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改进的骨间背侧动脉逆行岛状皮瓣在手外伤中的应用
日期：05-27
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&&逆行岛状皮瓣是修复手外伤软组织缺损的主要方法，但无论前臂桡动脉还是尺动脉逆行岛状皮瓣都要牺牲一条主要供血动脉， 影响 手部血供。骨间背侧动脉逆行岛状皮瓣以不牺牲肢体主要血管，皮瓣质地好为特点。自1985年Zancolli ［1］ 首先提出并成功应用于临床以来，国内外对此皮瓣应用日益广泛 ［2］ 。但术中解剖血管蒂操作复杂，骨间背神经与骨间背血管分离时易受损伤，且皮瓣静脉逆行回流不足，影响皮瓣成活 ［3］ 。因此笔者对此方法进行改进，并应用于21例病人取得满意疗效，报道如下。& 　　1 资料与方法& &
　　1.1 一般资料 本组21例患者中，男18例，女3例，年龄17～43岁，平均31.5岁。其中，手背皮肤缺损16例，虎口软组织缺损4例，腕背部皮肤缺损1例。& & 　　1.2 应用解剖 骨间背动脉在前臂上段发自骨间总动脉，有2条同名静脉伴行。在旋后肌下缘穿过前臂骨间膜上缘至前臂背侧。骨间背动脉与骨间背侧神经伴行，神经位于动脉桡侧。沿尺侧腕伸肌与小指伸肌之间向远端走行，沿途发出许多肌支和数支皮支营养前臂背侧皮肤。皮支以上段较多，约3～9条长而粗，下段少而细，皮支直穿过肌间隔和深筋膜，在皮下组织内交织成网，分布可达动脉主干两侧6～8cm，其终末支在腕背处与骨间掌侧动脉背侧支有弧形吻合支相连，该支在尺骨茎突上2.5cm处，位置恒定，解剖出现率高，直径约0.7～1.0cm，是构成骨间背侧动脉逆行岛状皮瓣的血供来源。一般可切取10cm×8cm皮瓣，皮瓣的神经为前臂后侧皮神经，走行与骨间背动脉方向一致，在上段外径为0.6cm。需要切取带神经的皮瓣时，此神经可供与受区神经对接。& & 　　1.3 手术方法 术区常规清创，不驱血上止血带，于前臂伸肘、完全旋前位时设计皮瓣，以尺骨茎突桡侧至肱骨外髁连线为轴，以尺骨茎突上方2.5cm处为旋转点，测量创面的大小，设计皮瓣时比创面稍大，以旋转点为顶点沿轴线设计一狭本文来自原创论文网（），未经允许，不得转载。长等腰三角形皮蒂连至皮瓣远端。在皮瓣的尺侧缘切开至深筋膜下，向桡侧掀起，至尺侧腕伸肌与小指固有伸肌肌间隙，在掀起的肌间隔上能够清楚地看到骨间背侧动、静脉，选中一较大的皮支血管束，注意游离皮瓣时仔细保护血管束，以此为皮瓣的血供，调整皮瓣的位置，使皮瓣的2/3设计在此血管束的远侧。沿皮蒂两侧切开至皮下，保留宽约2cm的筋膜蒂连同尺侧腕伸肌与小指固有伸肌肌间隔一起掀起，在供血皮支血管以远将皮瓣在深筋膜下掀起，将皮瓣近端自肌膜下掀起，注意保护皮支，形成带血管筋膜蒂的皮瓣，将其逆行转移至受区，旋转轴点角最大可达180°，将皮蒂插入腕部切开的明道以防止血管蒂受压。供区视情况可以直接缝合或植皮。本文来自原创论文网（），未经允许，不得转载。
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前臂骨间背侧动脉逆行岛状皮瓣在手外科中的应用
