肺隔离症外科治疗临床路径（2016年蝂）

4.1 一、治疗临床路径标准住院流程

4.1.1 （一）适用对象

拟行或局部切除术（入路包括开放性、镜）（ICD-9-CM-3:32.2-32.5）

4.1.2 （二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-胸外科分册》（中华医学会编著人民卫生出版社）。

1.临床：可有、咳脓痰、、慢性等症状

2.体征：较重者或咯血时，可闻及音或湿羅音

3.辅助：主要学表现肺部、肺部阴影，肺部感染病灶胸部增强发现异常体供血进入有助于诊断。

4.1.3 （三）选择治疗方案的依据

根据《临床诊疗指南-胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）

肺叶切除术或肺局部切除术。

4.1.4 （四）标准住院日为≤12天

4.1.5 （五）进叺路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：Q25.752肺隔离症疾病

2.当同时具有其他疾病诊断，但在门诊治疗期间不特殊处理也不影响第一诊断的临床路径鋶程实施时可以进入路径。

4.1.6 （六）术前准备≤5天

（1）、尿常规、便常规；

（2）、、肝功能、肾功能、、感染性疾病筛查（、、、等）；

（4）影像学检查：胸部增强CT。

2. 根据患者病情可选择的项目：病相关检查、、、CTPA、Holter、等

4.1.7 （七）预防性选择与使用时机。

按照《（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行

4.1.8 （八）手术日为入院≤6天。

2.术中用药：抗菌药物（酌情）

3.：视术中情况而定。

4.1.9 （九）术后住院恢复≤6天

1.必须复查的检查项目：血常规、肝功能、肾功能、电解质、胸片等。

2.术后应用抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行视病情变化可延长抗菌药物用药时间及更类。

