类风湿性关节炎
目录1 拼音lèi fēng shī xìng guān jiē yán 2 英文参考rheumatoid arthritisrheumatoild disease3 概述
类风湿性关节炎（以下简称类），是一种以病变为主的全身慢性。常好发于青壮年，男女之比约1：39本病发病率较高，据世界关节基金会报道，类风关的发病率在0.5％～2％之间。我国目前尚无精确的统计数字，但据对江淮中下游地区的调查显示，发病率为1.6％，估计我圄罹患本病人数达160万人。关于类风关的病因和发理至今尚未完全明了，因而缺乏特殊有效的治疗。
类风关属的“痹症”范畴，其临床特征则与“病”、“”较为。汉代在中，对“历节病”的主要病因、临床表现及治疗方药已有较的论述。其中所载、、等方因其疗效显著，至今仍被沿用。继后，在唐代、明代、清代等著作中，对本病关节晚期的特点均有形象的描述，并收载了治疗历节病的各类及、等多种治疗方法。
现代有关资料首见于1957年，主要介绍针灸治疗类风关的。在50～60年代中以疗法治疗为主。进人70年代后，报道逐渐增多，尤其是80年代，广大医者在继承发掘古人宝贵经验的基础上又大胆创新，取得了某些突破性进展。在病名上，根据类风关的特殊关节症状，参照古献有关记载并结合临床体会，有医者提出类风关为“尪痹”一名，并为不少医家所接受。在治疗方面，除传统方药和针灸外，用专方、治疗本病的报道令人瞩目。如，迄今为止是公认治疗本病的较为的有效新药。初步统计，临床报道已逾千例，有效率在86.7％～98.4％之间。多年随访资料证明其远期疗效也是乐观的。雷公藤对调节机体的已得到普遍承认，目前除了对其化学成分、药理、毒作进一步研究外，还致力于雷公藤的、剂量的改革，力求发挥其更有效的治疗作用。
近年来还较广泛地开展了对类风关病人的实验研究。已发现大部分变化为管袢模糊，排列紊乱，血流减慢，提示气血运行不畅。通过对178例患者舌象观察，发现者占67.4％，说明湿邪阻滞和凝结是导致本病的重要因素之土。亦有医者运用中医理论研制痹证动物造模，经种种测定，证明造模结果与痹证病机理论、临床表现一致，为痹证证候群提供了理学实验依据。此外，通过对患者疗法治疗的动态变化的实验检测，证明具有调节、提高机体免疫功能的作用。实验研究的嘏道虽不多，但为进一步摸索治疗本病之规律提供了宝贵的依据，不失为可喜的开端。
典型病例的诊断一般不难，但在早期，尤以单开始的及X线改变尚不明显时，需随访观察方能确诊。
国际上沿用美国学学会1985年诊断标准，该标准于1987年进行了修订，删除了损伤性检查和特异性较差的关节和压痛，对晨僵和关节肿胀的要求更加严格。但我国类风湿性关节炎较西方国家为轻，标准第一条及第二条我国患者不尽都能符合，可以灵活掌握。现介绍如下：
1.晨僵至少1小时（≥6周）。
2.3个或3个以节肿（≥6周）。
3.腕、掌指关节或近端指间关节肿（≥6周）。
4.对称性关节肿（≥6周）。
5.皮下结节。
6.手X光片改变。
7.阳性（滴度＞1∶32）。
确诊为类风湿性关节炎需具备4条或4条以上标准。其敏感性为93%，特异性为90%，均优于1958年标准（敏感性92%，特异性85%）。
5 治疗措施
类风湿性关节炎至今尚无，仍停留于对及后遗症的治疗，采取，多数患者均能得到一定的疗效。现行治疗的目的在于：①关节及其它的炎症，缓解症状；②关节和防止；③受损关节以减轻疼痛和恢复功能。
（一）一般疗法& 关节肿痛、全身症状来者者应卧床休息，至症状基本消失为止。待病情改善两周后应逐渐增加，以免过久的卧床导致关节废用，甚至促进关节。饮和各种要充足，显着者可予小量，如有慢灶如等在病人健康情况允许下，尽早摘除。
（二）药物治疗
1.非甾体类抗炎药（NSAIDS）& 用于初发或轻症病例，其作用机理主要环氧化酶使前腺素生成受抑制而起作用，以达到消炎为止痛的效果。但不能阻止类风湿性关节炎病变的过程。本类药物因体内不同，彼此间可不主张联合应用，并应个体化。
⑴制剂：能抗，抗炎，解热，止痛。剂量每日2～4g，如疗效不理想，可酌量增加剂量，有时每日需4～6克才能有效。一般在饭后服用或与制酸剂同用，亦可用肠溶片以减轻胃。