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3秒自动关闭窗口不协调、手的握力减弱及环小指形指畸形；尺神经支配的手内在肌功能精细、复杂，尺神经麻痹后；一、手指内在肌的功能重建和爪状手畸形的纠正；手指内在肌系指骨间肌及蚓状肌，尺神经麻痹后所有骨；指间关节的伸展，是手在握物前的准备姿势，丧失此功；1、中、环指浅屈肌移位重建手指内在肌功能；(1)于中、环指近侧指节桡侧分别作一正侧方纵切口；(2)在掌部沿远侧掌横纹作一长约4c
不协调、手的握力减弱及环小指形指畸形。故应进行手指内在肌功能重建、拇指内收功能和食指外展功能重建，有时尚需重建小指内收功能。高位尺神经麻痹出现的功能缺陷、除了上述低位尺神经麻痹表现外，还出现环指、小指的指深屈肌和尺侧腕屈肌瘫痪，用于治疗低位尺神经麻痹的功能重建手术均可适用。但因环指深屈肌已瘫痪，环指浅屈肌不宜作为动力肌。对屈环、小指远侧指间关节及尺侧屈腕功能，必要时亦可予以重建。
尺神经支配的手内在肌功能精细、复杂，尺神经麻痹后的功能重建手术，技术较复杂，术式较多样，效果尚不够满意，一般不能完全恢复原来的功能。但如手术操作正确，术式选择得当，功能重建术后仍可得到较明显的改善。
一、手指内在肌的功能重建和爪状手畸形的纠正
手指内在肌系指骨间肌及蚓状肌，尺神经麻痹后所有骨间肌及3、4蚓状肌瘫痪，若尺神经和正中神经联合损伤，则所有手指内在肌均瘫痪。骨间肌和蚓状肌的功能复杂，其主要功能除骨间掌侧肌内收手指，骨间背侧肌外展手指以外，它们共同的功能是屈曲掌指关节同时伸直指间关节。
指间关节的伸展，是手在握物前的准备姿势，丧失此功能，握物有很大困难。正常握拳时，两指间关节和掌指关节同时而且协调一致的屈曲。手指的内在肌麻痹后，屈掌指关节是依靠指屈肌的作用，即两指间关节充分屈曲后，方能产生屈掌指关节的动作，因此也影响握物。然而内在肌的功能丧失后，影响最大的是手的精细动作。尺神经(或同时合并正中神经)损伤后，手指的内在肌麻痹，而外在肌功能正常，由于失去了肌肉的平衡，可出现掌指关节过伸及指间关节屈曲畸形，即爪状指。如果在近节指骨的背侧稍加压力控制，使掌指关节不致过伸，则指总伸肌的力量可传至远端，而使两指间关节伸直。利用这一现象，设计下列手术，以助矫正爪状指畸形并恢复手的内在肌的部分功能，术后可获屈掌指关节及伸指间关节功能。但下列术式不能恢复骨间肌的内收和外展功能，对手的精细动作，也难以恢复到正常状态。
1、中、环指浅屈肌移位重建手指内在肌功能
(1)于中、环指近侧指节桡侧分别作一正侧方纵切口，长约3cm，将皮瓣及指神经血管束向掌侧牵开，显露指屈肌腱鞘，纵行切开腱鞘，找出指浅屈肌腱，在其止点近侧约0.5cm处切断。
(2)在掌部沿远侧掌横纹作一长约4cm皮肤切口，向远近两侧牵开皮瓣，显露指浅屈肌腱。将中、环两指的指浅屈肌腱远段由此切口抽出，并将此二肌腱各劈成两半，使成为4根腱条。
(3)在食、小指的近侧指节桡侧各作一正侧方纵切口，向背侧牵开皮瓣，显露指伸肌腱侧束。
(4)将中、环指浅屈肌腱四根腱条，分别穿过蚓状肌管，从各指桡侧切口抽出。缝合手掌部切口。
(5)保持腕关节于背伸功能位，掌指关节屈曲约70°位，指间关节完全伸直位，分别将各腱条与各指的指伸肌腱侧腱束，在适当张力下用编织法缝合固定。缝合各手指切口。
