乳腺增生结节中医治疗？x引发乳腺增生结节的原因x
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重视乳腺疾病的影像诊断、规范乳腺X报告
上海市普陀区人民医院&&& 陈方
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&&& 乳腺癌是严重危害妇女身体健康的疾病，在西方发达国家其发病率已上升至女性恶性肿瘤的第一位，患者年龄有明显年轻化趋势。在我国乳腺癌的发病率呈直线上升，近年来已上升至女性恶性肿瘤的第二位。在部分省市其发病率已占女性恶性肿瘤的第一位。目前对乳腺病检查主要是乳腺X钼靶摄影、乳腺B超、乳腺红外线扫描、乳腺CT、乳腺MR等技术。 这些检查方法对乳腺疾病的早期诊断早期治疗起了很大作用。
&&& 我国女性乳腺癌发病率比美国提前10年左右，30-39岁的发病率21.4%，相反70岁以后的仅占4.8%。因此相当大比例的乳腺癌患者的乳腺呈致密型，而早期乳腺癌病灶不易被临床触及或X线钼靶摄影所显示。
&&& 乳腺影像检查于20世纪60年代在我国问世，40多年来，乳腺影像检查在各个领域都发生了很大变化。硬件部分包括X线球管、压迫装置、增感屏、X线胶片和活动滤线栅等的改进，使X线乳腺片的对比度和分辨率明显提高。内外侧斜位（M L 0)的常规应用，并有受过良好专业培训的技术员开展工作，侧使乳腺深部结构能常规包括在乳腺平片中。近年来开展的新技术包括放大摄影、局部压迫摄影、定位穿刺活检等广泛应用，使所显示的图像更清晰，加之目前数字化、半数字化乳腺机推广，更使乳腺影像上了一个台阶。乳腺X检查与高分辨率超声、MR检查，已成为乳腺常规检查方法之一，并且在某些方面起着不可替代的作用。
&&& 在影像技术改进的同时，美国放射学会在20世纪90年代初提出的乳腺影像报告和数据系统（Breas& imaging& Reporting& and& System,& BI-RADS）在规范乳腺X报告，帮助影像科医生与临床医生沟通并帮助临床医生对病变处理作出合理选择。
&&& BI-RADS系统是美国放射学会在20世纪90年代初提出，到2003年已是第四版了。它对规范乳腺X报告、对乳腺检查随访的监测均起了很大作用。共分0--6类。
&&& 此类是限时进一步的诊断评价（如加摄投照体位或行BUS检查）或要召回旧片对照分析协诊。对照旧片可以减少病人回访的必要性。只要在乳腺片确定有某些改变，需要旧片或其他检查协诊时才能将其定位O类 。另外，有些妇女乳腺脂肪较少，实质丰富，缺乏自然对比，需要其他检查（如MR、 BUS等）也可评价为O类。
&&& 乳腺摄片显示乳腺结构清晰而没有病变显示。[但要注意的是（1）我国常常使用的所谓乳腺囊性增生、小叶增生、腺病《统称为纤维囊性变或结构不良》根据BI-RADS的描述均属此类。（2）乳内、腋前淋巴结（侧面观或轴位观）显示低密度影或者中央淋巴门低密度均属为正常淋巴结]
&&& 肯定是乳腺良性肿块（如纤维腺瘤、纤维脂肪瘤 、脂肪瘤、单纯囊肿、积乳囊肿等），肯定是良性钙化（如环状钙化、边界清晰的短条状钙化、粗的斑点状钙化、新月形的沉积性钙化、大小交单一的圆点状钙化），均属此类。
&&& 对年龄〉35岁，应注意扪诊，并召回旧片进行对照比较或随访观察其变化，因此可以分别被评价为O类或3类（肿块边缘清并不能排除恶性病变的必然条件，要结合临床体检及相关病史）。
&&& 可能为良性，但它的恶性几率〈2%，病变包括在常规X片上不能显示但临床能扪及边界清晰的肿块，需要单侧随访6月、12月、24月（1-2月时间太短没有变化），时间是从发现肿块开始计算，在2-3年随访稳定后可以改为2类。
