个人健康信息调查表
知己个人健康信息调查表
一、基本情况
1.姓名&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&身份证号&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
2.性别&&&&&& 口男&&&&&&& 口女
3.出生日期&&&&&&&&&&&&&&&&&&
4.民族&&&&&& 口汉&&&& 口回&&&& 口壮&&&&&&&&&& 口满&&&& 口其他
5.婚姻状况&& 口未婚&& 口已婚&& 口离异&&&&&&&& 口丧偶 &&口其他
6.文化程度& &口小学&& 口初中&& 口高中与中专&& 口大专&& 口本科以上
7.职业& 口机关干部& 口医药卫生& 口教师&&& 口科技人员&& 口金融 &口公司职员
口工人 &&&&&口农民 &&&&&口待业&&& 口口家务& 口其他
8.通讯地址&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&9.联系电话&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
二、目前健康状况
1.总体来讲，您的健康状况是：&&& 口非常好 口好&&&&&& 口一般&& 口差
2.您过去一段时间感到疲劳的程度：口无疲劳 口稍微疲劳 口很疲劳 口非常疲劳
3.同一年前相比，您的体重是：&&& 口增加&& 口基本不变 口下降&& 口不清楚
4.在近一年内，您曾试图减过体重吗？&& 口否&&&&& 口是
5.您近半年内测过血压吗？&&&&&&&&&&&& 口未测&&& 口测过
6.您近半年内测过血脂吗？&&&&&&&&&&&& 口未测&&& 口测过
7.是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛： □否&&&&& □是
8. 是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常: □否 &&&&&□是
9.慢性生活方式疾病史
口糖尿病&& 口高血压&& 口高脂血症&& 口肥胖&& &&&&&&&&口冠心病
口脑卒中&& 口&& 口&&& &&&口&& 口多囊卵巢综合征
10. 家族史&& 糖尿病 高血压 高脂血症 冠心病 脑卒中 肥胖
父 亲 &&&&&口&& &&口&&& &&口&&& &&口&&& &口 &&&口&&&&& 口&&&&&&&&&& 口
母 亲 &&&&&口&&&& 口&&& &&口&&& &&口&&& &口 &&&口&&&&& 口&&&&&&&&&& 口
三、膳食与运动
1.膳食结构
1.1每日主副食比例：&&& &&口主食为主&& 口主副食各半& 口主食为辅& 口副食为主
1.2豆腐和豆制品摄入量：& 口每天吃&&&& 口经常吃&&&&& 口偶尔吃&&& 口不吃
1.3奶和奶制品摄入量：&&& 口每天吃&&&& 口经常吃&&&&& 口偶尔吃&&& 口不吃
1.4平均每天吃蔬菜：&&&&& 口≥8两&&&& 口5-7两&&&&& 口2-4两&&&& 口＜2两
1.5平均每天吃水果：&&&&& 口≥5两&&&& 口3－4两&&&& 口≤2两&&&& 口不吃
1.6平均每天吃鸡蛋：&&&&& 口≥3个&&&& 口2个& &&&&&&口1个&&&&&& 口＜1个
1.7平均每天吃鱼和肉：&&& 口≥8两&&&& 口5-7两&&&&& 口2-4两&&&& 口≤1两
1.8每人每月植物油消费量：口＞4斤&&&& 口3-4斤&&&&& 口2-3斤&&&& 口＜2斤
1.9每人每月食盐消费量：& 口≥8两&& 口6-7两&& 口4-5两&& 口＜4两
1.10您常吃早餐吗？&&&&&& 口每天吃&& 口经常吃&& 口偶尔吃&& 口不吃
1.11您通常一日吃几餐？&& 口两餐&&& &口三餐&&&& 口四餐&&& 口五餐以上
2.体力活动及锻炼
2.1工作或日常生活中(8小时)坐着的时间：
口几乎全部&& 口多于4小时&& 口少于4小时&& 口几乎没有
2.2近距离(3公里以内)外出办事,您主要的出行方式是:
2.3一般情况下，外出办事您往返所用的时间大概是多少分钟？
口≤10&&&& 口11-30&& 口31-60&&& 口＞60
2.4日常生活中的拖地、擦窗等家务劳动：口经常& 口有时& 口很少& 口没有
2.5您参加体育锻炼吗?如果参加，您最常用的锻炼方式是(只选一个最常用的)：
口散步&&&&&&& 口跑步 &&&&&&口自行车& 口舞蹈或太极拳
口上下楼梯&&& 口球类&&&&&& 口游泳&&& 口其他
2.6您平均每周锻炼的次数？&&& 口≤2次&& 口3-4次& &&口≥5次
2.7平均每次锻炼时间是多少分钟？口≤20& 口21-40& 口41-60& 口＞60
四、行为习惯
1.吸烟情况
1.1有无被动吸烟？& 口经常&&& 口偶尔&&&& 口很少&&&&& 口从无
1.2是否吸烟：&&&&& 口否&&&&& 口是&&&&&& 口偶吸&&&&& 口已戒
1.3每日吸烟支数：& 口1-5支& 口6-10支& 口11-20支& 口20支以上
1.4吸烟年数：&&&&& 口1年内& 口1-5年&& 口6-10年&& 口11年以上
2.饮酒情况
2.1是否经常饮酒：&&& 口是&&&&&& 口否&&&&&& 口很少&&&& 口已戒
2.2主要饮酒种类：&&& 口白酒&&&& 口啤酒&&&& 口果酒&&&& 口其他
2.3每日平均饮酒量&&&&&&&&& ml/日
3. 精神和睡眠情况
3.1在过去一个月时间里，您精力充沛吗？
口大部分时间&& 口比较多时间&& 口小部分时间&& 口没有此感觉
3.2在过去一个月时间里，您生活得充实吗？
口大部分时间&& 口比较多时间&& 口小部分时间&& 口没有此感觉
3.3您感到垂头丧气，什么事都不能使您振作起来吗？口是&& 口否
3.4睡眠状况：& 口很差&&&&& 口差&&&&&&& 口一般&&&&&& 口良好
3.5睡眠时间：& 口＜6小时& 口6-8小时& 口9-10小时& 口＞10小时
3.6经常熬夜吗？ 口经常& &&&&口偶尔& &&&&口很少&&& &&&口无
五、体格检查
1.一般检查&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 2.实验室检查
身高（cｍ）&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&总胆固醇（mmol/L）&&&&&&&&&&&&
体重（kg） &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&甘油三酯（mmol/L）&&&&&&&&&&&&
腰围（cm）&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&高密度脂蛋白（mmol/L）&&&&&&&&
血压（mmHg）&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&低密度脂蛋白（mmol/L）&&&&&&&&&
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 空腹血糖（mmol/L）&&&&&&&&&&&&&&&&
&&&& 餐后2小时血糖（mmol/L）&&&&&&&& &
&&&& 糖化血红蛋白（%）&&&&&&&&&&&&&
3.其他检查
B超脂肪肝：口无&&&& 口轻度&&&& 口中度&& 口重度&
&&&& &六、病史及用药情况
记录日期 &&&&&&年&&& 月&&& 日
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中移动广东东莞分公司智慧健康管理汇报材料.ppt22页
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貌似不错，试试！
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这个可以关注自己的运动情况，让自己身体更健康！
安卓网友：ndw123147
用了两天，挺好。能监测运动，特别利于减肥，带上手机就可以随时了解自己的运动，真是不错呀！赞一下
比较实用，主要有运动图形及星星，但输入界面有点大，挡住了部分项目的输入。}