肘关节及桡骨头安全区的应用解剖及临床应用
目的：　　探讨肘关节及周围韧带的断层影像解剖并结合桡骨头骨折切开复位内固定的手术入路模拟，明确肘关节及桡骨头手术安全区域，为肘关节病变的影像学诊断和外科手术治疗奠定断层影像解剖学基础。　　材料与方法：　　选用国人肘部尸体标本6例（男3例，女3例），采用日本东芝MRAD-D50S数字X光机拍摄肘关节正位、侧位、内旋位、外旋位4个方向的X线片;采用菲利浦Brilliance64排螺旋CT对肘关节标本行薄层扫描获得横、矢和冠状位CT图像和应用飞利浦1.5TMRI扫描仪和workspaceR2.6.3.1型影像后处理工作站获取横、矢和冠状MR图像，获取图像后任选4例（男2例...展开
目的：　　探讨肘关节及周围韧带的断层影像解剖并结合桡骨头骨折切开复位内固定的手术入路模拟，明确肘关节及桡骨头手术安全区域，为肘关节病变的影像学诊断和外科手术治疗奠定断层影像解剖学基础。　　材料与方法：　　选用国人肘部尸体标本6例（男3例，女3例），采用日本东芝MRAD-D50S数字X光机拍摄肘关节正位、侧位、内旋位、外旋位4个方向的X线片;采用菲利浦Brilliance64排螺旋CT对肘关节标本行薄层扫描获得横、矢和冠状位CT图像和应用飞利浦1.5TMRI扫描仪和workspaceR2.6.3.1型影像后处理工作站获取横、矢和冠状MR图像，获取图像后任选4例（男2例，女2例）按等距法用电动带锯切成8mm层厚的横、矢和冠状断层标本。取2例肘部标本按桡骨头骨折切开复位内固定的手术入路进行手术模拟。选取东阿县人民医院自2010年1月至2014年1月应用Kocher入路治疗的桡骨头骨折患者15例（男9例，女6例）进行临床分析。将X线片、CT、MRI图像与断层标本对照研究，阐明肘关节的复杂解剖关系，进而明确肘关节及桡骨头手术安全区。　　结果：　　经桡骨头中份和桡尺近侧关节的横断层可以看到桡骨头及尺骨近端;桡骨头周围约70％的区域覆盖关节软骨，主要分布于尺骨桡切迹的一侧，桡骨头环状关节面与尺骨桡切迹构成桡尺近侧关节，其外可见围绕桡骨头前、后及外侧并附着于尺骨桡切迹前、后缘的桡骨环状韧带，尺骨近端内侧为内侧副韧带。经桡骨头中份的冠状断层可见到桡骨头、肱骨外髁、肱骨小头及肱骨滑车外侧份、尺骨鹰嘴和冠突及二者之间的滑车切迹;肱骨滑车与尺骨滑车切迹构成肱尺关节，桡骨头上方关节凹和肱骨小头构成肱桡关节，桡骨头环状关节面和尺骨的桡切迹构成桡尺近侧关节。肱桡关节外侧为环状韧带和桡侧副韧带，二者统称为外侧复合体，肱尺关节内侧为内侧副韧带，起于肱骨的内上髁向下止于尺骨滑车切迹的内侧缘。经桡骨头外侧份的矢状断层可以看到肱骨小头的外份、桡骨头及桡骨颈，肱骨小头突向远端，桡骨头呈中央凹陷的盘状，肱骨小头和桡骨头上方的关节凹构成肱桡关节，关节后方为肘关节囊的后壁，关节前面为桡骨环状韧带的一部分。　　旋后肌环绕桡骨颈周围，对前臂旋转运动起着关键作用，前臂旋前时该肌处于松弛状态，旋后时处于紧张状态，故穿过旋后肌的桡神经深支在前臂旋前时处于松弛状态且距离桡骨头关节面最远。　　