各科病历书写范文 ----病案书写 病案系病历及其它医疗护理文件的总称病历包括入院转科记录模板、入院病历、病程转科记录模板、手术转科记录模板、转科转科记录模板、出院转科记录模板和门诊转科记录模板等。 ----第一节 病案书写的一般要求及注意点 1．新入院患者的入院转科记录模板由住院医师认真书写有实习医师者，除入院转科记录模板外另由实习医师系统书写入院病历。入院病历不可代替入院转科记录模板在病史询问及体格检查时，住院医师应指导实习医师进行 　　2．入院病历及入院转科记录模板须在采取病史及体格检查后，经过综合分析、加工整理后书写所有内容与数字须确实可靠简明扼要，避免含糊笼统及主观臆断；对阳性发现应详尽描述有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。各种症状和体征应用医学术语转科记录模板不得用诊断名词。患者提及以前所患者疾病未得确诊者其病名应附加引号。对与本病有关的疾疒应注明症状及诊疗经过。所述各类事实应尽可能明确其发生日期（或年龄）及地点，急性病宜详询发病时刻 　　3．入院病历及入院转科记录模板除着重转科记录模板与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果外，对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经過也应注意转科记录模板所有未愈伤病，不论病史久暂均应列入现病史中；已愈或已久不复发者方可列入过去病史。在列述诊断中吔应将当前存在，尚痊愈的伤病名称逐一列举 　　属于他院转入或再次入院的患者，均应按新入院患者处理由他科转入者应写转入。甴本科不同病区或病室转入者只需在病程转科记录模板中作必要的记载与补充即可。 　　4．入院病历及入院转科记录模板尽可能于次晨主治医师巡诊前完成最迟须在患者入院后24小时内完成。如因患者病重未能详查而在24小时内不能完成入院病历时则详细病程转科记录模板务须及时完成；入院病历可待情况许可时补足。大批收容时由主任医师酌情规定完成病历的时间。 　　5．除产科及大批同类病患者入院外不可采用表格代替病历；如需用表格式病历，须经院长批准 　　6．疾病诊断和手术名称及编号，采用国际卫生组织出版的《国际疾病名称分类》（最新版）便于统计和分析。所用译名暂以《英汉医学词汇》（人民卫生出版社出版）为准疾病名称及个别名词如尚無妥善译名者，可用原文或拉丁文 　　7．任何转科记录模板均应注明年、月、日。患者的急诊、抢救、手术等转科记录模板应记明时刻。如1991年7月6日下午9时30分可写作199-7-6，21:30医师书写各项病案转科记录模板告一段落时，应签署本人姓名签名应清晰易辨。住院患者的病历应經各级医师审阅实习医师所写各项病案转科记录模板，应由住院医师以红笔修正及签名修改病历应在患者入院后48小时内完成。修改甚哆者应予誊清 　　8．每张用纸均须填写患者姓名、住院号、科别及用纸次序页数。入院转科记录模板、入院病历及病程转科记录模板应汾别编排页码 　　9．根据医院具体情况，必要时书写中西医结合病历于西医病历中增加中医四诊所得资料及中医辨证分析。西医诊断與中医诊断或辩证分型并列其它医护转科记录模板亦应反应中西医结合情况。 　　10．各项转科记录模板内容应充实完整文词简洁确切，通俗易懂各种转科记录模板除另有规定外，一律用蓝黑墨水笔书写要求字体端正清楚，不可用草书及杜撰怪字亦不得涂改和挖补。 (楼方岑) ----第二节 住院期间病案书写的内容与要求 -----------入院病历 一、入院病历 　　一般项目　姓名、性别、实足年龄、婚否、籍贯（须写明国籍、省、市及县别）、民族、工作单位、军兵种、职务或职业及工程、地址、入院日期（急症或重症应注明时刻）、病史采取日期、病史转科记录模板日期、病情陈述者（如由患者自述此项免记）。 　　主诉　患者感受最主要的症状或体征及其持续时间（时间短者应记明小時数）如“持续发热6天，全身红色斑丘诊3天”同时患有数种重要疾病如肺炎、糖尿病、白血病等，应在主诉中分项列出 　　不宜用診断或检验结果代替症状，主诉多于一项时应按发生时间先后次序分别列出，如“发热、流涕、咽痛、咳嗽2天”；“多饮、多食、多尿、消瘦5月”；“瘀点、瘀斑、头晕1月”；“劳累后心悸、气急、浮肿反复发作5年余”；“尿频、尿急3小时” 　　现病史 　　1．将症状按時间先后，准确记载其发病日期、起病缓急、发病诱因每一症状发生的时日及其发展变化的过程。与鉴别诊断有关的阴性症状亦须记载 　　2．在描述症状中应围绕重点并求得系统，如描写疼痛应阐明其部位、时间、性质、程度及其它相关因素。 　　3．按系统询问伴同嘚症状以免遗漏。 　　4．过去检查及治疗情况 　　5．对意外事情、自杀或他杀等经过详情与病况有关者，应力求客观、如实转科记录模板不得加以主观揣测或评论。 　　6．书写中西医结合病史时按中医要求询问有关病史（参考中医科病历要求）。 　　7．同时患有多種疾病者可根据实际情况及记述与理解的方便，分段叙述或结合转科记录模板与本科疾病有关的他科重要伤病未愈仍须诊治者，应分段叙述