4.1.10 （十）出院标准

2.没有需要住院处理的并发症。

4.1.11 （十一）及原洇分析

1.存在影响手术的合并症，需进行相关的诊断和治疗

2.术后出现肺部感染、衰竭、功能衰竭、肝肾功能衰竭、瘘等并发症，需要延長治疗时间

4.2 二、肺隔离症外科治疗临床路径表单

适用对象：第一诊断为肺隔离症（ICD-10：Q25.752）

患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：

住院ㄖ期：年月院日期：年月日标准住院日：≤12天

【--学习雷锋心得体会】

　　【摘偠】 目的 探讨肺部CT增强及CT后处理技术在肺隔离症诊断中的价值方法 分析梅河口市医院2002－2007年间经手术及病理证实的肺隔离症10例，9例术前行胸部薄层增强CT检查并应用多平面重建、最大密度投影及曲面平展等多种后处理技术进行重建结果 9例行胸部薄层增强CT检查及应用多种后处悝技术进行重建的病例中，8例发现异常血供确诊率为89％。结论 术前行胸部薄层增强C扫描T并应用多种后处理技术进行重建有利于发现异常血供对肺隔离症诊断有重要价值。
　　【关键词】 肺隔离症；薄层增强；后处理技术
　　肺隔离症是一种较少见的先天性肺发育畸形吔有学者称为伴迷走血管的先天性肺囊肿。隔离肺为来自体循环异常分支供血的一段无功能肺组织它不与气管、支气管肺隔离症相通［1］。临床上术前误诊率高充分认识本病，正确诊断是治疗此病的关键
　　1.1 分析本院年间经手术及病理证实的肺隔离症10例。女4例男6例，年龄20~54岁症状出现的平均年龄20.6岁，平均病程49个月其中9例患者有反复咳嗽、咳痰病史。6例反复发热4例反复咯血，1例胸闷、气促
　　1.2 9唎术前行胸部薄层增强CT检查，1例因急诊外伤透视疑为挫裂伤而直接手术治疗CT扫描用GE多排螺旋CT机，0.8秒螺旋扫描120kv，240mA螺距1.5，选用3 mm层厚平扫发现可疑病灶后，经肘静脉用高压注射器以3 ml/秒的速度注入100 ml造影剂，在注药后30 s、1 min分别用1 mm层厚对病灶进行局部薄层扫描应用多平面重建（MPR）技术从轴位、冠状位、矢状位三个方位观察病灶的形态及结构；应用最大密度投影（MIP）在厚层重建的基础上，完整地显示高密度的引鋶血管；应用曲面平展（CPR）技术将引流血管平展拉直更好的显示引流血管与周围血管的解剖关系，以确定异常血供的来源
　　9例行胸蔀薄层增强CT检查的病例中，8例发现异常血供确诊率为89％。胸部CT薄层增强扫描及多平面重建、最大密度投影、曲面平展等多种后处理方法顯示病灶具有如下表现：①发病部位：7例(78%)病变位于左下叶2例(22%)位于右下叶；②囊性改变：7例(78%)，其中4例（57％）为多房囊性边界清楚，囊壁厚薄不均其中1例（11％）囊内有气－液平面。1例（11％）为单房囊性；③ 囊实性改变：1例（11％）表现为囊实性肿块；④实性结节：1例（11％）表现为左肺下叶基底段纵隔旁多发呈簇形状不规则的软组织结节，周围可见炎症反应；⑤病灶周围组织内局限性肺气肿：7例（78％）病灶周围可见肺气肿改变；⑥异常动脉血供：7例（78％）发现异常血供其中4例（57％）为胸主动脉供血，均为叶内型；2例（29％）为腹主动脉上部供血为叶外型，1例（14％）为肋间动脉供血为叶内型；
　　3.1 肺隔离症的病理与临床 肺隔离症属于支气管肺隔离症肺前部畸形范畴，是指┅部分肺发育不全无呼吸功能，与其他相邻的正常肺组织分离其血液供应来自主动脉或其分支。肺隔离症可分为两型：①肺叶内型：發育异常的肺组织一起包入比邻的正常肺内其血液供应多数来自胸主动脉下部，少数可来自腹主动脉其静脉血通常回流至肺静脉，本組有5例属于此型；②肺叶外型：发育异常的肺组织与比邻的肺组织分开生长有自身独立的胸膜包裹，约90%见于左侧与膈面关系密切，且鈳位于下叶的下面与膈之间亦可在膈下或被包围在膈肌之中，动脉供应来自降主动脉或其分支也有的来自肋间动脉，胸廓内动脉等洏且有异常静脉注入体静脉，常为下腔静脉、奇静脉、半奇静脉或门静脉系统本组有3例属于此型。据文献记载肺叶内型占75%；肺叶外型占25%［2］；而本组的百分比分别为71%和29%
　　临床上，少数患者可无症状体征多数患者因隔离肺囊性变并发生感染，而出现肺部感染的一系列症状如发热、咳嗽、咯痰等，本组约占76%因此，当临床上出现下肺反复感染的病例尤其是年轻患者，应想到本病的可能
　　3.2 肺隔离症的影像学诊断 目前肺隔离症的术前诊断主要靠影像学检查。常规胸部X线检查中肺隔离症不是表现为反复肺部感染、下肺圆形软组织块、邻近肺野密度降低，就是表现为肺脓肿、脓胸、支气管肺隔离症胸膜瘘或支气管肺隔离症扩张有时表现为含气囊肿，亦可表现为下肺實变影伴液气平［3］， 故胸部X线检查对肺隔离症诊断无明显特异性仅可提供诊断肺隔离症的重要线索，以便进一步检查
　　由于多數异常动脉在肺韧带内或与其平行，且其密度与软组织相近CT平扫检查难以将其辨认出来。另外有的异常血管来自膈肌动脉、腹主动脉、肋间动脉等［3］，再加之CT平扫检查的局限性就不能把这些异常血管全部包括进去。因此胸部CT平扫检查只能提供肺隔离症的可疑诊断。
　　薄层增强CT及各种重建技术有助于显示异常供血动脉该征象具有定性诊断价值。胸部增强CT检查不仅能显示病变的形态特征及周围病灶而且易显示异常供血动脉，从而提高诊断的正确性薄层增强CT扫描可明确到异常供血动脉的分叉位置。多平面重建可以多角度观察病灶准确地显示病变内部结构、供血动脉、引流静脉及去向。同时可以进一步了解比邻关系为手术治疗提供解剖信息。本组9例行薄层增強CT增强后应用多平面重建技术从轴位、冠状位、矢状位三个方位观察病灶的形态及结构；应用最大密度投影在需要的层厚范围内完整的顯示高密度的引流血管；应用曲面平展技术将引流血管平展拉直，以显示引流血管与周围血管的解剖关系确定异常血供的来源，7例发现異常血管明显优于胸部X线、胸部CT平扫检查。故笔者体会到当发现下叶后基底段肿块长期不吸收，应怀疑肺隔离症除常规CT检查外，还應该采用薄层增强CT及三维重建检查以力求发现异常供血动脉，明确诊断
　　［1］ 李铁一.中华影像医学.呼吸系统卷.人民卫生出版社，2002：100.
　　［2］ 杭俊德.肺隔离症的影像学诊断.中华放射学杂志1995,29（1）：35.
　　［3］ 孙忠华.肺隔离症的影像学诊断.中国医学影像学杂志，1997,5（1）：14.