模拟手术过程提示在外侧入路切开皮肤不可过于向前以避免损伤前臂内侧皮神经，辨认肘肌和尺侧腕伸肌之间的Kocher间隙是手术关键步骤，在Kaplan入路中要仔细找到并分离桡侧腕长短伸肌和伸肌总腱肌间隙，向桡骨颈更近端分离要保护桡神经深支，切开关节囊显露桡骨头要在外侧复合体的前方进行，另外桡骨头内固定物应放置在桡侧近端关节面以外的区域内，此区域即是桡骨头内固定放置的安全区。　　结论：　　1.经桡骨头中份的横断层是观察桡骨环状韧带、旋后肌及桡骨头“安全区”的最佳层面，经桡骨头中份的冠状断层是观察外侧副韧带复合体及内侧副韧带的典型层面，经桡骨头外侧份的矢状断层是识别肱桡关节的构成及其周围韧带以及桡骨头安全区的典型层面。　　2.在前臂旋前时旋后肌处于松弛状态，穿旋后肌的桡神经深支处于松弛状态，此体位是桡骨近端骨折切开复位内固定避免损伤此神经的最佳体位。　　3.模拟手术结果显示桡神经深支在桡骨粗隆水平由前向后穿旋后肌，在桡骨粗隆近端进行手术操作是安全的，桡骨颈以远端切开旋后肌时前臂旋前有利于术中保护桡神经深支;外侧副韧带复合体在肘关节侧方稳定中起关键作用，术中在外侧副韧带复合体的前方切开关节囊并显露桡骨头是安全的，可避免其损伤，术中修复外侧副韧带复合体是维持肘关节稳定和早期术后功能康复的关键，桡骨头内固定物应放置在不构成尺桡近侧关节的桡骨头外侧约110度的弧形区域内，此区域即是桡骨头内固定物放置的安全区。收起
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重要血管神经的体表定位！纯干货！疼痛医生必知！
从体表定位对针刀医学的临床治疗操作来说是非常必要的，因为针刀治疗是一种闭合性手术，要有效地避开刀下的神经血管和其他重要脏器，都必须对进针点以内的解剖结构有明确的了解，体表定位学就是为了解决针刀医学临床上这一问题而提出来的。在过去的解剖学文献中已有很多类似于体表定位学的描述，而仅仅是没有明确地将其概念化和系统化而已，因而就没有形成解剖学的专门学科。因本书的主要目的是阐述针刀医学的基本原理，因此不能用很大篇幅来将体表定位学的所有内容都叙述出来，仅能阐述其部分内容，并明确体表定位学的范围和含义，关于体表定位学的全部内容，将另有专著。　一、&头颈部　　眶下孔的体表定位：位于眶下缘中点以下，相当于鼻尖至眼外角连线的中点。　　颏孔的体表定位：位于下颌骨体的外侧面，正对下颌第一、二前磨牙间的下方。　　面动脉的体表定位：下颌骨下缘和咬肌前缘的相交点为面动脉进入面部的起点，在此处可扪及搏动，先从此点引线至口角外侧约25px处，再将引线引至内眦。由眼外眦向下做一垂线，再自鼻翼下缘外侧与口角分别向外侧引上、下二条水平线与上一垂线相交，此两条水平线可将面动脉分为三段：口角水平线以下为面动脉第一段；在上、下两水平线间的一段，为面动脉第二段；上水平线至内眦间的一段为面动脉第三段。&　　腮腺导管的体表定位：位于颧弓下方约25px处，耳垂至鼻翼与口角间中点的连线的中1/3段。颞浅动脉的体表定位：是颈外动脉终支之一，起自外耳道前下方平下颌角的后方处，自腮腺上缘穿出后，于颞下颌关节与外耳道间垂直上行，至眶上缘平面以上，继而分为额、顶两支。　　