⑵：系一种吲哚，具有抗炎、解热和镇痛作用。患者如不能耐受可换用本药，常用剂量25mg每天2～3次，每日100mg以上时易产生副作用。副作用有、、、、、、抑郁等。
⑶衍生物：是一类可以代替阿斯匹林的药物，包括，（ibuprofen）(naoproxen)和(fenbufne)作用与阿斯匹林相类似，疗效相仿，道副作用小。常用剂量：布洛芬每天1.2～2.4g，分3～4次服，萘普生每次250mg，每日2次。副作用有恶心、呕吐、腹泻、、胃肠道、头痛及紊乱如易激惹等。
⑷灭酸类药物：为邻苯酸衍生物，其作用与阿斯匹林相仿。抗类酸每次250mg，每日3～4次。每次200～400mg，每日3次。副作用有胃肠道，如恶心、呕吐、腹泻及食欲不振等。偶有皮疹，肾功能损害，头痛等。
2.金制剂& 目前公认对类风湿性关节炎有肯定疗效。常用（gold,sodium thiomalate myochrysin）。用法第10mg肌注，第二周25mg。若无，以后每周50mg。总量达300～700mg时多数病人即开始见效，总量达600～1000mg时病情可获改善。维持量每月50mg。因停药后有复发可能，国外有用维持量多年，直线终身者。金制剂用药愈早，效果愈着。金制剂的作用慢，3～6个月始见效，不宜与或物并用。若治疗过程中总量已达1000mg，而病情无改善时，应停药。口服金制剂效果与金相似。副作用有次数增多，皮疹，炎，紧损害等，停药后可恢复。
口服金制剂（Auranofin）是一种金的。剂量为6mg每日一次，2～3月后开始见效。对早期病程短的患者疗效较好。副作用比注射剂轻，常见为腹泻，但为一过性，缓解显效率62.8%。
3.& 是一种含巯基的药物，治疗慢性类风湿性关节炎有一定效果。它能选择性抑制某些细胞使IgG及IgM减少。副作用有减少，减少，蛋白尿，过敏疹，食欲不振，，肌无力，增高等。用法第一个月每天口服250mg，第二个月每次250mg，每日2次。无明显效果第叁个月每次250mg，每日叁次。每次总剂量达750mg为最大剂量。多数在3个月内临床症状改善，症状改善后用小剂量维持，疗一年。
4. 有一定抗风湿作用，但显效甚慢，常6周至6个月才能达到最大疗效。可作为水杨酸制剂或递减剂量时的辅助药物。每次口服250～500mg，每日2次。疗程中常有较多胃肠道反应如恶心、呕吐和食欲减退等。长期应用须注意视网膜的退行性变和等。
5.& 可减轻疼痛、缩短的时间。剂量为第一击50mg，每日1次，第二周50mg，每日2次，第叁周50mg，每日3次。副作用有眩晕、恶心、过敏性皮疹、减退、嗜睡、粒细胞减少、血小板减少、肝功能损害、蛋白尿等。
6.免疫抑制剂& 适用在其它药物无效的严重类风湿性关节炎患者，停药情况下或减量的患者常用的有，每次50mg，每日2～3次。每次50mg，每日2次。特症状或实验室检查有所改善后，逐渐减量。维持量为原治疗量的1/2～2/3。连续用3～6个月。副作用有抑制、白细胞及血小板下降，毒性损害及消化道反应、脱发、、出血性拼膀光炎等。
（MTX）& 有免疫抑制与抗炎症作用，可降，改善骨侵蚀，每周5～15mg肌注或口服，3个月为一疗程。副作用有、恶心、呕吐、口腔炎、脱发、白细胞或血小板减少、药物性间质性与皮疹。可能成为继金和青霉胺之后被选用的另一缓解性药物。
7.& 肾上腺皮质激素对关节肿痛，控制炎症，消炎止痛作用迅速，但效果不持久，对病因和发病机理毫无影响。一旦停药仙即复发。对RF、血沉和贫血也无改善。长期应用可导致严重副作用，因此不作为常规治疗，仅限于严重引起关节外损害而影响理要功能者，如眼部并发症有引起危险者，中枢神经系统病变者，阻滞，关节有持续性活动性滑膜炎等可短期应用，或经NSAIDS、青霉胺等治疗效果不好，症状重，影响日常生活，可在原有药物的基础上加用小剂量皮质类固醇。发奏效不着可酌情增加。症状控制后应逐步减量至最小维持量。
醋酸氢代混悬液可作局部内注射，适用于某些单个顽固性病变，每次关节腔内注射25～50mg，严防关节腔内和破坏。特丁酯，是一种适合关节内给药的长效皮质类固醇，一次量为10mg，节为30mg。
