呼吸机模式及参数_百度文库
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呼吸机模式及参数
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一、机械通气基本认识
机械通气的基本模式，可以根据不同的分类类型进行分类：
第一，按送气的方式分类：定容型（容量预知型），定压型（压力预知型）；
第二，按照通气支持的程度分类：完全指令通气，部分指令通气和自主通气模式。
机械通气的相关概念：
1. 定容型通气
定容型通气就是预设潮气来管理的通气，呼吸机送气达预设潮气量通气后，停止送气。它不受气道阻力和呼吸系统顺应性的影响，潮气量保持稳定。
定容型通气吸气峰流速可以保持恒定，根据临床需要可以选则流速波形，包括方波、减速波、正弦波等等。吸气时间取决于吸气波形、流速波型、和潮气量以及是否设定吸气平台时间，在患者吸气增加的时候，可能造成患者与呼吸机的不同步。
定容型通气，它包括容量控制通气（VCV），容量辅助通气（VAV），容量辅助控制通气（V-A/C），容量控制间歇指令通气（
VC-IMV ），容量控制同步间歇指令通气（VC-SIMV）。
2.定压型通气
定压型通气呼吸机以预设吸气压力来管理通气，不管气道阻力和呼吸系统顺应性如何，它的气道压力都是恒定的，潮气量是不恒定，影响潮气量的因素包括呼吸系统的顺应性，气道阻力和气道压力。
定压型通气吸气流速是可以变化的，流速的大小主要取决于设定的压力、气道阻力和呼吸系统的顺应性，患者需求增加的时候，呼吸机会增加输送气体的流速和潮气量，因此可以改善患者与呼吸机的同步性，流速波型始终为减速性，它的吸气时间可在呼吸机上设定。
定压型通气包括压力控制通气（PCV），压力辅助通气（PAV），压力辅助控制通气/控制通气(P-A/C)
，压力控制间歇指令通气(PC-IMV)，压力控制同步间歇指令通气(PC-SIMV)，压力支持通气(PSV)，持续气道正压通气（CPAP）。
3.完全指令通气
完全指令通气可由呼吸机或患者触发，但呼吸机完全控制潮气量和通气的压力、吸气时间和流速等等。这种模式适合无自主呼吸或自主呼吸微弱的病人，它的缺点是患者自主呼吸恢复后，容易发生人机对抗。
完全指令通气包括容量控制通气（VCV），容量辅助通气（VAV），容量辅助控制通气（V-A/C），压力控制通气（PCV），压力辅助通气（PAV），压力辅助控制通气（P-A/C）。
4. 部分指令通气
部分指令通气是在控制通气的基础上，允许患者自主呼吸。一部分是机械通气，一部分是患者的自主呼吸，控制通气由呼吸机触发，会与患者自主呼吸触发同步，可用于提供完全通气支持，也可以用于撤机时。
部分指令通气包括的模式有，容量控制间歇指令通气（VC-IMV），容量控制同步间歇指令通气（V-SIMV），压力控制间歇指令通气（PC-IMV），压力控制同步间歇指令通气（PC-SIMV）。
5. 自主通气模式
自主通气模式，机械呼吸完全由患者自己触发，呼吸机为患者的自主呼吸提供通气支持，呼吸形式由患者自主控制，通气量由患者自主呼吸和呼吸机支持压力的程度共同决定，适合自主呼吸稳定、呼吸节律不够的患者，人机关系比较好。
自主通气模式包括压力支持通气(PSV)， 持续气压正道通气(CPAP)，成比例辅助通气(PIV)三种模式。
二、常见的基本通气模式
常见的通气模式有辅助控制通气（A/C），同步间歇指令模式，（SIMV）， 压力支持通气模式
