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轴型皮瓣,肌皮瓣转移在骨科的应用
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发布时间： 15:53:21
中华骨科杂蛊1 990年第10卷第6期轴型皮瓣、肌皮瓣转移在骨科的应用常州市第一人民医院骨科张志霖褒敖炳严东方我科自1685年以来，采用轴型皮瓣、肌皮瓣(简称皮瓣)转移修复四肢和颈胸部软组织缺损136倒，效果满意。临床赞科一、一般资料本组136倒，男89例，女d7倒。年龄4～58岁，20-40岁83侧。病程1小时～4年。病因：急性外伤78例，慢性骨髓炎2d倒，慢性溃疡2O例，癜痕挛缩14例。剖面面积最小2cm×1．5cm，最大20cm×15cm。二、轴型皮瓣、肌皮瓣例数与愈合情况见表一。三、轴型皮瓣、肌皮瓣修复剖面情况见表二。表一轴型皮■、肌皮■馓与意合情况表二轴型皮■、肌皮■恪蔓剖面情况皮瓣种类咧姑剖面部位转移方式结果幂指背侧髓膜S4 拇指虎口移位so搴I成活，4 蒂岛状皮瓣倒延期盘台前臂逆行岛就23 手部旋转20捌成活．3 皮瓣例延期愈合指掌侧推进皮10 指端推进全部成活瓣中指R侧岛就l0 拇指艇转全部或活皮瓣环指挠佣岛状7 拇指旋转全部成活皮瓣不古指神经的1 示指旋转啦活錾动脉岛状皮颈横动脉岛状1 额、颈、脚旋转成活皮瓣额外动脉分支1 颈、胸旋转成活岛状皮瓣胸肩峰动脉岛1 拇指移位成活就皮瓣臀大肌肌皮瓣3 低部旋转2铡成活，l 延期愈合橱筋膜张肌肌1 大粗隆旋转成活皮瓣465 酶血管岛状皮1 膝部旋转啦活瓣l 小腿移位旋转l6捌成活，】辟肠肌肌皮瓣劂延期意台胙脑肌肌皮瓣2 小腿移位、旋幸l 全部成活+其匿续筋腰皮瓣胫前动脉岛搬．8 小腿、踝郁旋转垒部成活皮瓣胫后动脉岛状6 足娘、足底旋转垒部成活蛊瓣阼动脉岛状皮2 哇、髓、足睁旋转垒部成活瓣晷内1 大腱翻转啦活赫离足背皮瓣3 手、足背移位垒部成活足底内饲肌皮2 足背内饲旋转垒都成活瓣小趾外晨肌肌1 足背外侧旋转成活皮瓣以指事饲总动1 拇指靛转虚活脉神经为蒂的中环指双岛状皮瓣127侧成活，∈合计136 嗍延期意合讨论一、皮瓣选择原胃!I 目前认为，人体体表任何部位的皮肤几乎均可成为轴型皮瓣或肌皮瓣，这给临床提供了可选用多种皮瓣来修复某一部位创面的机会。治疗时应从实际出发，根据剖面部位、性质、大小及受区功能要求等作全面考虑。本组136例共选用22种不同类型的轴型皮瓣、肌皮瓣。一般选择的原则是对无骨或肌肉缺损的浅剖面，选用轴型皮瓣，如拇指和虎口的软组织缺损，采用示指背侧箭膜蒂岛状皮瓣修复，圆其带有知名血管和神经，皮瓣成活率高，而且有感觉功能。对于有骨及肌内缺损的撵剖面，则选用肌皮瓣，如对胫骨骨髓炎伴死骨窦道的病倒，就选用雕肠肌肌皮瓣，其肌内填塞死腔，皮瓣覆盖刨面。二、皮瓣血供特点决定皮瓣存活的先决条件是皮瓣的血供，而不是皮瓣的宽度，Taylo~(1975)提出人体皮肤血运有两种类型：多数是血管先进入探维普资讯 "166 层肌肉，再从肌层发出肌皮穿支供应{蹙面皮肤，以此形成的皮瓣称为肌皮瓣少数为直接皮动脉，即由铎部动脉干发出血管分支，穿过探筋膜后直接进入皮下组织和皮肤，以此形成的皮瓣称为轴型皮瓣。三、皮瓣转移方式用轴型皮瓣或肌皮瓣修复创面，常用下列三种转移方式：(1)皮瓣旋转，为最常见的转移方式，率纽87例主要用于鞍远距离或相反部位的剖面修复，最大旋转度可达180 ，皮瓣通过的皮下隧道要宽松，血管蒂不能受压、锐角旋转、卷曲或牵拉。