8.雷公藤& 经国内多年临床应用和实验研究有良好疗效。有非甾类抗炎作用，又有免疫抑制或细胞毒作用，可以改善症状，使血沉和RF降低，60mg/d，1～4周可出现临床效果。副作用有女性及，男性量减少，皮疹，白细胞和血小板减少，腹泻等。停药后可消除。
，作用与雷公藤相似，每次2～3片，每天3次。疗程3～6月以上。副作用头昏、、、食欲减退、腹痛、闭经。
9.其它治疗& 、去除疗法等尚待探索。
（叁）理疗& 目的在于用热疗以增加局部，使松弛，达到消炎、去肿和镇痛作用，同时采用锻炼以保持和增进关节功能。理疗方法有下列数种：袋、热浴、蜡浴、等。理疗后同时配已按摩，以改进局部，松弛肌肉痉挛。
锻炼的目的是关节的活动功能，加强肌肉的力量和耐力。在急性期症状缓解后，只要患者可以耐受，便要早期有规律地作主动或被动的关节锻炼活动。
（四）治疗& 以往一直认为外科手术只适用于晚期畸形病例。目前对仅有1～2个关节受损较重、杨酸盐类治疗无效者可试用早期滑膜切除术。病变静止，关节有明显畸形病例可行截骨矫正术，关节强直或破坏可作关节成形术、。负重关节可作关节融合术等。
一般说来早期即予积极的性治疗，恢复大多较好。起病急的优于起病缓者，男性较女性为好，仅累及少数关节而全身症状轻微者，或累及关节不属对称分布者，往往病程短暂，约有10%～20%患者因治疗不及时而成残废。本病不直接引起死亡，但严重晚期病例可死于继发感染。
5.1 疗效标准
近期：治疗后受累关节肿痛消失，关节功能改善或恢复正常，血沉、类风湿因子已恢复正常，且停药后可维持3个月以上。
显效：受累关节肿痛明显好转或消失，血沉、类风湿因子滴度降低，或已恢复正常，但关节肿胀尚未消失。
有效：治疗后受累关节疼痛或肿痛有好转。
无效：治疗1～3个疗程（每个疗程30天）以上，受累关节肿痛无好转。
5.2 分型治疗
治法：，散寒通络。
处方：6克，3克，10克，10克，15克，15克，15克，30克，10克。
加减：关节剧痛加炙、杭；关节疼痛游走不定加、；关节漫肿加、。用法：每日1剂，水煎，分2次服。
疗效：以上方为主共治疗160例，有效率为91.4％～93.0％之间。
常用：乌头汤、麻辛、。
治法：清热祛风，除湿通络。
处方：15克，15克，生地30克，20克，独活9克，桑枝15克，桂枝6克，30克，秦艽15克，茯苓15克，甘草3克。
加减：热盛加、生地；血沉增快可酌加、、。
用法：每日1剂，水煎，分2次服。
疗效：上方加减共治疗169例，有效率为90.9％～96.6％。
常用成方：、、等。
（3）气血两虚 .
治法：，散寒除湿通络。
处方：6克，20克，15克，茯苓20克，白术20克，20克，熟地15克，羌、独活各15克，桂枝9克。
加减：乏力加炙、；关节疼痛甚加制、；面色眺白、无力加全当归，并加重黄芪用量。
用法：每日1剂，水煎，分2次服。
疗效：以上方为基础加减共治疗117例，总有效率为94％左右。.
常用成方：、、等。
治法：益气，疏经通络。
处方：生黄芪20克，白术、桂枝、、防己各15克，桑枝30克，当归、白芍各12克，10克。
加减：大便溏薄加；夜数加、。.
用法：每日1剂，水煎，分2次服。
疗效：共治疗73例，有效率为93.3％～96.8％。
常用成方：、、等。
治法：，和血通络。
处方：生地30克，玄参20克，防己15克，15克，鸡血藤、15克，当归15克，15克，茯苓15克，12克，知母9克，黄柏9克。
加减：头昏加、杭；午后可酌加、旱莲草；热加、杭白芍。
用法：每日1剂，水煎，分2次服。
疗效：以上方为基础经治56例，有效率在85．7％左右。
常用成方：、、加减。
（6）痰瘀交阻
治法：活血化瘀，祛痰通络。
处方：12克，6克，9克，10克，12克，12克，制乳没各6克，当归12克，12克，粉0.6克（吞）。
加减：头昏、面色晦暗酌加、；肌肉加、白术；关节疼痛甚加、；皮下有结节可酌加。
用法：每日1剂，水煎，分2次服。
疗效：经治疗150例，有效率为91.6％～94.3％。
常用成方：身痛还瘀汤、逐五汤、等。
5.3 专方治疗
（1）益肾蠲痹九