(PSV)，持续气压正道通气(CPAP)，双水平气压正道通气(BIPAP)。
1. 辅助控制通气（A/C）
辅助控制通气和控制通气的结合，就是辅助控制通气。当患者自主呼气频率低于呼吸机预先设定的呼吸频率，或者不能触发呼气机送气时，呼气机以预测的潮气量或压力进行控制通气。
辅助控制通气的意义及优点，它允许患者有自主呼吸，所以可以减少分流，还可以改善通气血流比值的失调，增加静脉的回心血量，减少呼吸肌的萎缩，有利于提早停机。
无论患者有没有自主呼气，辅助控制通气都可以控制呼气。患者的自主呼气仅完成触发功能。当患者呼气频率高于预设频率的时候，呼吸机将按照患者的呼吸频率，同样与预设的潮气量或者压力进行控制通气。目前，大多数呼吸机上，都是A/C模式，而较少单纯的控制或是辅助通气模式。
辅助控制通气可以为患者提供完全的通气支持，适合无自主呼气或自主呼气微弱的患者，当患者自主呼气频率较快的时候，也容易产生人机对抗，或过度通气，这是辅助控制通气的缺点。
辅助控制通气设置的参数，包括容量辅助控制通气，压力辅助控制通气。那我们看看容量辅助控制通气需要设定什么参数呢？一是触发的灵敏度、潮气量、呼吸频率、吸气流速、流速波形或吸气时间，压力通气压力；另外一个是触发的灵敏度，然后是泄气的压力，呼气的频率和吸气的时间。
2. 同步间歇指令通气SIMV
同步间歇指令通气是控制通气和自主呼气的结合产物。在两次控制通气之间，可以允许患者自己呼气。控制通气可以与患者自主呼气触发同步，自主呼气部分可给予压力支持，也就是SIMV加上PSV。
同步间歇指令通气可以给患者完全通气到部分通气。这种不同水平的呼气支持力度，可以涵盖上机到测机整个过程。从理论上看，可以一定程度上减少控制通气的相关并发症，如呼吸肌萎缩、人机对抗、过度通气、对循环的抑制等等；但如果设置不当，会抑制患者自主呼吸的恢复，易产生呼吸机依赖甚至延长呼吸机撤机时间。这是同步间歇指令通气容量控制加上压力支持。
同步间歇指令通气需要设定的参数。在容量控制这种同步间歇指令通气模式中，需要设置触发的灵敏度、潮气量、指令的呼吸频率、吸气流速、流速波形或吸气时间。压力控制同步间歇指令通气需要设置触发的灵敏度、吸气压力、指令的呼吸频率和吸气时间。
3. 压力支持通气PSV
压力支持通气PSV是一种自主呼气的模式，自主通气模式由患者自主呼气触发，并维持通气，呼吸机给予预先设定的通气压力支持，潮气量大小由患者自主呼气压力和支持压力大小，以及患者呼气系统的阻力和顺应性共同决定，呼吸机不控制患者的呼吸形式。
压力支持通气可用于自主呼气稳定但呼吸肌力不足的患者，最大程度地保持患者的自主呼吸功能，人机关系比较好。在一定程度上，可以减少控制通气的相关的并发症，其中包括呼吸肌萎缩、人机对抗、过度通气、以及机械通气对循环的影响等等，可以用于撤机。
压力支持通气需要设定的参数包括触发的灵敏度和支持的压力。
4. 持续正压气道通气CPAP
持续气道正压生理情况下是以大气压为基线进行呼气的，将这一基线提高到正压并在新的基线上进行自主呼气，就是持续正压气道通气CPAP，呼吸机本身并不对患者提供呼气的动力，要完全靠患者自己的努力来产生通气的动力。
持续气道正压通气的作用和呼吸末正压的生理作用一样，可以增加肺泡内压和功能残气量，增加氧和，防止气道和气泡萎陷，改善肺顺应性，扩张上气道等等。其不良作用及并发症也和呼吸末正压类似，包括增加气道分压和平均压，减少静脉回心血量和肝肾等重要器官的血流灌注。