(2)皮瓣移位：为最简便的转移方式，本组39 捌，用于覆盖紧嚣皮瓣的创面。(3)皮瓣推进：用于修复皮瓣远侧创面，本组l0例。四、皮瓣的优点(1)由于解剖学的深入研究，有人报道：皮下脂肪组织的血流量仅相当于皮肤的11．5％，而肌肉组织的血流量为脂肪组织的l6倍。故皮瓣不受传统的长宽比倒的限制。(2)对于适合于轴型皮瓣、肌皮瓣修复的剖面，可在进行骨关节、肌睫手术的同时一期修复刨面，从而大大缩短了疗程中华骨科杂志1990年第1 0卷第9期(3)对于骨髓炎和慢性溃疡的病铡，由于彻底切除了缺乏血逗的瘢痕，赛遭甄骨和炎性组织，用血运丰富的轴型皮瓣肌皮瓣覆盖剖面，不但增强丁免疫球蛋白和吞噬细胞的功能，而且使局部抗生素易于选到有效的杀菌浓度，有利于感染创面的治愈。本组24例慢性骨髓炎和2O例慢性溃疡均全部治愈(1989-2一敉稿髂回) 参考文献1．1aylor G1，I)amal ILK-T artatomy oi~ var0] flap dc*a~ sIt蕊．Pleat Rccm'~tr Sur$ 1075 ：56 ：243．2．沈祖尧，等．肌皮瓣和轴型皮瓣移位修复棵度烧伤．北京积水潭医院刨伤骨科学报 3．Oe,av．~N ．№tI su．Cc*mpariv,o~ the effect of№} tcria[ inocutatioo m 舢刚】0 胁即I and rancknn pat~rn 岫Ds Pla~tRceonstr Surg ．鼹甲瓣并第二趾游离移植前臂残端指再造二例兰州军区总医院骨科张功赫葛宝丰王立安丘耀元在以往的治疗中，前臂远端和腕部及手严重毁损伤，如无完整的指可供利用时，多采用截肢术1986年l2月～198'7年8月，作者利用废弃的指关节和肌腱以及吻台血管的碍甲瓣并第二趾赫离移植于前臂残端一期指再造2捌取得成功，获得较满意的效果。倒1 男，20岁，工人。1985年l2月3丑左手不慎被卷入机器从前臂远端绞轧性离断。离断部分毁掼严重，尚无可供再植予前臂残端完整的指体t常规漳剞后，利用废弃的拇指，裂去敦组织，保留指骨关节和肌腱(圈1)．台阶状与桡骨远端钢丝缠绑固定，从前臂残靖分离出伸屈肌腱各1条t分别与指骨连带的伸屈肌腱缝台，并显露出尺桡动静脉、头静脉和正中神经备用。然后按常规方法切取同侧辟甲瓣和对侧第二趾，用腭甲瓣包裹指骨与肌腱，足背动脉和丈隐静脉分别与桡动脉和头静脉相吻合，腭甲瓣一荣神经与正中冲经中的一柬相吻台。将第二跖骨与尺骨残端固定(与上法同)，鞋台伸、屈肌腱，足背动脉和大隐静脉分别与无动脉和前臂一条浅静脉相吻合。二条趾神经与正中神经中二束相吻台。术后经过顺利，再造指完全成活，伤口愈台良好，3个月后复查，骨巳连接，感觉恢复良好，两点分辨觉7～9mm 随访2．5年，功能恢复较满意，供足功能无明显影响。图1 术前手毁掼倒2 男，17岁，农民。日左手被机械齿轮从前臂远端绞轧性断离，离断部分毁损伤维普资讯
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All Rights Reserved 云批改统计陈莉芬（广西柳州医学高等专科学校第二附属医院头颈外科&& 545006）