组成：、仙灵脾、鹿衔草、淡苁蓉、当归、、、地鳖虫、、、炮山甲、、蜈蚣、地龙、甘草等适量。
用法：上药共研极细末，泛丸如大。每服6克，1日2次，饭后服。
疗效：经治疗200例，近期治愈67例，显效82例，有效45例，无效6例，总有效率为97％。
组成：蚂蚁50克，人参1克，黄芪7.5克，当归4克，鸡血藤7.5克，5克，5克，薏苡仁5克，7.5克，制川乌2.5克，威灵仙5克，蜈蚣2.5克，2.5克。
用法：上药碾碎过筛，炼蜜调和为丸，每丸重12克。每日服1丸。服药时将1个，1枚，药1丸切极碎，盛碗中，打入鸡蛋1个搅匀，蒸成状，用白开水或空腹送服，3个月为一疗程。
疗效：共治疗112例，近期治愈34例，显效46例，有效24例，无效8例，总有效率为92.9％。
（3）雷公藤
组成：雷公藤2500克，制川、各320克，红花、炒各180克，当归、生黄芪各180克。
用法：上药加水7500毫升，煎取药汁3000毫升；药渣再加水7500毫升，煎取药汁5000毫升；药渣第3次加水4000毫升，煎取2000毫升。三次共取药汁10000毫升，冷却后加人50～60度1000毫升，混匀分装入洗净白盐水瓶中，1年，毋需加。临服时每瓶合剂加白（冰）糖100克，溶化后分服。
疗效：经治疗92例，有效率为83.7％。
5.4 老中医经验
祝××，女，54岁。院。患者近5年来四肢小关节肿胀且痛，手指关节呈梭型，僵硬，活动困难。手指关节x片示：关节间隙变窄，血沉65毫米／小时，类风湿因子阳性，抗“O”500单位以下。经用、、及等治疗效果欠佳，近3周来有低热，痛势较前加重。先投之剂，症状未见改善。诊其脉沉而涩，淡紫，苔薄白，舌下暗。辨证为正虚血瘀，久而。治以活血化瘀，益气通络，用合加减。
处方：黄芪15克，桂枝、赤芍、归尾各9克，鸡血藤30克，细辛3克，9克，12克，生、熟仨各12克，小活络丹10克（分吞）。
药服7剂，痛减热退。连服37剂，手指活动自如。复因寒热不节，又感外邪，上症又发。仍以上方加麻黄6克散寒通络，再服21剂，痛止肿消。复查血沉25毫米／小时，类风湿因子弱阳性，4.1毫升，双链DNA20％，临床痊愈出院。
按：本例属虚弱而寒。血瘀的关键为，气滞的主因是。故用活血温阳益气，阳气旺盛则邪浊自化，利则肿痛自除。方中黄芪、桂枝、细辛、麻黄，温阳益气，散寒化瘀；归尾、赤芍、鸡血藤活血化瘀；防己；小活络丹通络散寒止痛，使蠲除，流畅。
5.5 用药规律
治疗类风关的方药很多，为了寻找用药规律，我们选择了至少经治30例以上患者，有效率在86.6％～96.6％之间的自拟方共21篇资料，可初步反映目前治疗类风关用药的趋向。
应用频度（例）
报道文献（篇）
黄芪、当归。
、秦艽、制川乌。
、桂枝、白术、独活、防己、乌梢蛇、麻黄、甘草。
寻骨风、赤芍、红花、细辛、地龙、苍术、、、、白芍、、豨签草、、怀牛膝、海风藤、威灵仙、制。
鸡血藤、忍冬藤、知母、茯苓、大枣、、桑枝、老鹳荨、制乳香、制没药、生地、全蝎、、川芎。
从上表可看出，雷公藤为目前治疗类风关之首选药物，资料表明，无论其单用、或提取物均可获较满效，雷公藤的广泛运用，为治疗类风关开拓了一条新的途径。其次，以活血、散经、祛风除湿、补肾壮骨之类的中药为多用，与类风关中医辨证分型及病机基本，可供今后寻找临床规律、筛选药物参考，以进一步提高疗效。
5.6 其他疗法
（1）针灸：
取穴：主穴：、、、、、、、、、、、、。配穴：上肢受累加，下肢受累加。
操作：大椎、身柱、神道、至阳、筋缩、小肠俞、委中等穴均用徐疾泻法；脾俞、肾俞、太溪等穴均用轻捻；足三里用徐疾补法；阳陵泉、丘墟等穴用法，天宗用“剌”，使感应向肩部放射。秩边穴用“”，使感应向下肢放射。每周2次，10次为一疗程。
疗效：共治疗34例，显效10例，有效20例，无效4例，总有效率为88.2％。
取穴：上肢：肩榭、蠕俞、、、、、等；下肢：、、、委中、、阳陵泉、足三里、、等；腰部：肾俞、、、、小肠俞、等。