(6)术后用石膏托固定上述位置3～4周，然后去除外固定，开始功能训练。
本术式从重建掌指关节屈曲和指间关节伸展的功能来看，还是满意的。前者是依靠移位的指浅屈肌的力量，而后者则是由于掌指关节被控制而使之不再过伸，从而使指总伸肌力量能传到远侧，而发挥伸指作用。因此，指总伸肌功能不好者，不宜施行这种手术。
手术后中指和无名指有可能出现近侧指间关节过伸和远侧指间关节屈曲畸形。即使将指浅屈肌腱的残端缝合固定于附近软组织，以加强近侧指间关节掌侧关节囊的力量，有时也不能完全避免其过伸畸形。其原因可能是缺乏指浅屈肌，肌力失去平衡所致。为此，有作者主张采用一根屈指浅肌腱劈开成4根肌腱条去替代4个手指的伸指肌腱侧束，以减少伸近侧指间关节的力量。1983年Brooks和Jones提出，将移位的屈指浅肌套入并附丽于近节指节中部A2环形滑车上，以利于稳定掌指关节，而依靠完整的指总伸肌力量伸直指间关节。
此外，Burkhalter等提出，将指浅屈肌或用游离肌腱延长的肱桡肌、桡侧腕长伸肌等移位肌腱附丽于近节指骨中部的骨内以增长屈曲掌指关节的力矩和恢复更好的抓握功能。
2、桡侧腕短伸肌移位重建手指内在肌功能 如果指浅屈肌麻痹或其他原因不能做移位用，可用桡侧腕短伸肌为动力，另切取趾伸肌腱(或掌长肌腱，跖肌腱)做成4条游离肌腱，以延长桡侧腕短伸肌，由腕背经过相应掌骨之间，从掌深横韧带掌面通过蚓状肌管引至2～5指近节桡侧切口，保持腕关节背屈45°、掌指关节屈曲70°、指间关节伸直位，分别缝于食、中、环、小指指伸肌腱桡侧侧腱束。术后背侧石膏托固定上述位置3周。
二、拇内收功能重建
拇内收肌与拇对掌肌一样，对手部的捏合作用是必不少的。拇对掌肌的功能主要使拇指指端与其他手指呈对掌位，而拇内收肌则起到对拇指的稳定作用。尺神经麻痹所致拇内收肌瘫痪时，拇指与其他各指之间的捏合力成为不可能，最终使拇指的指间关节呈屈曲位，掌指关节呈过伸位畸形。当拇指位于轻度内收位时，拇长屈肌和拇长伸肌均能提供某些内收力。为恢复手的捏夹功能，尺神经麻痹后恢复拇内收和食指外展功能均是必要的。
1、肱桡肌或桡侧腕伸肌移位重建拇内收功能 切断肱桡肌止点并充分向近端游离，以增强该肌腱的伸展活动幅度。用一游离肌腱(掌长肌或跖肌)，采用钢丝拉出法将它附丽到拇指内收结节，或将肌腱缝合到拇内收肌的止点。该移植肌腱沿着拇内收肌肌腹穿过第3掌骨间隙到达手背侧面，然后经皮下隧道向近侧、桡侧延伸，与肱桡肌断端缝合。如采用桡侧腕伸肌，则将移植肌腱在指总伸肌下穿越，并与腕伸肌缝合。术后用石膏托将拇指固定在内收位、腕关节伸直位。
2、环指浅屈肌移位重建拇内收功能 改良的Royles-Thompson肌腱移位法是在环指尺侧作侧方中线切口，游离切断指浅屈肌，将它由掌心抽出。在拇指背桡侧作一弧形切口，将一束指浅屈肌腱经皮下隧道缝到掌指关节远端拇长伸肌上。指浅屈肌腱的另一束经拇指掌骨背侧皮下缝合到拇指尺侧缘拇内收肌的止点。拇指置于内收位、腕关节中度屈曲位用石膏托固定。3周后拆石膏，进行功能训练。
三、食指外展功能重建
食指的外展动作对完成日常生活动作必不可少，例如写字、用筷、弹钢琴均需食指外展来完成。当食指外展功能丧失时，会给工作、生活带来很大困难。可采用拇长展肌腱 、食指固有伸肌腱等移位替代第一背侧骨间肌功能。