&&&&*边界清晰的肿块，不一定完全是良性的，例如：粘液腺癌、髓样癌等边界都较清。
&&& 它的恶性几率可能在30%左右，又分三个亚类。
&&& 4A：恶性程度较低的病变，包括一些部分边缘清晰的实体肿块，BUS提示纤维腺瘤、复杂性囊肿等，在活检后提示良性病灶，但常规随访6个月是必要的。
&&& 4B：中等疑似恶性病变，部分边缘模糊肿块，可能是纤维腺瘤或脂肪坏死等。
&&& 4C：中等稍强疑似恶性病变，尚不具备5类那样典型的恶性特点，此类病理结果往往是恶性的。
&&& 95%的可能性是恶性的。带毛刺不规则形密度增高的肿块，段样或线样分布的细条状钙化，几乎肯定是乳腺癌病变，建议活检。
&&& 此类是新增加的类型。用于描述已被活检证实为乳癌，但先前仅仅进行了有限的治疗（如外科手术切除、放疗、化疗等）病例，此类不需要确定病变是否为恶性，临床上属康复病人。
乳腺的X线分型
（一）BI&RADS根据乳腺实质将其分成以下四型
&&& 1．脂肪型（腺体萎缩，几乎全部为脂肪所代替。）
&&& 2．散在纤维腺体型（少量腺体型、&1/2& ）
&&& 3．不均质型（多量腺体型、&1/2& ）&
&&& 4．致密型（乳腺内大部分为腺体组织或结缔组织，脂肪组织含量很少，表现为一片均匀致密影，青春期多见。）
&&& *脂肪型乳腺病变检出率可达80%。
&&& *致密型乳腺病变检出率仅达30%。
（二）Ingleby(1960年)曾将正常乳腺分成四型
&&& 未成熟型、腺体型、退化型、萎缩型
（三）wolfe(1976年) 将正常乳腺分成五型
&&& N1：全部由脂肪组织构成，仅有少量纤维束。
&&& P1：主要由脂肪组织构成，但在乳晕下或外上象限或其他部位可见束条状导管增生像，主要在乳晕下区，&整个乳腺的1/4。
&&& P2：与P1大致相似，但累及范围较广，&全乳1/4,甚至遍布全乳。
&&& Dy：乳腺实质的密度普遍增加，X片呈现大片致密影，
&&&&&&& 占乳腺的大部或全部。&&&&&
&&& QDy： X线表现与Dy相同，但年龄&40岁，青春期妇女多属此型。
&&& **& P2、 Dy型是癌症危险组
（四）上海瑞金医院徐开阳教授1974年对正常乳腺进行分析，提出七个类型。
&&& 1．致密型 ：乳腺内大部分为腺体组织或结缔组织，而脂肪组织含量很少，表现为一片均匀致密影，青春期多见。
&&& 2．分叶型： 各大叶之间分界较清楚，表现为多片相当密实的阴影，铺乳期居多。
&&& 3．团块型:& 腺体与脂肪夹杂分布，呈大小不一的团块影，生育期最多，少数可形成蜂窝状阴影。
&&& 4．束带型：含脂肪和结缔组织较多，腺体较少，形成条索状阴影，绝经期较多见。
&&& 5．萎缩型：腺体萎缩，几乎全部为脂肪所代替，显示若干条索状结构及导管影，绝经期大多属此类型&&
&&& 6．串珠型：腺体大部分已退化，迂曲并增厚之导管与脂肪形成对比，呈串珠状，未产妇绝经后常有此表现。&&&
&&& 7．消瘦型：由于乳腺组织过薄未能显示内部详细结构。
（五）天津肿瘤医院鲍润贤教授将正常乳腺分成四型。
&&& 1．脂肪型：老年生育的妇女。
&&& 2．中间型：中年生育较少或未曾生育的妇女
&&& 3．致密型:& 年轻或中年未生育的妇女。
&&& 4．导管型：多见于中年妇女及老年未生育过的妇女。X线表现大小不等的结节状影，根据其分布范围，可分轻、中、重 三个亚型。
&&&&&&轻度：病变范围&全乳的1/4；
&&&&& 中度 ：病变范围&全乳的1/2；
&&&&& 重度：病变范围&全乳的1/2.