面神经的体表定位：在头转向对侧时，取四点：鼓乳切迹点、下颌支后缘上3/5及下2/5的交点、下颌支后缘上1/3与下2/3的交点、下颌支后缘上2/3与下1/3的交点，作三条线：①第一、二点连线的上半部为面神经干的体表投影，此线的中点为面神经干分叉处的定位点；②自①线的中点至第三点的连线表示面神经颞面干的投影线；③自①线中点至第四点的连线表示颈面干的投影线。&　　枕大神经的体表定位：枕大神经起自枢椎横突内侧寰椎后弓，斜向上向外上升，穿行头半棘肌之间，在头半棘肌附着于枕骨处，穿过该肌，更穿过斜方肌腱及颈固有筋膜（以上是枕大神经在深部的走行，此点在上项线平面距正中线约50px处），到达皮下，随即分成许多分支，分布于头后部大部分皮肤。　　颈总动脉的体表定位：在右侧，从下颌角至乳突连线的中点划线至胸锁关节；在左侧，连线的下端稍偏外侧，此线平甲状软骨上缘以下为该动脉的体表定位。　　锁骨下动脉的体表定位：从胸锁关节至锁骨中点的凸向上方的曲线，其最高点距锁骨上缘约25px。　　颈外静脉的体表定位：下颌角至锁骨中点的连线。　　副神经的体表定位：由胸锁乳突肌后缘上、中1/3交点至斜方肌前缘中、下1/3交点的连线。　二、&肩背部　　肩胛上神经的体表定位：此神经起于臂丛的上干（C5，C6），位于臂丛的上侧，向上外方行，经斜方肌及肩胛舌骨肌的深侧，至肩胛切迹处，与肩胛上动脉邻接。此动脉经肩胛横韧带上侧至冈上窝，然后转至冈下窝。而肩胛上神经则经肩胛横韧带下侧至冈上窝。在此该神经发出分支支配冈上肌、肩关节及肩锁关节。继而伴肩胛上动脉绕过肩胛颈切迹至冈下窝，支配冈下肌。　　肩胛下动脉的体表定位：在肩胛下肌下缘附近起自腋动脉，走向后下方，主要分为胸背动脉和旋肩胛动脉。前者伴随胸背神经行走，分布于前锯肌和背阔肌；后者迂曲后行穿三边孔，至冈下窝，分支营养附近诸肌。　三、&上肢部　　肱动脉的体表定位：将上肢外展90°并稍旋后，由锁骨中点到肘窝中点作一连线，连线与肱二头肌内侧缘交点以下的部分。　　尺动脉的体表定位：由肘窝中点稍下方到豌豆骨桡侧的连线。　　桡动脉的体表定位：由肘窝中点稍下方到桡骨远端掌侧面桡动脉搏动处的连线。&　　正中神经的体表定位：在臂部与肱动脉的投影相同；在前臂部为肱骨内上髁与肱二头肌腱连线的中点，向下到腕部桡侧腕屈肌腱与掌长肌腱之间的连线。　　尺神经的体表定位：在臂部为从腋窝顶至肱骨内上髁与鹰嘴连线中点（肘后内侧沟）的连线。　　在前臂部为从肱骨内上髁与鹰嘴连线中点至豌豆骨桡侧缘的连线。　　桡神经的体表定位：在臂部为自腋后皱襞的下方经臂部后方至臂部外侧中、下1/3处，再从该处　　至肱骨外上髁的连线。在前臂部为自肱骨外上髁至桡骨茎突的连线为桡神经浅支的投影；自肱骨外上髁至前臂背侧中线的中、下1/3交界处的连线，为桡神经深支的体表投影。&　　贵要静脉的体表定位：在前臂部为从尺骨茎突经前臂掌侧面至肘窝尺侧的连线；在臂部从肘窝尺侧沿肱二头肌内侧沟上升至臂中点稍下方伴肱动脉上行，汇入腋静脉。　　腕横韧带的体表定位：为腕前区从桡侧端舟骨结节和大多角骨结节至尺侧端豌豆骨和钩骨钩的长、宽各约62.5px的区域。　四、腰臀部　　臀上血管神经出骨盆点的体表定位：自髂后上棘至股骨大转子连线的上、中1/3交界点。　　臀下血管神经出骨盆点的体表定位：自髂后上棘至坐骨结节连线的中点。　　