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不同强度的电刺激作用于单根神经纤维和神经干,记录到的电变化有何不同?产生不同的原因是什么?
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神经干是由多条神经纤维组成的,且这些神经纤维兴奋性高低不一.当刺激神经干时,根据刺激的强度,兴奋性高的易产生兴奋,而有一部分兴奋性低的神经纤维未兴奋.所以不同强度点刺激在两者上的表现不一样.单根:全或无的特性.神经干:达到阈电位后随着点刺激强度增强,兴奋的越多,肌肉收缩更剧烈,直到达到最适刺激后不再增强.
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低频重复神经电刺激疲劳试验对重症肌无力患者的诊断作用
&&&&&&&&&　　近期，长春中医药大学针灸推拿学院实验教学中心研究人员发表论文，旨在对重症肌无力（MG）患者行低频重复神经电刺激（RNS）检测中的疲劳试验，阐明疲劳试验对MG患者的诊断价值。研究指出，低频RNS疲劳试验可明显提高MG患者的诊断率，尤其对于静息状态下RNS检测正常的MG患者有效。检测时以疲劳2min后休息1min效果最明显。该文发表在2015年第03期《吉林大学学报（医学版）》杂志上。 　　收集
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　　近期，长春中医药大学针灸推拿学院实验教学中心研究人员发表论文，旨在对（MG）患者行（RNS）检测中的，阐明疲劳试验对MG患者的诊断价值。研究指出，低频RNS疲劳试验可明显提高MG患者的诊断率，尤其对于静息状态下RNS检测正常的MG患者有效。检测时以疲劳2min后休息1min效果最明显。该文发表在2015年第03期《吉林大学学报（医学版）》杂志上。
　　收集30例MG患者，对面神经进行静息状态低频RNS检测，并进行疲劳试验，分别疲劳1和2min，在疲劳结束后的即刻、休息1min及2min再进行RNS检测。分析静息及疲劳后不同时间点RNS中复合肌肉动作电位（CMAP）波幅递减百分率的差异。
　　低频RNS疲劳试验各时间点CMAP波幅递减幅度均较静息状态递减幅度明显，30例患者中以疲劳2min后休息1min&RNS递减幅度最明显。30例患者中12例患者RNS静息状态下CMAP波幅未见明显递减现象，而疲劳后CMAP波幅递减明显。
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重复神经电刺激还能怎么用？
&&&&&&&&&一提到重复神经电刺激（RNS），大家肯定马上联想到最常见的神经肌肉接头（NMJ）疾病——重症肌无力（MG），知道MG的典型表现为低频（＜5Hz）RNS波幅递减，高频无递增。在与常说的Lambert-Eaton肌无力综合征(Lambert-Eaton myasthenic syndrome，LEMS）鉴别时，则主要根据高频刺激时有无明显递增现象，若在进行高频RNS（≥10Hz）刺激是波幅递增100%以上则称为波幅递增。
&&&&&&&&一提到(RNS)，大家肯定马上联想到最常见的神经肌肉接头(NMJ)疾病&&(MG)，知道MG的典型表现为低频(&5Hz)RNS波幅递减，高频无递增。在与常说的Lambert-Eaton肌无力综合征(Lambert-Eaton myasthenic syndrome，)鉴别时，则主要根据高频刺激时有无明显递增现象，若在进行高频RNS(&10Hz)刺激是波幅递增100%以上则称为波幅递增。
&&&&&&&&那么，除了上述两个疾病外，RNS在神经系统其他疾病中是否也有应用?其表现如何，价值又何在呢?其实找找文献，发现RNS在一些其他神经肌肉疾病也有重要价值。