一．患者体位 ：立位、坐位、侧卧位、俯卧位。立位比较方便，但易移动。
二．投照方法：正位、侧斜位、局部点片及点片放大摄片等。
&&&&&&&&&&&& 双侧乳腺同时对照（一般情况双侧是对称的，少数稍有不对称）
&&& 1.C C位：称头尾位或头足位。暴露乳腺组织较少，深部乳腺病变易遗漏，但对表浅的内外病变显示较清晰。
&&& 2.M L O位：称内外斜位（内外斜位、外内斜位）。球管角度45-47度，暴露乳腺组织较多，特别是深部病变及腋下淋巴结， 可望获得暴露较清。
&&& 3．L L位：称内外位。球管角度90度，由内向外投照，暴露乳腺组织较多，特别是乳腺癌多发在外上1/4部位的组织，此位最清晰。普查时为节约经费和减少受检者的照射剂量，也可考虑只照侧斜位或侧位。
M L O位和C C位可以作为常规体位片。但以上几种方法是常用的投照位，应根据放射医师、技师触诊后病变部位灵活应用. 原则上是：病变部位尽可能紧靠胶片，病变部位应明确被包含在胶片内。
三．局部点片或局部放大点片：作为附加的投照位置，有时具有很大的诊断价值。以下情况可参考此位。
&&& 1. X线片显示局部致密，未见明显肿块，此时局部加压点片，期望能暴露被掩盖的肿块。
&&& 2. 疑有微小钙化灶而不能完全肯定时。
四．乳房的压迫
&&& 压迫程度取决于2个因素：受检者乳腺以被压迫的最大程度与受检者可以忍受的程度。乳房呈锥形，前部簿，底部厚，钼靶软射线，穿透力较弱，不加压，会造成前部曝光过度，底部曝光不足。加压后可以使乳腺比较均匀一致，不致于造成曝光不均匀。加压后乳腺厚度在5.0cm左右最为理想。以病人能承受为原则，否则今后的随访就可能中断。
&&& 对于丰乳术后病人的随访也要前问清楚病史，既要保证摄片质量又要防止加压过重造成假体破裂或乳腺变形（假体一般是从乳后间隙植入，理论上应局限在胸大肌前缘乳腺腺体的后缘，与正常腺体之间应有明确分界线）。
五．投照条件 ：
&&& 各机器不尽相同。普通乳腺者25&28KV； 50-180mAs;& 0.5-2.0s。
&&&&钼靶+BUS=黄金组合 。
&&&&B超优势可见血流，恶性病变血供大多是丰富的，在&2.0cm的组织内血流检出率91%，良性病变在&2.0cm的组织内血流检出率 41.9%。
&&& 钼靶是软射线98%被人体吸收，所以吸收剂量与照射剂量相差不多，尽量减少照射量和照射次数。辐射每增加10mGy（毫戈瑞是人体吸收剂量），乳癌发生率比正常人增加14%。全身照射量500 mGy/年；晶体150 mGy/年；单个部位是全身平均照射的5 mGy/年。多排CT扫面7-8次的辐射剂量相当于一次放疗，所以不采用CT随访乳腺病变。
&&& 例如：钼靶平片---------射线量是O（假设）
&&&&&&&&& CR------射线量是增加60% （+60 ）；
&&&&&&&&& DR------射线量是减少40% （-40）。
&&&&&&&&& MR---俯卧位扫描，对手术定位时体位移动较大，外科医师比较倾向钼靶摄片。MR优势没有辐射损伤，是决定保乳手术的金标准；劣势对明显乳腺增生过多估计，钙化不能显示。
&&&&&&&&& CT---扫描的目的不是良恶性乳腺病的鉴别，主要显示原发病灶对周围组织的浸润病灶。对微小钙化没有钼靶显示清晰。对浸润型导管癌过估；对原位癌低估。
六．自动冲洗技术
&&& 乳腺片与一般胶片不同，为充分显示细微结构，保证胶片质量，要有足够的显影时间，必须用120秒以上的自动洗片机（有专用钼靶洗片机），90秒不能满足这一要求。
评价准确率：MR 98%;&& 钼靶66-80%； Bus 79%； 临床47%。
七．乳腺导管造影术
&&& 患者取仰卧位或坐位，用75%酒精消毒后找到溢液的乳孔，用钝针（41/2、5、51/2）缓慢进入乳孔内，约1.0cm左右，确定在导管内然后注入造影剂0.5ml&2.0ml。