持续气道正压因为呼吸机并不提供通气动力，因此就不能单纯将CPAP应用到呼吸衰竭的患者，特别是高碳酸血症呼吸衰竭的患者，用CPAP是不合适的，因为这些患者呼吸动力比较弱，会进一步产生二氧化碳的潴留。它大多用于阻塞性的睡眠呼吸暂停综合征OSARS，和急性充血性心力衰竭的患者，因为这些患者的通气动力比较好，所以不会产生二氧化碳的潴留。
持续气道正压需要设定的参数包括CPAP 的水平，绝大多数的呼吸机上通过设置呼吸末正压的水平可以完成这一个模式。
5. 双水平气压正道通气BIPAP
BIPAP的优点：可以减少通气的创伤，可以从一个通气的模式包括从插管持续到停机，病人可以感觉到比较舒服，很少抱怨，简单的讲，它是一个自主呼气和低压通气的结合产物，即双水平的压力调节通气。
双水平的压力调节通气主要有4个模式，一个是CMVBIPAP,
这种模式没有自主呼气，通过变化与高低压水平与压力驱动方式给病人通气,相当于间歇正压通气；还有一种
IMVBIPAP，在较低压力水平上自主呼气，相当于间歇指令通气；真正的BIPAP在两种压力水平上自主呼气，无论你是高压还是低压都有他自主呼气的参与，CPAP就单纯提供一种气道正压，由患者自己产生动力通气。双水平的气道正压通气可以给予高低两个水平的压力和各自维持时间，这四个参数可以各自独立设置，允许患者在任何时候进行自主呼吸，通气量由患者自主呼吸和高低压转换时的通气量组成，根据设置不同和患者的自主呼气情况，可以演变为不同的通气模式。
双水平的气道正压通气在完全没有自主呼气的时候，也就是当PH高于PL时是压力控制通气；当 PH 小于 PL为反柄压力控制通气；PH
小于 PL，自主呼气出现于PL时为压力间歇同步控制指令通气；当PH 高于 PL时，自主呼气仅在PH
出现时，气道压力释放通气。自主呼气稳定的时候， PH 等于
PL时，就是CPAP，自主呼气在两个压力水平随意出现时，就是真正意义上的BIPAP。
双水平的气道正压通气可以是完全通气控制模式，也可以是自主通气模式，在理论上是万能的通气模式，可以上机使用到撤机，它可以保留患者的自主呼气，减少镇静剂的使用，适合各种呼气衰竭的机械通气患者，特别是急性呼气衰竭的患者。
双水平的气道正压通的优点是减少通气创伤，减少镇静剂，一个通气模式从插管可以持续到停机，患者依从性好，感到很舒服，很少有报警，比较容易处理。简单的讲，它是一种自主呼气和压力控制通气有机结合的产物。
作者：上海中山医院呼吸科 白春学
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以上网友发言只代表其个人观点，不代表新浪网的观点或立场。BIPAP呼吸模式趣谈
先哲曾经说过：世界就是由矛盾组成的统一体，不得不承认，这个论断，在机械通气领域基本也是靠谱的。复张--过度膨胀，PEEP--血流动力学，纠正缺氧--氧中毒......似乎呼吸治疗就是在种种的矛盾之中寻找平衡。而其中最根本、最重要的矛盾，个人认为应该就是机械辅助与自主呼吸之间的矛盾了。
病人的自主呼吸不能维持了，才需要机械通气的辅助支持；但在机械通气的时候，最好又能尽可能保留和促进患者的自主呼吸能力。你说，这不是强人所难、吹毛求疵么？没办法，谁让咱干这一行呢？有困难要上，没有困难创造困难也要上。那到底有没有办法让这一对矛盾和谐共存呢？现在看来，似乎是有的，它就是双水平气道正压通气--BIPAP。
话说得好象缺乏点底气，不着急，我们共同来认识一下这位“善变”的人物......