&&&&&&&&首先，需要简单了解下RNS的原理，重复神经电刺激是一种主要反映神经肌肉接头病变的电生理检查手段。正常情况下神经末梢内储存大量含有Ach的突触小泡，神经冲动到达神经末梢时，只有很少部分的Ach量子与突触后膜的AchR结合参与除极产生动作电位，而剩余的部分称为安全阈(safety factor)。不同机制所致的安全阈降低是神经肌肉接头病变的特征之一。
重症肌无力
&&&&&&&&MG是突触后膜AchR抗体介导的神经肌肉接头传递障碍。突触后膜的皱褶变平，受体明显减少，突触间隙变宽。虽然Ach量子释放的数量没有改变，但与其作用的受体却明显减少，当RNS时释放的Ach量子数目逐渐减少，致使肌肉复合动作电位的波幅变小。RNS对MG阳性率为60%～70%，全身型MG为80%～90%，眼肌型&50%。
Lambert-Eaton综合征（LEMS）
&&&&&&&&LEMS是由于自身抗体直接作用于神经肌肉接头突触前膜电压门控钙通道Ach释放的部位，导致突触前膜Ach量子释放减少。突触后膜为增加表面积与Ach结合，后膜次级突触间隙变深并出现三级突触间隙。高频刺激时，ACH释放生理性增加，使运动终板兴奋增加，可产生递增反应。
&&&&&&&&肉毒杆菌毒素累及神经肌肉接头突触前膜所致，阻滞运动神经及自主神经末梢的神经肌肉传导，表现为眼外肌麻痹、瞳孔扩大和对光反射迟钝，吞咽、构音、咀嚼无力，肢体对称性弛缓性瘫痪，可累及呼吸肌可伴有LEMS样的自主神经症状。肌电图示低频重复电刺激无明显递减，高频重复电刺激可使波幅增高或无反应，取决于中毒程度。有文献报道高频率RNS(20Hz)在肉毒中毒患者显示100%的波幅增高，认为RNS对肉毒中毒诊断具有重要意义，尤其是在血清学毒素测试阴性或不能进行时。
&&&&&&&&除了上述神经肌肉接头疾病外，在其他疾病也有RNS的应用。
运动神经元病（，ALS）
&&&&&&&&早在1959年，Mulder等分析了4例具有易疲劳现象的ALS患者，发现1例RNS低频递减，首先提出ALS可能存在神经肌肉接头受累。之后关于ALS低频递减的报道逐渐增多，但因为各个研究者所刺激的肌肉及所定义的波幅递减数值不同，而使RNS递减率有所不同(25%～67%)。ALS的RNS递减与MG的递减方式相同，即在3～5Hz刺激后递减达最大，短暂运动后即刻递减好转，运动后几分钟递减增加。
&&&&&&&&我国来自北京协和医院神经科门诊或病房确诊或拟诊的ALS患者的结果，也提示RNS阳性是ALS患者疾病活跃、快速进展的表现，而与病程及病情严重程度均无明确相关性。肢体起病者较球部起病者RNS低频递减阳性率高。
&&&&&&&&目前较公认ALS出现低频递减的现象是由于突触神经电生理的改变及结构的改变导致突触安全阈(终板电位超过阈值的数量)的下降，从而导致神经突触传递功能障碍。
&&&&&&&&肯尼迪病(kennedy disease，KD)又称脊髓延髓肌肉萎缩症(spinobulbar muscular atrophy，SBMA)，是一种少见的成人发病的X性连锁隐性遗传疾病，发病者均为男性，主要特征为缓慢进展的延髓及肢体近端肌肉无力和萎缩，可伴肌肉痉挛和肌束震颤，以及雄激素功能低下等表现。
&&&&&&&&虽然不多见，但国内外均有文献报道称，肯尼迪病可出现低频RNS波幅递减现象，可能与患者运动神经元损害导致肌肉失神经支配后神经再生能力降低，引发突触前膜乙酰胆碱释放不足，导致NMJ传递功能受损有关。
&&&&&&&&综上，RNS并非仅用于常见的神经肌肉接头疾病，在累及运动神经、肌肉的疾病中也可有阳性发现，在临床上不能仅仅根据RNS结果来诊断NMJ疾病。
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经皮神经电刺激