&&& 造影剂：优维显、泛影葡胺、碘化醇等水溶性碘剂。造影失败后等半小时后可以重复检查。碘油宜一周之后再检查。
&&& 活检后3天内即做手术，可以防止损伤淋巴管后转移，一般病灶形成到发现2年左右，所以微小癌随访在6个月左右，不要1-3个月，可以没有变化。
乳腺良性病变
&&& 1.乳腺增生病
&&& 乳腺增生病较为常见，可以分为纤维性增生和囊性增生两大类，其中以囊性增生尤为重要，囊性增生易发生癌变。不少增生性病变在X线`片上表现多种成分的增生，难于区分何种增生成分为主时，即笼统称增生性乳腺病。某些小的囊性增生，X线片常不易确认。
&&& (1).纤维性增生
&&& 整个乳房呈均匀致密，无脂肪组织或仅有一薄层的皮下脂肪层，此种改变在X线片上颇有特征性。
&&& (2).囊性增生
&&& 囊性增生病包括囊肿、导管上皮增生、乳头状瘤或乳头状瘤病、腺管型腺病、大汗腺样变五种病变，它们之间有依存关系，但不一定同时都存在。囊性增生病中，约5%--25%可合并有乳头溢液。溢液性质主要为浆液性或浆液血性，血性溢液者较少。少数患者一个或多个乳管口溢液为唯一阳性表现。
&&& X线片上因增生成分不同而表现各异。当小乳管高度扩张而形成囊肿时，X线片可能见到囊肿阴影。多数微小囊肿，仅在显微镜下可见，故X线片上无法显示。少数（约22%）囊肿直径可&2mm，肉眼下可见，X线片也能显示。囊肿可以是局限性也可以是弥漫性，局限性囊肿多较大，可单发也可多发，边缘光整、锐利，密度则近似纤维腺瘤，可以均匀也可以不均匀。囊性增生应与良性肿瘤（如多发性纤维腺瘤）或乳癌鉴别。囊性增生一般为双侧性发病。边缘线状钙化亦为X线诊断囊肿特征性改变，而纤维腺瘤的钙化多呈颗粒状或融合状，位于块影内。局限性囊性增生要与浸润性乳癌鉴别，主要由B 超协助观察血流（囊肿没有血供）。此外囊性增生病约19% 发生癌变。
&&& 2炎症性病变
&& （1）.急性乳腺炎
&&& 多见于产后3-4周，有典型症状和体征。X线片所示乳腺某一区域或全乳表现为片状浸润致密影，边缘模糊，皮肤也可见充血水肿等。&
&& （2）.积乳囊肿
&&& 积乳囊肿形成与妊辰及哺乳有关，在泌乳期有一支或多支输乳管阻塞，引起乳汁淤积。其内容物为乳汁或乳酪样物。多在产后1-5年内发现，少数可更长一些时间才发现。临床上意外发现活动性肿块，边缘光滑。可以发生在乳腺任何部位，一般位置较深。X线片表现三种不同类型：浸润型积乳囊肿、致密结节性积乳囊肿、透明型积乳囊肿。
&&& 积乳囊肿密度主要取决于囊肿内容物脂肪的含量。CT对积乳囊肿的诊断具有很大价值 ，它表现为中心透亮，呈脂肪或接近脂肪密度，周围有纤维包膜，增强扫描时包膜有轻中度强化。
&&& 3.其他良性病变
&& （1）.导管扩张症
&&& 本病也称浆细胞性乳腺炎。乳头溢液可为患者最早出现症状，可伴有肿块，溢液可为黄色、棕色或血性，可间隙性发生。X线表现主要位于乳头或乳晕下区，或在乳晕附近导管扩张。
&&& 正常导管一支可显示一个叶。
&&& 第一分叉之前称l 级导管0.7&2.0
&&& 第二分叉之前称 ll导管0.5&1.5
&&& 第三分叉之前称lll导管0.3&1.0&
&&& 第四分叉之前称llll导管0.2&0.7mm。 分叉之处可以稍粗，远端较细。
&&& 选择性乳腺导管造影对本病有很大诊断价值。可以显示数支乳管呈中度、高度扩张，明显者可呈扭曲走行。 当扩张管腔内充满粘稠分泌物时，可见不规则充盈缺损。
&& （2）.乳腺脂肪坏死
&&& 乳腺脂肪坏死多系外所致，但也可以发生在中年巨大脂肪性悬垂乳房的患者中（多数发生在中、老年）。多数为无痛性肿块，少数也可以伴有疼痛。肿块多较小，但较固定，可进行性增大，肿块质地软硬不一，界限多数不清，可以发生在任何区域，半数发生在外上象限，常常可误认为乳癌。X线可以无明显的特征性改变，也可能呈现酷似乳腺癌 的改变。
&&& 4.良性肿瘤