操作：a.过敏试验：上午先予一只蜜蜂螫刺病人腰椎一侧，10秒钟后拔出。若无明显反应，下午在另一侧皮肤上再用一只蜜蜂螫刺，1分钟后拔出。若半小时内仅有轻度反应（红肿范围直径在5毫米以内），、、尿常规无明显变化者，为阴性。若呈中度局部反应，须进行脱敏后，再行治疗。b.具体方法：局部常规，用镊子轻轻夹住蜜蜂头部，使其腹部末端接触皮肤，蜜蜂即弯曲腹部伸出尾部的钩针刺人。30分钟后用镊子拔出螫针，再行局部消毒，每日1次，蜜蜂只数可逐渐增多，最多一次用20余只。
疗效：共治19例，其中显效12例，有效7例。
取穴：（大椎穴～穴）。
操作：制备：斑麝粉（50％，20％，15％丁番粉，15％）1～1.8克，去皮500克捣烂成泥，陈200克。
病人俯卧裸露背部，在上作常规消毒，涂上蒜汁，在脊柱正中线撤上斑麝粉，并在脊柱自大椎穴至腰俞穴处铺敷2寸宽、5分厚的蒜泥一条，然后在蒜泥上铺成长蛇形一条，点燃艾炷头、身、尾三点，让其自然烧灼。燃尽后再继续铺艾炷施灸（一般以2～3壮为宜）。灸毕移去蒜泥，用湿毛巾轻轻揩千。时间在夏暑三伏天，以白天为宜。灸后起泡可用消毒针挑破，用药棉揩干，再涂上。
疗效：治疗65例，近期治愈12例，显效21例，有效23例，无效9例，总有效率为86％。
④穴住注射
取穴：上肢：、曲池、外关、、合谷，以曲池、外关穴为主；下肢：、阳陵泉、犊鼻、绝骨、解溪、昆仑、，以阳陵泉为主；腰背：大椎、身柱、、至阳、，以大抒穴为主。
操作：药物：追风速注射液（由、、骨碎补等药制成）古每次注射时选用3～6穴位，每穴注射药液0.5～0.8毫升，10次为一疗程。
疗效：共治疗500例，近期治愈57例，显效154例，有效28例，无效9例，总有效率为98.2％。
①雷公藤煎
组成：雷公藤根（去皮之木质部分）15克。
用法：上药加水500毫升置瓦锅内，用煎煮2小时，煎成200毫升，滤出药液，再加水400毫升，煎成200毫升，前后二汁混合为1日量，分2次服，7日为一疗程，停3～4天继续治疗。
疗效：共治疗155例，显效76例，有效60例，无效19例，总有效率为87.7％。
组成：蚂蚁（以广西产大为佳）。
用法：将蚂蚁焙干研成粉末加制成丸，1天3次，每次服5克，白开水送服，30天为一疗程，连服3个月。
疗效：共治36例，显效27例，有效9例，有效率100％。
5.7 其他措施
可进行理疗，主要有热浴、蜡浴、红外线等，目的在于用热疗以增加局部血液循环，使肌肉松弛，起到消炎镇痛作用。同时进行功能锻炼，保存关节的活动功能，加强肌肉的力量和耐力。晚期畸形者，可配合手术治疗。
尚未完全明确。类风湿性关节炎是一个与、细胞、、、及精神状态等因素密切的疾病。
（一）因素 实验研究表明A组及菌壁有肽聚糖（peptidoglycan）可能为RA发病的一个持续的刺激原，A组链球菌长期存在于体内成为持续的，刺激机体产生，发生免疫病理损伤而致病。支原体所制造的关节炎与人的RA相似，但不产生人的RA所特有的类风湿因子（RF）。在RA病人的关节液和滑膜组织中从未发现过细菌或菌体抗原物质，提示细菌可能与RA的起病有关，但缺乏直接证据。&
（二）病毒因素 RA与病毒，特别是的关系是国学者注意的问题之一。研究表明，EB病毒感染所致的关节炎与RA不同，RA病人对EB病毒比正常人有强烈的反应性。在RA病人和滑膜液中出现持续高度的抗EB病毒—胞膜抗原抗体，但到目前为止在RA病人血清中一直未发现EB病毒核抗原或壳体抗原抗体。
（叁）遗传因素& 本病在某些家族中发病率较 高，在人群调查中，发现（HLA）-DR4与RF阳性患者有关。HLA研究发现DW4与RA的发病有关，患者中70%HLA-DW4阳性，患者具有该点的易感，因此遗传可能在发病中起重要作用。
（四）性激素& 研究表明RA发病率男女之比为1∶2～4，病情减轻，服的女性发病减少。动物模型显示LEW/n雌鼠对关节炎的敏感性高，雄性发病率低，雄鼠经阉割或用β-处理后，其发生关节炎的情况与雌鼠一样，说明性激素在RA发病中起一定作用。
寒冷、潮湿、疲劳、、、精神因素等，常为本病的诱发因素，但多数患者前常无明显诱因可查。
7 发病机理