1、拇长展肌移位重建食指外展功能 本法移位肌腱有足够强度，活动幅度大，作用方向好，肌腱移位后并不影响拇外展功能。大多数人拇长展肌包含有2条或更多的腱条，只有百分之二十以下的人仅有一条腱条。除正常附丽于第一掌骨基部外，尚有一条或一条以上的额外腱条附丽于大多角骨或拇短展肌，可利用这些
额外的腱条进行移位。手术方法如下。
(1)在腕桡背侧做横小切口，在桡骨茎突平面，找到拇长展肌腱。用牵拉法确定其在第一掌骨基部和大多角骨或其他部位的附丽点。保留第一掌骨基部附丽的腱束，切断抵止于大多角骨(或其他部位)的附丽，用作移植肌腱的动力腱。
(2)在食指掌指关节桡背侧做半弧形小切口，暴露第1骨间背侧肌的附丽点，用止血钳在上述两切口之间做皮下隧道。
(3)切取掌长肌腱，与拇长展肌腱的大多角骨附丽断端吻合，通过皮下隧道，保持食指与腕关节于中立位，在适当张力下缝合于第1骨间背侧肌的附丽点。石膏固定3～4周，去除外固定，练习活动。
2、食指固有伸肌移位重建食指外展功能 食指近节指骨桡侧作一弧形切口，向近端延伸，经掌指关节桡侧至第2掌骨中1/3背侧。为了增加食指固有伸肌的长度，可在掌指关节背侧分离伸肌扩张部筋膜，连同食指固有伸肌止点一起切断，并将切断的肌腱部分向近端游离。缝合修补伸肌扩张部缺损区。 将食指固有伸肌远端缝到第1骨间背侧肌止点。
四、小指内收功能重建
1、小指展肌移位恢复小指内收功能 小指展肌在尺神经修复术后一般恢复较好，而小指内收肌恢复较差，小指呈外展而不能内收，常感不便。尤其是当患者手插进衣兜时，常将小指留在兜外，不能与其它4指同时插入兜。采用小指展肌移位重建小指内收功能，效果满意。手术步骤如下。
(1)在小指掌指关节尺掌侧做“L”形切口，分别找出小指展肌的两个附丽点，即掌侧和背侧附丽点。保留部分背侧与伸肌装置相连的附丽部，切断掌侧的附丽，并向近侧游离肌腱，以备移位。
(2)在小指掌指关节的桡侧显露内收小指的第3骨间掌侧肌腱抵止部，将小指展肌缝合在该部。术后石膏固定3～4周开始练习活动。
2、小指伸肌移位重建小指内收功能 小指伸肌有产生小指外展的潜在能力，这与该肌的止点附丽于小指近节指骨的外展肌结节的方向有关。正常情况下，由第3骨间掌侧肌提供平衡的力量。尺神经麻痹时，第3骨间掌侧肌瘫痪或功能不完整，使平衡丧失，易出现小指外展畸形。Blacker等采用小指伸肌尺侧半移位重建小指内收功能。于小指伸肌背侧装置切断该肌的尺侧半，向近端游离至腕背侧韧带的远侧缘。从远侧掌纹至小指近节指纹作一斜形切口，显露掌侧深横韧带和小指屈肌腱鞘，从第4、5掌骨间将小指伸肌尺侧半拉入掌侧切口。若小指存在爪状指及外展畸形，则该肌腱条穿过近节指骨近端的指屈肌腱鞘的A2环形滑车，并向近端翻转自身缝合，以利同时纠正爪状指畸形。如小指无爪状指畸形，则将该肌腱条从掌侧深横韧带之掌面穿过，缝合于小指掌指关节桡侧副韧带的指骨附丽处，保持腕关节中立位、掌指关节曲20°。石膏固定环、小指保持上述位置4周，指间关节不作固定，鼓励早期活动患指，以防屈肌腱粘连。
Goldner采用切断全部小指伸肌，并从腕背侧韧带平面将其抽出。该肌腱从桡侧腕长伸肌腱之下穿过作为滑车，经背侧附丽于小指背腱装置的斜行纤维或直接附丽于骨内。在切断全部小指伸指肌之前，应确定指总伸肌具有伸小指功能的腱条。
五. 尺侧屈腕及环、小指屈曲功能的重建