&& （1）.腺纤维瘤（病理诊断）或纤维腺瘤
&&& 本病变是由乳腺纤维组织和末梢导管小叶单位上皮两种成分增生混合构成的良性肿瘤。X线表现圆形或椭圆形肿块，边缘光整，有的可有分叶状，肿块密度近似正常乳腺腺体密度。肿块周围的脂肪组织被挤压后可形成约1.0mm宽的透亮环，或称透亮晕征，围绕肿块的大部或全部。
&&& 有些纤维腺瘤组织可以发生变性、钙化，甚至骨化。钙化可位于肿块内的边缘部或中心位，形态可为蛋壳状、细沙状、 树枝状、粗糙颗粒状等等。纤维腺瘤若出现钙化多数表明病变已进入静止期，且已变性。
&& （2）.大导管乳头状瘤
&&& 乳腺的大导管包括漏斗部、输乳窦、输乳管。大导管乳头状瘤是指发生在乳导管开口至壶腹部以远1.0cm处的乳导管内乳头状瘤，仅占乳腺肿瘤的1%---5%，可以单发或多发。至于中小乳管的腺上皮增生形成多发性乳头状瘤或乳头状瘤病，是乳腺囊性增生的一种表现，与大导管乳头状瘤不应混为一谈。
&& （3）.乳腺脂肪瘤、乳腺淋巴瘤、乳腺错构瘤、乳腺血管瘤。
乳腺恶性病变
乳腺癌在钼靶X线片所见可分为主要征象和次要征象。
&&& 1.主要征象：临床的肿块、局限性致密浸润影、毛刺、恶性钙化等。
&& （1）.肿块是乳腺癌的最常见、最基本的X线征象。约70%的乳癌患者在X线片上能显示肿块影，但其显示率随乳腺腺体组织多少及病理类型而异。脂肪型显示率高，致密型显示率低。小叶癌、炎性乳癌、管内癌等常见不到肿块。
&&& 在乳癌患者中，临床触及肿块往往 & X线片测得的肿块（占94.2%），这主要是肿块周围炎性浸润、癌瘤扩展浸润及纤维组织增生所致。X线片上的大小比较接近瘤体的实际大小。&&
& &（2）.局限性致密浸润影:两侧乳腺比较发现不对称的较致密区或乳腺某一区域的密度异常增高，即为局限性致密浸。但此征象约2/3的病例可能为良性病变，如增生、慢性炎症等。约1/3为癌瘤所致，特别是小叶癌。
乳腺癌在下列情况在X线片上看不到肿块，仅表现为局限性致密浸润影:A：癌细胞沿乳导管浸润扩展而不形成明显团块；B：癌周反应较明显，已累及瘤块大部或全部瘤周缘，掩盖了肿块影；c：瘤周无增生的纤维组织包绕，使瘤体缺乏明确的境界；D: 肿块密度较淡，接近正常腺体密度，且周围有较丰富的腺体组织，两者缺乏明确的分界线。
&& （3）.毛刺：亦为乳腺癌的一个重要X线征象，形成毛刺的原因可能是由于癌周的间质反应，癌瘤直接向外浸润扩展，或是癌周小梁结构向肿瘤方向牵拉等因素所致。通常见于肿块浸润区的边缘，约60%的乳癌可见此征。X片表现为光芒向四周辐射的细长或粗长毛刺征象，毛刺形态呈多种多样的，有的毛刺较细，须用放大镜或放大摄影才能识别出来。
&& （4）.钙化：在乳腺癌的诊断中占据特别重要的地位。作为乳腺癌主要征象之一，不仅可以帮助乳腺癌确诊，而且约2表现为成堆的泥沙样钙化或针尖状钙化。约30%--50%乳腺癌病人可见钙化。其中以管内癌、粉刺样管内癌、导管癌、硬癌、粘液腺癌等易发生钙化。一旦发现钙化，应进一步鉴别是良性还是恶性钙化。
&&& 2. 次要征象：皮肤增厚、局限性凹陷（&酒窝征&）、乳头凹陷、血运增加等。
&& （1）.皮肤增厚：可能是由于癌瘤超越浅筋膜及皮下脂肪层而直接侵犯皮肤所致。皮肤增厚的程度与范围因病变类型和病期而异。
&& （2）.局限性凹陷（&酒窝征&）：常与皮肤增厚并存，是由于纤维收缩牵拉皮肤所致。
&& （3）.乳头凹陷：多见于中晚期的乳腺癌中。必须在标准的切线位投照时观察。（注意除外先天性乳头凹陷者）
&& （4）.血运增加：在X线片可表现三种形式：A：乳血管直径（主要为静脉）较健侧明显增粗B：病灶周围出现较多小血管丛；C：病变区出现粗大的肿瘤引流静脉。血运增加这一征象多数出现在中晚期乳腺癌中，早期往往缺乏这一征象。
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