疗与输血策略 心脏手术后的出血是可以预见的，但有些患者会经历大量出血。遗憾的是术后大量出血的定义较多，但是没有一个具体的数值帮助识别临床上的大量出血。胸管引流量常用来定义大量出血，值范围从200ml/h 到1500ml/8h 都有应用。最近一个专家小组提出了一个成人心脏外科围手术期出血的通用定义。这个定义根据一些变量将出血量分为五个等级，从不明显的（0 级）到大量的（4 级），基于以下变量：延迟关胸、胸管超过12小时、输入血制品和需要再次手术探查。这种分类可以预测的死亡率和其他并发症的风险，但其在重症监护室的临床应用仍是不确定的。除了关注总出血量和引流量的突然增加外，出血的突然停止，可能意味着胸管阻塞和心包积血或血胸的可能。365医学网 转载请注明　　无论术中或术后的出血和血液稀释均导致广泛，但是多变的血制品的使用。在美国，大 约60％的患者需用异体血制品，占每年输血量的20％。大多数输血是使用储存红细胞来纠正贫血。过去，围手术期贫血会导致不良的预后，应使血红蛋白水平大于10mg/dL。然而，观察性研究表明，输血是心脏术后短期和长期死亡率的一个危险因素。即便使用1-2 个单位的储存红细胞，死亡和严重心脏事件的风险也会增加。输血相关性的急性肺伤（TRALI）和输血相关的容量超负荷也也是重要的问题。心脏术后输血也会增加肺炎，菌血症，伤口胸骨感染，难辨梭状芽孢杆菌感染的风险。随机临床试验已经证明，在ICU 患者，合并心血管疾 365医学网 转载请注明病的骨科患者和急性消化道出血的患者中,限制性输血策略（血红蛋白≤7-8mg/dL）的效果等于甚至优于不严格的输血策略（血红蛋白≤9-10mg/dL）。两个随机对照试验检验了心脏外科手术后的输血目标值。在心脏外科术后输血试验中，502 例患者随机分为限制输血组（维持红细胞压积≥24％）或宽泛输血组（红细胞压积≥30％）。两组间死亡率和发病率未见差异，然而限制性输血策略中可以减少60％储存红细胞的使用。第二个临床试验是最近发表的降低输血指征的试验，将2003 例择期心脏外科手术患者分为限制输血组（维持血红蛋白≥7.5 g/dL）或宽泛输血组（血红蛋白≥9 g/dL）。在这项研究中，限制输血组中血液使用率显著下降了近40％（53％的限制输血组和92％的宽泛输血组的患者接受限制输血治疗）。3 个月时，两组之间包括严重感染或缺血性事件在内的主要复合结果无显著差异。但是，虽然在30 天死亡率没有差异，但是无法解释的是次要结果90 天的全因死亡率存在显著性差异，自由输血组更低（2.6％死亡率比限制性组中的4.2％）。造成这一意料之外的（延迟的）死亡率差异的机制尚不清楚，需要进一步研究。 但是，在平衡了可以利用的数据后，心脏外科病人的限制性输血方案可以降低血液使用率。以红细胞压积24％作为目标，可以有效地降低了成本，节约资源及减少并发症。365医学网 转载请注明　　新鲜冰冻血浆（FFP），血小板和浓缩凝血因子也被广泛使用，尤其是严重出血时。大约25％的患者分别需要使用FFP 和血小板，然而，这些产品使用不是没有坏处的。含有血浆的制品比储存红细胞存在更高的输血相关性急性肺损伤的风险，在外科危重患者输注FFP 与 感染风险的增加相关。我们会在第二部分的综述中讨论严重出血的治疗。365医学网 转载请注明　　降级、利尿和康复 由于手术和体外循环所致的炎症反应的消退和血流动力学的平稳，进入重症监护室6-12 小时后，正性肌力药物和血管活性药物便可以停用。必须保证足够的灌注。在术中与重症监护室的液体管理，术后第一天大多数患者需要至少6 升的液体。因此，随着炎症反应的消退和心肌功能的恢复，容量和钠过多成为显著的问题。没有明显的血管扩张或这持续的液体需要（通常在术后第1 天早晨），应该开始静脉应用小剂量利尿剂（如速尿每12 小时20mg）以实现每天负出1-2L 液体的目的，这一目标需要根据病人的情况个体化处理。在使用低剂量的正性肌力药和血管活性药物时开始可以开始使用利尿剂。为了降低持续容量超负荷的风险，如果可能尽量避免持续静脉输液。拔管后应立即评估患者的吞咽功能，如果可以，即开始经口饮水。如果能够耐受就可以开始进食。365医学网 转载请注明　　当患者对利尿剂反应确实后，导尿管应该尽快拔出，以减少感染风险。中心静脉导管是 另一个潜在的感染源，也应该及时拔出。如果没有传导系统损伤或缓慢性心律失常，放置的 心外膜起搏导线，通常也应该在术后1-2 天拔出，尽管留置起搏导线没有危害，可以预防可 能发生的心律失常。同样术后1-2 天，如果没有漏气，当胸管引流量达到可以接受的数量（例如，＜100ml/ 8 小时）也应及时拔除。胸管拔除后没有必要进行常规拍摄胸片。365医学网 转载请注明　　物理治疗和康复是重点，应该尽早开始。术后第1 天，病人应该迅速开始被动活动或者 步行。许多患者在术后24 至48 小时内转出ICU，但转出ICU 和出院心脏康复应该继续。预测快通道失败和复杂过程 上述的讨论反映了当前心脏外科手术病人“快通道”的趋势。但是，尽管“快通道”的管理是安全的，可以有效的缩短ICU 滞留时间，但是并非所有患者都会通过最初的术后护理而迅速恢复。“快通道”失败的危险因素是观察的热点。风险因素包括高龄、术前心衰（纽约心脏病学会心功能分级＞3）、美国麻醉学会评分大于3、复杂手术、手术时间长、急诊手术，近期急性冠脉综合征和术前肾功能不全。这些患者，仍然受益于在这篇综述中论述的绝大多数的策略，但应考虑到并发症的风险较高，并进行相应的处理。365医学网 转载请注明总结365医学网 转载请注明　　心脏术后刚开始的术后阶段是波动的，其特征是可预测的血流动力学不稳定、血管的显 著波动、大量液体的转移和凝血功能障碍。为了实现血流动力学稳定的目标，所有的器官系 统必须要有妥善的处理，注意通气状况、酸碱平衡、电解质、镇静和镇痛。心脏重症监护医 生应该能够处理平稳中的波动和致力于快速停止镇静和机械通气。对于开放性心脏外科术后 患者的管理，我们有着明确的模式，试图提出对这些病人的日常管理的框架。大多数患者， 全身炎症反应会在12-24 小时后减弱，迅速的降级和转向康复治疗。在接下来的第二部分综 述中，我们将重点讨论心脏外科重症监护病房中特定流程的管理问题，常见的并发症的处理 及质量的改进。365医学网 转载请注明延伸阅读 365医学网 转载请注明Stephens RS, Whitman GJ. Postoperative Critical Care of the Adult Cardiac Surgical Patient. Part I: Routine Postoperative Care.Crit Care 365医学网 转载请注明Med. ):1477-97。365医学网 转载请注明表1 体外循环术及临并发症365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明表2 手术和ICU 交接的重点365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明表3 正性肌力药、血管和心外手术后的血管加压药365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明表4 心脏手术后心房颤动的预防365医学网 转载请注明
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