高位尺神经麻痹引起的尺侧屈腕和环、小指远侧指间关节屈曲功能障碍，一般多不必修复。如进行修复可将环、小指指深屈肌腱拉紧后缝于中指指深屈肌腱上，以恢复环、小指远侧指间关节屈曲功能。如肌力功能恢复要求较高，可将桡
侧腕长伸肌移位缝于中、环、小指的指深屈肌腱上。对要求完成较强的屈腕活动者，可将桡侧腕屈肌移位于尺侧腕屈肌止点。正如桡侧偏斜对伸腕活动的重要性一样，尺偏对屈腕亦有重要作用。
第五节 多条神经瘫痪
一个肢体多条神经遭受联合损伤后肢体功能丧失严重。此类损伤肢体循环常易同时受损，肢体可发生缺血性疼痛，并增加纤维性变。骨骼受损可致不稳定，关节可丧失正常的稳定性或正常的关节动度。肌肉肌腱装置常可被撕裂，有时可为撕脱伤。严重创伤引起的疤痕也增加肌腱移位术技术上的难度和复杂性。多条神经联合损伤后，剩余能被利用、功能完好的肌肉明显减少，而且因多条神经均受损，致皮肤感觉及位置觉遭受严重损害。由于上述原因，多条神经联合麻痹的功能重建较单个神经麻痹后功能重建手术更为复杂，难度更大，效果更差，应根据每个病人的病情确定重建手术方案，若设计合理，重建手术后仍可部分改进肢体的功能。
一、正中神经和尺神经联合麻痹后的功能重建
无论在上臂或前臂和腕部，正中神经和尺神经同时损伤均较为常见，伤后严重影响手部功能。
高位正中神经和尺神经联合损伤，伤后所有前臂掌侧肌肉及手内在肌均瘫痪，全手感觉几乎全部丧失(仅桡神经浅支支配的虎口附近皮肤感觉正常)。前臂掌侧肌肉麻痹萎缩，旋前、屈腕、屈指、屈拇运动丧失。诸指的掌指关节轻度过伸，指间关节屈曲位，呈爪状指畸形。拇内收，大小鱼际肌及骨间肌萎缩，手掌扁平，呈典型的铲状手畸形。
高位损伤，所有屈肌及手内在肌均麻痹，可以利用来做移位的肌腱很少，要想恢复所有的功能是不可能的。如果融合腕关节，可以利用三条伸腕肌作移位以改善手的部分功能。桡侧腕长伸肌移至拇长屈肌，尺侧腕伸肌移至指深屈肌，以四条游离肌腱延长桡侧腕短伸肌移位至骨间肌。采用第1、2掌骨间植骨术重建拇指对掌功能。一般先作骨性手术，待骨性愈合好，再作肌腱移位术，这样，有利于选取移位肌腱的合适张力。
如果不融合腕关节，可作肌腱固定术。即将指深屈肌腱及拇长屈肌腱自近端切断，在前臂远端的尺骨及桡骨掌面各做一骨槽，将指深屈肌和拇长屈肌腱用不锈钢丝分别固定于尺、桡骨上。待肌腱与骨愈合后，利用伸腕动作，可产生手指及拇指的被动屈曲动作，腕伸肌放松后，腕因重力而自动下垂，手指也随之伸展。肌腱固定术所产生的动作完全是被动的，因此，其效果不如肌腱移位术。
正中神经与尺神经在腕部或前臂的低位联合损伤，常合并屈腕、屈指、甚至屈拇肌腱的损伤，若上述肌腱未受损伤或仅为部分肌腱受到损伤，则可能保留全部或部分屈腕、屈指或屈拇的功能。此类损伤常为锐器伤，早期神经和肌腱容易修复。为了减少指屈肌腱的粘连机会，可只修复指深屈肌腱。掌长肌的功能不重要也常不缝合，但若早期给予修复，晚期可利用该肌腱做肌腱移位，以增加肌腱移位的动力来源。
低位正中神经和尺神经联合麻痹后的功能重建，应根据病人情况，尤其是屈腕、屈指和屈拇肌腱的功能情况，决定具体手术方案。主要应解决拇指对掌和骨间肌功能问题。对掌功能重建可采用指浅屈肌为动力。骨间肌功能重建，可应用桡侧腕短伸肌腱并用4条游离肌腱延长，经掌骨间和蚓状肌管，缝合于诸指腱帽的桡侧。根据情况尚可选用本节在正中神经麻痹和尺神经麻痹后功能重建相关部分所述的其他方法，改进手的功能。