一、万变不离其宗----BIPAP的工作原理
初次接触BIPAP的人，往往会感到一种疑惑：这究竟是一种什么模式？为什么有时候看起来像是一个吹风机，可实际上却是刮胡刀呢？确实，BIPAP给我的第一印象就是“变”，根据不同的设置、不同的病情，可以表现出不同的结果。但是只要搞清楚它的工作原理，就会发现其实还是万变不离其宗。
先看看老前辈给BIPAP的定义，Benzer等的描述是：让病人的自主呼吸在双压力水平的基础上进行，气道压力周期性的在高压力和低压力两个水平之间转换，每个压力水平均可以独立调节，以两个压力水平之间转换时引起的呼吸容量改变来达到机械通气辅助的作用。
这话容易理解吗？老实说我第一次看到这段话的时候颇有种把书扔出窗口去的冲动，完全处于晕菜状态，所以还是试着用我的方式来解读这个定义。其实我们可以拿最基础的压力控制通气作为对比，在PCV模式下，只要我们设置了PEEP，那么整个通气过程中就存在两个压力水平（PC和PEEP），而且气道压力周期性的在高压力（吸气时的PC）和低压力（呼气时的PEEP）之间转换，病人能够得到多少潮气量或者说通气辅助是由这两个压力转换时的差值（PCabove
PEEP）产生的。与BIPAP唯一不同的地方在于，PCV模式下患者的自主呼吸是无从发挥的，在高压相（也就是吸气相）患者如果出现吸气是无法得到额外的流量支持的；在低压相（也就是呼气相）患者如果有吸气则会触发另外一次辅助通气。而BIPAP则能够固定高压相和低压相的时间（Thigh和Tlow），并且允许患者在这两个压力水平上自主呼吸，这就是它的工作原理。
从对BIPAP定义的解读可以看出，不管它用的是什么名字，其本质与PCV一样，还是一种压力限制，时间切换的通气模式，去年全国重症会上来自宝岛的杜美莲老师就把它直接归入到P-SIMV中去了。只是由于自主呼吸在其中可以发挥的余地比较大，使得BIPAP看起来更像是多种压力目标型通气模式的总合，因此也被称为“万能模式”。
“万能”到底体现在哪里？来看看下面这张图
这是患者处在不同强度的自主呼吸状态以及不同参数设置下的通气情况。
1. 如果患者完全没有自主呼吸，那就如同第一道波形，就是传统的压力控制通气PCV（图中CMV的含义是ControlledMechanical
Ventilation，控制通气）
2. 如果患者的自主呼吸只出现在低压相，那就如同第二道波形所示，实际上是P-IMV（当然现在实际应用的BIPAP模式都存在同步功能，所以也就是P-SIMV，也可以叠加PSV）
3. 如果患者的自主呼吸能够同时出现在高压相和低压相，如同第三道波形所示，此时才是我们真正意义上所说的“双水平气道正压通气”BIPAP，如果此时高压时间设置的明显长于低压时间，那就用另外一种特有的名字称呼它---气道压力释放通气APRV（在欧洲有时候BIPAP和APRV是可以通用的）
4. 如果患者有稳定的自主呼吸能力，而我们又将BIPAP的高压水平和低压水平设置一致，如同第四道波形所示，就成了常见的CPAP模式，这种情况往往见于用BIPAP模式脱机的最后阶段。
从右边的示意图可以看到，从上到下，患者的做功在逐渐增加，而机器的做功则相应减少，模拟出了病人从完全控制通气到完全自主呼吸的整个过程，这也是为什么把BIPAP称为“万能模式”的原因。
二、双兔傍地走，安能辨我是雌雄---BIPAP和BiPAP的区别
看过《圣斗士星矢》的朋友一定对双子座的两位黄金圣斗士--撒加和加隆印象深刻，几乎一模一样的外表下面跳动着两颗完全不同的心，同样的情况也出现在BIPAP和BiPAP这两个概念身上，由于“长相”过于相似，两者往往非常容易混淆，甚至在一些专业书籍上也经常张冠李戴，这也使得“BIPAP和BiPAP有什么区别”成为呼吸治疗领域出镜率最高的问题之一。
BIPAP的中文名字叫做“双水平气道正压通气”，而BiPAP的中文名字则叫做“双相气道正压通气”，有些专业书籍会出现相反的命名，个人感觉，既然BIPAP这个概念最早是由Draeger提出的，那还是尊重Draeger的命名规则，将BIPAP称为双水平气道正压通气为好，而且这样的称谓也比较容易让人理解。