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经皮的神经电刺激疗法（周围神经粗纤维电刺激疗法）是通过皮肤将特定的低频脉冲电流输入人体以治疗疼痛的电疗方法。这是70年代兴起的一种电疗法，在止痛方面收到较好的效果，因而在临床上（尤其在美国）得到了广泛的应用。
经皮的神经电刺激疗法---Transcuataneous electrical nerve stimulation（简称TENS）
经皮神经电刺激物理特性
TENS疗法与传统的神经刺激疗法的区别在于：传统的电刺激，主要是刺激运动纤维；而TENS则是刺激感觉纤维而设计的。为此TENS仪器必需具备以下条件：　1.频率较高：多在2～160Hz之间，属低频范围。　2.脉冲短－或更短：一般脉冲宽度多在9～350μs之间。脉冲太宽，传递疼痛的纤维便被激活，而且极板下离子化增加。但脂肪组织较多者，脉冲可宽一些。　3.强度适宜：采用使病人有一种舒适感，不出现肌肉收缩的阈下强度。这样TENS便可选择性地激发感觉的，传入神经纤维的反应，而不触动运动的，传出神经纤维的反应。　4.电流形态不统一，目前常用有以下几种波形：（1）对称的双向方波；（2）被单向方波调制的中或高频电流；（3）有对称的双向脉冲；（4）单向方波；（5）另一种不对称的双向脉冲。
经皮神经电刺激治疗作用机制
有下面几种假说：　1.闸门控制假说　认为TENS是一种兴奋粗纤维的刺激，粗纤维的兴奋，关闭了疼痛传入的闸门，从而缓解了疼痛症状。电生理实验证明，频率100Hz左右，波宽0.1ms的方波，是兴奋粗纤维较适宜的刺激。　2.内源性吗啡样物质释放假说　一定的低频脉冲电流刺激，可能激活了脑内的内源发吗啡多肽能神经元，引起内源性吗啡样多肽释放而产生镇痛效果。有人实验证明：以极板面积24cm2置于右腿中1/3外侧面，用方波、宽度0.2ms，频率40～60Hz，电流强度40～80mA，刺激20～45分钟时腰穿脑脊液内β—内啡肽含量显著增高，认为内啡肽由于电刺激而释放入脑脊液，导致疼痛一时性显著缓解。 　3.促进局部血循环：TENS除镇痛外，对局部血液循环，也有促进作用，疗后局部皮温上升1-2.5℃。
经皮神经电刺激设备与治疗方法
1.仪器：凡属t升、t宽、t降和f可以任意调节的低频脉冲电疗机均可应用，L64－2型多形波治疗机即可进行此种治疗。　电极：铅板与衬垫同直流电疗法。常用直径2－3cm规格的电极。　2.电极放置方法常用有以下几种：　（1）放于特殊点　即触发点，有关穴位和运动点。因为这些特殊点的皮肤电阻低，对中枢神经系统有高密度输入。这些点是放置电极的有效部位。　（2）放在病灶同节段上　因为电刺激可引起同节段的内啡肽释放而镇痛。　（3）放于颈上神经节（乳突下C2横突两侧）或使电流通过颅部，均可达到较好的镇痛效果。　3.频率选择多依病人感到能缓解症状为准。慢性痛宜用14～60Hz；术后痛宜用50～150Hz；疱疹性痛宜用15～180Hz；周围神经损伤后痛用30～120Hz等。一般主张由病人自己选择认为恰当的频率。大多数患者适宜采用刺激频率100Hz，t宽0.1～0.3ms。　4.电流强度　以引起明显的震颤感而不致痛为宜。一般15～30mA，依病耐受而定。　5.治疗时间：治疗灼性神经痛2～3分钟。一般为20分钟，亦可长达1小时或数小时。
经皮神经电刺激主要适应证和禁忌证
（一）适应证：头痛、偏头痛、神经痛、灼性神经痛、幻肢痛、关节痛、腹痛、术后痛、产痛、癌痛等。　总之，TENS对急、慢性和神经性疼痛均有效果，短期治疗的疗效较长期治疗的高些。　（二）禁忌证　1.带有心脏起搏器的病人。特别是按需型起搏器更应注意，因为TENS的电流容易干扰起搏器的步调。　2.刺激颈动脉窦。　3.早孕妇女的腰和下腹部。　4.局部感觉缺失和对电过敏患者。
经皮神经电刺激处方举例
经皮神经电刺激疗法　电极Φ2～3cm×2于左枕部并置，方波宽0.1ms，频率100Hz，电流强度：引起明显震动感，治疗20分钟，每日一次，10次。　适应证：枕大神经痛。}