二、高位尺神经和桡神经联合麻痹后的功能重建
这类病人保留了正中神经支配区的皮肤感觉功能及其支配的运动功能，进行重建手术可改进手的功能。虽然单纯桡神经麻痹后有30多种手术方法可进行功能重建，但尺神经和桡神经联合麻痹后，剩余可供移位用的动力肌已为数不多。对此类病人可选用下列方法重建功能。
1、旋前园肌移位重建伸腕功能 旋前园肌移位于桡侧腕短伸肌上，比移位于桡侧腕长伸肌更少发生桡偏畸形。
2、中(或环)指指浅屈肌移位重建拇内收及环、小指手内在肌功能
低位尺神经麻痹可利用环指或小指指浅屈肌，高位尺神经麻痹则利用中指指浅屈肌为动力肌。该肌腱切断游离后劈成两半，一半经拇内收肌浅面缝于拇短展肌附丽处，如此提供拇指对掌和内收功能。另一半再劈成两半，分别附丽于环、小指屈肌腱鞘A2环形滑车上或附丽于环、小指的背侧腱帽上。本术式可提供拇指捏合能力，改进环、小指掌指关节及指间关节运动的协调性和增强握力。Omer等认为，拇指掌指关节融合术有利于增强拇食指的捏合力。
3、食指、环指指浅屈肌转移重建伸拇、伸指功能 通过骨间膜将食指和环指指浅屈肌移位于指总伸肌和拇长伸肌可重建伸指及伸拇功能。骨间膜的孔洞要够大，动力肌的肌肉应拉至骨间膜平面，使肌肉周围的纤维最终将粘连于骨间膜上，但肌肉的中部纤维仍保持活动，以提供功能，术中应注意严密止血。
4、环、小指屈指功能的重建 环指和小指指屈深肌腱拉紧后与正中神经支配的食、中指指深屈肌腱缝合，可重建环、小指屈指功能。
三、高位正中神经和桡神经联合麻痹的功能重建
此类损伤经肌腱移位等功能重建后其手的功能仅略好于假肢。除尺侧腕屈肌外，所有活动腕关节的肌肉均瘫痪，作腕关节融合术有其适应证。食指和中指指深屈肌拉紧后与尺神经支配的环、小指指深屈肌腱行侧侧缝合以恢复食指和中指的屈指功能。尺侧腕屈肌向背侧移位重建伸拇、伸指功能。采用小指展肌或拇短屈肌移位重建拇指对掌功能。拇指掌指关节融合术或拇长屈肌腱固定术有利于稳定拇指并发挥其功能。Taylor采用带血管的游离神经岛状皮瓣恢复此类联合麻痹的感觉功能取得较好的效果。
四、臂丛神经麻痹后的功能重建
(一)臂从神经麻痹后功能重建的基本原则和方法
对于臂丛神经的不全损伤或治疗后的不全恢复，肢体尚残留一组或多组功能，在这种情况下，可以通过手术，将功能价值较小的一组肌肉移位于功能重要的一组肌肉，以重建上肢重要功能。其基本原则是:
1、术前必须仔细计划，考虑患者年龄、性别、职业和目前患肢功能状态及手术治疗的要求，全盘衡量手术的“失”与“得”。
2、当患肢为多关节功能障碍，需要进行多功能重建时，必须按一定功能重建次序进行。按上肢功能考虑优先修复的顺序如下:①控制肘关节；②屈腕和屈指及正中神经支配区的感觉；③控制肩关节；④伸腕和伸指；⑤手内在肌和尺神经支配感觉。
3、利用原来麻痹的肌肉进行肌腱移位必须等待该肌的肌力恢复到4级以上。
4、在手术操作上必须遵守3个基本要点:①动力肌腱必须有足够的力量；②移位肌腱的方向必须符合力学原理，必要时应增加滑车、改变方向；③止点固定必须牢固。
具体各部位的功能重建方法可参阅本节上述的相关内容。
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