两者的差异在哪里呢？还是从我的理解角度看，其实从名字上就可以看到最大的差别。“双水平”指的是两个不同的压力水平，与患者的呼吸状态无关，换句话说，在BIPAP模式下，患者既可以在高压相吸和呼，也可以在低压相吸和呼；而“双相”的含义是两个呼吸相，即吸气相和呼气相，也就是说，在BiPAP模式下，患者只能在高压相吸，在低压相呼，两个压力会跟着患者的一呼一吸来回切换，这就是我认为得两者内在的最大差别。
当然原版的解释，诸如BiPAP实际上已经是伟康公司的注册商标，特指伟康研发的无创呼吸机上的通气模式等等，这些在任何一本机械通气专业书籍上都有提到，不再赘述了，写着一段的目的是和大家分享一下我的理解和体会，有不妥之处还请各位指正。
三、谁是山寨，谁是正宗？---BIPAP的诸多马甲
专利法有时候也比较不靠谱，Draeger最早注册了BIPAP这个名字，当然是保护了它的利益，但客观上也造成了一些混乱的情况，在其之后出现的诸多其他公司相近似的通气模式，都不得不冠以另外的名字，好比是PB的Bi-Level，MAQUET的Bi-vent，Hamilton的DuoPAP等等。这些命名上的混乱给临床应用带来了很多困扰：它们之间究竟有什么差别？对我们的临床应用究竟有什么影响？我想还是从接触最多的“三大品牌”---Draeger、PB和MAQUET说起吧。
BIPAP的概念最早是由Draeger公司提出的，在它目前的产品中，从最低端的Savina到最高端的EvitaXL，都配备了这种模式。遵循先来后到的原则，还是把Draeger的BIPAP奉为“正宗”，其他几位只好委屈一下做回“山寨”了
看一下在不同呼吸状态下典型的BIPAP波形图（上方是压力-时间曲线，下方是流速-时间曲线，第一个呼吸是没有自主呼吸的控制通气，类似于PCV，而第二个则是在高低压相都有自主呼吸的“真正的”BIPAP通气）
分析一下第二个呼吸波形，其实已经可以发现现在Draeger机器上的BIPAP已经比其最初的设计更进一步了。在低压相患者存在自主呼吸的时候，可以得到压力支持（ASB），而高压相则没有。请注意这个细节，因为这就是不同呼吸机上BIPAP模式的主要区别之一。同时，为了保证人机能够最大程度实现同步，在从低压相切换到高压相的时候采用了类似于SIMV模式中的触发窗设定。
好，接下来是山寨一号登场，PB840上的Bi-Level模式。本质上来讲Bi-Level与BIPAP相同，只是在某些方面做出了一些改进。最大的区别在两个方面：第一，Bi-Level允许在高低压相都给予压力支持，但这两个压力支持的水平是相同的（可以比较高压相的PS和后面低压相那个PS的呼吸）；第二，Bi-Level不仅在低压相向高压相切换时存在触发窗，在高压相向低压相切换时也存在触发窗，在同步转换方面更进一步。
最后是山寨二号，Servo i上的Bi-vent模式，又是一个大同小异的作品。Bi-vent与Bi-level唯一的区别在于，Bi-vent模式中的压力支持是可以分别设定的，也就是说，高压相和低压相的PS幅度可以不同，具体可见下图。
其实对于在BIPAP模式上叠加压力支持，这种做法本身还是存在争议的。一般来说，在低压相合用PS基本得到大家的认可，可以增强自主呼吸的幅度，减少呼吸功；但在高压相是否应该再加压力支持分歧很大，支持意见认为高压相的PS仍然能够获得与低压相时相同的效应，反对意见认为在高压相肺已经处在相对扩张的情况下再增加正压支持有导致过度膨胀的危险。孰是孰非现在也没有明确的依据可以证实，不过我个人观点，在没有最终结果之前，多一点选择余地总是好的，最多把PS设置成0就OK咯
四、知易行难？知难行易？还是知行合一？---BIPAP的临床应用