尚未完全明确，认为RA是一种自身免疫性疾病已被普遍承认。具有HLA-DR4和DW4型抗原者，对外界环境条件、病毒、细菌、神经精神及因素的刺激具有较高的敏感性，当侵袭机体时，改变了HLA的，使具有HLA的有核细胞成为免疫抑制的靶子。由于HLA基因产生可携带抗原和免疫相关抗原的特性，当外界刺激因子被巨噬细胞识别时，便产生T细胞激活及一系列免疫介质的释放，因而产生免疫反应。
细胞间的相互作用使B细胞和过度激活产生大量和类风湿因子（RF）的结果，导致形成，并沉积在滑膜组织上，同时激活，产生多种过敏（C3a和C5a趋化因子）。局部由、巨噬细胞产生的因子如IL-1、a、和白叁烯B4，能刺激我形核白细胞移行进入滑膜。局部产生2的扩作用也能促进进入炎症部位，能吞噬免疫复合物及释放，包括和，破坏弹力，使滑膜表面及关节软骨受损。RF还可见于浸润滑膜的闪细胞，增生的滤泡及滑膜细胞内，同时也能见到IgG-RF复合物，故即使感染因素不存在，仍能不生RF，使病变反应发作成为慢性炎症。
RF滑膜的特征是存在若干由活性、巨噬细胞和其它细胞所分泌的产物，这些细胞活性物质包括多种因子：T淋巴细胞分泌出如白介素Ⅱ（IL-2）、IL-6、粒细胞-巨噬细胞刺激因子（GM-CSF）、肿瘤坏死因子a、β：来源于激活巨噬细胞的因子包括IL-1、肿瘤坏死因子a、IL-6、GM-CSF、巨噬细胞CSF，血小板衍生的生长因子：由滑膜中其它细胞（和内长细胞）所分泌的活性物质包括IL-1、IL-6、GM-CSF和巨噬细胞CSF。这些细胞活性物质能说明类风湿性滑膜炎的许多特性，包括滑膜组织的炎症、滑膜的增生、软骨和骨的损害，以及RA的全身。细胞活性物质IL-1和肿瘤坏死因子，能激活原位软骨细胞，产生胶原酶和蛋白分解酶破坏局部软骨。
RF包括IgG、IgA、IgM，在全身病变的发生上起重要作用，其中IgG-RF本身兼有抗原和抗体两种结合部位，可以自身形成双体或多体。含IgG的免疫复合物沉积于滑膜组织中，刺激滑膜产生IgM0、IgA型RA。IgG-RF又可和含有IgG的免疫复合物结合、其激活补体较单纯含IgG的免疫复合物更大。
8 辨证分型
目前中医辨证分型趋于一致，主要分为以下六型：
1.风寒湿型 关节肿痛，游走不定或痛有定处，遇寒加重，得热则减，关节屈伸不利或局部发凉，四肢关节深重，局部肌肤麻木不仁，全身畏寒怕冷，大便溏薄，清长。舌淡，苔白腻，沉紧或沉缓。
2.风湿热型 起病较急，关节肿胀，疼痛剧烈，局部发红，手不可近，活动受限，兼有发热口渴，烦闷不安，喜冷，小便短赤。舌质偏红，白干或黄糙，脉滑数或濡数。
3.气血两虚 关节疼痛，肿胀变形，行握俱艰，面色眺白，心悸乏力，身疲困倦。舌体胖大，舌质淡，苔薄白，脉沉细弦紧。
4.脾肾阳虚 关节忡痛，长期反复难愈，病变骨节僵硬，活动受限，屈伸不利，疼痛悠悠，同时见面色淡白，肌肉瘦削，神倦乏力，纳食减少，畏寒，腰腿酸软，大便溏薄，小便清长，夜尿频。舌质淡，苔薄白，脉象沉细弱。
5.肝肾阴虚 关节疼痛难愈或不利，局部常有轻度灼热红肿，疼痛多以夜间为明显，同时伴有羸瘦，，，少寐，，腰膝酸软。舌质红，少苔或无苔，脉象细数。
6.痰瘀交阻 痹证历时较长，关节强直，关节周围呈黯黑，疼痛剧烈，筋健僵硬，肌肉萎缩，或见关节畸型，或出现皮下结节，全身情况较差。舌质紫暗有瘀斑，脉来濡涩。
9 病理改变
类风湿性关节为病变的组织变化虽可因部位而略有变异，但基本变化相同。其特点有：①弥漫或局限性组织中的淋巴或浆细胞浸润，甚至淋巴滤泡形成。②血管炎，伴随内膜增生管腔狭小、阻塞，或管壁的纤维蛋白样。③类风湿性肉芽肿形成。
1.关节腔早期变化滑膜炎，滑膜、及大量单核细胞、浆细胞、淋巴细胞浸润，有时有淋巴滤泡形成，常有小区浅表性滑膜细胞坏死而形成的糜烂，并覆有样沉积物。后者由含有少量的补体复合物组成，关节腔内有包含的渗出物。没膜炎的进一步变化是血管翳形成，其中除增生的纤维母细胞和使没膜绒毛变外，并有淋巴滤泡形成，浆细胞和粒细胞浸润及不同程度的血管炎，滑膜细胞也随之增生。在这种增生滑膜细胞，或淋巴、浆细胞中含有可用结合的抗原来检测出类风湿因子、γ球蛋白或抗原抗体原合物。
血管翳可以自关节软骨边缘处的滑膜逐渐向软骨面伸延，被覆于关节软骨面上，一方面软骨和滑液的接触，影响其营养。另外也由于血管翳中释放某些水解酶对关节软骨，软骨下骨，和中的胶原的侵蚀作用，使关节腔破坏，上下面融合，发生纤维化性强硬、错位，甚至骨化，功能完全丧失，相近的骨组织也产生废用性的稀疏。