【摘要】 耳鼻咽喉-头颈外科晚期癌及复发癌广泛切除后组织缺损的修复是较为困难的问题。术后组织缺损致患者的语言、咀嚼、吞咽等功能障碍，生活质量受到很大影响。各种皮瓣、肌皮瓣应用于缺损组织的外形和功能重建，极大地提高了患者的生活质量，而术后皮瓣的存活是手术成功的关键因素之一。近10年来，我科采用肌皮瓣整复头颈部晚期癌切除后广泛组织缺损患者，效果满意。既达到了消除或减轻晚期癌症患者的痛苦和延长生命的目的，又是一个修复头颈肿瘤广泛切除后遗留较大创面及洞穿性缺损的好方法。现将肌皮瓣修复术的围手术期护理进行总结如下：
【关键词】肌皮瓣转移修复术 护理 组织缺损
&&&&&&& 1& 资料和方法
&&&&&&& 1.1 一般资料 本组共53例，喉癌18例，舌癌15例，颊黏膜癌8例，牙龈癌5例，腮腺癌5例，鼻咽癌颈部转移2例，其中男性48例，女性5例，年龄最大81岁，最小17岁，27例采取胸大肌肌皮瓣，19例采取斜方肌肌皮瓣，7例采取背阔肌肌皮瓣的转移修复方法。
&&&&&&& 1.2 典型病例介绍& 病例1：男性，47岁，因鼻咽癌放疗后3年，左颈部淋巴结转移，自行采取中草药外敷至颈部肿物皮肤溃疡。经过抗感染治疗后，行颈部淋巴结清扫及胸大肌皮瓣转移修复术恢复了功能，外形美观。病例2：男性，65岁，因舌面反复溃烂诊断为舌癌，行舌癌根治术及斜方肌皮瓣转移修复术，达到不影响语言功能及治疗效果。病例3：女性，17岁因左颊部粘膜癌行颊粘膜癌切除背阔肌皮瓣转移修复术达到治疗目的，效果好不影响面容美观。
&&&&&&& 1.3 手术方法简介& 切除病变肿物及淋巴结后，取肌皮瓣，切开局部皮肤、皮下组织、肌肉，从包膜下翻起肌皮瓣分离，注意保护动脉，与动脉伴行的静脉作为回流静脉，尽可能带有血管神经蒂，将肌皮瓣转移缺损处缝合，注意保持血管供应，不可过度扭曲。
&&&&&&& 2& 术前护理
&&&&&&& 2.1 心理护理& 由于此病手术复杂，患者对术后效果及有关并发症后遗症有顾虑，普遍存在紧张、焦虑、恐惧心理，所以取得患者的信任十分重要，护士要有高度的同情心，关心尊重患者，耐心倾听患者的陈述，认真分析患者的心理状态，利用一切机会尽可能跟患者多交流，主动与患者沟通，指导患者减压的方法，如多介绍手术成功先例，手术方法，疾病的宣教等，给予安慰、支持，帮助患者树立战胜疾病的信心。
&&&&&&& 2.2 做好术前检查& 血常规，尿常规，大便常规，出凝血时间，肝肾功能，电解质，乙肝五项指标及心电图，胸透等。
&&&&&&& 2.3 口腔卫生& 术前指导患者进食后用口泰漱口液漱口，并指导患者采用正确的刷牙方式，用软毛刷刷牙时禁刷溃烂处，避免出血和疼痛。
&&&&&&& 2.4 术前准备& 局部皮肤清洁及剃发至耳后5cm（或剃光头）男患者剃胡须。全麻术前禁食12小时、禁饮4小时，以免术中呕吐误入气管，术前晚保证睡眠。
&&&&&&& 3& 术后护理
&&&&&&& 3.1 体位与病室环境& 患者术后置入单人房，保持室内空气新鲜，室温保持25-30之间。全麻未清醒时平卧位，完全清醒后取低坡半卧位，限制头颈部活动，避免血管受压及牵拉。患者术后头颈部组织水肿，加上皮瓣修补后挤占口腔、咽腔的空间，使患者气道通畅和生命安全受到严重威胁[1]。保持呼吸道通畅做好气管切开护理是关键，按时吸痰，每日雾化吸入3次，按时换药，注意痰液的颜色、量、性质、局部皮肤情况。予持续心电监护，密切观察呼吸情况及脉氧饱和度。保持呼吸道通畅，及时吸出口鼻内分泌物，给予低流量吸氧。