坐骨神经在臀部的体表定位：髂后上棘至坐骨结节连线的上1/3与中1/3的交界点、股骨大转子与坐骨结节连线的中点，此两点的连线为坐骨神经在臀部的投影。&　　臀上动脉的体表定位：是髂内动脉后干的分支，经梨状肌上孔出骨盆（该动脉穿出梨状肌上孔的体表定位为：髂后上棘与股骨大转子尖端连线的上、中1/3交界点）至臀部分为浅、深两支，浅支行于臀大肌和臀中肌之间，深支行于臀中肌和臀小肌之间。　　臀上皮神经的体表定位：起自上3对腰神经后支的外侧支，穿过背阔肌的腱膜，在骶棘肌的外侧缘跨过髂棘的后部，分布于臀中间上部的皮肤。　　臀内侧皮神经的体表定位：起自第一至第三骶神经，从髂后上棘至尾骶连线的中1/3穿出深筋膜，分布于臀内侧部皮肤。　　梨状肌的体表定位：起自骶骨前外侧面（第二至五骶椎）骶前孔外侧的部分，穿坐骨大孔止于股骨大转子尖端的三角形区域。自髂后上棘与尾骨尖连线的中点至大转子尖的连线为该肌下缘的体表定位。　　股方肌的体表定位：起自坐骨结节外侧面，止于转子间嵴和大转子的扁长方形区域。　五、下肢部　　股动脉的体表定位：屈髋并稍外展、外旋位，由髂前上棘至耻骨联合的连线中点，划一直线至股骨内收肌结节，此线的上2/3，即为股动脉的体表定位。　　胫前动脉的体表定位：胫骨粗隆和腓骨小头之间的中点与两踝之间的中点划一连线，即为胫前动脉的体表定位。　　胫后动脉的体表定位：自腘窝中点正下方约7~200px处至内踝与跟腱的中点，两者之间的连线为胫后动脉的体表定位。　　坐骨神经在股后部的体表定位：股骨大转子与坐骨结节连线的中点、股骨两髁连线的中点，此二点的连线为坐骨神经在股后部行径的体表定位。　　股神经的体表定位：是腰丛中较大的神经，经腹股沟韧带中点深面、髂腰肌前面进入股三角，位于股鞘外侧，下行约75px即分为多支：股神经前皮支（分布于股前面下2/3的皮肤）、隐神经（亦为皮神经，伴股血管行经股三角，进入收肌管，继穿出该管，在缝匠肌与股薄肌之间出现于膝关节内后方）、肌支（发出许多小支，支配缝匠肌、股四头肌与耻骨肌）。　　腓总神经的体表定位：起于第4~5腰神经及第1、2骶神经的后股，是坐骨神经的分支，沿腘窝外上界斜向至腓骨头前下方，绕腓骨颈，穿腓骨长肌分为腓深神经和腓浅神经。腓深神经穿腓骨长肌和趾长伸肌起始部，至小腿前部与胫前动脉伴行，先在胫骨前肌和趾长伸肌间，后在胫骨前肌与&长伸肌间下行至足背。分布于小腿肌前群、足背肌及第1、2趾相对面的背面皮肤。腓浅神经穿腓骨长肌起始部，在腓骨长、短肌和趾长伸肌间下行，分出肌支支配腓骨长、短肌，在小腿下1/3处浅出为皮支，分布于小腿外侧、足背和趾背的皮肤。　　腘绳肌的体表定位：由股二头肌、半腱肌、半膜肌组成。起自坐骨结节，向下分为二组，在膝后区向两侧分开，构成腘窝的内上壁和外上壁，并分别止于腓骨头、胫骨干内侧上部、胫骨内侧髁后面。　　足背动脉的体表定位：是胫前动脉的延续，在伸肌支持带下缘后方出现于拇长伸肌肌腱及趾长伸肌腱之间，行至第1跖骨间隙分为足底深支和第1跖背动脉二终支。它在长伸肌外侧的位置表浅，可扪及其搏动。
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