究竟是知易行难还是知难行易，是理学家们争论了数百年的命题，最后被明代著名猛人王守仁大师---知行合一，对于机械通气，我觉得也是可以借鉴的，“知”的目的是为了“行”，“行”的经验多了，“知”就能更进一步，所以讨论机制原理和临床实践，是相辅相成的两个方面。
对于BIPAP的机制探讨，前面已经有所涉及，那么从纯呼吸治疗的角度来看，BIPAP究竟如何对患者产生呼吸辅助呢？我的理解是两方面。在高压相（Phigh），主要解决氧合问题，相当于不断向肺内充气使其膨胀，改善气体交换效率；但光有氧合还不够，还必须有CO2的排除也就是通常的呼气过程，在BIPAP，这个目的是通过气道压力从高向低转换，使得肺容量降低而达到的。这样BIPAP的设置原则就清楚了，为了保证合适的氧合，就需要提高Phigh，延长Thigh；为了保证充足的CO2清除，就需要延长Tlow，必要时降低Plow，根据血气情况，调整这些参数的设置，使之达到一个平衡点，就是BIPAP模式的设置原则。
在实际应用过程中，还是有一些参考的方法，从其他模式转换到BIPAP和直接应用BIPAP都可以参照进行，如下图所示
最早BIPAP，准确地说应该是APRV是Downs和Stock两位于1987年用在急性肺损伤模型上的，长久以来，APRV一直被认为是ALI和ARDS机械通气治疗的途径之一，它在这方面的优势和不足后面会讨论，但最优化的参数设置仍然是一个问题，众说纷纭。
有的学者建议，在ALI或者ARDS病人，Phigh的设置可以参考常规通气时的平台压，假如该患者常规通气时平台压为25
cmH2O，那么初始的Phigh建议就设置在625px H2O，当然，从避免肺部过度膨胀的角度，高于35 cm H2O以上的Phigh是应该避免的；对于Plow，有人觉得应该从0开始，也有人建议最佳PEEP为参照，我个人感觉后一种似乎更可行一些；Thigh的设置，比较公认的看法是至少应该在4秒钟以上，有研究表明短于4秒的Thigh将无法保证足够的平均气道压，而会导致肺复张的效果降低；Tlow的设置又有分歧了，上世纪80--90年代的时候流行把Tlow设置的长一些，如1--1.5秒，理由是比较长的Tlow可以促进肺排空，改善通气效率，防止PEEPi出现。不过最近，这个理念受到了挑战。近年来更多学者建议，缩短Tlow到0.5--1.0秒（如0.8秒），理由是，过长Tlow容易导致肺泡塌陷，同时适当的PEEPi具有防止肺泡在呼气末塌陷的作用，可能有积极的意义。实际操作中，可以观察呼气末流速，如果流速降低到峰流速的50%--25%，就可以重新切换到高压相了。
还有一部分学者，推荐采用P-V曲线分析的方法来设置压力，将高压设置在高位拐点稍低一点，防止肺泡过度膨胀，低压设置在低位拐点以上，防止肺泡在呼气末塌陷，不过由于众多原因，个人感觉这种方法的实用价值存在疑问。
我个人的体会，对于ARDS患者，在血液动力学情况允许的前提下，应用合适的Phigh（不高于625pxH2O），延长Thigh，将Plow设置在最佳PEEP水平（可以通过肺复张操作以及PEEP滴定来确定），缩短Tlow（个人感觉血液动力学稳定的话PEEPi也并不是那么可怕），可能对肺复张以及肺不均一性的改善有更好的作用。
至于脱机，也是BIPAP宣传的重要优势之一，贯穿整个通气过程的“无缝连接”，从完全的控制通气（PCV），到部分控制通气（P-SIMV），到完全自主呼吸（CPAP）可以在同一个模式下进行，恐怕这也是称它为“万能模式”的原因之一吧。不过真正能够考量一个模式是否适合做为脱机模式，硬指标还是上机时间。很遗憾的是，我回顾了从1988年到2005年将近20个BIPAP/APRV研究结果，其中只有1997年Rathgeber比较SIMV、CMV以及BIPAP的研究，和2001年Putensen比较APRV和PCV的研究得出了缩短上机时间的结果，而且个人感觉后一个研究的设计似乎也存在些问题。
BIPAP的脱机过程看上去也比较简单，当患者能够保持良好的氧合和通气，各项指标的评估符合脱机要求以后，即可开始脱机过程。有人很形象地把这个过程称为“dropand