&&&&&&& 3.2 保持引流管通畅& 术后患者颈部以及胸部皮瓣区均留置负压引流瓶。要认真观察记录引流液的色、量、质。如发现引流不畅，要检查引流管是否扭曲、压扁及负压引流瓶是否漏气等现象。一般24小时引流量不超过200ml。如超过说明有切口血管出血，应报告医生进行处理。根据引流出的渗液性质和量决定拔管时间。一般24小时引流量不超过20-30ml或术后第3-4天可拔除引流管。
&&&&&&& 3.3 皮瓣观察& 密切观察皮瓣血循环情况[2];观察皮瓣的温度、颜色并进行毛细血管充盈试验，即用针头或棉签压迫皮瓣1s后放松，观察皮瓣颜色的恢复时间，3～5s内恢复正常。正常皮瓣同胸部皮瓣颜色，如皮瓣出现青紫，提示静脉回流不畅，如皮瓣出现苍白则是动脉循环障碍。引流不畅也可导致血肿形成，血肿压迫可造成皮瓣危象[3]。术后3天是发生血管危象最关键的时期，而术后第1天为最关键，应注意观察。因此，术后24小时内应每半小时观察记录1次，24-72小时内每1-2小时记录1次，以后每天观察4次并记录。早期发现早期处理是挽救肌皮瓣的关键，一般认为，在出现血管危象后4-6小时内处理，挽回的希望更大。
&&&&&&& 3.4 饮食与口腔护理
&&&&&&& 3.5 抗感染 术后应用抗生素预防术区感染。如患者术区疼痛严重，可适当应用止痛剂，必要时用镇静剂，让患者安静休息。
&&&&&&& 3.6 拆线时间& 术后切口，口腔外缝线7天，口腔内缝线9天，皮瓣缝线14天，胸部减张缝线12-14天拆线。
&&&&&&& 3.7 并发症观察& 胸大肌皮瓣转移修复术，由于血运好、抗感染能力强，较少有并发症发生。常见并发症为：皮瓣坏死或部分坏死、瘘管、切口裂开、感染等，如发现皮瓣色泽变化，切口渗液及发热等情况，应及时报告医生进行相应处理。
&&&&&&& 3.8 功能锻炼&
&&&&&&& 3.8.1 张口训练：需向患者及家属讲明功能锻炼的重要性，使患者认识到只有坚持功能锻炼才能提高生活质量。
&&&&&&& 3.8.2 面神经损伤功能锻炼：患者术后将出现眼睑闭合不全，额纹消失等部分面瘫功能障碍，术后需鼓励患者进行相应功能锻炼，如吹口哨、含水漱口、闭目皱眉等。
&&&&&&& 3.9 加强交流与沟通，引导患者积极配合术后治疗和护理，保证术后顺利恢复。
&&&&&&& 4 出院指导
&&&&&&& 4.1 定期复查，出院后1个月，3个月，6个月回院复查，避免重体力劳动3-4个月，保持术区皮肤清洁干燥，避免术侧面颊部受力，洗脸、刷牙动作应轻柔。
&&&&&&& 4.2 保持口腔卫生，坚持每次进食后用淡盐水漱口，彻底清除口腔内食物残渣。加强营养，多食新鲜蔬菜、水果，避免辛辣刺激性食物或过热饮食。
&&&&&&& 4.3 积极功能锻炼，尽量把口腔扩大，用木棍或金属勺放入牙齿间隙旋转，从而使张口度达到3横指。
&&&&&&& 4.4 眼睛关闭不全时要加强眼部护理，睡觉时戴眼罩或盖湿纱布的方法保护眼睛可防暴露性急性角膜炎发生。
[1] 谌永毅，谢燕平，彭翠娥.81例游离股前外侧皮瓣修复口腔颌面部组织缺损患者的护理.中华护理杂志，)：993-994.
[2] 毛驰，俞光岩，彭歆，等.头颈部游离组织瓣移植术后的血管危象及处理.中华耳鼻喉头颈外科杂志，5-418.
[3] 赵学敏，龚立琴，刘燕燕等.舌癌联合根治术护理.医学论坛杂志，)：76.
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