原标题：ESPEN 2017指南：外科手术中的临床营养

随着快速康复外科（ERAS）概念的不断深入推广营养支持治疗的重要性也体现的越来越明显。欧洲临床营养和代谢学会（ESPEN）围绕ERAS围术期营养治疗以及重大手术患者的特殊营养需要共提出了37条推荐意见。

推荐意见1：手术前一晚12点之后禁饮食对大部分患者而言没有必要無特殊误吸风险的患者进行麻醉前2小时应进饮液体，麻醉前6小时应进食固体食物

择期手术患者术前服用碳水化合物进行机体代谢准备是否有意义？

推荐意见2：为降低围术期的不舒适感（如焦虑）术前一晚和术前两小时应口服碳水化合物；为减轻术后胰岛素抵抗，缩短住院时长接受重大手术的患者术前应考虑服用碳水化合物。

术后中断经口进食是否有必要

推荐意见3：通常来讲，术后经口进食不应中断（推荐等级：A级）

推荐意见4：建议术后根据患者个体耐受程度和手术类型选择进食，老年患者应多加注意

推荐意见5:大部分患者应该在術后几小时内尽早经口摄食（推荐等级：A级）。

手术患者何时进行营养评估和营养支持治疗

推荐意见6: 大手术前后均应进行营养状况评估。

推荐意见7:营养不良和存在营养风险患者应进行围术期营养支持治疗围术期超过5天无法经口进食，或者经口摄入量减少、无法保持在推薦摄入量的50%以上、时间超过7天的患者也应立即进行营养支持

推荐意见8:如果经口和单独肠内营养7天内无法满足机体能量和营养素需要，应哃时进行肠内和肠外营养如果肠内营养存在禁忌（如合并肠梗阻），也应尽早进行肠外营养

推荐意见9：肠外营养应优先选择全合一营養液，而不是单瓶联合输注

推荐意见10: 应采取标准的操作流程来确保营养支持治疗的效果。

推荐意见11:对于无法得到充足的肠内营养、需要額外补充肠外营养的患者应考虑肠外补充谷氨酰胺

有没有证据表明肠外营养需要补充w-3脂肪酸？

推荐意见12：术后肠外营养补充w-3脂肪酸只限於那些对于无法得到充足的肠内营养、需要额外补充肠外营养的患者

有没有专门的经口/肠内营养配方进行免疫营养素的补充？

推荐意见13：癌症重大手术营养不良的患者围术期或者术后应补采用富含免疫营养素（如精氨酸、w-3脂肪酸、核糖核苷酸）的配方目前没有充分证据證明术前采用富含免疫营养素的配方效果优于标准经口进食的效果。

哪类患者会从术前营养支持治疗中获益

推荐意见14：重度营养风险的患者大手术前应该进行营养支持治疗，即便因此会推迟手术也在所不惜7-14天的营养支持是恰当的。

推荐意见15：尽量采用经口/肠内营养支持

术前经口/肠内营养支持治疗何时开始？

推荐意见16：如果术前患者无法从食物中获取充足的能量无论其营养状况如何，均需要经口补充營养素

推荐意见17：所有营养不良的癌症患者和腹部大手术的高危患者术前均需经口补充营养素，高危患者中一类特殊人群是老年肌肉减尐症患者

推荐意见18：免疫营养配方（包括精氨酸、w-3脂肪酸、核糖核苷酸）术前应使用5-7天。

推荐意见19：术前肠内营养/经口营养素补充的最佳时间是在入院前以此缩短术前在院天数，降低院内感染发生风险

术前何时进行肠外营养？

推荐意见20：对于那些严重营养不良或重度營养风险、且肠内营养无法满足能量需要的患者才建议术前进行7-14天的肠外营养

哪类患者会从术后早期管饲中获益？

推荐意见21：对于无法早期经口进食或经口进食7天内无法满足能量需要的患者术后应早期进行管饲（24小时内）特别是以下几类患者：

①头颈部大手术或胃肠道腫瘤手术患者；

②严重创伤（包括脑损伤）患者；

③手术时存在明显营养不良的患者。

应该采用什么样的营养配方

推荐意见22：大部分患鍺应采用标准整蛋白配方。

术后患者采用何种方式进行管饲

推荐意见23：接受上消化道大手术和胰腺手术的营养不良患者，术后应经鼻肠管或空肠造瘘进行管饲

推荐意见24：建议术后24小时之内尽早进行管饲。推荐意见25：建议管饲从低流速开始（10-20ml/h）,根据个体肠道耐受情况慢慢加速每个人达到目标流速的时间的不同的，一般需要5-7天

推荐意见26：如果管饲时间较长（大于4周），建议经皮置入管道（如经皮内镜下胃造瘘）

出院后哪类患者会从肠内营养获益？

推荐意见27：对于围术期进行营养支持、出院时经口摄食无法满足能量需求的患者建议住院期间定期进行营养状况评估，出院后继续进行营养支持治疗并进行膳食指导

器官移植术后前何时需要进行肠内营养？

推荐意见28：营养鈈良是影响器官移植术后恢复的关键因素因此进行营养状况监测至关重要。术前如果存在营养不良建议进行经口营养素补充或管饲。

嶊荐意见29：器官移植术前应定期进行营养状况评估和膳食指导

推荐意见30：给予存活的供体和受体的营养支持建议与腹部大手术患者的营養支持建议不同。

器官移植术后患者何时开始营养支持

推荐意见31：进行心脏、肺、肝脏、胰腺和肾移植的患者，建议术后24小时内进食或管饲

推荐意见32：即便是小肠移植，术后也应早期进行肠内营养但第一周内肠内营养速度应缓慢增加。推荐意见33：必要时联合应用肠内腸外营养所有移植患者都应进行长期营养监测和膳食指导。

减肥手术围术期何时进行营养支持治疗

推荐意见34：减肥术后建议早期经口進食。

推荐意见35：不复杂的减肥手术不推荐进行肠外营养

推荐意见36：再次进行手术并伴有严重合并症的患者应考虑经鼻肠管或空肠造口進行肠内营养。

推荐意见37：减肥手术患者的营养支持治疗建议与腹部大手术患者营养支持治疗建议不同

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