stretch”，drop指的是将高压Phigh逐渐下调，而stretch则是指将高压时间Thigh逐渐延长，与此同时，Tlow保持不变，Plow可以不变或稍稍提高，当Phigh下调至14--400pxH2O，Thigh延长至12--15秒，患者仍能保持良好的通气状态时，即可考虑将“双水平气道正压”转换为“单水平气道正压”，也就是CPAP，直至最后停机拔管。
五、有益是靠谱的，万能是忽悠的----BIPAP模式的利弊探讨
BIPAP到底是不是一种“万能”模式？我觉得在机械通气治疗越来越向个体化发展的今天，谈这样的话题多少有些不与时俱进。将来的发展不好说，但至少目前为止，无论是ASV，还是PAV，抑或是BIPAP，都只能是对一部分病人，在应用得当的前提下，带来一定的好处。如果有人对我说某一种通气模式是“万能”的，我必定会以范伟的标志性口气回之：“忽悠，接着忽悠。”
客观上BIPAP是能够给病人带来很多益处的，而这些益处，千言万语化成一句话，都是鼓励和发挥患者自主呼吸能力所带来的后果。人类是造物主最完美的作品，人体的生理过程才是真正完美的生存状态，无论技术怎样进化，只要正压通气这一基础不改变，机械通气都是违背正常呼吸生理需要而存在的，其在给病人带来治疗作用的同时，必然伴随着干扰人体正常生理过程的不良效应的产生。很多时候，机械通气使病人的肺得到了好处，但损害了脑的利益，肝的利益，心脏的利益，肾脏的利益.......而这些，几乎成了呼吸治疗中不可避免的死局。那么在我们能够从根本上改变机械通气实现机制以前，类似于BIPAP这类模式所倡导的尽可能保留和鼓励患者自主呼吸的理念，可能在一定程度上有助于改善上述的现状。
保留自主呼吸在机械通气中的意义，已经为大家所熟知和接受。锻炼膈肌防止废用性萎缩；改善通气/血流比例，提高通气效率；降低胸内压，改善静脉血液回流，增加心输出量；降低颅内压；改善消化、泌尿系统血供等等。在BIPAP模式中，由于能够鼓励患者自主呼吸，这些优势也被大量的循证医学试验所证实。Downs和Stock在20多年前就进行了一项动物实验，比较了APRV、SIMV和PSV在急性肺损伤模型上的治疗效果，在同等分钟通气量的条件下，APRV由于自主呼吸的作用减少了死腔通气，使得PCO2的水平低于SIMV和PSV组。随后Valentine等在人体上的研究也证实，APRV通气模式下的死腔量较SIMV和PSV组降低6--7%。而在2005年发表的一篇文章上，Dart等用APRV模式治疗创伤后的高危病人，72小时以后氧合指数明显增加23%。这些试验结果提示，在BIPAP/APRV模式下，由于改善了通气血流比例，提高了通气效率，使得病人可能在较低的潮气量水平下就能够完成良好的通气，而潮气量的大小，现在被认为是肺损伤非常重要的诱发因素之一，因此有学者提出将BIPAP/APRV作为创伤后ALI/ARDS高危患者首选的通气模式。
除了改善气体交换效率，BIPAP另一个重要的优势是可以有效的降低气道压力。Garner等早在1988年就在Chest上发表文章，他们的研究结果表明，BIPAP与常规通气模式相比，气道峰压明显降低，而Cane在三年后的BIPAP与SIMV的比较试验中也得到了同样的结果。气道峰压的降低，得益于BIPAP独特的工作模式---高压相压力和时间的双重限定。但这里也存在一个问题，除了气道峰压以外，考察机械通气对于肺保护的作用，还有一个可能更为重要的指标---平均气道压，由于BIPAP需要同时设定高压压力和高压时间，所以平均气道压会受到这两个因素的影响。降低高压相的压力，当然气道峰压会随着下降，但如果同时过分延长高压相的时间，那么平均气道压就将升高，这样对肺保护和血液动力学将产生不利影响，Neumann等的研究结果也警示了我们这一点。
胡萝卜给够了，照例来到大棒时间，再牛叉的肖邦，也有弹不出的悲伤，同样的，再“万能”的BIPAP，咱也能找出“不能”来。
个人体会，BIPAP存在三大缺陷。