2.关节外病变有类风湿性以下小结，见于约10%～20%病例。在受压或磨擦部位的皮下或上出现类风湿性网芽肿结节，中央是一团由坏死组织、纤维素和含有IgG的免疫复合物沉积形成的无物质，边缘为栅状排列的成纤维细胞。再外则为浸润着单核细胞的纤维。少数病员肉芽肿结节出现的器官中。
3.类风湿性关节炎时常受侵犯，各层有较广泛炎性细胞浸润。急性期用免疫法可见免疫球蛋白及补体沉积于病变的血管壁。其表现形式有叁种：①严重而广泛的大血管，类似于；②亚急性小，常见于、和神经鞘内小动脉，并引起相应症状。③末端动脉内膜增生和纤维化，常引起指（趾）动脉充盈不足，可致缺血性和血栓性病变；前者表现为雷诺氏现象、和内脏缺血，后者可致指（趾）坏疽，如发生于内脏器官则可致死。
4.肺部损害可以有：①慢性渗出，胸水中所见“RA”细胞是含有IgG和IgM免疫复合物的上皮细胞。②Caplan是一种肺尘病，与类风湿性关节炎肺内肉芽肿相互共存的疾病。已发现该肉芽肿有免疫球蛋白和补体的沉积，并在其邻近的浆细胞中查获RF。③间质性肺纤维化，其病变周围可见淋巴样细胞的集聚，个别有抗体的形成。
肿大可见于30%的病例，有淋巴滤泡增生，尤其是在Felty综合征。
10 临床表现
约80%患者的发病年龄在20～45岁，以青壮年为多，男女之比为1∶2～4。初发时起的缓慢，患者先有几周到几个月的疲倦乏力、减轻、胃纳不佳、低热和刺痛等前驱症状。随后发生某一关节疼痛、僵硬，以节肿大日渐疼痛。开始时可能一、二个关节受累，往往是游走性。以后发展为对称性多关节炎，关节的受累常从四肢远端的小关节开始，以后再累及其它关节。近侧的指间关节最常发病，呈梭状肿大；其次为掌指、趾、腕、膝、肘、踝、肩和髋关节等。晨间的关节僵硬，肌肉酸痛，适度活动后僵硬现象可减轻。僵硬程度和持续时间，常和疾病的活动程度一致，可作为对病变活动性的估价。由于关节的肿痛和运动的限制，关节附近肌肉的僵硬和萎缩也日益显着。以后即使急性炎变消散，由于关节内已有纤维组织增生，关节周围组织也变得僵硬。随着病变发展，患者有不规则发热，加快，显着贫血。病变关节最后变成僵硬而畸形，膝、肘、手指、腕部都固定在屈位。手指常在掌指关节处向外侧成半，形成特征性的尺侧偏向畸形，此时患者的日常生活都需人协助。关节受累较多的患者更是终日不离床褥，不能动弹而极度痛苦。
约10%～30%患者在关节的隆突部位，如上肢的鹰嘴突、腕部及下肢的踝部等出现皮下小结，坚硬如橡皮。皮下小结不易被，皮下小结的出现常提示疾病处于严重活动阶段。
此外少数患者（约10%）在疾病活动期有淋巴结及脾肿大。眼部可有、角膜。心脏受累有临床表现者较少，据尸检发现约35%，主要影响二尖瓣，引起瓣膜病变。肺疾患者的表现形式有多种，胸膜炎，弥漫性肺间质纤维化、类风湿尘。周围神经病变和慢性小腿，等也偶可发现。
对病人功能状态的评定，无统一标准，但下述，易被接受。
Ⅰ级：病人完成正常活动的能力无任何限制。
Ⅱ级：虽有中度限制，但仍能。
Ⅲ级：重度限制，不能完成大部份的日常工作或活动。
Ⅳ级：失去活动能力卧床，或仅能应用活动。
11 辅助检查
1.一般都有轻度至中度贫血，为正细胞正煞费苦心素性贫血，如伴有缺铁，则可为低色素性小贫血。大多正常，在活动期可略有增高，偶见和血小板增多。贫血和血小板增多症与疾病的活动相关。多数病例的在活动性病变中常增高，可为疾病活动的指标。、铁结合蛋白的水平常减低。
2.降低，增高。免疫显示IgG、IgA及IgM增多。C反应蛋白活动期可升高。
3.类风湿因子及其它血清学检查：类风湿因子包括IgG型RF、IgM型RF、IgA型RF，和IgE型RF等类型。目前临床多限于检测IgM-RF，目前国内应用比较广泛的是聚微粒乳胶凝集试验（LAT）和羊凝集试验（SCAT），这两种方法对IgM-RF特异性较大，敏感性较高，重复性好，检测IgM-RF在成年RA患者3/4阳性。IgM-RF高滴度阳性病人，病变活动重，病情进展快，不易缓解，预后较差，且有比较严重的关节外表现。类风湿因子阴性不能排除本病的可能，须结合临床。此外RF为，也可见于多种自身免疫性疾病及一些与免疫有关的慢性感染如，Sj&Ogren氏综合征、慢性肝炎、，、、病、等。此外正常人接种或输血后亦可出现暂时性RF（+）。RA患者亲属亦可发现RF阳性。正常人尤其是高龄才可有5%呈阳性，故RF阳性，不一定就是类风湿性关节炎，但结合临床仍为诊断RA的重要辅助方法。