其一：潮气量的不确定性。从BIPAP的机制来看，它还是一个压力目标的通气模式，既然如此，那如同PCV一样，在BIPAP模式下患者得到的实际潮气量与气道压力、肺顺应性、气道阻力等有关。在PCV模式下，我们可能更多警惕的是气道阻力和顺应性的改变导致的通气不足，而个人感觉，在BIPAP模式下可能正好相反。BIPAP模式由于有良好的肺复张作用，所以被广泛应用到ALI/ARDS病人身上，但也正因为此，隐患随时可能产生。当一个ARDS患者刚开始应用BIPAP时，大量肺泡塌陷，整体肺顺应性很差，此时设置一个高压水平，如500pxH2O，可能患者能够保持良好的氧合和适当的潮气量（6ml/kg），但随着BIPAP治疗时间的延长，原先塌陷的肺泡逐渐打开，肺复张效应越来越明显（有报道这种效应的出现可以延长至上机后8小时），肺顺应性逐渐改善，那么在同样500pxH2O的高压水平下，得到的潮气量可能会远远大于标准的6ml/kg。另一方面，由于BIPAP模式下实际潮气量由压力转换和患者自主呼吸两部分共同组成，患者自主呼吸努力的改变，也将明显影响实际得到的潮气量（见下图）。另外，我们常常强调ARDS机械通气时要控制平台压，那是因为在镇静肌松的条件下，平台压可以近似等于跨肺压，而跨肺压才是真正肺损伤的决定因素。在BIPAP模式下，由于有自主呼吸的存在，胸腔负压增加，同样的平台压，自主呼吸越强，跨肺压就越高，造成肺损伤的可能性就越大，这同样是需要特别注意的方面。
其实只要我们仔细的观察各项监测参数，这一缺陷应该是完全能够避免的。但如果我们真地相信这是一种“万能”模式，不需要医生干预就能搞定一切，恐怕吃亏就在眼前了
其二：对于自主呼吸作用的矛盾性
我一直很好奇，不知道有没有朋友给病人用过10--375pxH2O以上的CPAP？在这样的气道正压下，患者的呼吸功消耗会是怎样一种情形？想象中应该是更加费力的，如果这种假设成立，那就带来一个矛盾性的后果：BIPAP与普通的压控模式最大的区别在于它可以允许患者在高压相自主呼吸，但要真正做到这一点，患者可能要耗费更多的呼吸功，换而言之，患者必须要有足够强的自主呼吸能力，才能够真正实现“理想”中的BIPAP通气，可如果能够达到这样的要求，为什么不直接用PSV呢？这是我百思不得其解的问题，可能也是为什么BIPAP理论上如此诱人但却始终没有成为主流模式的原因之一吧。
其三：对于病例选择的限制性
任何一种模式，都只能让一部分的病人受益，BIPAP也不例外。不加选择的给所有的病人都选用BIPAP模式个人感觉是一种不负责的态度。目前比较公认适合应用BIPAP的对象包括创伤病人、术后恢复期的病人、ALI/ARDS以及部分过渡脱机的病人，但也有一些病例可能并不太适合应用BIPAP，COPD就是其中之一。其实我个人一直不太建议在COPD病人身上应用压力目标型的通气模式，因为这类病人的气道阻力和顺应性变化比较大，通气效率很难保证，同时由于其适应了深慢的呼吸节奏，也比较容易适应容控模式下的恒定流速。对于COPD病人，保证足够的呼气时间排除CO2，减轻动态充气是至关重要的，因此BIPAP模式下就必须延长低压时间，而低压时间延长，高压时间必然缩短，再加上本来COPD病人就习惯于比较偏慢的呼吸频率，使得高压相的自主呼吸成为空谈，到不如直接用SIMV+PSV来的爽快。如果低压时间不足，问题可能更严重，由于病人可以利用自主呼吸来代偿低压相气体排除不足，短时间内看血气结果可能都很正常，但实际上此时患者的呼吸功消耗是增加的，容易导致呼吸肌疲劳和脱机失败。因此个人感觉COPD并不是非常理想的BIPAP治疗对象。
我的总结：通气模式的优势发挥，建立在正确的认识和合理的应用基础上，唯有深入地了解模式的机制和适用范围，才能发挥出它最大的效果来，否则，再“先进”的模式，也只能是一堆冷冰冰的机器。所以，轻信“万能”的结果，估计就是“无能”。
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