近来发现类风湿关节炎患者血清中抗类风湿性关节炎协同核抗原抗体（）的阳性率（93%～95%），明显高于其他各种类型关节炎的患者（约19%0）及健康人（约16%），可作为诊断类风湿性关节炎的一项有力证据。
在类风湿性关节炎的阳性率约10%～20%。血清补体水平多数正常或轻度升高，重症者及伴关节外病变者可下降。
4.关节腔穿刺可得不黄色，其中中性粒细胞可达1万～5万/mm3或更高，阴性。疾病活动可见白细胞浆中含有类风湿因子和IgG补体复合物形成，称类风湿细胞（regocyte）。渗出液中初体的相对浓度（与蛋白质含量相比较）降低，RF阳性。
X线检查：早期患者的关节X线检查除软组织肿胀和关节腔渗液外一般都是阴性。关节部位可以在起病几周内即很明显。关节间隙减少和骨质的侵蚀，提示关节软骨的消失，只出现在病程持续数月以上者。半脱位，脱位和骨性强直后更后期的现象。当软骨已损毁，可见两骨间的融合，丧失原来关节的迹象。弥漫性骨质疏松在慢性病变中常见，并因激素治疗而加重。性坏死的发生率特别在头，亦可因用皮质类固醇治疗而增多。
12 鉴别诊断
本病尚须与下列疾病相鉴别：
（一）增生性& 发病年龄多在40岁以上，无全身疾病。关节局部无红肿现象，受损关节以负重的膝、脊柱等较常见，无游走现象，肌肉萎缩和关节畸形边缘呈唇样增生或形成，血沉正常，RF阴性。
（二）风湿性关节炎& 本病尤易与类风湿性关节炎起病时相混淆，下列各点可资鉴别：①起病一般急骤，有咽痛、发热和白细胞增高；②以四肢大关节受累多见，为游走性关节肿痛，关节症状消失后无永久性损害；③常同时发生心脏炎；④血清抗链球菌素“O”、及均为阳性，而RF阴性；⑤水杨酸制剂疗效常迅速而显着。
（叁）结核性关节炎& 类风湿性关节炎限于单关节或少数关节时应与本病鉴别。本病可伴有其他部位结核病变，如常有椎旁，二个以上关节同时发病者较少见。X线检查早期不易区别，若有骨质局限性破坏或有椎旁脓肿阴影，有助诊断。关节腔渗液作结核菌培养常阳性。抗结核治疗有效。
（四）其它疾病（兼有多发性关节炎者）&
1.系统性红斑狼疮与早期类风湿性关节炎不易区别，前者多发生于青年女性，也可发生近端指间关节和掌指关节滑膜炎，但关节症状不重，一般无软骨和骨质破坏，全身症状明显，有多脏器损害。典型者面部出现蝶形或盘状红斑。、抗ds-DNA抗体、Sm抗体、狼疮带试验阳性均有助予诊断。
2.，好发于20～50岁女性，早期水肿阶段表现的对称性手僵硬、指、膝关节疼痛以及关节滑膜炎引起的周围软组织肿胀，易与RA混淆。本病早期为自限性，往往数周后突然肿胀消失，出现雷诺氏现象，有利本病诊断。硬化萎缩期表现皮肤硬化，呈“苦笑状”面容则易鉴别。
3.临床症状与RA相似，但有高滴定度颗粒型荧光抗核抗体、高滴度抗可溶性核糖（RNP）抗体阳性，而Sm抗体阴性。
4.的肌肉疼痛和水肿并不限于关节附近，心、变也多见，而关节病损则少见。ANA（+），，阳性。
发病呈争骤者的病程进展较短促，一次发作后可数月或数年暂无症状，静止若干时后再反复发和。发作呈隐袭者的病程进展缓慢渐进，全程可达数年之久，其间交替的缓解和复发是其特征。约10%～20%的病人每次发作后缓解是完全性的。每经过一次发作病变关节变得更为僵硬而不灵活，最终使关节固定在异常位置，形成畸形。据国外统计，在发病的几年内劳动力完全丧失者约占10%。
本病与预后不良有关的一些表现为：①典型的病变（对称性多关节炎，伴有皮下结节和类风湿因子的高滴度）；②病情持续活动一年以上者；③30岁以下的发病者；④具有关节外类风湿性病变表现者。
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